-
249
Aspectos éticos en el tamizaje de hipoacusia neonatal en
Chile
Ethical issues in neonatal screening of hearing loss in
Chile
Felipe Cardemil M1,2.
RESUMEN
La hipoacusia neonatal representa una de las anormalidades
congénitas más fre-cuentes. La importancia radica en que si no se
detecta oportunamente, impacta en eldesarrollo del lenguaje, en las
habilidades de comunicación, y en el desarrollo cognitivoy social
de las personas. En Chile no se tienen estimaciones certeras de la
incidenciapoblacional en los recién nacidos que padecen esta
condición, debido a que no existe unprograma nacional de tamizaje
neonatal de hipoacusia. En el presente artículo se revisala
situación de Chile respecto a otros países de la región, y se
somete a debate ético si elpaís está preparado para avanzar hacia
un programa nacional, si es necesario un progra-ma universal, y si
la hipoacusia puede considerarse como una discapacidad,
consideran-do diferentes visiones de la sociedad. Es imperativo
discutir este tema, deliberar al res-pecto, y realizar abogacía
para generar una legislación que considere el tamizaje dehipoacusia
en el recién nacido.
Palabras clave: Hipoacusia, neonatal, tamizaje universal.
ABSTRACT
Neonatal hearing loss represents one of the most common
congenital abnormalities.The importance is that if not detected
early, it impacts the development of language,communication skills,
and cognitive and social development of the affected. In Chilethere
is no accurate estimates of population incidence in infants with
this condition,because there is no national screening program for
neonatal hearing loss. In this article,were view the situation in
Chile compared too the countries in the region, and it is
subjectoethical debate whether the country is ready to move toward
a national program, if it isnecessary a universal program, and if
hearing loss can be considered as a disability,considering
different visions of society. It is imperative to discuss this
topic, and conductadvocacy to gener at legislation to consider
screening for hearing loss in newborns.
Key words: Hearing loss, neonatal, universal screening.
ARTÍCULO DE ÉTICARev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2012;
72: 249-260
1 Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco
Trudeau.2 Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud
Pública, Universidad de Chile.
-
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
250
INTRODUCCIÓN
La hipoacusia se define como la condición en la cualse produce
una disminución parcial o total en lacapacidad para detectar
ciertas frecuencias eintensidades del sonido1, la que puede ser de
causacongénita o adquirida. Al referirnos a la primera,representa
una de las anormalidades congénitas másfrecuentes. Diez por ciento
de los recién nacidostiene el riesgo de tener algún grado de
discapacidad;de éstos, el 30% a 50% tienen algún grado depérdida
auditiva2. Su magnitud se evalúa mediantela incidencia de
hipoacusia al nacer, la que se sitúaentre uno a tres recién nacidos
por cada 1.000nacidos vivos aparentemente sanos, en cifras
deEstados Unidos3, lo que es concordante con cifrasregionales4,5.
Tiene factores de riesgo bien definidos,como historia familiar de
hipoacusia en la infancia,infecciones congénitas (especialmente
porcitomegalovirus, pero también por rubéola,
sífilis,toxoplasmosis, y otras), peso al nacer igual o menora 1.500
gr., hiperbilirrubinemia que requieratransfusión sanguínea, estadía
prolongada enunidades de cuidado intensivo, y otros6,7. Sinembargo,
sólo el 50% de los casos confirmadostienen el antecedente de haber
presentado algunode estos factores de riesgo8,9, por lo que en
lapráctica, la mitad de las personas que lo padecenno tienen
ninguna condición identificada que lesotorgue mayor riesgo.
La importancia radica en que si no se detectaoportunamente,
impacta en el desarrollo del len-guaje, en las habilidades de
comunicación, y en eldesarrollo cognitivo y social de las
personas3,10, yaque pérdidas auditivas no detectadas y por ende
nointervenidas impedirán el desarrollo adecuado dellenguaje y del
conocimiento, lo que resulta endaños que afectan el desarrollo
social, emocional,cognitivo y académico. El desarrollo del
lenguajeocurre en los primeros tres años de la vida, por lotanto es
esencial detectar y tratar a los niños conpérdidas auditivas en
forma temprana6. Se hapropuesto que un diagnóstico antes de los
seismeses de edad, con un manejo posterior dentro delas
recomendaciones, mejora significativamente eldesarrollo del
lenguaje en relación a quienes sontratados después, e inclusive
puede lograrse co-municación y desarrollo dentro de límites
normalespara la edad11. No existen ensayos clínicos que
comparen los resultados de programas de tamizajeuniversal con
detección en grupos de riesgo y eldesarrollo a largo plazo de los
recién nacidos12. Sinembargo, existen series de casos bien
diseñadas yrevisiones retrospectivas de hasta diez años
deseguimiento que muestran mejores resultados enniños con pérdida
auditiva que han sido correcta-mente implementados13,14.
Respecto al manejo, éste considera el uso deaudífonos para los
casos de hipoacusia en gradoleve y moderado, e implantes cocleares
para loscasos de hipoacusia severa y profunda. A esto hayque sumar
los costos de terapeuta de lenguaje,médico e insumos clínicos y
operatorios, psicólo-go y otros. Sin embargo, en series de
EstadosUnidos se ha visto que un niño correctamenteimplementado,
que logre desarrollar audición quele permita escuchar, podrá
aprender como un niñosin hipoacusia15, requerirá menos horas de
educa-ción especial16, y mejorará su calidad de vida17.
SITUACIÓN DE CHILE RESPECTO A LA REGIÓN
En Chile no se tienen estimaciones certeras de laincidencia
poblacional en los recién nacidos quepadecen esta condición,
existiendo sólo iniciativasde tamizaje en clínicas y hospitales de
fuerzasarmadas, e iniciativas aisladas en algunos
hospitalespúblicos18. Sin embargo, de la encuesta CASEN2009 se
puede observar que del total de personasque reportaban algún grado
de hipoacusia, 16,6%era desde el nacimiento, lo que representa a
24.874personas19. El sistema al que actualmente adhiereChile es al
de un programa de tamizaje focalizadoen grupos de riesgo desde el
año 200520, el que serealiza en todos los hospitales del país para
los niñosprematuros menores de 32 semanas o con pesoinferior a
1.500 gramos21. En paralelo, se hanintentado campañas para
implementar tamizajesauditivos en recién nacidos, pero se han
encontradocon barreras como falta de apoyo financiero,equipamiento,
y personal, particularmenteterapeutas de rehabilitación o
fonoaudiólogos20.
Existen experiencias de dos centros publicadasde Chile; la
primera corresponde a los resultadosde la cohorte del Hospital Dr.
Sótero del Río,reportándose inicialmente los resultados de
losrecién nacidos prematuros, en la que se observa
-
251
una incidencia de 3% de hipoacusia sensorioneuralen este grupo
de riesgo22, y posteriormente sereportó una cobertura del programa
de 62,8% engrupos con factores de riesgo23. Por otro lado,
losresultados correspondientes a la experiencia de uncentro privado
en tamizaje universal muestran unaincidencia 2,8 casos por cada
1.000 nacidos vivos,con un diagnóstico a los 3 meses de edad en
el88,5% de ellos24.
La Encuesta de Discapacidad del año 2004informó que la
hipoacusia es la segunda causa dediscapacidad en Chile. Otros
resultados indicanque el 70,1% de las personas con
hipoacusiamayores de 15 años no realizaba actividad remune-rada,
que el 43% de las personas con hipoacusiatiene educación básica
incompleta, y que sólo el6% de las personas con hipoacusia ha
tenidoacceso a la educación superior25. Es decir, lahipoacusia se
asocia a un impacto en la comunica-ción, desarrollo social, y
acceso a la educación.
En la actualidad, dada la ausencia de un progra-ma de tamizaje,
la vía usual de derivación ocurredesde la atención primaria de
salud, donde en loscontroles de niño sano se sospecha clínicamente
lapresencia de hipoacusia, o desde los colegiosdonde los profesores
pudieran sospecharla enbase al bajo rendimiento, o la sospecha por
lospadres, siendo la edad diagnostica esperada enestas condiciones
alrededor de los 3 años deedad3. En cualquier caso, este tipo de
derivacióngenera que la posibilidad de detección e interven-ción
temprana sea poco probable, lo que influye enla posibilidad de
recuperación y desarrollo futurodel niño, y como se dijo
previamente, la hipoacusiano es detectable por medios habituales,
lo quevuelve más probable que muchos casos pasen sindetección hasta
edades avanzadas. En Chile nacenen promedio de 250.000 nacimientos
por año26,por lo que se podrían esperar hasta 750 reciénnacidos
anualmente con algún grado dediscapacidad auditiva.
Al comparar la situación local con las de paísesde la región, se
aprecia que Argentina posee unprograma de tamizaje implementado a
partir de1997, con una legislación vigente a partir del año2001,
que es universal y establece el derecho arecibir el tratamiento
adecuado, avalado constitu-cionalmente, desde el año 200527. Brasil
posee unsistema que cubre el 4% de las maternidades28,
con menos del 10% de los recién nacidos recibien-do tamizaje29.
En Cuba, existe un programafocalizado en grupos de riesgo desde
1983, del quese reporta un impacto positivo en términos dedisminuir
la edad de diagnóstico30. Puerto Rico esel único país de la región,
además de Argentina,que reporta un sistema universal de tamizaje
parahipoacusia20, existiendo iniciativas en hospitalesaislados en
Uruguay y México. Respecto a laestrategia usada por Chile de
tamizaje en grupos deriesgo, ésta es utilizada en Costa Rica,
Guatemala,México, Panamá y Uruguay, pero en todos estoscasos sólo
en hospitales seleccionados, no comoestrategia nacional como en el
caso chileno20.Respecto a otras regiones, en Estados Unidosdesde el
año 1993 el National Institute of Healthrealizó un consenso en el
que se impulsó eltamizaje universal31. Posteriormente, el
JointCommitte on Infant Hearing (JCIH) ha elaboradoposiciones
oficiales de manera tal de reglamentar yevaluar la estrategia6,32.
Aun cuando no se puedeasegurar que estas recomendaciones puedan
serimplementadas en países en vías de desarrollo, sípueden servir
como guía y para estandarizar losresultados. China también posee un
programauniversal de tamizaje, aunque al igual que EstadosUnidos,
no son obligatorios29. Existen programasuniversales obligatorios en
Alemania, Filipinas, yen implementación en Australia29. En Europa,
lamitad de los países tienen programas de tamizajeuniversal, 30%
tienen programas de tamizaje uni-versal en regiones, y el 20%
restante sólo coniniciativas locales29. En Italia por ejemplo,
desde elaño 2007 han comenzado iniciativas de tamizaje enciertas
regiones siguiendo guías internacionales,con resultados similares a
los publicados en otrasseries33. En Inglaterra desde el año 2006
existe unprograma universal de tamizaje29. En Canadá noexiste un
programa de tamizaje universal, pero síiniciativas en algunas
provincias que tienen progra-mas universales y otras
parciales34.
En Chile existen equipos trabajando en el ma-nejo de los recién
nacidos con hipoacusia, los quese concentran principalmente en
sector privado desalud35. Esto abre la puerta para analizar
estasituación desde la perspectiva de las inequidadesen salud,
específicamente las de nivelsocioeconómico, en la medida que un
niño quenace en una clínica privada tiene mayores probabi-
ASPECTOS ÉTICOS EN EL TAMIZAJE DE HIPOACUSIA NEONATAL EN CHILE -
F Cardemil
-
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
252
lidades de ser tamizado, y en caso de presentarhipoacusia,
tendrá la posibilidad de ser evaluadopara el eventual manejo de su
condición. Estoconsidera la realización del tamizaje, de la cual
nose puede asegurar que se realice en todos loscentros privados
pero sí existen grupos en muchasclínicas de Santiago35, y en cambio
se realiza sóloen un centro público de manera piloto.
Además,involucra el pago por esos servicios, por lo cual selimita
el acceso tanto para diagnóstico como paratratamiento a los niños
de segmentos medio-bajo.Por último, sólo un centro público realiza
unprograma piloto de implantes cocleares, contandoen la actualidad
con 10 a 15 implantes por año, conun total acumulado de 80
implantes35. Se estimaque el sector privado ha acumulado 4 veces
máscasos implantados, y que según datos de la CASEN2009 hay 3.567
niños entre 0 y 14 años quepresentan hipoacusia desde el
nacimiento, se pue-de plantear que por un lado hay una proporción
deniños que no fueron diagnosticados ni rehabilita-dos a tiempo, y
por otro lado, que del total de niñoscon hipoacusia desde el
nacimiento, los que pudie-ron costear el tratamiento tuvieron
muchas másprobabilidades de acceder a él y de recibirlo, lo quese
grafica en el hecho que se estima hay 4 vecesmás implantes
cocleares en el sector privado queen el público, para una
proporción más reducida deniños en ese segmento.
¿ESTÁ PREPARADO UN PAÍS EN VÍAS DEDESARROLLO PARA REALIZAR
TAMIZAJE?
En términos monetarios, se estima un costo deUS$ 7,4 por cada
niño tamizado, y entre US$ 3.000a US$ 8.000 por cada niño
diagnosticado enEstados Unidos8. Existen planteamientos enrelación
a que los costos de la hipoacusia, sobretodo la congénita, son
considerablemente altos,estimándose en Inglaterra en cerca de US$
14.000superiores a los de niños sin hipoacusia para elperíodo entre
el nacimiento y los 9 años, los queaumentan a medida que disminuyen
lashabilidades de lenguaje receptivo, con un ahorropara ese período
por niño de entre US$ 3.000 aUS$ 4.00036. En Canadá un reporte
informó queel costo de implementación del programa fue deUS$
5.200.000, pero con un beneficio en términos
de ahorro por año de US$ 1.700.000principalmente por concepto de
ahorroeducacional y en prestaciones de salud34. Sinembargo, a los
costos propuestos hay que sumarel costo del auxiliar auditivo que
se requiera(audífono o implante), los costos de la
habilitaciónauditiva, y otros costos que pudieran aparecer,como
rehabilitación con terapeuta de lenguaje, einsumos clínicos y
operatorios.
Respecto a la alternativa del tamizaje universal,desde el punto
de vista ético, la convención de laOMS sobre “Derechos de las
personas condiscapacidades” hace énfasis en los derechos delos
niños con discapacidades, específicamente enrelación a que la
rehabilitación debe ser promovidalo más precoz posible29. En este
punto, surge undilema ético en el sentido de que si se
pretendeimplementar un programa de tamizaje universal dehipoacusia,
se debería exigir como obligación queel Estado financie el
tratamiento para los casos enque la familia no pueda asumirlos. De
hecho, enEstados Unidos el aspecto del financiamiento de laterapia
ha sido una gran barrera en el acceso atratamiento adecuado para
muchos casos37. Estono ha sido así en países donde el Estado
haimplementado programas de tamizaje universal yasume el costo de
la intervención, como Argenti-na20. Esto es de suma importancia en
la medidaque no sería justo si el sistema de salud se remite
adiagnosticar los casos y no brinda el soporte pararehabilitarlos,
y sería poco equitativo en la medidaque los niños cuyas familias
pueden asumir loscostos seguirían siendo tratados, tal cual
ocurreahora.
Los criterios para evaluar un programa detamizaje de hipoacusia
son adaptados del JCIH32, loque como se mencionó previamente es
sólo comoguía para estandarizar resultados:– Cobertura: El tamizaje
debe ser realizado a un
mínimo de 95% de los recién nacidos elegiblesal alta
hospitalaria, o antes de un mes de vida;
– Eficiencia: La tasa de derivación(contrarreferencia) de niños
que pasaron eltamizaje tras el proceso de selección no
deberíasuperar el 4%;
– Seguimiento: La tasa de seguimiento no debeser inferior al 95%
de los niños que no superaronlas pruebas de tamizaje y fueron
referidos paraevaluación diagnóstica;
-
253
– Edad: La evaluación diagnóstica se proporcionapara los niños
que no superaron las pruebas detamizaje, antes de los 3 meses de
edad, yposteriormente la intervención tempranacentrada en la
familia se realiza antes de los 6meses de edad.
Se reporta que en países desarrollados quetienen programas
universales de tamizaje se alcan-zan una cobertura cercana al
95%38, y en países envías de desarrollo de África, Asia y América
Latinaen los que se ha implementado más recientementeel tamizaje
universal, la cobertura varía entre66,7% y 99,9%39. Esta misma
serie informa unpromedio de edad de diagnóstico de entre 2 y
6meses, una tasa de derivación de entre 1,1% y44,7%, y una tasa de
seguimiento de entre 39,7% y100%39,40. Esto revela una importante
asimetría enla adopción de estos programas en diferentespaíses en
vías de desarrollo, lo que se vuelve másrelevante en la medida que
existen diferentes crite-rios de inclusión y de cobertura económica
porparte de los Estados41. Esto presenta dificultades ala hora de
la implementación, pero en muchos deestos países existen
experiencias previas de pro-gramas de atención en salud en recién
nacidos,como programas de inmunización, manejo integralde los
recién nacidos, alimentación, y tamizaje deotras condiciones (como
fenilcetonuria ehipotiroidismo congénito), que permiten tener
unabase de experiencia previa sobre la cual sustentarla
implementación del tamizaje universal dehipoacusia41. A esto hay
que sumar el rol de lasorganizaciones no estatales en el impulso y
apoyopara la realización de programas de tamizaje, y lanecesidad de
considerar los contextos locales delos países en vías de desarrollo
y la adaptación delos programas de países desarrollados para
unacorrecta implementación de los programas42. Encualquier caso,
estas experiencias en países envías de desarrollo, que no alcanzan
los criterios decalidad del JCIH para el programa de
tamizaje,indican que quizás implementar una
estrategiaprematuramente, sin la preparación necesaria, noentregue
los beneficios esperados.
En relación a que profesional lleva a cabo eltamizado, éste
puede ser realizado por enfermeras,fonoaudiólogos, tecnólogos
médicos, matronas, omédicos. Por ejemplo, en China, Alemania,
Serbia,
y Estados Unidos, es realizado por enfermeras; enBrasil, China,
India, y Estados Unidos, porfonoaudiólogos o tecnólogos médicos; en
Alema-nia por matronas; y en Alemania y Serbia, pormédicos29. En
Chile, tanto fonoaudiólogos, tecnó-logos médicos y médicos
otorrinolaringólogos tie-nen la formación para llevarlo a cabo, y
se podríangenerar programas de entrenamiento para matro-nas o
enfermeras. Respecto al financiamiento deltamizado, éste es
cubierto por la familia en China,Estados Unidos, y parcialmente en
Brasil; por elseguro de salud en Alemania, parcialmente enBrasil, y
Estados Unidos; por el estado en hospita-les públicos de Brasil,
India, Serbia y Argentina; ypor los hospitales, parcialmente en
Brasil29. Chileactualmente se encuentra en una situación
definanciamiento por la familia excepto en el únicocentro público
donde se realiza un tamizaje a todoslos recién nacido22,23.
¿ES NECESARIO UN PROGRAMA UNIVERSAL?
El caso del tamizaje de hipoacusia es un ejemploconcreto de cómo
en algunos contextos se privilegiala detección focalizada en grupos
de riesgo endesmedro de medidas universales como principio enSalud
Pública, lo que constituye uno de losfundamentos de la corriente
conocida como La NuevaSalud43. En este sentido, el argumento de la
costoefectividad de la prevención o de la detecciónfocalizada es
utilizado para justificar la decisión activade no tamizar, aun
cuando existe claridad respecto ala poca cobertura que se logra.
Más aún, se haplanteado que se puede avanzar hacia
estrategiasorientadas a la identificación de grupos de riesgobasado
en avances en la genética, genómica, ydetección molecular44, cuyos
resultados clínicospresentan para los “consumidores” una nueva
gamade información y opciones. Este tipo de medidas soncontrarias
al espíritu de un programa de tamizaje, quepor definición aspira a
tener un cobertura amplia32,por lo que estrategias focalizadas en
grupos de riesgoque impliquen detección mediante
exámenesespecíficos deberían ser consideradas sólo comocomplemento
de un programa de tamizaje, en el casode ciertas hipoacusias
hereditarias o adquiridas queno se presentan en el nacimiento, sino
que aparecenen los primeros meses o años de vida45.
ASPECTOS ÉTICOS EN EL TAMIZAJE DE HIPOACUSIA NEONATAL EN CHILE -
F Cardemil
-
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
254
Desde un punto de vista de entender un pro-grama de tamizaje se
acuerdo a los principios de laSalud Pública, basado en la
universalidad de susacciones46, respaldado por la Organización
Mundialde la Salud que promueve factores asociados amejores
resultados en programas de tamizaje dehipoacusia29, como programas
con objetivos cla-ros y roles y responsabilidades bien
definidas;contar con personal a cargo con responsabilidadesrespecto
al funcionamiento del programa; un pro-tocolo de tamizaje claro,
basado en circunstanciaslocales y socializado con los actores
relevantes; larealización de monitoreo regular para verificar
lacorrecta ejecución del programa; entrenamientoadecuado del
personal que ejecute el screening;entrenamiento adecuado en
términos de comuni-cación efectiva desde el personal hacia los
padres;y procedimientos de aseguramiento de la calidaddel programa,
y seguimiento de los casos y losresultados. Por último, la misma
organización hapromovido la fabricación de audífonos a un
precioasequible para países en vías de desarrollo47. Porestos
motivos, un programa de tamizaje que aspirea ser tal, debería ser
concebido como universal yposeer garantías de acceso, cobertura, y
segui-miento, para su correcta realización.
¿SE PUEDE CONSIDERAR A LA HIPOACUSIACOMO UNA DISCAPACIDAD?
Existen distintos puntos de vista en lo que respectaa la
discapacidad. Por un lado, se ha planteado queun discapacitado es
quien no comanda lascompetencias requeridas para realizar ciertas
tareasque serían solventables si no existiera unimpedimento
organísmico48. Este planteamientoasume que un recién nacido con
hipoacusia notratado, crecerá y se convertirá en un adulto
conhipoacusia. Siguiendo los lineamientos del modelode la OMS de
1980 actualizado el año 2000, unapersona con hipoacusia puede ser
considerado depresentar un impedimento (impairment), ya que
seconstata objetivamente un déficit48. Luego, unapersona con
hipoacusia también es susceptible deser considerado con
discapacidad (disability), en lamedida que existen factores
sociales relacionadoscon su déficit biológico que influyen en su
relacióncon el entorno. No caería necesariamente dentro de
la categoría de desaventajado (handicap), en lamedida que
depende de la vivencia subjetiva delindividuo que padece la
condición, aunque estodepende del momento de la evaluación. Además,
sehan propuesto posturas que se enfrentan entre ladiscapacidad como
situación física que influye en lacalidad de vida (más cercano al
impedimento),versus quienes defienden que lo predominante alhablar
de discapacidad es la definición que le otorgael prejuicio social
(más cercano a la discapacidad)49.
Respecto a la vivencia de las personas conhipoacusia, desde hace
varios lustros se ha debati-do en torno a la agrupación de quienes
la presen-tan en grupos organizados denominados “MundoSordo” (con
mayúsculas). Ellos presentan unaestructura minoritaria cultural,
social, valórica, ylingüística rígida y particular50. De hecho, se
men-ciona que el lenguaje de señas presenta una es-tructura
gramatical compleja y diferente a todas laslenguas habladas. En
este sentido, una persona nopertenece al “Mundo Sordo” por el
simple hechode presentar hipoacusia, sino que debe pertenecera
alguna de sus organizaciones, profesar sus valo-res, y comportarse
de acuerdo a sus costumbres50.Las personas que siguen estos
patrones, tienden avalorar más a alguien que comparte su
condición,describiéndose que existen más matrimonios entrepersonas
con hipoacusia, y rechazan que su condi-ción sea un impedimento a
una discapacidad50. Losmiembros de estas comunidades incluso
puedenpreferir tener hijos con hipoacusia, para podercompartir con
ellos su lenguaje, cultura, y expe-riencias únicas. Se menciona
incluso que presentarhipoacusia sería asimilable a presentar
determina-da raza o género51. Han sido sustentados
pororganizaciones culturales de sordos en EstadosUnidos, la
Federación Mundial de los Sordos(World Federation of the Deaf) las
que han critica-do abiertamente la práctica de la cirugía de
implan-tes cocleares en niños, desde un punto de vistaético52,
argumentándose que no se han evaluadoaspectos psicosociales, que el
lenguaje de señaspermite una comunicación integral y fluida
entrequienes lo utilizan, y que esta práctica generará undaño al
“Mundo Sordo”52. En Chile no se conocenagrupaciones formales que
adhieran a los precep-tos del “Mundo Sordo”.
La gran colisión entre estos dos mundos (elque considera a la
hipoacusia como un impedi-
-
255
mento, y el que lo considera como algo normal eincluso deseable)
se produjo con la introducciónde la tecnociencia para corregir la
audición, enparticular el desarrollo y perfeccionamiento de
losimplantes cocleares10,53, los que han demostradobeneficios en
términos audiológicos y de calidadde vida15. Sin embargo, sus
detractores argumen-tan que no se ha comprobado que mejore
aspectossociales ni psicológicos54, los que serían determi-nantes
en la relación de los afectados como de susfamilias con su entorno.
Además, se defiende lanecesidad que los padres de niños que nacen
conhipoacusia sean informados respecto a la posibili-dad que sus
hijos sean criados como parte del“Mundo Sordo”, y no que sólo se
les ofrezca laposibilidad de una corrección con una
prótesis54.Existiría una visión centrada exclusivamente en
laresolución del “problema”, lo que se originaría enla visión desde
la Salud Pública de tratar todas lasdiscapacidades culturalmente
establecidas por lamayoría, presionando a los padres a tomar
unadecisión que corrija la discapacidad, sin considerarel contexto
individual ético ni plantear la posibili-dad de crecer como
“Sordo”53. Se ha llegadoincluso a plantear una disputa eugenésica,
en laque se estaría originando un genocidio o unetnocidio en la
medida que los intentos por dismi-nuir el número de “Sordos”
impacta en la constitu-ción del “Mundo Sordo”, lo que se
argumentabasado en interpretaciones de la Convención de laNaciones
Unidas para la Prevención y Castigo delos Crímenes y Genocidio
(1948), que define geno-cidio como “cualquier acto cometido con la
inten-ción de destruir total o parcialmente un gruponacional,
racial, étnico, o religioso”50. Los detracto-res de estas posturas
rechazan que las característi-cas físicas constituyan una membresía
cultural,por lo que no habría un argumento de peso para noapoyar a
los padres que esperan una solución parala hipoacusia de su hijo55.
Además, clarifican quetampoco se dispone de abundantes datos sobre
elestado psicosocial de los niños con hipoacusia quepertenecen al
“Mundo Sordo” y se comunican conlenguaje de señas, por lo que la
comparación no sepodría realizar56, y que la mayoría de los niños
conhipoacusia nacen de padres con audición normal,por lo que la
inserción en un entorno cultural rígidoes potencialmente más
difícil para ellos que paralos hijos de personas pertenecientes al
“Mundo
Sordo”57. Por último, se ha mencionado que postu-ras extremas
como la que hace mención al genoci-dio juegan contra el “Mundo
Sordo”, debido a quesi se estableciera algún tipo de resguardo para
noofrecer implantes a niños con hipoacusia, se esta-rían vulnerando
derechos civiles que van en benefi-cio de estos grupos, y que las
medidas deprotección de la salud deberían ser por
principiouniversales57.
En rigor, un niño con hipoacusia debería serconsiderado “sordo”
(con minúscula) hasta quepudiese decidir pertenecer al “Mundo
Sordo”; des-de esta perspectiva, debería ser beneficiario (él,
através de sus padres) de todas las posibilidades derecuperación
que el sistema pudiera entregarlapara alcanzar una funcionalidad
adecuada deacuerdo a su visión y decisión, la que debiera
serdebidamente informada y respetada.
DISCUSIÓN
Desde el punto de vista del tamizaje de un país envías de
desarrollo, se ha planteado que existe undéficit en la
implementación de estos programas encontraste con países
desarrollados, lo que se vuelvemás crítico al considerar que los
primeros presentanuna mayor incidencia de hipoacusia
congénita,estimándose que estos países albergan al 90% delos casos
anuales, explicada principalmente porpeores condiciones
perinatales58. Respecto a esto,un gran escollo con el que los
chilenos deben lidiares el acápite referido a la salud en la
constituciónvigente, de 198059. En ésta, se menciona en suartículo
19, inciso 9, el derecho a la protección de lasalud, resaltando que
“el Estado protege el libre eigualitario acceso a las acciones de
promoción,protección y recuperación de la salud y derehabilitación
del individuo”, pero siempre en uncontexto de acceso, no de derecho
universalgarantizado. Por último, menciona que “cadapersona tendrá
el dereho a elegir el sistema de saludal que desee acogerse, sea
éste estatal o privado”,lo que en la práctica deja sin herramientas
efectivasal sector público para llevar a cabo programasuniversales.
A pesar que se ha mencionado que laconstitución “establece el
derecho a la salud comobásico reconocido para todos los
ciudadanos”60, estono así, en la medida que condiciona siempre
las
ASPECTOS ÉTICOS EN EL TAMIZAJE DE HIPOACUSIA NEONATAL EN CHILE -
F Cardemil
-
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
256
acciones a la esfera del “acceso”. Por esta razón,
laconstitución chilena vigente no otorga lasherramientas que
permitan que la ciudadanía seempodere y clame el acceso al
tamizaje. En estesentido, se ha mencionado que el argumento
dealgunos países en vías de desarrollo para noimplementar programas
de tamizaje sería que es máscosto efectivo realizar programas de
prevención58.Esto es un paso necesario para mejorar lascondiciones
sanitarias en esos contextos, sinembargo esconde la verdadera causa
en la mayoríade los casos, que corresponde a una falta
definanciamiento estatal para la realización de unprograma de
tamizaje61. Es decir, existe una decisiónactiva de no tamizar, más
que una falta de legislaciónal respecto. Sin embargo, es necesario
plantear queexiste una falta de diagnóstico claro respecto a
lahipoacusia en Chile, ya que existe una acotadacantidad de
estudios epidemiológicos que evalúanel problema y no permiten
formarse una opinióncertera de la dimensión de éste. En este
sentido,este paso es clave para ponderar el problema enrelación a
otros, y luego poder priorizar el equilibrioentre prevención y
tamizaje.
Es interesante destacar que los programas detamizaje son
obligatorios sólo en unos cuantospaíses29, por lo que el acceso a
la informaciónpaterna adquiere relevancia en la medida que sonellos
quienes aceptan la realización del examen.Sin embargo, se considera
que existe una acepta-ción cultural de los exámenes de rutina
neonatal, loque favorece la aceptación en caso de voluntarie-dad58.
En el caso de países donde no es obligatorio,se hace énfasis en la
necesidad de que esteproceso sea necesariamente acompañado de
unconsentimiento informado libre y claro, el que debepresentar un
lenguaje simple y comprensible, posi-bilitando la decisión de
participar en el estudio62, ydebe estar inserto en un marco ético,
y respaldadopor un comité de ética63.
Al analizar la situación desde la perspectiva debeneficios y
riesgos, el consenso es que los benefi-cios del programa superan
ampliamente los ries-gos asociados41. Al analizarla desde
elprincipialismo, se plantea que se debería respetarla autonomía
paterna de aceptar o rechazar larealización del tamizaje; no
maleficencia en elsentido de evitar causar daño a los padres o
alrecién nacido; beneficencia y la obligación de
actuar por el bien de los padres y el niño, y debalancear
riesgos y beneficios; y justicia, en senti-do de un acceso
equitativo al tamizaje58. Sin embar-go, el principialismo
posiblemente no seaadecuado para analizar este problema ético, ya
queexisten conflictos insolutos entre afectados, repre-sentantes y
estado. Un enfoque más apropiadosería desde la ética de protección,
en el que lasociedad le exija al estado que resuelva este
injustoacceso a la posibilidad de ser diagnosticado ydesarrollarse
como personas en su potencialidad yautonomía, considerando que la
audición es unmínimo básico y el estado debe brindar a losmiembros
de la sociedad el mínimo basal paraalcanzar su desarrollo64. Esto
adquiere aún másnotoriedad al considerar que una persona
conhipoacusia correctamente implementada se podrádesarrollar en
igualdad de condiciones que unapersona sin hipoacusia. Esto se ha
visto confronta-do a ciertas situaciones, como cuando una corte
deEstados Unidos aprobó la gestación artificial y elnacimiento de
un niño predeterminadogenéticamente a ser sordo65, cuando otra
cortenorteamericana privilegió la opción de la madrebiológica de
unos niños con hipoacusia en elsentido de no implantar a los niños,
en desmedrode su madre adoptiva que quería implantarlos, ocuando
padres sin hipoacusia, de dos niños conhipoacusia genética,
decidieron no implantarlos yhabilitarlos exclusivamente con
comunicación porlenguaje de señas66. Estos ejemplos grafican cómola
ética asociada a los derechos paternos de recha-zar un tratamiento
validado como los implantesauditivos es compleja, y muy dependiente
delcontexto en el que se produce la situación. Por estemotivo, es
necesario un abordaje integral de esassituaciones que considere
aspectos éticos, médi-cos, prácticos, y también legales. En
cualquiercaso, y al comparar esta situación con otras igual-mente
cotidianas desde el punto de vista de lasalud pública, existe el
consenso a nivel regional einternacional que es un paso necesario
para avan-zar hacia una sociedad más justa, en las que
losindividuos puedan desarrollar su autonomía, con-siderando el
gran impacto que tiene la hipoacusiaen la educación, trabajo, y
desarrollo psicosocialde las personas que la padecen6,10,14,20.
Existen experiencias de países que pasarondirectamente hacia un
sistema de tamizaje univer-
-
257
sal29. Sin embargo, muchos de estos resultados,incluidos los
comentados en el presente artículo,muestran que puede ser difícil
alcanzar nivelesadecuados de cobertura y seguimiento sin la
plani-ficación adecuada. Por esta razón, no se puedeasegurar que la
implementación universal obtengaresultados favorables en un primer
tiempo, por loque se podría plantear la posibilidad de comenzarun
programa de tamizaje local distrital en un primermomento, que sea
progresivo hacia un programauniversal nacional. En este sentido,
Chile cuentacon la experiencia de implementación progresivade
reformas judiciales67, las que han sido bienevaluadas. En cualquier
caso, es imperativo discu-tir este tema y realizar abogacía para
generar unalegislación que considere el tamizaje de hipoacusiaen el
recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA
1. SWEETOW RW, MCKEE J. Current Diagnosis &Treatment in
Otolaryngology: Head & NeckSurgery, Lalwani AK (Ed.). Capítulo
44:Audiologic Testing.
2. ERENBERG S. Automated auditory brainstemresponse testing for
universal newborn hearingscreening. Otolaryngology Clinics of
NorthAmerica 1999; 32(6): 999-1007.
3. KERSCHNER JE. Neonatal hearing screening: to door not to do.
Pediatrics Clinics of North America2004; 51: 725-36.
4. BOTELHO MS, SILVA VB, ARRUDA L, KUNIYOSHI IC,OLIVEIRA L,
OLIVEIRA AS. Newborn hearingscreening in the Limiar Clinic in Porto
Velho –Rondôni. Brazilian Journal of Otorhinola-ryngology FALTA
AÑO; 76(5): 605-10.
5. DANTAS MB, ANJOS CA, CAMBOIM ED, PIMENTEL MC.Results of a
neonatal hearing screening programin Maceió. Revista Brasileira de
Otorrinola-ringologia FALTA AÑO; 75(1): 58-63.
6. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING. Year 2007Position
Statement: Principles and Guidelines forEarly Hearing Detection and
InterventionPrograms. Pediatrics 2007; 120: 898-921.
7. BIELECKI I, HORBULEWICZ A, WOLAN T. Risk factorsassociated
with hearing loss in infants: ananalysis of 5282 referred neonates.
International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2011;75(7): 925-30.
8. CONNOLLY JL, CARRON JD, ROARK SD. UniversalNewborn Hearing
Screening: Are We Achievingthe Joint Committee on Infant Hearing
(JCIH)Objectives? Laryngoscope 2005; 115: 232-6.
9. ROBERTSON CM, HOWARTH TM, BORK DL, DINU IA.Permanent
bilateral sensory and neural hearingloss of children after neonatal
intensive carebecause of extreme prematurity: a thirty-yearstudy.
Pediatrics 2009; 123: 797-807.
10. YOSHINAGA-ITANO C. Early intervention afteruniversal
neonatal hearing screening: impact onoutcomes. Mental Retardation
and Develop-mental Disabilities Research Reviews 2003;9252-66.
11. YOSHINAGA-ITANO C, SEDEY AL, COULTER DK, MEHL AL.The
language of early-and later identified childrenwith hearing loss.
Pediatrics 1998; 102: 1161-71.
12. PU I GRE I X A C H MT, MU N I C I O A, ME D À MC.Universal
neonatal hearing screening versusselect ive screening as part of
themanagement of chi ldhood deafness.Cochrane Database of
Systematic Reviews2010, Issue 1.
13. UZIEL AS, SILLON M, VIEU A, ARTIERES F, PRION JP,DAURES FP,
ET AL. Ten-year follow-up of aconsecutive series of children with
multi-channelcochlear implants. Otology and Neurtology 2007;28(5):
615-28.
14. NIPARKO JK, TOBEY EA, THAL DJ, EISENBERG LS, WANGNY,
QUITTNER A, ET AL. Spoken languagedevelopment in children following
cochlearimplantation. Journal of the American MedicalAssociation
2010; 303(15): 1498-506.
15. NELSON HD, BOUGATSOS C, NYGREN P. Universalnewborn hearing
screening: systematic reviewto update the 2001 US Preventive
Services TaskForce Recommendation. Pediatrics 2008;122(1):
266-76.
16. FRANCIS HW, KOCH ME, WYATT JR, NIPARKO JK.Trends in
educational placement and cost-benefitconsiderations in children
with cochlearimplants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg1999; 125(5):
499-505.
17. CHENG AK, RUBIN HR, POWE NR, MELLON NK, FRANCISHW, NIPARKO
JK. Cost-utility analysis of the
ASPECTOS ÉTICOS EN EL TAMIZAJE DE HIPOACUSIA NEONATAL EN CHILE -
F Cardemil
-
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
258
cochlear implant in children. JAMA 2000; 284(7):850-6.
18. GODOY JM. Emisiones otoacústicas y métodosde screening
auditivo en recién nacidos. RevistaMédica Clínica Las Condes 2003;
14(1).
19. Encuesta de Caracterización Socio EconómicoNacional (CASEN)
2009. Disponible en http://www.ministeriodesarrol losocial
.gob.cl/casen2009/. [Revisado el 21 de mayo del 2012].
20. GERNER DE GARCÍA B, GAFFNEY C, CHACÓN S, GAFFNEYM. Overview
of newborn hearing screeningactivities in Latin America. Revista
Panamericanade Salud Pública 2011; 29(3): 145-52.
21. Guía Clínica Hipoacusia Sensorioneural Bilateraldel
Prematuro. Serie guías clínicas, Ministeriode Salud de Chile, 2009.
http://w w w. m i n s a l . g o v. c l / p o r t a l / u r l / i t
e m /721fc45c97379016e04001011f113bf. pdf[Revisado el 21 de mayo de
2012].
22. IÑÍGUEZ R, CEVO T, FERNÁNDEZ F, GODOY C, IÑÍGUEZ R.Detección
precoz de pérdida auditiva en niñoscon factores de riesgo. Rev
Otorrinolaringol CirCabeza Cuello 2004; 64: 99-104.
23. GODOY C, BUSTAMANTE L. Evaluación de la fase descreening
auditivo en menores con factores deriesgo. Rev Otorrinolaringol Cir
Cabeza Cuello2006; 66: 103-6.
24. NAZAR G, GOYCOOLEA M, GODOY JM, RIED E, SIERRAM. Evaluación
auditiva neonatal universal:Revisión de 10.000 pacientes
estudiados. RevOtorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2009; 69:
93-102.
25. Primera Encuesta de Discapacidad, ENDISC,FONADIS 2004.
http://
www.ine.cl/canales/chile_estadistico/encuestas_discapacidad/pdf/apartadotematico
deficienciaauditivaytrastornos-severosdelacom.pdf [Revisado el 22
de mayode 2012].
26. NCHAM. National Center for Hearing Assessmentand Management.
Utah StateUniversity.[Revisado el 21 de mayo del 2012].
27. Asociación Argentina de Logopedia Foniatría yAudiología.
Consenso Argentino de intervencióntemprana de la hipoacusia
infantil. Buenos Aires:CEIDHI.
http://www.ceidhi.org.ar/noveda-des.php. [Revisado el 21 de mayo de
2012].
28. DAVOINE S. Universal newborn hearing screening:a long way to
go. 2007; 19-23. http://www.
gatanu.org/atualidades/06-p19-23-Depistage-OK.pdf. [Revisado el
22 de mayo de 2012].
29. World Health Organization. Newborn and InfantHearing
screening. Current issues and guidingprinciples for action. Outcome
of a WHO informalconsultation held at WHO headquarters,
Geneva,Switzerland, 09-10 November 2009. http://w w w . i s a - a u
d i o l o g y . o r g / p d f
/Newborn_and_infant_hearing_screening. pdf[Revisado el 10 de mayo
de 2012].
30. PÉREZ-ABALO MC, GAYA VÁSQUEZ JA, LÓPEZ GS,GONZÁLEZ MP, PONCE
DE LEÓN MOLA M, CASTILLO MS.A 25-year review of Cuba’s screening
programfor early detection of hearing loss. MEDICCReview 2009;
11(1): 21-8. http://www.medicc.org/ mediccreview/articles/mr_74.pdf
[Revisado el 10 de mayo de 2012].
31. Early Identification of Hearing Impairment inInfants and
Young Children. NIH ConsensStatement 1993; 11(1): 1-24.
32. Joint Committee on Infant Hearing (JCIH): JointCommittee on
Infant Hearing Year 2000 PositionStatement: Principles and
guidelines for earlyhearing detection and intervention
programmes.Pediatrics 2000; 106: 798-817.
33. GHIRRI P, LIUMBRUNO A, LUNARDI S, FORLI F, BOLDRINIA,
BAGGIANI A. Universal neonatal audiologicalscreening: experience of
the University Hospitalof Pisa. Italian Journal of Pediatrics 2011;
37:16.
34. PATEL H, FELDMAN M. Universal newborn hearingscreening.
Paediatrics & Child Health 2011; 16 (5).
35. GOYCOOLEA MV, LATIN AMERICAN COCHLEAR IMPLANTGROUP. Latin
American experience with thecochlear implant. Acta Otolaryngologica
2005;125(5): 468-73.
36. SCHROEDER L, PETROU S, KENNEDY C, MCCANN D, LAWC, WATKIN PM
ET AL. The economic costs ofcongenital bilateral permanent
childhood hearingimpairment. Pediatrics 2006; 117; 1101-12.
37. MCMANUS MA, LEVTOV R, WHITE KR, FORSMAN I,FOUST T, THOMPSON
M. Medicaid Reimbursementof Hearing Services for Infants and
YoungChildren. Pediatrics 2010; 126: S34.
38. RUSS SA, WHITE K, DOUGHERTY D, FORSMAN I.Newborn Hearing
Screening in the United States:Historical Perspective and Future
Directions.Pediatrics 2010; 126; S3.
-
259
39. OLUSANYA BO, SWANEPOEL DW, CHAPCHAP MJ,CASTILLO S, HABIB H,
MUKARI SZ, ET AL. Progresstowards early detection services for
infants withhearing loss in developing countries. Bio MedCentral
Health Services Research 2007; 7: 14.
40. SWANEPOEL D, EBRAHIM S, JOSEPH A, FRIEDLAND PL.Newborn
hearing screening in a South Africanprivate health care hospital.
International Journalof Pediatric Otorhinolaryngology 2007;
71(6):881-7.
41. OLUSANYA BO, LUXON LM, WIRZ SL. Benefits andchallenges of
newborn hearing screening fordeveloping countries. International
Journal ofPediatric Otorhinolaryngology 2004; 68(3): 287-305.
42. OLUSANYA BO. Highlights of the new WHO Reporton Newborn and
Infant Hearing Screening andimplications for developing
countries.International Journal of PediatricOtorhinolaryngology
2011; 75(6): 745-8.
43. KOTTOW M. Prevención en el marco de la nuevasalud pública.
Consideraciones bioéticas.Cuadernos Médico Sociales 2011; 51 (1):
16-22.
44. ARNOS K. Ethical and social implications ofgenetic testing
for communication disorders.Journal of Communication Disorders
2008; 41:444-57.
45. DE VRIES J, VOSSEN A, KROES A, VAN DER ZEIJST B.Implementing
neonatal screening forcongenital cytomegalovirus: addressing
thedeafness of policy makers. Rev Med Virol2011; 21: 54-61.
46. KOTTOW M. Bioética y la Nueva Salud Pública.Nuevos Folios de
Bioética 2011; 4: 30-4.
47. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for hearingaids and
services for developing countries.Geneva: WHO, 2001.
48. KOTTOW M. Discapacidad y Senescencia. Bioéticaen Salud
Pública 2005, Editorial Puerto de Palos,267.
49. KOCH T. Disability and difference: balancing socialand
physical constructions. Journal of MedicalEthics 2001; 27:
370-6.
50. LANE H, GRODIN M. Ethical Issues in CochlearImplant Surgery:
An Exploration into Disease,Disability, and the Best Interests of
the Child.
Kennedy Institute of Ethics Journal 1997; 7(3):231-51.
51. LANE H. Constructions of Deafness. Disability andSociety
1995; 10: 171-89.
52. LANE H, BAHAN B. Ethics of cochlear implantationin young
children: A review and reply from aDeaf-World perspective.
Otolaryngol Head NeckSurg 1998; 119(4): 297-308.
53. HINTERMAIR M, ALBERTINI J. Ethics, Deafness, and NewMedical
Technologies. Journal of Deaf Studies andDeaf Education 2005; 10
(2): 184-92.
54. HYDE M, POWER D. Some Ethical Dimensions ofCochlear
Implantation for Deaf Children andTheir Families. Journal of Deaf
Studies and DeafEducation 2006; 11(1): 102-11.
55. DAVIS D. Cochlear Implants and the Claims ofCulture? A
Response to Lane and Grodin.Kennedy Institute oi Ethics Journal
1997; 7 (3):253-8.
56. SHANNON R. Article Commentary: Ethics ofcochlear
implantation in young children: Areview and reply from a
Deaf-Worldperspective. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119(4):
308-13.
57. NUNES R. Ethical dimension of paediatric
cochlearimplantation. Theoretical Medicine 2001; 22:337-49.
58. OLUSANYA BO, LUXON LM, WIRZ SL. Ethical issuesin screening
for hearing impairment in newbornsin developing countries. J Med
Ethics 2006; 32:588-91.
59. Constitución Política de Chile de 1980. Bibliotecadel
Congreso Nacional de Chile.
http://www.bcn.cl/lc/cpolitica/index_html [Revisado el12 de junio
de 2012].
60. LAVADOS C, GAJARDO A. El principio de justicia yla salud en
Chile. Acta Bioethica 2008; 14(2):206-11.
61. SMITH A. Preventing deafness–an achievablechallenge. The WHO
perspective. Int Congr Ser2003; 1240: 183-91.
62. DE CASTRO V, ALVES M. Avaliação auditiva norecém-nascido e
suas implicações éticas.Ciência & Saúde Coletiva 2010; 15(2):
559-62.
63. OLUSANYA BO, LUXON LM, WIRZ SL. Infant hearingscreening:
route to informed choice. Arch DisChild 2004; 89: 1039-40.
ASPECTOS ÉTICOS EN EL TAMIZAJE DE HIPOACUSIA NEONATAL EN CHILE -
F Cardemil
-
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
260
64. KOTTOW M. Ética de Protección: una propuestade protección
bioética. Universidad Nacional deColombia. 2007.
65. ANSTEY KW. Are attempts to have impaired
childrenjustifiable? J Med Ethics 2002; 28: 286-8.
66. BYRD S, SHUMAN A, KILENY S, KILENY P. The RightNot to Hear:
The Ethics of Parental Refusal of
Dirección: Felipe Cardemil MoralesServicio de
Otorrinolaringología, Hospital Barros Luco Trudeau
E mail: [email protected]
Hearing Rehabilitation. Laryngoscope 2011; 121:1800-4.
67. Documento técnico Ministerio de Justicia deChile, páginas
248-61.
http://www.gobier-nodechile.cl/media/2010/05/JUSTICIA.pdf[Revisado
el 12 de junio de 2012].