Ethische Aspekte von Zwang und klinische Ethikberatung in der Psychiatrie PD Dr. med. Dr. phil. MANUEL TRACHSEL Institut für Biomedizinische Ethik und Medizingeschichte, Universität Zürich Universitäre Psychiatrische Dienste Bern UPD 6. März 2018
Ethische Aspekte vonZwang undklinische EthikberatunginderPsychiatrie
PDDr.med.Dr.phil.MANUELTRACHSELInstitut für Biomedizinische Ethik undMedizingeschichte,Universität Zürich
Universitäre Psychiatrische Dienste BernUPD6.März 2018
Fall
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
EthischerKonflikt
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
Autonomie derPatientinrespektierenundBehandlungsverzichtakzeptierentrotzfehlender
Einwilligungsfähigkeit...aufKostenihresWohlbefindens undevtl.ihresLebens
oder
Lebenserhaltungresp.zukünftigesWohlergehen stärkergewichtenunddiePatientingegenihrenWillenbehandeln
...aufKostenihrerAutonomie
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Inhalt
• Fallbeispiel• GrundlagenundArtenvonZwang• EthischeAspektevonZwang• DasKonzeptderUrteilsfähigkeit• PräventionvonZwangsmassnahmen• KlinischeEthikunterstützunginderPsychiatrie
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
WasistZwang?
„AlsZwangimSinnedieserRichtliniengiltjedeimmedizinischenKontextangewandteMassnahme,diegegendenselbstbestimmtenWillenoderdenWiderstandeinesPatientendurchgefuhrtwird.“
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Ethikunterstützung
FreiheitseinschränkendeMassnahmen• EinschränkungderBewegungsfreiheit(BM):• „kannmitmechanischenMethoden,Medikamenten,aberauchmitpsychologischenMittelnerfolgen.“
• WeiterefreiheitseinschränkendeMassnahmen:• „namentlichdieEinschränkungenderPrivatsphäre(z.B.dieständige[elektronische]Überwachung,individuelleEinschränkungenvonalsschädlichbetrachtetenGenussmittelnwieAlkohol,Zigaretten,Sussigkeiten)oderderKommunikationsfreiheit“
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
VoraussetzungenfürBM
• Urteilsunfähigkeit• Selbst- oderFremdgefährdung• SchwerwiegendeStörungderGemeinschaft• KeinedisziplinarischenSanktionenmöglich!• BeachtungderVerhältnismässigkeit
(Art.383ff.und438ZGB)PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Ethikunterstützung
Bewegungseinschränkung
• MedizinischeVertretungsperson derurteilsunfähigenPersonhatdiesbezüglichkeineEntscheidungskompetenz• FormelleVorgaben• Protokollierungspflicht• InformationderVertretungsperson• Beschwerdemöglichkeit
(Art.383ff.und438ZGB) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Ethikunterstützung
EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationI
“Beingcoercedversusfeelingcoerced”• Emprische Evidenz,dass gefühlter undobjektiveingesetzter Zwang differiert (Berghmans 2012)
• Sensibilität dafür,dass dervom Patientengefühlte Zwang relevantist.• Systematisches Review:Gefühlter Zwang hängtmit dem Gefühl zusammen,entwürdigt undnicht gehört zu werden.(Newton-Howes&Mullen2011) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
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Ethikunterstützung
EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationII• Auch wenn derVorsatz gutgemeint ist,jemandenvonSchaden zu bewahren,kann eine IsolationoderFixationselbst Schaden verursachen.• z.B.PTSD(e.g.,Frueh etal.2005;Olofsson andNorberg2001)• “Nobodylikestobeinaseclusionroom,tiedorknockedoutbysedatives.Coerciveinterventionsmaybeexperiencedastraumaticandasanattackonidentity”(Widdershoven &Berghmans,2007,p.560)• Systematische Reviewsfanden nur sehr limitierteEvidenz,dass Zwang überhaupt hilfreich oderwirksam ist.
(Sailas &Fenton2000;Muralidharan &Fenton2006).
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
EthischeAspekte:SchadendurchIsolationundFixationII
ZieleausethischerSicht• Weniger bewegungseinschränkendeMassnahmen,v.a.wenigerFixationenundIsolationen• ImZweifelsfallbesserZwangsbehandlungplusEins-zu-eins-Betreuung
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
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BehandlungpsychischerStörungunterFU
• Grundsatz:Zustimmung desPatienten• KonkretesVorgehen:• SchriftlicherBehandlungsplanunterBeizug desPatientenundderVertretungsperson(fallsvorhanden)• UmfassendeAufklärung• Zustimmung• BerücksichtigungeinerPatientenverfügungbeiurteilsunfähigenPersonen(KeineBefolgungspflichtinderPsychiatrie!)
(Art.433ZGB)PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
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Ethikunterstützung
BehandlungohneZustimmung:„Zwangsbehandlung“
• UnterZwangsbehandlungwerdenallemedizinischenMassnahmen verstanden,diezurErhaltungoderzurWiederherstellungderGesundheitunterZwangangewendetwerden.
(Art.434ZGB)
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
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Ethikunterstützung
Voraussetzungen:• GefahreinesernsthaftengesundheitlichenSchadensoderGefährdungdesLebensDritter• UrteilsunfähigkeitbezüglichBehandlung• KeineanderenMassnahmen möglich,diewenigereinschneidendsind.
• Anordnunggemäss Behandlungsplan durchdenChefarzt
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
BehandlungohneZustimmung:„Zwangsbehandlung“
WichtigePrinzipien
• „DasentscheidendeKriteriumfurdieAnordnungeinerZwangsbehandlungistnichtdieDiagnose,sondernderaktuellvorliegendeklinischeZustandunddiesichausdiesemergebendenGefährdungsmomente.“• „EinegravierendeDiagnosedarfkeineswegsautomatischzueinerhöherenWahrscheinlichkeitfuhren,dassZwangsmassnahmenzurAnwendungkommen.“• „DieUrteilsunfähigkeitkannzudemniemalsalleinmitderAblehnungderTherapiebegrundetwerden.“
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Ethische DimensionvonZwang
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
SelbstbestimmungversusFürsorgealszentralerethischerKonflikt
• DasRechtdesPatientenaufSelbstbestimmung isteinLeitprinzipdermedizinischenEthik,dasininternationalenKonventionenundverfassungsrechtlichenGarantienalsauchdurchzivilrechtlicheundstrafrechtlicheBestimmungenverankertist.• JedeAnwendungvonZwangstehtineinemWiderspruch zumPrinzipderAchtungderSelbstbestimmung. PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
SelbstbestimmungversusFürsorgealszentralerethischerKonflikt
GleichwohlkönnenZwangsmassnahmennichtimmervermiedenwerden;insbesonderedann,wenndiebeidenGrundprinzipienderFursorgeunddesNicht-SchadensaufkeineandereWeiserespektiertwerdenkönnen.
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
EthischeRechtfertigungvonZwang
• EsbrauchteinBewusstseindafur,dassjedeZwangsmassnahme,auchwennsiealleprozeduralenVorgabeneinhält,einengravierendenEingriffingrundrechtlichverankertePersönlichkeitsrechtedarstellt.
Also:EsbedarfimmereinerethischenRechtfertigung!
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
WanndarfZwangangewendetwerden?
Juristischundethischistder
Unterschiedzwischen
urteilsfähigen undurteilsunfähigenPatienten
zentral.
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
WanndarfZwangangewendetwerden?• BeiurteilsunfähigenPersonen:• wennsicheineGefährdungdesPatientenwohlstrotzintensiverBemuhungennichtimEinvernehmenmitdemPatientenabwendenlässt.
• BeiurteilsfähigenPersonen:• grundsätzlichnichtzulässigundkönnenhöchstensalsFU,beistrafrechtlichenMassnahmenoderaufgrunddesEpidemiengesetzesangewendetwerden. PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Gesetzestext
«UrteilsfähigimSinnedesGesetzesistjedePerson,dernichtwegenihresKindesalters,infolgegeistigerBehinderung,psychischerStörung,Rausch oderähnlicherZustände dieFähigkeitmangelt,vernunftgemäss zuhandeln»(ZGB,Artikel16)
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
KriterienfürUrteilsfähigkeit
(1) DieFähigkeit,behandlungsbezogeneInformationen zuverstehen.
(2) DieFähigkeit,dieBedeutungdervermitteltenInformationenfürdieeigeneSituationzuerfassen (Krankheits- undBehandlungsverständnis).
(3) DieFähigkeit,Informationenrationalzugewichten undAlternativenzuvergleichen.
(4) DieFähigkeit,eineWahl zuäussernPDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
(Appelbaum &Grisso,1998)
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
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BeurteilungderUrteilsfähigkeit
Selbstbestimmung desPatienten Schutz
desPatienten
EthischeÜberlegungen
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Urteilsfähigkeit
Grundsatz
Urteilsfähigkeitwirdsituations- undentscheidungsbezogenbeurteilt.
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Urteilsfähigkeit
Grundsatz
Urteilsfähigkeitistmomentspezifisch.EineinmalgefälltesUrteilsollnichtunhinterfragtalspermanent erklärtwerden.EsgibtmehroderwenigergünstigeZeitpunktefürdieBeurteilungvonUrteilsfähigkeit.
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
PräventionvonZwangsmassnahmen• EffizienteundleichtzugänglichepsychiatrischeVersorgungsicherstellen
• Patientenverfügungenfördern• SchulungundSensibilisierungbezuglichdesfraglichenNutzensvonfreiheitseinschränkendenMassnahmenundAlternativmassnahmen
• SystematischeDokumentationundwissenschaftlicheAuswertung• NachbesprechungmitTeam(sofort)undPatient(später)• Personal/Patienten-RatioàmehrPflegepersonal• InterdisziplinäreFallbesprechungen• RegelmässigerfachlicherAustauschuberdieInstitutionsgrenzenhinweg
• DiskussionvonHaltungsfrageninderInstitution• InstitutionsinterneRichtlinien• MoralischeSensibilität
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Moralische Sensibilität
MoralischeSensibilität
IsolationundFixation
Beispiel: ErkennenethischerHerausforderungenimZusammenhangmitZwang
-
(e.g.,Husumetal.,2011;Jordan,2009)
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Ethikunterstützung
5StufenvomÜberzeugenzumZwang
• 1)Überzeugen:ArgumentefürodergegeneinebestimmteEntscheidung• 2)Überredung: durchBeeinflussung„dazugebracht“• 3)Anreiz/Belohnung: AnreizealsGegenleistungfüreinebestimmteEntscheidung• 4)AndrohungvonZwang(Nötigung):AndrohungZwanganzuwendenfallsPatientsichnichtfüretwasBestimmtesentscheidet• 5)AnwendungvonZwang PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
5StufenvomÜberzeugenzumZwang
• Akzeptable Beeinflussung
• Übermässige/unzulässige Beeinflussung(undue influence)
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
WoistdieGrenze?
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
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Ethikunterstützung
Klinische Ethikunterstütung inderPsychiatrie
• ZielederklinischenEthikberatung
(Reiter-Theil&Dittmann2014;Ackermannetal.,2016 )
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Klinische Ethikunterstütung beiZwangsmassnahmen
Mediatorhypothese
MoralischeSensibilität
IsolationundFixation
KlinischeEthikberatung
-
-+
?
(z.B. Hem et al. 2015) (z.B. Husum et al. 2015)
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
MoralCaseDeliberation(MCD)• Spezifische Formderklinischen Ethikunterstützung• Teamreflektiert systematisch einen konkretenklinischen Fall• Ca.60Minuten• StrukturierterProzess• Moderiertdurcheinennon-direktivenMCD„facilitator“(nichtExperte!)• StrukturiertmithilfeverschiedenerKonversationsmethoden• Kannprozessorientiert(z.B.individuelleSelbstreflexion) oderlösungsorientiertsein(z.B.AntwortenbezüglichBehandlungeinesPatienten)
(z.B.Molewijk etal.2008a,2008b) PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
• Fallbeispiel• GrundlagenundArten
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Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Zusammenfassung
• EsbrauchteineSensibilitätfürdieethischenDimensionenbeimThemaZwang• AbwägungvonAutonomieundSchutz• UrteilsfähigkeitisteinrechtlicherundethischerSchlüsselbegriff• WissenüberPräventionvonZwangsmassnahmen• ImplementierungvonprofessionellerklinischerEthikunterstützunginderPsychiatrie
PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel
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vonZwang• EthischeAspektevon
Zwang• DasKonzeptder
Urteilsfähigkeit• Präventionvon
Zwangsmassnahmen• Klinische
Ethikunterstützung
Besten Dankfür Ihre Aufmerksamkeit
PDDr.med.Dr.phil.MANUELTRACHSELInstitut für Biomedizinische Ethik undMedizingeschichte
Universität Zü[email protected]
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PDDr.med.Dr.phil.ManuelTrachsel