Cuprins Introducere.......................................................... ..............................................................3 Capitolul 1. Principalele cauze care duc la punerea pe uscat......................................4 1.1 Cauzele punerii pe uscat........................................................... ..............................4 1.2 Particularităţiile de care depind măsurile ce se întreprind la bord...........................5 1.3 Consecinţele punerii pe uscat........................................................... ......................7 1.4 Măsuri pentru prevenirea punerii pe uscat........................................................... ...8 1.5 Activităţi în cazul punerii pe uscat........................................................... ...............9 Capitolul 2. Metode pentru scoaterea unei nave de pe uscat.....................................11 2.1 Scoaterea de pe uscat cu mijloace si forţe proprii.................................................11 2.2 Scoaterea unei nave puse pe uscat care nu are găură de apă.............................12 2.3 Scoaterea unei nave de pe uscat cu mijloace din afară........................................15 2.4 Măsuri luate după scoaterea de pe uscat..............................................................21 Capitolul 3. Impactul factorului uman în domeniul maritim........................................23 3.1 Tipuri de erori umane................................................................ ............................23 3.2 Erorile de echipă............................................................... ....................................24 3.3 Procesul de producere a erorilor............................................................. ..............25 3
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Cuprins
Introducere3Capitolul 1 Principalele cauze care duc la punerea pe uscat4
11 Cauzele punerii pe uscat412 Particularităţiile de care depind măsurile ce se icircntreprind la bord513 Consecinţele punerii pe uscat714 Măsuri pentru prevenirea punerii pe uscat815 Activităţi icircn cazul punerii pe uscat9
Capitolul 2 Metode pentru scoaterea unei nave de pe uscat11 21 Scoaterea de pe uscat cu mijloace si forţe proprii11 22 Scoaterea unei nave puse pe uscat care nu are găură de apă12 23 Scoaterea unei nave de pe uscat cu mijloace din afară15 24 Măsuri luate după scoaterea de pe uscat21Capitolul 3 Impactul factorului uman icircn domeniul maritim23 31 Tipuri de erori umane23 32 Erorile de echipă24 33 Procesul de producere a erorilor25 34 Procesul de recuperare a greşelilor25 35 Rolul oboselii icircn coliziuni si eşuări26 36 Eroarea Umanămodele şi managementhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip27 37 Managementul erorilor31 38 Problemele factorilor umani icircn industria navală32 39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă34Capitolul 4 Evaluarea riscului in industria maritimă37 41 Evaluarea riscului37 42 Analiza accidentelor38 43 Utilitatea accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani39Capitolul 5 Studii de caz42 51 Eşuarea navei MTrdquoATTILIO IEVOLIrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip42 52 Esuarea navei MV ldquoSTOLT TERNrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip47 53 Esuarea navei MV ldquoCORONISrdquohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip52Concluzii56Bibliografie57
3
INTRODUCERE
Icircn cele ce urmează voi icircncerca să vă prezint cauzele producerii de eşuări şi modalităţile de
prevenire ale acestora
Icircn aceste pagini am icircncercat să cuprind principalele informaţii despre această temă informaţii pe
care le-am strucuturat pe capitole şi subcapitole
Am icircnceput prin a prezenta cauzele care duc la punerea pe uscatapoi modalităţile de readucere a
navei pe apă ca apoi să trec la impactul factorului uman icircn domeniul maritim şi evaluarea riscului icircn
industria maritimă iar icircn final am decis a aduce nişte exemple pentru a evidenţia mai bine toate cele
prezentate
Cauzele producerii de eşuări variază de la neatenţia echipajului pacircnă la condiţiile meteorologice
nefavorabile Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru navămarfă şi echipaj De aceea este
preferabil a se ţine cont de următoarele măsuri pentru a nu se ajunge la eşuarereducerea
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
INTRODUCERE
Icircn cele ce urmează voi icircncerca să vă prezint cauzele producerii de eşuări şi modalităţile de
prevenire ale acestora
Icircn aceste pagini am icircncercat să cuprind principalele informaţii despre această temă informaţii pe
care le-am strucuturat pe capitole şi subcapitole
Am icircnceput prin a prezenta cauzele care duc la punerea pe uscatapoi modalităţile de readucere a
navei pe apă ca apoi să trec la impactul factorului uman icircn domeniul maritim şi evaluarea riscului icircn
industria maritimă iar icircn final am decis a aduce nişte exemple pentru a evidenţia mai bine toate cele
prezentate
Cauzele producerii de eşuări variază de la neatenţia echipajului pacircnă la condiţiile meteorologice
nefavorabile Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru navămarfă şi echipaj De aceea este
preferabil a se ţine cont de următoarele măsuri pentru a nu se ajunge la eşuarereducerea
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn finalul licenţei se pot icircntacirclni trei studii de caz care prezintă icircn amănunt eşuarea unor nave
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
Punerea navei pe uscat reprezintă un pericol foarte mare care adesea duce la pierderea
navei Pericolul cel mai mare pentru o navă pusă pe uscat icircl reprezintă marea deschisă care nu
oferă adăpost icircmpotriva valurilor şi vacircntului
Cauzele şi condiţiile care duc la punerea navei pe uscat sunt multiple fapt pentru care
nu se pot stabili reguli sau soluţii pentru scoaterea navei de pe uscat ci numai principii
Statistica punerii pe uscat icircmparte cauzele şi condiţiile icircn două mari categorii
a) puneri pe uscat datorită forţei majore (timp nefavorabil)
b) puneri pe uscat din neglijenţă (navigaţie greşită nerespectarea regulamentelor
instrucţiunilor necorectarea hărţilor de drum cu ultimele avize pentru navigatori etc)
Nava mai poate fi pusă pe uscat icircn mod voit icircn cazul unui pericol iminent de scufundare
sau icircn cazul navelor pe pernă de aer sau navelor desant
Cand o navă este greu avariată şi nu mai poate ţine marea pentru a o salva se
recomandă să se pună capul pe cea mai apropiată coastă Pentru punerea pe uscat a navei icircn
ldquobune condiţiildquo pentru o dezesuare sigură ulterioară trebuie să se studieze icircn primul racircnd hărţile
cărţile pilot apoi să se aleagă funduri prielnice şi fără brizanţi puternici Icircn caz contrar nava
merge către un dezastru sigur care nu ar permite poate nici salvarea echipajului Această
manevră mai este cunoscută sub denumirea de aruncare la coastă
La fluviu punerea pe uscat cu prova este o manevră frecvent folosită pentru navele mici
sau pentru navele mai mari cacircnd vor să icircntoarcă icircntr-un spaţiu restracircns
11 CAUZELE PUNERII PE USCAT
a) Icircmprejurări spontane
- navigaţie icircn apropierea coastei furtună avarie la instalaţia de guvernare elice
motor
- nava prinsă icircntre gheţuri deplasată şi derivată spre coastă odată cu gheaţa
5
- furtuni puternice care surprind navele icircn apropierea coastelor icircn marş sau la ancoră
- necunoaşterea raioanelor icircn care se navigă
b) Neglijente nerespectarea regulilor de navigaţie
- erori ( neglijente ) icircn ţinerea la zi a navigaţiei
- subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie
- lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului
- necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie icircn raionul respectiv
- neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a
mijloacelor de navigaţie
- nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează
navigaţia icircn zone cu funduri mici
12 PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE
IcircNTREPRIND LA BORD
a) Punerea pe uscat a fost observată abia cacircnd nava s-a oprit brusc Măsurile sunt icircn
general fără efect mai ales cacircnd nava a avut şi viteză
b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe
uscat Punerea pe uscat este icircnsă mai uşoară comandantul navei putacircnd micşora viteza navei
c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare comandantul are timp
să contracareze să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat
Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei
Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este
distanţa pacircnă la obstacolul descoperit Icircn acest caz prin cuvacircntul ldquo descoperit ldquo se subicircnţelege nu
numai cazul cacircnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul ci şi cazul cacircnd el a stabilit pe
hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol icircn calea navei Cu cacirct această distanţă
este mai mare cu atacirct navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente
Este necesar icircnsă să cunoască icircn primul racircnd situaţia din raionul icircn care se navigă Deasemenea
pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi icircn alte condiţii excepţionale se impune numirea
unuia sau mai multor oameni experimentaţi icircn posturi de observare directă nemijlocită vizuală
şi auditivă
Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor icircl constituie viteza de marş şi calităţile
de manevră ale navei Evident că viteza excesiv de mare icircn timpul navigaţiei pe vizibilitate
6
redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală
pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin
surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul
apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile
manevriere ale navei
Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi
puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi
Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al
palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş
icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu
darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice
Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de
vizibilitate redusă
Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii
neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul
apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea
regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric
din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea
fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest
lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei
cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care
supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol
la puntea de comandă
Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa
vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă
un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de
poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului
de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este
puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare
este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund
Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către
navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor
consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă
7
13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT
Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat
şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu
exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru
1) navă
2) marfă
3) echipaj
a) Avarii la navă
Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile
navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt
influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct
posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn
majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava
trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt
Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor
produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia
stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn
principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să
eşueze cu pupa pe uscat
Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură
de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai
produce
Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de
propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt
instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din
afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a
ajuta salvatoarele
b) Avarii la icircncărcătură
8
Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi
bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund
Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn
magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa
c) Echipajul
Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de
posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-
meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există
de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii
echipajului
Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului
este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul
producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat
astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce
icirci revin prin rolul de echipaj
O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei
influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un
efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel
o reducere a riscurilor producerii accidentelor
De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o
aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea
producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei
Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi
icircntacircrzierea marşului
plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului
eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei
14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT
- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei
- Reducerea vitezei
- Icircntărirea observării
- Luarea pilotului
9
- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo
- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe
canale şi icircn regiunile cu funduri mici
- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii
fundurilor icircn zonele respective
- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală
- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru
navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)
- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn
special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase
- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri
mici
apariţia bruscă a valurilor mari la pupă
schimbarea culorii apei la pupă
apariţia brizanţilor
- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o
lungime de lanţ superioară pescajului navei
15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT
o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială
o Se dă alarma de avarie
o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe
Mare (COLREG)
o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia
corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)
o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire
o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că
situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor
o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină
pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn
vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului
o Icircnchiderea porţilor etanşe
10
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
- furtuni puternice care surprind navele icircn apropierea coastelor icircn marş sau la ancoră
- necunoaşterea raioanelor icircn care se navigă
b) Neglijente nerespectarea regulilor de navigaţie
- erori ( neglijente ) icircn ţinerea la zi a navigaţiei
- subaprecierea datelor furnizate de documentele de navigaţie
- lipsa de control asupra navigaţiei din partea comandantului
- necunoaşterea sau subaprecierea condiţiilor de navigaţie icircn raionul respectiv
- neglijenţa pe timpul serviciului de cart cu privire la identificarea coastei şi a
mijloacelor de navigaţie
- nefolosirea oportună a mijloacelor de sondaj şi a indicilor care semnalizează
navigaţia icircn zone cu funduri mici
12 PARTICULARITĂŢILE DE CARE DEPIND MĂSURILE CE SE
IcircNTREPRIND LA BORD
a) Punerea pe uscat a fost observată abia cacircnd nava s-a oprit brusc Măsurile sunt icircn
general fără efect mai ales cacircnd nava a avut şi viteză
b) Pericolul care ameninţă nava a fost descoperit la distanţă mică de locul punerii pe
uscat Punerea pe uscat este icircnsă mai uşoară comandantul navei putacircnd micşora viteza navei
c) Pericolul punerii pe uscat este evident dar distanţa fiind mare comandantul are timp
să contracareze să prevină parţial punerea navei pe uscat - punere foarte uşoară pe uscat
Există o serie de factori ce influenţează alegerea măsurilor ce se iau la bordul navei
Primul factor ce determină alegerea de către navigator a unor acţiuni concrete este
distanţa pacircnă la obstacolul descoperit Icircn acest caz prin cuvacircntul ldquo descoperit ldquo se subicircnţelege nu
numai cazul cacircnd navigatorul a observat cu ochiul liber pericolul ci şi cazul cacircnd el a stabilit pe
hartă sau printr-un anumit indiciu existenţa unui obstacol icircn calea navei Cu cacirct această distanţă
este mai mare cu atacirct navigatorul are la dispoziţie mai mult timp pentru a lua măsuri eficiente
Este necesar icircnsă să cunoască icircn primul racircnd situaţia din raionul icircn care se navigă Deasemenea
pe timp nefavorabil sau cu vizibilitate redusă şi icircn alte condiţii excepţionale se impune numirea
unuia sau mai multor oameni experimentaţi icircn posturi de observare directă nemijlocită vizuală
şi auditivă
Al doilea factor ce determină alegerea acţiunilor icircl constituie viteza de marş şi calităţile
de manevră ale navei Evident că viteza excesiv de mare icircn timpul navigaţiei pe vizibilitate
6
redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală
pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin
surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul
apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile
manevriere ale navei
Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi
puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi
Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al
palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş
icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu
darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice
Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de
vizibilitate redusă
Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii
neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul
apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea
regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric
din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea
fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest
lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei
cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care
supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol
la puntea de comandă
Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa
vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă
un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de
poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului
de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este
puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare
este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund
Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către
navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor
consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă
7
13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT
Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat
şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu
exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru
1) navă
2) marfă
3) echipaj
a) Avarii la navă
Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile
navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt
influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct
posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn
majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava
trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt
Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor
produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia
stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn
principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să
eşueze cu pupa pe uscat
Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură
de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai
produce
Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de
propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt
instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din
afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a
ajuta salvatoarele
b) Avarii la icircncărcătură
8
Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi
bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund
Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn
magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa
c) Echipajul
Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de
posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-
meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există
de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii
echipajului
Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului
este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul
producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat
astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce
icirci revin prin rolul de echipaj
O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei
influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un
efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel
o reducere a riscurilor producerii accidentelor
De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o
aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea
producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei
Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi
icircntacircrzierea marşului
plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului
eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei
14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT
- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei
- Reducerea vitezei
- Icircntărirea observării
- Luarea pilotului
9
- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo
- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe
canale şi icircn regiunile cu funduri mici
- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii
fundurilor icircn zonele respective
- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală
- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru
navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)
- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn
special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase
- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri
mici
apariţia bruscă a valurilor mari la pupă
schimbarea culorii apei la pupă
apariţia brizanţilor
- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o
lungime de lanţ superioară pescajului navei
15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT
o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială
o Se dă alarma de avarie
o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe
Mare (COLREG)
o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia
corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)
o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire
o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că
situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor
o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină
pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn
vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului
o Icircnchiderea porţilor etanşe
10
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
redusă icircn apropierea coastei bancurilor de nisip şi altor obstacole de navigaţie poate fi fatală
pentru nava respectivă Acest factor reprezintă o importanţă deosebită icircn cazul descoperirii prin
surprindere a pericolului la o distanţă mică Cunoscacircnd viteza de deplasare a navei navigatorul
apreciază inerţia acesteia şi poate icircntreprinde anumite acţiuni ţinacircnd seama de calităţile
manevriere ale navei
Al treilea factor icircl constituie rapiditatea executării reversului maşinii principale şi
puterea acesteia pe timpul funcţionării la marş icircnapoi
Icircn cazul unui pescador pentru marş icircnapoi se foloseşte schimbarea unghiului de atac al
palelor eliciei (cu pas reglabil) deci timpul pentru schimbarea de la regim de funcţionare la marş
icircnainte La cel de marş icircnapoi este foarte mic schimbarea făcacircndu-se aproape instantaneu cu
darea comenzii avacircndu-se totuşi icircn vedere rezistenţa zalelor elicei la suprasolicitări dinamice
Este necesar să se ţină cont de toate aceste icircmprejurări icircn special la navigaţia pe timp de
vizibilitate redusă
Al patrulea factor se referă la gradul de pregătire al echipajului icircn caz de complicaţii
neprevăzute survenite pe timpul navigaţiei icircn condiţii de vizibilitate redusă şi icircn special pe timpul
apropierii de litoral Nu este nevoie de intervenţia mecanicului de cart pentru schimbarea
regimului de cart icircntrucacirct acţionarea maşinii pentru schimbarea pasului eliciei se face electric
din comandă direct de către navigatorul de cart Trebuie pregătite ambele ancore pentru a putea
fi fundarisite imediat iar lacircngă vinciul ancorei trebuie să se afle boturanul Icircn cazul icircn care acest
lucru poate preveni pericolul una dintre ancore trebuie să se fileze astfel icircncacirct contactul ancorei
cu fundul să constituie semnalul apropierii de izobata de prevenire omul de la manevră care
supraveghează icircn sectorul provă trebuie să se afle pe teugă şi să raporteze imediat despre pericol
la puntea de comandă
Al cincilea factor se referă la condiţiile meteorologice şi hidrologice direcţii şi forţa
vacircntului curenţii precum şi marea icircn raionul respectiv Acţiunile pe care trebuie să le icircntreprindă
un navigator icircn momentul icircn care a descoperit un obstacol şi nava este icircn pericol depind de
poziţia navei faţă de vacircnt de drumul navei icircn raport cu direcţia vacircntului de acţiunea curentului
de scăderea sau creşterea nivelului apei icircn timpul mareei etc De exemplu cacircnd vacircntul este
puternic este inutil să icircntoarcă icircn vacircnt pentru a evita punerea pe uscat iar cacircnd apa este mare
este greşit ldquosă se conducăldquo nava spre un loc cu apa mai mică pentru a se evita loviturile de fund
Factorii enumeraţi mai sus icircn diferite combinaţii determină măsurile ce trebuiesc luate de către
navigatori icircn diferite icircmprejurări pentru prevenirea punerii pe uscat sau preicircntacircmpinarea unor
consecinţe mai grave icircn cazul cacircnd evitarea eşuării este imposibilă
7
13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT
Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat
şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu
exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru
1) navă
2) marfă
3) echipaj
a) Avarii la navă
Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile
navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt
influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct
posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn
majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava
trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt
Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor
produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia
stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn
principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să
eşueze cu pupa pe uscat
Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură
de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai
produce
Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de
propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt
instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din
afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a
ajuta salvatoarele
b) Avarii la icircncărcătură
8
Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi
bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund
Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn
magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa
c) Echipajul
Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de
posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-
meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există
de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii
echipajului
Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului
este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul
producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat
astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce
icirci revin prin rolul de echipaj
O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei
influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un
efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel
o reducere a riscurilor producerii accidentelor
De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o
aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea
producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei
Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi
icircntacircrzierea marşului
plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului
eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei
14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT
- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei
- Reducerea vitezei
- Icircntărirea observării
- Luarea pilotului
9
- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo
- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe
canale şi icircn regiunile cu funduri mici
- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii
fundurilor icircn zonele respective
- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală
- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru
navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)
- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn
special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase
- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri
mici
apariţia bruscă a valurilor mari la pupă
schimbarea culorii apei la pupă
apariţia brizanţilor
- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o
lungime de lanţ superioară pescajului navei
15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT
o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială
o Se dă alarma de avarie
o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe
Mare (COLREG)
o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia
corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)
o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire
o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că
situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor
o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină
pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn
vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului
o Icircnchiderea porţilor etanşe
10
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
13 CONSECINŢELE PUNERII PE USCAT
Dacă toate măsurile luate pentru evitarea unei puneri pe uscat nu au avut efectul scontat
şi eşuarea s-a produs trebuie cercetate toate compartimentele navei pentru a se stabili cu
exactitate felul şi mărimea avariilor produse Icircn cazul unei eşuări pot apărea pericole pentru
1) navă
2) marfă
3) echipaj
a) Avarii la navă
Avariile la navă sunt materializate prin avarii la corpul navei şi avarii la instalaţiile
navei Avariile la corpul navei sunt cauzate de impactul dintre corpul navei şi uscat Ele sunt
influenţate de anumiţi factori amplificatori care trebuiesc cunoscuţi iar acţiunea lor pe cacirct
posibil restracircnsă sau chiar anulată Astfel viteza de apropiere a navei de fund (uscat) trebuie icircn
majoritatea cazurilor micşorată excepţie făcacircnd cazurile de furtună foarte puternică cacircnd nava
trebuie să fie menţinută icircntr-o poziţie anume faţă de curenţi şi vacircnt
Felul fundului (uscatului) reprezintă un alt factor ce influenţează mărimea avariilor
produse la navă Pe cacirct posibil este de preferat eşuarea navei pe un fund nisipos macirclosunuia
stacircncos sau cu bariere de corali Deasemenea poziţia icircn care nava s-a pus pe uscat determină icircn
principal avarierea sau nu a instalaţiilor de propulsie şi de guvernare Trebuie evitat ca nava să
eşueze cu pupa pe uscat
Avariile produse la corpul navei pot consta icircndeformări sau cazul cel mai nedorit gaură
de apă Deasemenea pot apărea infiltraţii ce trebuie cacirct mai repede posibil oprite de a se mai
produce
Avariile la instalaţiile navei pot afecta icircn principal instalaţiile de guvernare de
propulsie de ancorare Este de dorit să se evite avarierea acestor instalaţii deoarece sunt
instalaţiile principale de care nava dispune pentru a realiza scoaterea de pe uscat fără ajutor din
afară şi chiar icircn cazul dezesuarii cu salvatoare aceste instalaţii pot fi folosite cu succes pentru a
ajuta salvatoarele
b) Avarii la icircncărcătură
8
Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi
bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund
Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn
magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa
c) Echipajul
Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de
posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-
meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există
de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii
echipajului
Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului
este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul
producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat
astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce
icirci revin prin rolul de echipaj
O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei
influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un
efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel
o reducere a riscurilor producerii accidentelor
De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o
aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea
producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei
Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi
icircntacircrzierea marşului
plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului
eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei
14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT
- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei
- Reducerea vitezei
- Icircntărirea observării
- Luarea pilotului
9
- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo
- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe
canale şi icircn regiunile cu funduri mici
- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii
fundurilor icircn zonele respective
- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală
- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru
navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)
- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn
special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase
- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri
mici
apariţia bruscă a valurilor mari la pupă
schimbarea culorii apei la pupă
apariţia brizanţilor
- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o
lungime de lanţ superioară pescajului navei
15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT
o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială
o Se dă alarma de avarie
o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe
Mare (COLREG)
o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia
corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)
o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire
o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că
situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor
o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină
pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn
vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului
o Icircnchiderea porţilor etanşe
10
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Prin construcţia navei sunt protejate fiind aşezate astfel icircncacirct icircntre peretele magaziei şi
bordaj există spaţii reprezentate de tancuri de balast sau cele ale dublului fund
Icircn cazul unui impact foarte puternic se poate totuşi ca apa de mare să pătrundă icircn
magaziile de marfă şi să se deprecieze marfa
c) Echipajul
Icircn cazul unei eşuări pericolele pentru echipaj sunt reprezentate icircn principal de
posibilitatea accidentării datorită condiţiilor foarte grele de muncă cauzate de situaţia hidro-
meteorologică din zona de navigaţie sau de funcţionarea defectuasă a anumitor instalaţii Există
de asemenea riscul accidentării datorită inundării compartimentelor icircn care se găsesc membrii
echipajului
Posibilitatea producerii unor astfel de accidente care să afecteze sănătatea echipajului
este influenţată de anumiţi factori de care trebuie ţinută seama icircn pregătirea echipajului Riscul
producerii accidentelor se micşorează foarte mult icircn cazul unui echipaj care este bine antrenat
astfel icircncacirct fiecare membru să-şi cunoască şi să-şi icircndeplinească cu conştiinciozitate sarcinile ce
icirci revin prin rolul de echipaj
O bună pregătire de specialitate şi o cunoaştere completă a navei a instalaţiilor navei
influenţează icircntr-o foarte mare măsură păstrarea calmului şi a sacircngelui rece calităţi ce au un
efect pozitiv asupra reuşitei acţiunilor ce trebuiesc executate şi icircn acelaşi timp se realizează astfel
o reducere a riscurilor producerii accidentelor
De asemenea prelucrarea la intervalele stabilite a normelor de protecţie a muncii şi o
aplicare continuă icircn practică indiferent de situaţiile icircn care se găseşte nava reduce posibilitatea
producerii accidentelor icircn cazul punerii pe uscat a navei
Alte consecinţe ale punerii pe uscat pot fi
icircntacircrzierea marşului
plata scoaterii de pe uscat icircn cazul dezeşuării cu mijloace din afara bordului
eşuarea icircn final poate duce la abandonarea (pierderea) navei
14 MĂSURI PENTRU PREVENIREA PUNERII PE USCAT
- Determinarea continuă a punctului navei icircn locurile periculoase icircn apropierea coastei
- Reducerea vitezei
- Icircntărirea observării
- Luarea pilotului
9
- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo
- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe
canale şi icircn regiunile cu funduri mici
- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii
fundurilor icircn zonele respective
- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală
- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru
navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)
- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn
special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase
- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri
mici
apariţia bruscă a valurilor mari la pupă
schimbarea culorii apei la pupă
apariţia brizanţilor
- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o
lungime de lanţ superioară pescajului navei
15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT
o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială
o Se dă alarma de avarie
o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe
Mare (COLREG)
o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia
corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)
o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire
o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că
situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor
o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină
pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn
vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului
o Icircnchiderea porţilor etanşe
10
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
- Fundarisirea unei ancore ldquode vegheldquo
- Sondarea sistematică a fundurilor icircn raioanele periculoase navigaţia sub sondă pe
canale şi icircn regiunile cu funduri mici
- Navigaţia icircn regiunile cu maree pe baza cunoaşterii perfecte a variaţiilor adacircncimii
fundurilor icircn zonele respective
- Balastarea navei - icircn special cacircnd este goală
- Respectarea regulilor de navigaţie prevăzute icircn documentele de navigaţie (avize pentru
navigatori şi corectarea hacircrtilor de drum)
- Studierea amănunţită a zonelor de navigaţie pregătirea meticuloasă a marşurilor icircn
special cacircnd se navigă icircn zone necunoscute şi periculoase
- Atenţie la conducerea navigaţiei pe drumuri costiere şi la semnele care indică funduri
mici
apariţia bruscă a valurilor mari la pupă
schimbarea culorii apei la pupă
apariţia brizanţilor
- Icircn regiunile cu funduri mici să se meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o
lungime de lanţ superioară pescajului navei
15 ACTIVITĂŢI IcircN CAZUL PUNERII PE USCAT
o Stoparea maşinilor - cacircrma rămacircne icircn poziţia iniţială
o Se dă alarma de avarie
o Ridicarea semnelor prevăzute de Regulamentul privind Prevenirea Abordajelor pe
Mare (COLREG)
o Se cercetează prin sondări radiale adacircncimea apei natura fundului şi poziţia
corpului navei pe uscat (activitate uşurată dacă la bord există scafandru uşor)
o Cercetarea corpului - icircn special compartimentele de sub linia de plutire
o Determinarea dimensiunilor şi caracterul avariilor la corpul navei icircn caz că
situaţia impune să se ia măsuri de astuparea lor
o Se citeşte pescajul navei la provă şi pupă după punerea pe uscat şi se determină
pescajul mediu (Tm) şi compararea lui cu cel existent la ieşirea icircn mare avacircnd icircn
vedere consumul de combustibil şi apă icircn timpul marşului
o Icircnchiderea porţilor etanşe
10
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
o Icircntărirea şi consolidarea pereţilor sau bordajului icircn zonele susceptibile a se
deforma sau rupe pe timpul scoaterii navei de pe uscat
o Inundarea unor compartimente pentru asigurarea stabilităţii pe timp de furtună şi
pentru a icircmpiedica răsturnarea navelor (dublu fund magazii etc)
o Aducerea navei pe chila dreapta prin manevra de greutăţi apă combustibil
o Determinarea mareei icircnalte fundului curenţilor vacircntului icircn zona respectivă icircn
momentul punerii pe uscat
o Verificarea situaţiei elicei şi cacircrmei
o Cacircnd nava s-a pus cu prova pe uscat se recomandă ancorarea pupei
o Determinarea poziţiei corpului navei pe uscat se poate realiza cu două braţe false
de paracircmă trecut pe sub chilă la provă şi la pupă Cacircnd se opreşte paracircma se
citeşte coasta icircn dreptul careia a ajuns aici este locul unde fundul atinge corpul
navei Lungimea navei icircntre coastele la care s-a oprit paracircma este tocmai
porţiunea de navă care se reazămă de fund
Se raportează
- locul şi condiţiile punerii pe uscat
- caracterul avariei
- situaţia navei
- măsurile luate la bord
Icircn apele teritoriale străine se transmite prin radio armatorului sau consulatului romacircn
din acea ţară despre punerea pe uscat
Prin radio se ia legătura cu navele romacircneşti aflate icircn apropiere
Obţinerea prognozei şi studierea efectelor factorilor hidrometeorologici pentru scoaterea
de pe uscat
Executarea amănunţită a sondajelor icircn jurul navei şi stabilirea direcţiei de scoatere de pe
uscat (se fac de la navă pe direcţii radiale)
Icircntocmirea ldquo planului de manevră ldquo
11
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
CAPITOLUL 2
METODE PENTRU SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT
21 SCOATEREA DE PE USCAT CU FORŢE ŞI MIJLOACE PROPRII
Cacircnd nava navigă cu viteză mică şi punerea pe uscat s-a făcut pe un fund moale
(nisipos) care nu a provocat găuri de apă salvarea este icircn general posibilă cu mijloacele
bordului
Dacă viteza navei a fost mare şi adacircncimea apei pe bancul de nisip este numai cu puţin
mai mică decacirct pescajul navei nava poate trece pe deasupra fundului
Imediat ce nava a atins uscatul cu fundul se pun maşinile pe drum icircnapoi se icircnchid toate
porţile etanşe şi se pune icircn funcţiune serviciul de siguranţă
Este bine ca porţile etanşe să se icircnchidă chiar atunci cacircnd există numai posibilitatea unei
puneri pe uscat
Este de asemenea recomandabil ca atunci cacircnd se navigă icircn regiuni cu funduri mici să se
meargă cu viteză mică şi cu ancora filată la apă cu o lungime de lanţ puţin superioară pescajului
navei
Sprijinirea navei
Acest procedeu se poate folosi numai icircn cazul navelor mici (tip BALTICA PONTICA
sau B410) şi doar atunci cacircnd există posibilitatea procurării unor scondrii necesari
Sprijinirea navei are ca scop menţinerea ei dreaptă cu ajutorul unor scondrii numiţi cacircrje
ce se sprijină cu un capăt pe fund iar cu celălalt pe navă Piciorul fiecărui scondru se lestează cu
greutăţi de plumb pentru a putea fi scufundat cu uşurinţă iar pentru manevră se prevede cu un
braţ prova şi unul pupa
Scondrii sunt scufundaţi cu capătul lestat şi icircnfipţi icircn fund cu ajutorul unor palancuri
botate la capătul de la bord
După ce au fost icircnfipţi ei se sprijină la bord pe punte de sprijini tari
Dacă nava dă banda acţiunea scondrilor trebuie ajutată fundarisind icircn bordul opus
acestora ancorate a căror paracircmă se leagă la puncte ridicate şi rezistente
12
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
22 SCOTEREA UNEI NAVE PUSE PE USCAT CARE NU ARE GAURĂ DE
APĂ
Manevra de ieşire de pe uscat se bazează icircn primul racircnd pe sondajele executate
icircmprejurul navei - sondaje ce este bine să fie icircnsoţite de o probă de fund şi trecute pe o schiţă şi
icircn jurnalul de bord
Noaptea se vor aprinde luminile indicacircnd că nava nu este stăpacircnă pe manevră pentru a fi
evitată de alte nave
După efectuarea sondajelor este bine să se icircntrebuinţeze şi următorul procedeu pentru
determinarea porţiunii din capul navei ce se află pe uscat Se trec pe sub navă două sacircrme una la
provă şi una la pupă care se plimbă pacircnă se icircntacirclneşte fundul Icircn acest moment se citeşte coasta
icircn dreptul căreia a ajuns dubliurul sicircrmei Lungimea navei dintre coastele la care s-a oprit sacircrma
este tocmai porţiunea din navă care se reazămă pe fund
Cacircnd ridicarea hidrografică (schiţa fundurilor) şi rapoartele serviciului de siguranţă
arată că manevra de ieşire de pe uscat este posibilă cu mijloacele bordului comandantul execută
urmatoarele calcule care icircn final să icirci dea certitudinea reuşitei
calculul forţei presiunii exercitate de corpul navei asupra fundului (tona)-P
calculul rezistenţei bancului la apăsare ( tone )-R
calculul forţei tracţiunii (puterii) maşinii principale la marş icircnapoi - Rc
K = coeficient f real
- argilă subţire - 018 - 022
- argilă moale - 023 - 030
- argilă nisip - 030 - 032
- nisip mărunt - 035 - 038
- pietriş - 038 - 042
- lespede - 030 - 042
- piatră brută - 042 - 050
Pentru a ieşi cu maşina proprie trebuie să
Rc gt R
13
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Cacircnd Rc lt R atunci sunt necesare forţe suplimentare
Icircn cazul icircn care din calcule rezultă că nava poate ieşi cu mijloace proprii comandantul
ordonă o serie de măsuri pregătitoare atenţionacircnd icircn mod special personalul de la maşini
Iniţial comandantul va icircncerca scoaterea de pe uscat folosind forţa maşinii principale
care se pune la puterea maximă icircnapoi folosind fie metode icircn salturi (STOP - TOATĂ FORŢA
IcircNAPOI - STOP) fie metoda măririi succesive a vitezei la marş icircnapoi sau cea a punerii
alternative icircnainte şi icircnapoi
Se recomandă ca icircn cazul folosirii maşinii timp mai icircndelungat pe fundurile cu argilă
nisip prundis să se verifice ca nu cumva sorburile de răcire şi prizele de fund să se icircnfunde
Concomitent se manevrează şi cacircrma icircntr-un bord şi celalalt - efectul de bandă
Efectul maşinilor poate fi ajutat mult şi prin folosirea ancoroatelor sau chiar a ancorelor
navei
Ancorele sau ancoroatele se dau fie exact icircn pupă fie icircnclinate de un unghi oarecare faţă
de axul navei pentru a da acesteia o mişcare de icircntoarcere care poate icircnlesni manevra După ce s-
au fundarisit lanţul sau paracircma de ancoră se virează icircn acelaşi timp icircn care se pun maşinile Dacă
instalaţia de vinciuri de la pupă nu permite a se vira ancora icircn bune condiţii se fundarisesc
ancorele din provă fiecare icircn bordul respectiv cu ajutorul bărcilor şi se virează ambele lanţuri cu
ajutorul vinciurilor din provă Este recomandabil ca ancorele icircntrebuinţate la astfel de manevre
să fie icircmperecheate
Icircn unele cazuri se pot aplica pe lanţul fiecărei ancore cacircte un palanc şi efectul tracţiunii
pe ancoră să poată icircntări cu tracţiunea unui remorcher ( fig 4 ) Icircn ceea ce priveşte icircntrebuinţarea
remorcherelor a se vedea cazul navei cu gaura de apa unde acţiunea remorcherelor este tratată
mai amplu
Cacircnd mijloacele descrise pacircnă acum nu au avut succes se poate icircncerca dezesuarea
navei printr-o schimbare de asietă
Ridicarea hidrografică arată icircn ce punct este convenabil a micşora pescajul navei
Schimbarea de asietă se poate produce pompicircnd peste bord combustibil sau apă sau
pompacircnd combustibil sau apă dintr-un tanc icircn altul sau icircn fine deplasacircnd greutăţi Efectul acestei
manevre este cu atacirct mai mare cu cacirct greutăţile sunt mai mari şi cu cacirct sunt transportate la
distanţă mai mare
Prin compararea pescajului icircnainte şi după esuare se determină numărul de tone metri
necesari pentru a modifica pescajul cu cantitatea voită Greutatea de deplasat ldquopldquo icircn tone şi
distanţă ldquodldquo icircn metri la care trebuie deplasată se calculează cu ajutorul relaţiei
schimbare de pescaj = ( P D ) M
14
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
unde
M - numărul de tone metri necesari pentru a produce o diferentţă de pescaj de un metru
icircntre provă şi pupă care trebuie să se găsească icircn Registrul Matricol al navei
Greutăţile ce se pot deplasa sunt echipajul combustibilul apaetc
O schimbare de asietă se mai poate produce inundacircnd unele din tancurile sau
compartimentele goale
Un alt procedeu ce se mai poate icircntrebuinţa este cel al bandării navei icircn bordul
adacircncimilor mari Bandarea se poate face prin deplasarea de greutăţi prin pompare de
combustibil dintr-un tanc icircn altul prin inundarea unor compartimente
Un procedeu specific navelor mici este balansarea navelor
Balansarea navei se face cu ajutorul oamenilor care la un semnal trec repede dintr-un
bord icircn altul Pentru a obţine un efect bun ei trebuie să se găsească la centru cacircnd nava are banda
maximă şi icircn borduri atunci cand nava este orizontală
Ambele manevre au ca scop să micşoreze aderenţa fundului iar balansarea şi pe acela
de a face loc navei
Pentru a micşora aderenţa fundului se mai pot icircntrebuinţa nave mici sau şalupele de la
navă care să meargă cu viteză mare de-a lungul navei pusă pe uscat sau să fie legate de navă cacirct
mai spre provă şi care fixate cu prova la larg pun maşinile icircnainte
Pentru a evita pericolul răsturnării navei după ieşirea de pe uscat icircn cazul punerii pe
uscat cu un bord se recomandă calculul care să determine banda icircn grade cu formula
C = ( P l ) M
unde
C = mărimea bandei icircn grade
P = greutatea ce se deplasează ( tone )
l = distanţa de deplasare (metri )
M = moment unitar pentru bandarea navei cu un grad
Icircn apele cu maree dacă punerea pe uscat a avut loc icircn timpul mareei joase se aşteaptă
marea icircnaltă pentru ca nava să fie adusă icircn stare de plutire Pentru ca nava să nu fie derivată de
curentul mareei icircnalte se transportă din timp spre larg ancorele sau ancoroatele
15
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
23 SCOATEREA UNEI NAVE DE PE USCAT CU MIJLOACE DIN AFARĂ
Dacă punerea pe uscat s-a făcut cu viteză mare nava intracircnd adacircnc icircn banc şi dacă s-au
provocat găuri de apă importante icircn general nava nu poate ieşi de pe uscat cu mijloacele
bordului şi trebuie să se apeleze la una sau mai multe nave care să o remorcheze Remorcarea se
face cu ajutorul navelor de pescuit proprii din zonă şi numai atunci cacircnd aceasta este imposibilă
cu ajutorul remorcherelor proprii sau străine Icircn cursul tratativelor cu armatorii sau comandanţii
remorcherelor de salvare se vor urma prevederile legilor naţionale şi uzanţelor internaţionale
Asigurarea navei
Prima măsură ce se impune este asigurarea navei contra efectului vacircntului curentului
sau a valurilor prin fundarisirea ancorelor (de la posturile lor sau cu ajutorul bărcilor) Este bine
a se da o ancoră icircn direcţia vacircntului şi nu icircn aceea a curentului
Greutatea unei ancore este icircn jur de 3-4 tone iar sarcina maximă ldquoprdquo pentru bigile din
provă este de 5 tone La greutatea ancorei se mai adaugă şi cea a lanţului o cheie de lanţ 300 -
400 Kg
De asemenea transportul ancorelor cu bărcile existente la bord face dificilă fundarisirea
deoarece există riscul răsturnării bărcilor icircn timpul transportului sau al fundarisirii
De aceea este recomandabil ca icircn cazul necesităţii fundarisirii ancorelor principale
aceasta să se realizeze cu ajutorul bigii din provă ajutată de acţiunea vinciului traul
Folosind un vaier care are o rezistenţă de 15 tf Trecut prin pasticile de 16 tone aflate pe
portalul pupă al navei avacircnd un capăt legat de ancoră şi altul la vinci se poate realiza deplasarea
ancorei către pupa navei Icircn momentul fundarisirii ancora trebuie să se afle la o oarecare distanţă
de siguranţă faţă de bordaj pentru a nu afecta integritatea bordajului
Acest lucru se realizează prin acţiunea bigilor care icircndepărtează ancora de bordaj şi
totodată contribuie la susţinerea unei părţi din greutatea ancorei şi a lanţului
Datorită faptului că bigile din provă au sectorul de acţiune limitat fundarisirea ancorei
se va face icircntr-un punct aflat la bătaia maximă a bigilor
Ancorele se pot da şi cu ajutorul navelor de salvare
16
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Manevra decurge astfel nava salvatoare (un remorcher eventual) ancorează icircn direcţia
icircn care se intenţionează a se fundarisi o ancoră şi la distanţă mai mare decacirct aceea la care trebuie
să se afle ancora
După aceasta nava filează lanţul ancorei mergacircnd către nava pusă pe uscat de la care ia
la bord ancora care trebuie fundarisită
Ancora odata botată nava salvatoare se trage pe ancora sa filacircnd legatura de la nava
pusă pe uscat pacircnă icircn punctul unde fundariseşte ancora
După aceasta foloseşte lanţul ancorei proprii şi legătura la nava pusă pe uscat pentru alte
manevre de acelaşi gen sau care mai sunt necesare scoaterii de pe uscat şi la care este nevoie să
poată manevra filacircnd o legatură şi viracircnd pe cealaltă (punerea de geamanduri etc)
Pentru a da ancora cu remorcherul se foloseşte un boţ cu papagal Pe copastie se pune o
ghilă de lemn pentru a feri puntea şi sacircrma de efectele frecării Boţul se leagă pentru a-l
icircmpiedica să plece odată cu ancora la fundarisirea acestuia Volta pe traversa babelei are ca scop
să micşoreze efortul
La fundarisire omul care dă lovitura de ciocan splintului ciocului de papagal trebuie să
stea la o distanţă bună pentru a nu fi lovit de boţul care bate icircn laturi cu destulă violenţă
Lanţul ancorei se aşează la pupa remorcherului care dă ancora Legăturile lanţului la
babalele din borduri trebuie să aibă o oarecare rezistenţă dar trebuie să cedeze atunci cacircnd se
fundariseşte ancora la solicitarea lanţului
Dacă icircn locul lanţului se foloseşte o sacircrmă legăturile trebuie făcute icircn foarfeca dublă
care să se rupă fără ca sărma să se fileze
Pentru a observa din timp schimbările icircn poziţia navei se aleg aliniamente la uscat sau
icircn lipsa acestora se improvizează aliniamente cu ajutorul unor geamanduri
Icircn mări cu mareee este de temut bandarea navei la mareea joasă Din acest motiv este
bine să se transporte ceva greutăţi din bordul icircn care nava dă banda şi să se icircnchidă bine toate
deschiderile din acel bord
Grupele de vitalitate trebuie să activeze intens pentru astuparea găurilor de apă
cercetarea compartimentelor icircntărirea porţilor şi pereţilor etanşi
Comandantul trebuie să studieze de asemenea ce compartimente se pot goli prin
pompare şi ce schimbări de asietă sau bandă sunt necesare pentru a evita umplerea altor
compartimente
Dacă nava dispune de un scafandru se vor cerceta cu ajutorul acestuia cacircrma şi elicele
precum şi fundul pe o oarecare rază icircmprejur pentru a vedea daca sunt stacircnci pietre etc Sau se
poate solicita punerea la dispoziţie a scafandrilor
17
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Sondarea şi studiul mareei
Sondarea apelor din jurul navei se face cu ajutorul ambarcaţiunilor
Icircn mările cu maree trebuie să se facă un studiu atent al acesteia Studiul se face fie cu
ajutorul sondelor fie cu ajutorul unei rigle gradate (scară de maree) la care să se facă citiri din
jumătate icircn jumătate de oră
Sondajele se fac icircn mod obişnuit pe direcţii perpendiculare pe navă cu excepţia
sondajelor de la pupă care se fac radial pentru a capăta o imagine cacirct mai clară a direcţiilor
favorabile de scoatere de pe uscat
Rezultatele sondajelor se trec pe o schiţă cacirct mai completă şi mai exactă posibil
Cercetările scafandrului au drept scop a controla şi desăvacircrşi indicaţiile date de probele
de fund mai ales pe direcţiile pe care nava va fi remorcată
Determinarea şi micşorarea presiunii asupra fundului
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la
provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru
deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate
Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri
pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Cum forţa necesară pentru remorcare va trebui să icircnvingă şi frecarea navei pe fund la
presiunea astfel determinată se mai adaugă o jumătate din ea cifră la care se ridică aproximativ
frecarea
Icircn mările cu maree trebuie să se ţină seama şi de micşorarea presiunii asupra fundului
datorită icircnălţimii mareei la ora cacircnd se icircncearcă scoaterea de pe uscat
Mijloacele necesare pentru scoaterea de pe uscat
După stabilirea cacirct mai exactă cu putinţă a lucrărilor necesare pentru scoaterea navei de
pe uscat se cer de la cel mai apropiat punct mijloacele necesare de salvare Aceste mijloace sunt
remorchere pontoane salandre gabare tancuri pentru apă şi pacură lanţuri şi paracircme de sacircrmă
pentru remorci şi nave scafandrii dotaţi cu aparate moderne
18
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Este bine a se solicita şi colaborarea unui specialist icircn salvări de nave Dacă se găsesc icircn
vecinătate nave de pescuit proprii li se vor cere detaşamente de lucru material pentru astuparea
găurilor de apă ambarcaţiuni scafandri etc
Debarcarea greutăţilor
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a
uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd
pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se
gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Greutăţile ce se pot debarca sunt
1 Greutăţi ce se pot debarca imediat ambarcaţiuni apă Ancorele şi lanţurile se
debarcă numai dacă nu sunt necesare operaţiunii de scoatere de pe uscat
2 Greutăţi ce se debarcă icircn alte nave combustibil ulei materiale consumabile
sculele de pescuit ambalaje panourile traulului marfă ulei de peşte făină de peşte peşte
congelat etc
3 Greutăţi pentru debarcarea cărora sunt necesare operaţiuni speciale cu ajutorul
diferitelor instalaţii şi aparate
La debarcarea greutăţilor se va avea icircn vedere şi faptul că trebuie uşurate acele părţi ale
navei care riscă să se rupă din cauza avariilor suferite
Pentru a avea o imagine măcar aproximativă a situaţiei navei după debarcarea
greutăţilor se icircmparte nava icircn 4 parti I-IV numerotate icircncepacircnd de la pupă
Aceste părţi pornesc de la centrul de greutate al suprafeţei de plutire şi se icircntind spre
provă şi pupă pe distanţa DS unde D -este deplasamentul iar S - este suprafaţa de plutire
19
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
La debarcarea greutăţilor se vor respecta următoarele reguli
Debarcarea de
greutăţi din sau
dintre părţile
Efectul asupra
Pescajul pupa Pescajul prova
I Se micşorează Se nareste
I si II Se micşorează Nu se schimbă
II Se micşorează Se micşorează puţin
I si III (centrul
de greutate)
Se micşorează cu
cantităţi egale
III Se micşorează puţin Se micşorează
III si IV Nu se schimbă Se micşorează
IV Se mareşte Se micşorează
Toate debarcările de materiale şi greutăţile respective se notează cu icircngrijire icircntr-un
registru special
Scoaterea de pe uscat
Nava care urmează a trage de pe uscat nava eşuată ancorează icircn apropiere şi
comandantul ei se informează asupra icircmprejurărilor icircn care nava s-a pus pe uscat asupra
lucrărilor şi situaţiei navei şi se stabileşte un plan de manevră şi direcţia icircn care urmează să se
ducă efortul
Baza acestor discuţii o formează observaţiile navei eşuate asupra vacircntului curentului
mareei schiţa sondajelor starea navei şi posibilităţile acesteia de a face uz de maşini şi cacircrmă
După ce s-a stabilit acest plan nava care remorchează schimbă ancorajul dacă este
necesar ancoracircnd de regulă spre larg cu mult lanţ la apă după care dă remorcile prin pupă cu
ajutorul cabestanului
Remorcherul trebuie să fie gata a mola remorca icircn orice moment
Dacă remorcherul nu poate ancora remorca nu se dă direct din pupă ci mai spre centrul
navei aşa că remorcherul să nu fie dus eventual de vacircnt sau curent spre coastă ci la orice
pericol de acest gen să poată manevra liber
20
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn unele cazuri remorcherul poate da mai repede şi mai sigur remorca venind cu prova
spre nava pusă spre uscat
Icircn aceste cazuri remorca nu se dă exact prin provă ci la o oarecare distanţă de etravă
pentru motivele văzute la darea remorcii prin pupă
Prima calitate ce se cere remorcii este să fie rezistentă Pentru acest motiv icircn cazurile
grave se dau două remorci
Punctul de legare al remorcii trebuie să fie mult mai rezistent decacirct la o remorcare
obişnuită
Remorca se dă la mai multe babale la postamente etc Ea trebuie să fie suficient de
lungă pentru a evita o coliziune la o scoatere bruscă de pe uscat a navei eşuate
La nave avariate remorca se dă la o centură care icircncinge nava
Dacă vacircntul şi curentul coincid cu direcţia şi sensul icircn care se trage se icircntinde mai icircntacirci
cu atenţie remoraca şi apoi se pun maşinile pentru a proceda la scoaterea de pe uscat menţinacircnd
şi cabestanul icircn marş
Icircn cazul cacircnd vacircntul şi curentul au direcţii diferite de aceea icircn care se face efortul poate
fi necesar ca un remorcher să ajute nava salvatoare să se ţină pe direcţia icircn care se face efortul
aceasta neputacircnd-o face icircntotdeauna din cauza reducerii libertăţii de manevră cauzate de
remorcă
Icircn cazul general nava pusă pe uscat este trasă cu pupa icircnainte ceea ce permite a se
elibera mai icircntacirci cacircrma şi elicele
Dacă se dă remorca la prova navei de salvat efortul se face aproximativ travers pentru a
da navei eşuate o mişcare de icircntoarcere Icircn acest caz pupa trebuie ţinută cu ancore date cu
bărcile sau cu un remorcher
Remorcherul trebuie anunţat imediat ce nava eşuată s-a eliberat de fund
Pentru bunul mers al navei trebuie să se stabilească semnale icircntre cele două nave
continacircnd ordine pentru maşini pentru molarea remorcii pentru a arăta că nava se mişcă şi că a
fost scoasă de pe uscat De asemenea se ţine legătura prin radiotelefon dacă este posibil
Scoaterea de pe uscat prin remorcare bord la bord (ldquola urecherdquo)
Icircn unele cazuri este recomandabil ca nava salvatoare să ia nava pusă pe uscat ldquola
urecheldquo Cu acest procedeu au fost salvate nave grele
Remorcarea la ureche are avantajul că elicele salvatorului pot distruge cu curentul lor
bancul de nisip sau nămol pe care s-a produs eşuarea
21
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn cazul de faţă nava era pusă pe uscat cu prova pe un banc Pentru a se uşura prova s-a
inundat dublul fund de la pupă iar pentru a ajuta eforturile maşinilor s-au dat la pupă două
ancore avacircnd fiecare o greutate de 10 tone a căror lanţuri se virau concomitent cu punerea
maşinilor icircnapoi
Icircncercările n-au avut nici un rezultat S-a icircncercat apoi să se mărească adacircncimea la
provă cu ajutorul a două remorchere acostate la navă care trebuiau să atingă acest scop prin
curentul elicelor
Nici această icircncercare nu a reuşit Icircn cele din urmă o navă acostă şi se leagă cu prova la
pupa navei pusă pe uscat punacircnd apoi maşinile icircn marş
Sondajele arătacircnd că fundurile creşteau la provă s-a continuat operaţiunea o noapte
icircntreagă A doua zi observacircndu-se că curentul elicelor navei salvatoare făcuseră oarecare loc
navei eşuate s-au pus şi pe nava eşuată maşinile icircnapoi
Ca urmare a acestui fapt nava a icircnceput să dea banda ceea ce arată că operaţiunile
avuseseră succes Cacircnd s-a observat că curentul elicilor trecea pe sub nava eşuată aceasta
ajutată de două remorchere a pus maşinile icircnapoi şi a ieşit de pe uscat
24 MĂSURI LUATE DUPĂ SCOATEREA DE PE USCAT
După ce nava avariată a fost scoasă de pe uscat trebuie menţinută pe funduri mici pacircnă
ce i se asigură flotabilitatea
Pe mare sau vreme rea trebuie să se icircncerce a ajunge icircn cel mai scurt timp icircntr-un port
apărat de acţiunea vacircntului curentului
Icircn timpul drumului este necesar icircn cele mai multe cazuri a continua etanşarea navei
astupacircnd găurile de apă care au devenit accesibile icircn urma schimbării de asietă Cele deja
astupate trebuiesc supravegheate continuu şi cu cea mai mare atenţie pentru a nu compromite
rezultatul icircntregii operaţiuni prin redeschiderea unei găuri de apă deja astupate şi care icircn mare
poate avea consecinţe foarte neplăcute mai ales pe valuri
De multe ori este necesar a mări flotabilitatea navei cu ajutorul cilindrilor sau
salandrelor
Nu este necesar ca cilindrii să fie absolut goliţi de apă ci este recomandabil a fi chiar
umpluţi cu o mică cantitate de apă pentru a nu supune lanţurile de susţinere la eforturi prea mari
şi pentru a avea la nevoie o rezervă de flotabilitate care poate fi folosită pompacircnd cacirct se poate de
repede apa din cilindri
22
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn afară de aceasta dacă nava se canariseşte se poate compensa aceasta prin pomparea
apei din cilindrul corespunzător De multe ori este necesar a pompa continuu apa din nava
avariată
După virarea ancorei şi molarea legăturilor se icircncepe remorcarea navei avariate
manevracircnd cu foarte mare precauţie remorcatul fiind foarte puţin icircn stare a suporta eforturi mari
Icircn timpul remorcării trebuie să se ia urmatoarele măsuri speciale
observarea atentă a icircnălţimii apei icircn interiorul navei scoasă de pe uscat şi icircn
saloanele cu cilindri de sprijin
viteza mică La navele uşoare este recomandabil a sprijini remorcarea cu ajutorul
a diverse plutitoare ca pontoane scondrii etc pentru a micşora efortul remorcii asupra provei
remorcatului acesta tinzacircnd a o aprova
deosebita atenţie la manevră pe remorcher cacircnd sunt valuri
a instala pompe pe salandri pentru a putea combate efectele găurilor de apă
imediat ce se produc Icircn unele cazuri se poate acosta la remorcat un remorcher cu pompe
puternice care să pompeze tot timpul
23
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
CAPITOLUL 3
IMPACTUL FACTORULUI UMAN IN DOMENIUL MARITIM
31 TIPURI DE ERORI UMANE
Erorile umane sunt acţiuni specifice care fie icircn mod direct (erori active) fie indirect (erori
latente) provoacă un incident Efectele erorilor active sunt de obicei realizate aproape imediat icircn
timp ce consecinţele erorilor latente pot rămacircne nevăzute icircn sistem o perioadă lungă de timp
pacircnă ce icircn combinaţie cu alţi factori compromit sistemul şi conduc la un accident
O eroare umană bazată pe icircndemacircnare poate apărea atunci cacircnd un operator nu este atent
sau este preocupat de o altă sarcină şi permite apariţia unei greşeli Icircn ceea ce priveşte erorile
bazate pe nerespectarea regulilor sau pe lipsa cunoştinţelor atenţia nu este departe de problemă
dar pot apărea greşeli icircn rezolvarea problemei prin aplicarea unei reguli incorecte sau lipsa
familiarităţii cu acea problemă
Icircndrumările Coastei de Gardă a Statelor Unite cu privire la luarea deciziilor bazate pe risc icircmpart
erorile umane icircn patru categorii ce formează o matrice erori intenţionate erori neintenţionate
erori prin omitere şi erori de comitere
O eroare intenţionată este o acţiune comisă sau omisă icircn mod deliberat din cauza percepţiei că
există un mod mai bun sau la fel de eficient pentru a duce la icircndeplinire o sarcină sau o etapă
Aceasta poate fi o scurtătură ce s-ar putea să nu fie recunoscută ca şi greşeală pacircnă ce nu apar
alte condiţii ce transformă icircntr-o problemă serioasă O eroare intenţionată poate fi de asemenea
comisă sau omisă atunci cacircnd muncitorul pune un diagnostic greşit problemei sistemului Icircn cel
mai bun caz o asemenea acţiune icircntacircrzie răspunsul corect iar icircn cel mai rău caz constituie
problema Erorile intenţionate nu includ actele de sabotaj O eroare intenţionată este un act comis
sau omis icircn mod accidental fără premeditare astfel fiind numite şi bdquoicircncălcări de rutinărdquo O
eroare prin omitere este provocată atunci cacircnd operatorul nu mai icircndeplineşte o sarcină sau o
etapă O eroare de comitere apare atunci cacircnd operatorul icircndeplineşte o sarcină sau o etapă icircn
mod incorect
24
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Fig 31 Factorii umani versus Erorile umane
32 Erorile de echipă
Eroarea de echipă este una dintre formele erorii umane Diferenţa stă icircn faptul că eroarea de
echipă analizează modul icircn care un grup de oamenii au săvacircrşit erori umane icircn timpul lucrului icircn
echipă sau icircn grup Astfel putem defini eroarea de echipă ca acea eroare umană făcută icircn
acţiunile unui grup Conceptul de motiv icircmparte erorile umane icircn trei tipuri greşeli lipsuri şi
scăpări Greşelile şi lipsurile apar icircn procesul de planificare şi gacircndire icircn timp ce scăpările de
acţiune apar icircn principal din procesele de execuţie Greşelile şi lipsurile sunt mai degrabă
asociate cu procesele de grup Scăpările sunt erori icircn acţiune a unui singur individ şi sunt adesea
separate de activităţile unei echipe ca un icircntreg
25
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Fig 32 Procesul erorilor icircn echipă
33 Procesul de producere a erorilor
Erori individuale ndash sunt erorile săvacircrşite de indivizi Asta icircnseamnă că un singur individ face
eroarea fără participarea unui alt membru al echipei Erorile individuale pot fi mai departe
icircmpărţite icircn erori independente şi erori dependente Erorile independente apar atunci cacircnd toate
informaţiile primite sunt absolut corecte Icircn cazul greşelilor dependente totuşi parte din această
informaţie este necorespunzătoare absentă şi incorectă astfel icircncacirct persoana face o eroare
nepotrivită pentru o anumită situaţie
Erori comune ndash sunt erorile care sunt comune cacirctorva sau tuturor membrilor unei echipe
indiferent dacă ei comunică direct sau nu Asemenea erorilor individuale erorile comune pot fi
de asemenea icircmpărţite icircn două categorii independente şi dependente
34 Procesul de recuperare a greşelilor
Procesul de recuperare a greşelilor poate fi realizat prin oricare dintre cele trei etape detectare
indicare şi corectare
1 Eşecul de a detecta primul pas icircn recuperarea greşelilor este detectarea apariţiei lor Dacă cei
rămaşi din echipă nu observă greşelile nu vor avea cum să le corecteze Acţiunile bazate pe
aceste erori vor fi executate
26
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
2 Eşecul de a indica odată detectată recuperarea unei greşeli va depinde de aducerea ei la
cunoştinţa celorlalţi membrii ai echipei Aceasta este a doua barieră icircn calea greşelilor echipei O
eroare care este detectată dar nu indicată nu va fi icircn mod special recuperată iar acţiunile bazate
pe aceste erori sunt posibile
3 Eşecul de a corecta ultima barieră este corectarea efectivă a erorilor Chiar dacă ceilalţi
membrii ai echipei observă şi indică greşelile cei care comit greşeala s-ar putea să nu se
răzgacircndească Dacă ei nu corectează greşelile acţiunile bazate pe aceste erori vor trece
neverificate
35 Rolul oboselii icircn coliziuni şi eşuări
Potrivit studiului olandez făcut pe o perioadă de 9 ani (1997-2005) ce a studiat icircn total un număr
de 191 coliziuni şi eşuări a concluzionat icircntr-un număr de 43 de cazuri provocate de oboseală S-
a făcut o selecţie de cazuri ce au avut loc la ape mici (excluzacircnd accidentele de pescuit şi cu
navele de pasageri) au fost legate de factori umani şi au fost clasificate ca fiind bdquocoliziunirdquo sau
bdquoeşuărirdquo (deci nici un incendiu sau accident de muncă la bord nu au fost incluse)
Icircn 13 dintre aceste 43 de cazuri (30) oboseala a fost identificată drept (uneori unul dintre)
factor cauzator (toate cele 43 de cazuri sunt descrise icircn anexă)
Pentru toate cele 43 de cazuri tipul de sistem de ture a putut fi identificat doar icircn 53 dintre ele
Icircn trei dintre aceste cazuri sisteme diferite de ture au fost folosite pe mare icircn comparaţie cu
situaţiile din port Icircn cel din urmă caz un sistem de trei ture (4 ore de tură cu 8 ore libere) a fost
aplicat pe mare icircn timp ce un sistem de două ture (6 ore de tură cu 6 ore libere) a fost aplicat icircn
port (vezi tabelul 17)
Icircn acele cazuri icircn care a fost clar că a fost folosit sistemul de două sau trei ture acestea au apărut
aproape la fel de des (tabelul 17) Icircn acele cazuri icircn care oboseala (sau adormitul) a reprezentat
una dintre cauzele accidentului şi atunci cacircnd a fost clar ce sistem de ture s-a folosit 5 (din 13)
cazuri au fost legate de oboseala din sistemul de două ture icircn timp ce doar 2 cazuri au fost legate
de oboseala icircn sistemul de trei ture Deşi aceste concluzii par a fi icircn favoarea sistemului de trei
ture faţă de cel de două ture cu privire la coliziunile şi eşuările cauzate de oboseală diferenţele
dintre aceste două sisteme se bazează pe prea puţine cazuri pentru a fi semnificative
27
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Numărul total de
eşuări şi coliziuni
Eşuările şi coliziunile icircn care
oboseala este percepută a fi cauza
Sistemul icircn două ture
Sistemul icircn trei ture
Diferenţe de schimburi icircn funcţie
de munca pe mare sau icircn port
Sistem de ture necunoscut
13
15
3
12
5
2
-
6
Total 43 13
Tabelul 31 O privire generală a sistemului de două şi trei schimburi şi oboseala drept cauză a coliziunilor sau eşuărilor
Problemele ce apar icircn prim plan icircn aceste 13 cazuri icircn care oboseala a avut un rol au fost lipsa
unei veghi vizuale obligatorii adormirea sau starea de neatenţie pentru o vreme lipsa alarmei de
cart şi navigaţia necorespunzătoare Alcoolul a avut şi el o contribuţie icircn mai multe dintre aceste
cazuri
Alte aspecte ce au jucat rolul de cauză icircn coliziunile şi eşuările studiate au fost
1 pregătirea necorespunzătoare a voiajului
2 manevra necorespunzătoare la punte
3 veghea vizuală necorespunzătoare
4 navigaţia necorespunzătoare
5 comunicarea insuficientă cu alte nave
6 viteza prea mare pe vizibilitate redusă
Icircn cacircteva dintre cazurile menţionate mai sus un pilot se afla la bordul uneia dintre nave Icircn aceste
cazuri organizarea la departamentul punte a fost problema cum ar fi lipsa de precizie icircn
icircmpărţirea sarcinilor şi ruta ce trebuia urmată comandantul sau echipajul ce a avut prea mare
icircncredere icircn pilot şi l-au lăsat de unul singur nu s-a comunicat cu alte nave şi cu port controlul
iar situaţia a fost manevrată greşit de către pilot
36 Eroarea Umană modele şi management
Problema erorii umane poate fi privită icircn două moduri abordarea personală şi abordarea
sistematică Fiecare are modelul propriu de provocare a erorilor şi fiecare model duce la apariţia
28
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
diferitelor filozofii şi erori de management Icircnţelegerea acestor diferenţe are implicaţii practice
importante cu privire la riscul mereu prezent
Abordarea personală
Tradiţia icircndelungată şi răspacircndită a abordării personale se concentrează asupra acţiunilor
nesigure ndash erori şi icircncălcări ale procedurilor ndash a oamenilor cu putere de decizie asistente
fizicieni chirurgi anestezişti farmacişti şi alţii asemenea Aceste acte nesigure sunt văzute ca
provenind icircn special din procesele mintale aberante cum ar fi uitarea neatenţia slaba motivaţie
lipsa de grijă neglijenţă şi nepăsare Destul de natural contramăsurile asociate sunt direcţionate
icircn principal către reducerea varietăţii nedorite a comportamentului uman Aceste metode includ
campanii ce fac apel la teama oamenilor la icircntocmirea unei noi proceduri măsuri disciplinare
ameninţare numire icircnvinovăţire şi ruşine Cei ce urmează această abordare tind să trateze erorile
ca probleme morale presupunacircnd că lucrurile rele se icircntacircmplă oamenilor răi ndash ceea ce psihologii
au numit ipoteza lumească
Abordarea sistematică
Premiza de bază icircn abordarea sistemică se referă la faptul că oamenii sunt slabi şi erorile sunt de
aşteptat să apară chiar şi icircn cele mai bune organizaţii Erorile sunt văzute drept consecinţe şi nu
cauze avacircndu-şi originile nu atacirct icircn perversitatea naturii umane cacirct icircn factorii sistemici Acestea
includ capcane la locul de muncă şi procesele organizaţionale ce le dau naştere Contramăsurile
se bazează pe presupunerea că deşi nu putem schimba condiţia umană putem schimba condiţiile
icircn care oamenii muncesc O idee centrală este aceea a apărării sistemelor Toate tehnologiile
icircntacircmplătoare posedă bariere şi măsuri de siguranţă Cacircnd un eveniment nedorit apare problema
principală nu este cine a greşit ci cum şi de ce au eşuat măsurile de prevenire
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Cu toate astea abordarea personală are serioase neajunsuri şi este nepotrivită domeniului
medical Intr-adevăr aprobarea continuă a acestei abordări poate afecta dezvoltarea unor
instituţii sanitare mai sigure
Deşi unele acte nesigure icircn orice domeniu sunt ieşite din comun marea majoritate nu sunt aşa Icircn
domeniul icircntreţinerii aviatice ndash o activitate asemănătoare cu medicina din multe puncte de vedere
90 dintre cazurile de lipsă a calităţii sunt considerate drept inofensive Managementul eficient
al riscului depinde de stabilirea unei culturi de raportare stabilite Fără o analiză detaliată a
greşelilor şi incidentelor nu avem nici o cale de a descoperi capcanele greşelilor recurente şi nici
o cale de a şti unde este pericolul pacircnă ce nu cădem Icircncrederea este un element cheie al
conceptului de raportare şi asta icircn schimb necesită existenţa unei culturi corecte ndash una care să
posede o icircnţelegere colectivă a limitei unde trebuie trasă linie icircntre acţiunile inofensive şi cele
dăunătoare Crearea unei culturi corecte este un pas de icircnceput icircn crearea unei culturi sigure
O altă slăbiciune serioasă a abordării personale este concentrarea pe originile individuale ale
erorii izolacircnd actele nesigure de contextul sistemului Ca rezultat două trăsături importante ale
erorii umane tind a fi trecute cu vederea Icircn primul racircnd faptul ca de obicei indivizii cei mai buni
sunt cei care fac cele mai grave greşeli ndash greşeala nu este monopolul a cacircţiva ghinionişti Icircn al
doilea racircnd departe de a fi la icircntacircmplare ghinioanele tind să se icircncadreze icircn şabloane recurente
Acelaşi set de circumstanţe poate provoca erori similare indiferent cine este implicat Urmărirea
unei mai mari siguranţe este serios impusă de o abordare ce nu caută şi icircndepărtează eroarea
provocacircnd proprietăţi icircn sistem icircn general
Modelul şvaiţer de accidente de sistem
Apărările barierele şi măsurile de siguranţă ocupă o poziţie cheie icircn abordarea sistematică
Sistemele de icircnaltă tehnologie au mai multe măsuri de protecţie unele sunt mecanizate (alarme
bariere fizice icircnchidere automată) altele se bazează pe oameni (piloţi operatori de trafic control
etc) şi totuşi alţii depind de proceduri şi controale administrative Funcţia lor este de a proteja
potenţialele victime Icircn general ele fac acest lucru eficient icircnsă icircntotdeauna pot apărea slăbiciuni
Icircntr-o lume ideală fiecare sistem de protecţie ar fi intact Icircn realitate totuşi ele sunt mai degrabă
ca nişte felii de şvaiţer cu multe găuri deşi opus faţă de şvaiţer aceste găuri se deschid continuu
se icircnchid sau icircşi schimbă locaţia Prezenţa găurilor icircn orice bdquofelierdquo nu are icircn mod normal efecte
negative De obicei asta se icircntacircmplă doar atunci cacircnd aceste găuri le aliniază pentru a permite ca
traiectoria unui accident să ducă la un contact dăunător cu victime
30
Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem
Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi
penetrate de o traiectorie accident
Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate
evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori
Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau
sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale
procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor
de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis
succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice
Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au
identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele
asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului
Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii
luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la
nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest
gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte
adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea
timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea
găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale
deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash
pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile
active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de
eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi
31
identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui
fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv
bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii
lucreazărdquo
Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una
icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi
secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu
prezente
37 Managementul erorilor
Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de
dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două
componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn
icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica
efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de
management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării
sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa
sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg
Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai
puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un
sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele
operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele
Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline
Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite
variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de
altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor
la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului
Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin
ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar
atenţia asupra lor
32
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn
maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de
urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical
Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din
organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare
tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de
activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să
adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele
icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente
Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este
preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc
personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi
icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă
reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică
Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei
Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă
icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti
Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor
izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a
icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la
evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori
avansaţi de rezistenţă a sistemului
38 Problemele factorilor umani icircn industria navală
Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria
navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn
care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor
umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea
icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a
radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi
pentru a preveni accidentele
33
Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii
diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice
navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele
navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre
prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări
Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre
nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile
majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai
bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave
Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire
Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost
responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum
funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze
eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau
dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse
Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra
accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării
propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje
sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă
diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O
combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de
alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă
Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord
Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la
interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost
citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea
este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un
echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului
icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor
industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria
maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol
următor
34
Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor
informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe
memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi
cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi
incorectă ducacircnd la erori de navigaţie
Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o
varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi
operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este
disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie
includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a
respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port
Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba
icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa
sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba
icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor
Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi
ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea
navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de
mediu suntem supuşi riscului mare de accidente
39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă
Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului
maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)
dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de
siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea
factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor
organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare
Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii
organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor
operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte
abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte
abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica
35
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Fig 33 Modelul şvaiţer de accidente de sistem
Modelul şvaiţer ce arată modul icircn care apărările barierele şi măsurile de siguranţă pot fi
penetrate de o traiectorie accident
Găurile din apărare apar din două motive eşecul activ şi condiţiile latente Aproape toate
evenimentele adverse implică o combinaţie a acestor două seturi de factori
Eşecurile active sunt acte nesigure ale unor indivizi ce se află icircn contact direct cu pacientul sau
sistemul Ele au o varietate de forme scăpări lipsuri bacircjbacircieli greşeli şi icircncălcări ale
procedurilor Eşecurile active au un impact direct şi scurt de obicei asupra integrităţii măsurilor
de protecţie La Cernobacircl de exemplu operatorii au icircncălcat procedurile centralei şi au icircnchis
succesiv sistemele de siguranţă creacircnd astfel declanşarea imediată a unei explozii catastrofice
Cei ce adoptă abordarea personală nu mai caută adesea cauzele unei eveniment advers dacă au
identificat deja aceste acte nesigure apropiate Dar aşa cum s-a spus mai sus toate actele
asemenea au o istorie cauzatoare ce se duce icircnapoi icircn timp pacircnă la nivelele sistemului
Condiţiile latente sunt patogenii rezidenţi inevitabili icircn sistem Ele apar icircn urma unor decizii
luate de către proiectanţi constructori creatori ai procedurilor şi cei din managementul de la
nivel icircnalt Asemenea decizii pot fi greşite deşi nu ar trebui Toate deciziile strategice de acest
gen au potenţialul de a introduce patogeni icircn sistem Condiţiile latente au două tipuri de efecte
adverse se pot transfera icircn condiţii ce provoacă erori la locul de muncă (de exemplu presiunea
timpului lipsa de personal echipamentul inadecvat oboseala şi lipsa de experienţă) şi pot crea
găuri de durată sau slăbiciuni icircn apărare (alarme şi indicatori greşiţi proceduri nefuncţionale
deficienţe de proiectare şi construcţie etc) Condiţiile latente ndash aşa cum sugerează termenul ndash
pot exista icircn sistem fără a se manifesta timp de mulţi ani icircnainte de a se combina cu eşecurile
active şi declanşatorii locali pentru a crea oportunitatea unui accident Spre deosebire de
eşecurile active a căror formă specifică este adesea greu de prevăzut condiţiile latente pot fi
31
identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui
fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv
bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii
lucreazărdquo
Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una
icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi
secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu
prezente
37 Managementul erorilor
Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de
dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două
componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn
icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica
efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de
management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării
sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa
sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg
Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai
puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un
sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele
operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele
Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline
Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite
variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de
altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor
la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului
Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin
ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar
atenţia asupra lor
32
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn
maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de
urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical
Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din
organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare
tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de
activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să
adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele
icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente
Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este
preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc
personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi
icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă
reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică
Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei
Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă
icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti
Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor
izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a
icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la
evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori
avansaţi de rezistenţă a sistemului
38 Problemele factorilor umani icircn industria navală
Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria
navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn
care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor
umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea
icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a
radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi
pentru a preveni accidentele
33
Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii
diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice
navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele
navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre
prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări
Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre
nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile
majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai
bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave
Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire
Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost
responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum
funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze
eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau
dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse
Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra
accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării
propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje
sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă
diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O
combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de
alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă
Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord
Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la
interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost
citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea
este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un
echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului
icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor
industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria
maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol
următor
34
Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor
informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe
memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi
cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi
incorectă ducacircnd la erori de navigaţie
Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o
varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi
operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este
disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie
includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a
respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port
Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba
icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa
sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba
icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor
Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi
ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea
navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de
mediu suntem supuşi riscului mare de accidente
39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă
Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului
maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)
dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de
siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea
factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor
organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare
Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii
organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor
operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte
abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte
abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica
35
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
identificate şi remediate icircnainte ca un eveniment advers să se producă Icircnţelegerea acestui
fenomen duce la un management al riscului pro activ mai degrabă decacirct reactiv
bdquoNu putem schimba condiţia umană icircnsă putem schimba condiţiile icircn care oamenii
lucreazărdquo
Pentru a folosi o altă analogie eşecurile active sunt ca şi ţacircnţarii Pot fi icircndepărtate una cacircte una
icircnsă continuă să apară Cele mai bune remedii sunt crearea unor apărări mai eficiente şi
secătuirea mlaştinilor icircn care se icircnmulţesc Mlaştinile icircn acest caz sunt condiţiile latente mereu
prezente
37 Managementul erorilor
Pe parcursul ultimului deceniu cercetătorii factorilor umani au fost icircn mod special preocupaţi de
dezvoltarea unor unelte de control al actelor nesigure Managementul erorilor are două
componente limitarea incidenţei erorilor periculoase şi dat fiind ca acest lucru nu va fi icircn
icircntregime eficient crearea unor sisteme ce pot tolera mai bine apariţia erorilor şi pot icircmpiedica
efectele lor dăunătoare Icircn timp ce adepţii abordării personale icircşi concentrează resursele de
management icircn icircncercarea de a crea indivizi mai puţin slabi care să adopte lupta abordării
sistematice pentru un program de management ce avea mai multe ţinte persoana echipa
sarcina locul de muncă şi instituţia ca icircntreg
Organizaţiile de icircnaltă credibilitate ndash sistemele ce operează icircn condiţii icircntacircmplătoare ce au mai
puţine evenimente adverse decacirct de obicei ndash oferă modele importante de ceea ce icircnseamnă un
sistem flexibil Un asemenea sistem are o asigurare intrinsecă poate suporta pericolele
operaţionale atingacircndu-şi icircn acelaşi timp obiectivele
Cacircteva paradoxuri ale siguranţei depline
Majoritatea managerilor sistemelor tradiţionale atribuie nesiguranţa umană unei nedorite
variabilităţi şi se luptă pentru a o elimina pe cacirct posibil Icircn organizaţiile de icircnaltă siguranţă pe de
altă parte este recunoscut faptul că variabilitatea umană sub forma compensaţiilor şi adaptărilor
la evenimente reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de siguranţă ale sistemului
Siguranţa este bdquoun non eveniment dinamicrdquo Este dinamic deoarece siguranţa se păstrează prin
ajustări temporale umane este un non eveniment pentru că rezultatele de succes atrag foarte rar
atenţia asupra lor
32
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn
maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de
urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical
Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din
organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare
tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de
activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să
adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele
icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente
Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este
preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc
personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi
icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă
reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică
Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei
Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă
icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti
Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor
izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a
icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la
evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori
avansaţi de rezistenţă a sistemului
38 Problemele factorilor umani icircn industria navală
Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria
navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn
care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor
umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea
icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a
radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi
pentru a preveni accidentele
33
Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii
diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice
navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele
navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre
prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări
Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre
nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile
majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai
bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave
Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire
Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost
responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum
funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze
eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau
dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse
Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra
accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării
propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje
sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă
diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O
combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de
alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă
Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord
Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la
interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost
citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea
este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un
echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului
icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor
industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria
maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol
următor
34
Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor
informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe
memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi
cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi
incorectă ducacircnd la erori de navigaţie
Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o
varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi
operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este
disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie
includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a
respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port
Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba
icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa
sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba
icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor
Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi
ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea
navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de
mediu suntem supuşi riscului mare de accidente
39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă
Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului
maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)
dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de
siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea
factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor
organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare
Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii
organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor
operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte
abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte
abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica
35
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă se pot reconfigura pentru a se adapta circumstanţelor Icircn
maniera lor de rutină sunt controlate icircntr-un mod convenţional ierarhic Icircnsă icircn situaţii de
urgenţă controlul trece imediat la experţi ndash aşa cum se icircntacircmplă adesea icircn domeniul medical
Icircn mod paradoxal această flexibilitate apare parţial dintr-o tradiţie militară sau chiar din
organizaţii civile de icircnaltă siguranţă ce au personal ex militar icircn majoritate Organizaţiile militare
tind să-şi definească scopurile icircntr-un mod lipsit de ambiguitate şi pentru ca aceste explozii de
activitate semi autonomă să aibă succes este esenţial ca toţi participanţii să icircnţeleagă clar şi să
adopte aceste aspiraţii Deşi organizaţiile de icircnaltă siguranţă icircncurajează acţiunile umane ele
icircncearcă de asemenea să menţină o concentrare asupra atenţiei inteligente
Poate cea mai importantă trăsătură definitorie a organizaţiilor de icircnaltă siguranţă este
preocuparea lor colectivă faţă de posibilitatea unui eşec Ei se aşteaptă la erori şi icircşi pregătesc
personalul pentru a le recunoaşte şi remedia Ei repetă icircn permanenţă scenarii posibile de eşec şi
icircncearcă să-şi imagineze unele noi Icircn loc să izoleze eşecurile ei le generalizează Icircn loc să facă
reparaţii locale ei caută reforme ale sistemului
Organizaţiile de icircnaltă siguranţă sunt principalele exemple de abordare sistemică
Ele anticipează ce-i mai rău şi se pregătesc pentru a face faţă cu asta la toate nivele organizaţiei
Este greu chiar nefiresc pentru indivizi să stea tot timpul icircn alertă Indivizii pot uita să se teamă
icircnsă cultura organizaţiilor de icircnaltă siguranţă le aminteşte şi le oferă uneltele pentru a-şi aminti
Pentru aceste organizaţii urmărirea siguranţei nu icircnseamnă atacirct de mult prevenirea eşecurilor
izolate fie ele umane sau tehnice ci conceperea unor sisteme cacirct mai robuste posibil pentru a
icircnfrunta riscurile umane sau operaţionale Organizaţiile de icircnaltă siguranţă nu sunt imune la
evenimentele adverse icircnsă au icircnvăţat să transforme aceste probleme ocazionale icircn factori
avansaţi de rezistenţă a sistemului
38 Problemele factorilor umani icircn industria navală
Care sunt cele mai importante provocări ale factorilor umani cu care se confruntă industria
navală astăzi Un studiu al Gărzii de coastă a Statelor Unite a descoperit mai multe domenii icircn
care industria poate icircmbunătăţii siguranţa şi performanţa prin aplicarea principiilor factorilor
umani Cele mai mari trei probleme au fost oboseala comunicarea inadecvată şi coordonarea
icircntre pilot şi echipajul de la punte şi icircnţelegerea tehnică necorespunzătoare (mai ales a
radarului) Mai jos sunt rezumatele acestora şi ale altor factori umani ce trebuie icircmbunătăţiţi
pentru a preveni accidentele
33
Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii
diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice
navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele
navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre
prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări
Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre
nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile
majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai
bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave
Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire
Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost
responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum
funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze
eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau
dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse
Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra
accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării
propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje
sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă
diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O
combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de
alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă
Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord
Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la
interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost
citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea
este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un
echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului
icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor
industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria
maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol
următor
34
Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor
informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe
memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi
cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi
incorectă ducacircnd la erori de navigaţie
Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o
varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi
operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este
disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie
includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a
respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port
Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba
icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa
sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba
icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor
Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi
ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea
navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de
mediu suntem supuşi riscului mare de accidente
39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă
Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului
maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)
dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de
siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea
factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor
organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare
Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii
organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor
operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte
abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte
abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica
35
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Oboseala Oboseala a fost citată ca problema bdquonumărul unurdquo a navigatorilor icircn două studii
diferite Un nou studiu a subliniat obiectiv aceste temeri icircntr-un studiu al accidentele critice
navale şi răniri ale personalului s-a arătat că oboseala contribuia la 16 dintre accidentele
navale şi la 33 dintre rănirile personalului Mai multe informaţii despre oboseală şi despre
prevenirea sau reducerea ei pot fi găsite icircn următoarele capitole ale acestei lucrări
Comunicaţiile necorespunzătoare O altă zonă de icircmbunătăţit este cea a comunicaţiilor icircntre
nave icircntre comandanţi şi piloţi icircntre nave şi navă - VTS S-a arătat că 70 dintre coliziunile
majore maritime s-au produs icircn timp ce un pilot direcţiona una sau ambele nave Procedurile mai
bune şi pregătirea pot duce la comunicaţii mai bune şi la coordonare pe şi icircntre nave
Managementul resurselor punte (BRM) este un prim pas către icircmbunătăţire
Cunoştinţe tehnice generale necorespunzătoare Icircntr-un studiu această problemă a fost
responsabilă de 35 dintre accidente Factorul principal al acestei categorii a fost lipsa
cunoştinţelor de utilizare a tehnologiei cum ar fi radarul Navigatorii nu icircnţeleg adesea cum
funcţionează automatizarea sau sub ce set de condiţii de operare a fost proiectat să funcţioneze
eficient Rezultatele nefericite sunt greşelile navigatorilor icircn folosirea echipamentului sau
dependenţa de un echipament atunci cacircnd ar putea prelua informaţii şi din alte surse
Cunoştinţe necorespunzătoare despre sistemele propriei nave Un factor frecvent asupra
accidentelor maritime este cunoaşterea necorespunzătoare a echipamentului şi funcţionării
propriei nave Mai multe studii şi rapoarte au avertizat asupra dificultăţilor icircntacirclnite de echipaje
sau piloţi ce lucrează constant pe nave de diferite mărimi cu echipaj diferit transportacircnd marfă
diversă Lipsa cunoştinţelor specifice navei a fost citată ca problemă de 78 dintre navigatori O
combinaţie icircntre o pregătire mai bună un echipament standard şi o generalizare a metodei de
alegere a echipajului navelor ar putea rezolva această problemă
Slaba proiectare a automatizării O provocare este icircmbunătăţirea proiectării automatizării la bord
Slaba proiectare este generală la sistemele de la bordul navelor ducacircnd la coliziuni de la
interpretări greşite ale radarului deversări de petrol Slaba proiectare a echipamentelor a fost
citată drept factor cauzator icircntr-o treime dintre cazurile majoritare ale accidentelor Rezolvarea
este relativ simplă cei ce concep echipamentele trebuie să ia icircn considerare modul icircn care un
echipament va suporta sarcinile navigatorilor şi cum se va potrivi acel echipament sistemului
icircntreg folosit de navigator Metodele factorilor umani şi principiile sunt folosite icircn rutina altor
industrii pentru a asigura proiectarea şi evaluarea echipamentului centrat pe om Industria
maritimă trebuie să urmeze şablonul Acest subiect este discutat mai departe icircntr-un capitol
următor
34
Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor
informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe
memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi
cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi
incorectă ducacircnd la erori de navigaţie
Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o
varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi
operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este
disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie
includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a
respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port
Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba
icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa
sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba
icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor
Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi
ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea
navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de
mediu suntem supuşi riscului mare de accidente
39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă
Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului
maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)
dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de
siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea
factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor
organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare
Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii
organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor
operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte
abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte
abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica
35
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Deciziile bazate pe informaţii necorespunzătoare Navigatorii trebuie să ia decizii pe baza tuturor
informaţiilor disponibile Prea des avem tendinţa de a ne baza pe un anumit echipament sau pe
memorie Multe accidente apar din cauza eşecului de a consulta informaţia disponibilă (cum ar fi
cea a radarului sau a sonarului) In alte cazuri informaţia critică poate lipsi sau poate fi
incorectă ducacircnd la erori de navigaţie
Standarde politici sau practici greşite Aceasta este o categorie adesea citată ce acoperă o
varietate de probleme Icircn această categorie este şi lipsa de proceduri disponibile precise scrise şi
operaţionale la bordul navei (dacă ceva merge prost şi dacă un manual bine scris nu este
disponibil un răspuns corect şi la timp este mai puţin posibil) Alte probleme icircn această categorie
includ politici de management care icircncurajează asumarea riscurilor (cum ar fi presiunea de a
respecta programul) şi lipsa regulilor eficiente de trafic din port icircn port
Slaba icircntreţinere Rapoartele publicate şi rezultatele studiilor exprimă grija cu privire la slaba
icircntreţinere a navelor Slaba icircntreţinere poate rezulta icircntr-un mediu de lucru periculos lipsa
sistemelor de siguranţă şi oboseala echipajului din cauza reparaţiilor de urgenţă Slaba
icircntreţinere este de asemenea o cauză a incendiilor şi exploziilor
Mediul icircnconjurător natural Mediul icircnconjurător marin nu este unul iertător Curenţi vacircnturi
ceaţa duc la condiţii de lucru dificile Cacircnd nu reuşim să icircncorporăm aceşti factori icircn proiectarea
navelor şi a echipamentelor şi atunci cacircnd nu ne adaptăm acestor operaţii bazate pe condiţiile de
mediu suntem supuşi riscului mare de accidente
39 Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă
Icircntr-un raport ce a studiat rolul factorilor umani şi organizaţionali icircn operaţiunile sistemului
maritim se descrie un proces Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă (SMAS)
dezvoltat pentru a evalua factori umani şi organizaţionali prin compararea sistemului de
siguranţă cu anumite caracteristici ale organizaţiilor de icircnaltă credibilitate
Principala preocupare a sistemului de evaluare a managementului de siguranţă este evaluarea
factorilor umani şi organizaţionali icircntr-un sistem cu o atenţie deosebită acordată aspectelor
organizaţionale şi pentru a promova o cultură a siguranţei ca parte a procesului de evaluare
Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă subliniază intersectarea dintre factorii
organizaţionali tehnologie şi comportamentul individual cu un accent pus pe influenţa echipelor
operative icircn organizaţie Sistemul de evaluare a managementului de siguranţă se distinge de alte
abordări deoarece operatorii de sistem sunt incluşi icircn procesul de evaluare icircn contrast cu alte
abordări de top Operatorilor li se asigură un forum al consecinţelor pentru a comunica
35
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
informaţiile de siguranţă managementului fără bariere sau filtre Sistemul implică o combinaţie
icircntre metode calitative sau cantitative conform teoriei că o combinaţie a abordărilor este necesară
pentru a cuprinde toţi factorii importanţi pentru viitoarea siguranţă a sistemului
Icircn final sistemul se bazează pe ideea că schimbările organizatorice trebuie să vină din interior
Componenta de auto evaluare a sistemului are menirea de a icircmputernici operatorii şi managerii
de siguranţă pentru a icircncorpora şi promova o cultură a siguranţei la un nivel al operărilor zilnice
Sistemul este conceput pentru a fi folosit de cei ce au responsabilităţi directe faţă de sistemul de
siguranţă şi doreşte atingerea prin pregătire şi printr-un proces de evaluare a unei conştientizări
şi cunoaşteri de bază ce va fi folosită pentru icircmbunătăţirea continuă a caracteristicilor de
siguranţă a sistemului
Conform surselor de date calitative şi cantitative este clar că factorii umani au o contribuţie
semnificativă la accidentele maritime Revăzacircnd şi interpretacircnd bazele de date ale accidentelor
devine clar că pe lacircngă contribuţia actuală a factorilor umani exista multe date adunate şi limite
analitice ce influenţează statisticile incluzacircnd modul icircn care sunt făcute rapoartele şi de către
cine extinderea analizei cauzei terminologia şi parametrii disponibili atunci cacircnd cauza este
alocată
Seturile de date existente nu deţin standardele cu privire la factorii umani ca şi cauze ale
accidentelor şi astfel sunt dificil de chestionat pentru identificarea tendinţelor din industria
maritima Datele cu privire la siguranţă adunate de Garda de coastă a Statelor Unite nu asigură
detalii suficiente pentru a se adresa tendinţelor legate de construcţia navelor manevra sistemele
tehnice icircntreţinerea sau procedurile generale de siguranţă Icircn industria de transport maritim
aceste probleme creează dificultăţi icircn analiza completă a impactului erorii umane asupra
sistemelor de siguranţă icircn general
Importanţa raportării standard a accidentelor şi analizei factorilor umani pentru analiza datelor
importante şi indică faptul că o provocare majoră cu care se confruntă companiile de navigatie
este analiza tendinţelor accidentelor pentru a evita viitoarele accidente iar datele disponibile
despre accidentele majore sunt foarte puţine
Icircn timp ce este dificil de analizat tipurile de erori umane şi organizatorice ce contribuie la esuari
unele studii au arătat că rata de producere a esuarilor nu este neapărat legată de acele activităţi in
general riscante
Aceste date pot fi folosite icircn eforturile de prevenire din zonele de risc crescut Odată ce datele cu
privire la cauzele de bază sunt disponibile strategiile de prevenire pot fi create pentru a se adresa
36
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
celor mai puternici factori de risc umani iar viitoarele analize pot determina măsurile de
prevenire cele mai eficiente pentru a preveni accidentele provocate de oameni
bdquo Nu există o bază de date a accidentelor maritime pe care să ne putem baza pentru a da indicaţii
cantitative exacte legate de frecvenţele factorilor ce duc la accidente icircn cazul scenariilor
accidentelor specifice bazele de date existente duc frecvent la indicaţii icircnşelătoare a cauzelor şi
consecinţelorrdquo
CAPITOLUL 4
EVALUAREA RISCULUI IcircN INDUSTRIA MARITIMĂ
37
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn general se poate spune că prevenirea accidentelor maritime are astăzi două părţi ce
folosesc ca bază de date de lucru datele din rapoartele accidentelor şi incidentelor maritime
- munca pro activă numită adesea evaluarea riscului icircn timp ce riscurile sunt evaluate
icircnainte şi măsurile sunt introduse pentru a reduce apariţia lor şi
- munca reactivă cacircnd accidentele sunt investigate şi analizate pentru a găsi cauzele şi
pentru a preveni reapariţia lor Consiliul European responsabil cu siguranţa icircn transport indică icircn
bdquoInvestigarea accidentelor şi incidentelor icircn transport din Uniunea Europeanărdquo că multe state
recunosc că această abordare are o contribuţie majoră la icircmbunătăţirea siguranţei
41 Evaluarea riscului
Aplicarea tehnicilor de evaluare a riscului a fost identificată drept o unealtă pentru
managementul riscului de către Organizaţia Maritimă Internaţională
Există de fapt un număr considerabil de metodologii şi tehnici menite să identifice şi să
analizeze eroarea umană cacirct şi despre prevenirea ei şi diminuarea producerii acesteia Acestea
pot fi evidenţiate printre altele
- evaluarea formală a siguranţei dezvoltată de Organizaţia Maritimă Internaţională
- Metoda factorilor ce influenţează performanţa aplicată grupului SINTEF
- Metoda TRIPOD a fost dezvoltată de SHELL
- THERP (tehnica de prezicere a ratei erorilor umane) dezvoltată de laboratoarele naţionale
Sandia
Icircn orice caz evaluarea riscului icircnseamnă
1 Identificarea icircntacircmplărilor din sistem
2 Evaluarea frecvenţei fiecărui tip de accident
3 Estimarea consecinţelor accidentului
4 Calcularea diferitelor riscuri cum ar fi moartea sau accidentările din sistem icircntr-un an
riscurile individuale sau frecvenţa accidentelor de un anumit tip
38
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Rezultatele obţinute din evaluarea riscului pot fi folosite ca bază a implementării de noi măsuri
de siguranţă sau pentru schimbarea celor existente evaluarea riscului contribuie la strategiile
eficiente pentru reducerea accidentelor indicacircnd unde trebuie aplicate măsurile de siguranţă
42 Analiza accidentelor
Pe de altă parte avem munca reactivă ce constă aşa cum am mai arătat din investigarea
accidentelor cu scopul de a ilustra cauzele originale şi pe baza lor să stabilim măsurile de a
icircnfrunta situaţiile similare bdquoinvestigarea eficientă a accidentelor şi incidentelor au o contribuţie
pozitivă şi de durată la icircmbunătăţirea siguranţei transportuluirdquo Icircn cazul particular al investigării
factorilor umani Marine Accident Investigators International Forum (MAIIF) icircn Accident
Investigation Guide enumără următoarele obiective cu privire la analiza accidentelor maritime
- descoperirea modului icircn care limitările performanţei umane au cauzat sau au contribuit la
producerea lor
- identificarea icircntacircmplărilor ce au condus la erori umane sau ce au apărut icircn urma limitării
performanţei umane şi
- a face recomandări menite pentru a elimina sau reduce consecinţele acţiunilor sau deciziilor
dăunătoare luate de orice individ sau grup implicat icircn accident
Icircn acelaşi timp este recunoscut faptul că accidentele se datorează rar unui singur eveniment ci
mai adesea ele sunt cauzate de o combinaţie de factori individuali tehnologici şi organizatorici
Icircn domeniul maritim se poate spune că elementul uman este factorul cel mai important apăracircnd
icircn aproape 80 dintre accidente Astfel analiza accidentelor icircnseamnă de fapt determinarea
cauzelor ce au produs-o şi stabilirea mai apoi a relaţiei dintre ele
Cauzele ce provoacă accidentele pot fi inter-relaţionate icircn mai multe feluri ducacircnd la trei tipuri
de modele de accidente
- modelele de accident secvenţial
- modelele de accident epidemiologic şi
- modelele de accident sistematic
Asemenea factori pot fi icircn acelaşi timp clasificaţi drept purtători sau latenţi ndash primii au influenţă
directă asupra performanţei şi asupra probabilităţii de comitere a greşelilor iar cei din urmă sunt
erori ale căror efecte sunt clare doar la ceva timp după ce sunt făcute ndash şi ca factori observabili
sau intuiţi ndash primii sunt direct citaţi icircn rapoartele accidentelor iar cei din urmă trebuie să fie
deduşi dintr-un studiu aprofundat al accidentului cu ajutorul investigatorilor experţi
39
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn orice caz aceşti factori trebuie să fie perfect identificaţi iar relaţia dintre ei trebuie stabilită icircn
cel mai exact mod posibil Icircn acest scop Marine Accident Investigators Forum indică icircn
Accident Investigation Guide patru tipuri de tehnici analitice pentru a determina relaţia icircntre
factorii umani drept cauză a accidentelor maritime
- analiza evenimentelor şi a factorilor cauzatori
- analiza barierelor
- analiza schimbării şi
- analiza cauzelor de bază
Icircn ultimul timp este necesară identificarea unei selecţii de accidente pentru a duce la investigarea
ce poate avea un impact semnificativ asupra rezultatelor şi este utilă icircntocmirea unei liste de
criterii exclusive pentru a determina ce accidente trebuie analizate Raportul legat de sugestia de
integrare a factorilor umani icircn analiza siguranţei şi mediului icircnconjurător (Thematic Network for
Safety Assessment of Waterborne Transport) stabileşte următoarea listă de criterii pentru a fi
folosite icircn investigarea accidentelor asupra factorilor umani
- rapoartele trebuie să conţină o mare varietate de factori umani ce trebuie clar identificaţi
- rapoartele trebuie relaţionate cu accidentele tipice ce nu sunt extraordinare
- icircn legătură cu mărimea şi tipul de navă se recomandă folosirea accidentelor legate de nave de
500 GT şi peste implicate icircn comerţul internaţional şi sunt operate icircn conformitate cu
regulamentele IMO
Bazele de date cu accidente şi răniri conţinacircnd date corecte sunt astfel unelte esenţiale pentru
realizarea unor astfel de investigaţii Din păcate domeniul maritim se caracterizează prin lipsa
acestui tip de date statistice procesate şi analizate corespunzător Bazele de date ale accidentelor
şi incidentelor sunt greu accesibile De asemenea nu toate ţările au o metodă sistematică de a
aduna informaţii legate de factorii umani ceea ce face dificil acest tip de investigaţie
43 Utilitatea analizei accidentelor maritime pentru investigarea factorilor umani
Este clar că siguranţa absolută icircn operarea navelor nu poate fi atinsă icircnsă este posibil să obţinem
un grad mai mare icircn această privinţă Cercetarea cu privire la influenţa factorilor umani icircn
accidentele maritime este de asemenea foarte dificilă Pe de o parte descoperim că un accident
implică interacţiunea dintre indivizi echipament şi mediu icircnconjurător cacirct şi factori neprevăzuţi
40
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
şi pe de altă parte factorii umani cuprind erorile umane de operare ndash derivate din propriile
calificări ale personalului sau din condiţiile lor fizice psihice şi personale ndash şi erori de situaţie ndash
derivate din proiectarea mediului de lucru probleme de management sau relaţia om-maşină
printre altele
Pentru a duce la final aceste investigaţii cu succes pare necesară icircnfruntarea următoarelor
puncte
1 Dezvoltarea unei metodologii comune a clasificării erorilor umane care icircn acelaşi timp
poate fi adoptată la nivel internaţional şi care poate deveni o regulă acceptată Doar icircn acest mod
comparaţiile utile şi semnificative pot fi făcute icircntre accidentele ce au avut loc icircn mai multe ţări
2 Pare esenţială dezvoltarea unor metode de cercetare ce permit definirea cauzelor accidentelor
maritime cu scopul de a stabili la un stadiu mai tacircrziu şi pe baza acestor rezultate protecţii mai
adecvate pentru a evita reapariţia unor asemenea accidente cum ar fi proiectarea proceselor de
calcul a probabilităţii apariţiei unei erori umane icircntr-un mediu determinat Acest procese permit
prevederea cu o anumită precizie a siguranţei umane ce prezintă un interes crescut deoarece e
clar că este un pas icircnainte posibilitatea de a calcula probabilitatea erorii umane icircntr-o anumită
situaţie
3 Icircn final este necesară dezvoltarea unei taxonomii comune pentru stocarea de informaţie
legată de accidentele pe mare O cercetare de calitate nu este posibilă fără date bine clasificate
Totuşi comerţul maritim aşa cum am mai văzut duce lipsă icircn acest sens deoarece aceste
taxonomii şi baze de date ale cauzelor accidentelor nu sunt testate cu privire la siguranţă
Cu privire la investigarea factorilor umani mai mulţi icircnaintează analiza accidentelor maritime ca
pe un mod de a icircnţelege de ce oamenii fac greşeli Icircn mediul maritim o asemenea investigaţie
este centrată pe studiul perceptual al marinarilor al abilităţilor mintale şi psihice cacirct şi a
mediului psihic şi organizarea muncii Rezultatele unei asemenea investigaţii pot fi icircn avantajul
icircmbunătăţirii condiţiilor de muncă pentru marinari şi a cerinţelor a mijloacelor şi a
metodologilor de pregătire luacircnd icircn considerare că siguranţa navei icircncepe cu echipajul şi că o
pregătire corectă este elementul vital pentru operarea ei icircn siguranţă
Pe de altă parte riscul fiind un factor inerent icircn activitatea maritimă ce nu poate fi icircndepărtat icircn
totalitate iar eroarea fiind parte a experienţei umane se aşteaptă ca elementele cum ar fi
politicile de management eficiente pregătirea eficientă şi calificările corespunzătoare şi
experienţa să poată reduce apariţia erorilor umane
41
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Din păcate lipsa datelor obiective pentru evaluarea nivelelor de risc trăsătură a activităţii
maritime fără date statistice detaliate globale oferite IMO este unul dintre cele mai mari
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
CAPITOLUL 5
STUDII DE CAZ
51 Eşuarea navei MT bdquoATTILIO IEVOLIrdquo
Aproximativ la ora 1632 (UTC + 1) pe 3 iunie 2004 tancul chimic italian cu corp dublu bdquoAttilio
Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks la Solent vest Nava a suferit o spărtură pe fund dar nu a fost
spart şi corpul navei Nu a fost nimeni rănit la bord şi nu a existat poluare
După ce a terminat de icircncărcat toluen şi monomer stiren de la dana numărul 9 Fawley Marine
Terminal Southampton UK s-a cerut pilot iar nava a plecat la ora 1515 Comandantul a decis
să meargă către Canalul Englez via Solent vest şi Canalul Needles aşa cum procedase anterior
cu şase săptămacircni icircn urmă Această decizie era contrară cu instrucţiunile primite de la companie
care cereau ca nava să folosească o rută Solent est la sosirea sau plecarea din Southampton
Pilotul a coboracirct la East Lepe Buoy pilotul automat a fost pornit şi nava şi-a continuat drumul
prin Solent vest comandantul urmărind din scaunul său de la pupitru radarul din tribord Era o zi
senină cu puţin trafic de recreare şi fără trafic comercial pe Solent vest Nici ofiţerul secund nici
cadetul nu erau ştiau concret cine trebuia să pună punctele pe hartă deşi amacircndoi verificaseră
rudimentar balizele pe lacircngă care trecuseră Comandantul nu era atent la navigaţia navei şi era
distras de folosirea telefonului mobil al navei
bdquoAttilio Ievolirdquo a eşuat pe Lymington Banks in jurul orei 1632 la o viteză de aproape 11 noduri
Icircn acel moment era cu aproape 05 mile către nord faţă de cursul intenţionat
Managementul slab al departamentului punte pe navă a dus la lipsa conştientizării poziţiei navei
şi la icircmpărţirea necorespunzătoare a sarcinilor Folosirea telefonului mobil a distras atenţia
comandantului de la responsabilităţile primordiale
Tranzitul de rutină al navelor mari unele transportacircnd mărfuri periculoase iar altele transportacircnd
un număr mare de pasageri prin Solent vest şi Canalul Needles este o cauză de icircngrijorare
Această rută trece printr-o zonă sensibilă de mediu iar canalul navigabil este icircngust
supravegherea pe canal nu este făcută icircn mod frecvent din cauza schimbărilor naturii vii nu
există serviciu de pilotaj iar zona nu este monitorizată de nici un Sistem de trafic naval local
43
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Analiza
Oboseala oboseala nu a fost o problemă icircn acest accident Comandantul navei nu fusese
implicat icircn manevra mărfii icircn port şi beneficiase de odihnă pe tot parcursul nopţii Ofiţerul
secund era odihnit icircnsă perioada lui de odihnă a fost analizată şi a apărut un risc minor de
oboseală Cadetul icircşi făcuse cartul de 4 ore cu 8 ore pauză cartul de rutină icircn port deci şi el era
odihnit
Factori umani
1 Natura greşelilor ce par să fi cauzat eşuarea navei a fost examinată avacircnd icircn vedere
contribuţia factorilor umani cu precădere munca icircn echipă
2 Factorul uman iniţial ce a contribuit la acest eşec a fost decizia comandantului de a duce nava
prin Solent vest contrar politicii companiei sale Este relevant a se şti că atunci cacircnd
comandantul a luat această decizie el ştia că această rută icircnsemna că nava va trece printr-o zonă
de curenţi şi pericole de navigaţie fără pilot
3 Această eroare iniţială a fost completată mai tacircrziu de munca icircn echipă necorespunzătoare la
punte După plecarea pilotului la ora 1600 membrii echipajului nu ştiau clar care erau
responsabilităţile lor sau ale celorlalţi Icircndeplinirea sarcinilor nu a fost coordonată iar
supravegherea a fost slabă Consecinţa finală a lipsei de responsabilitate a managementului a
fost faptul că la ora eşuării nici un membru al echipajului punte nu ştia cu precizie poziţia navei
4 Cu privire la munca icircn echipă icircn cele mai bune condiţii este posibil să identificăm zonele icircn
care ar fi trebuit acţionat pentru a evita o asemenea situaţie
5 Icircn primul racircnd comandantul ar fi trebuit să pregătească un plan de responsabilităţi pe
parcursul primelor carturi Acest plan ar fi fost prezentat ofiţerilor icircn carturile dinainte de
plecare Planul ar fi trebuit să includă instrucţiunile comandantului pentru fiecare individ a) icircn
timp ce pilotul era la bord b) icircn perioada dintre debarcarea pilotului şi predarea cartului la ora
1600 şi c) după ora 1600
44
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Fig 51 Zona Serviciului de Control a Traficului Southampton
6 Icircn al doilea racircnd o predare formală a carturilor ar fi trebuit să aibă loc la ora 1600 Trebuia
realizată o apreciere a situaţiei navei la acel moment iar această predare formală trebuia folosită
pentru a revedea fiecare responsabilitate a membrilor echipajului icircn timpul cartului ce urma şi
eliberarea formală a ofiţerilor ce ieşeau din cart
7 Icircn al treilea racircnd comandantul ca ofiţer de cart ar fi trebuit să se implice icircn supravegherea
corespunzătoare icircn timpul cartului său El ar fi trebuit să comunice cu echipajul punte pentru a
asigura un feedback pentru a stabili nişte ţinte şi priorităţi şi pentru a se asigura că toţi membrii
echipei icircnţeleseseră corespunzător situaţia lor şi a navei şi alte roluri legate de managementul
său Dacă ar fi făcut acest lucru este posibil ca acest comandant să-şi fi dat seama că cadetul
care fixa poziţia icircn mod aparent abia marca de fapt drumul navei presupunacircnd că urma cursul
stabilit
8 Faptul că nava urma un curs greşit a fost realizat de ofiţerul secund la ora 1600 cu ceva timp
icircnaintea eşuării El l-a informat pe comandant de acest lucru Totuşi comandantul a susţinut mai
tacircrziu ca nu l-a auzit Există dovezi ce sugerează că comandantul vorbea la telefon atunci cacircnd
ofiţerul secund l-a informat despre cursul greşit al navei Aceasta ar fi o posibilă explicaţie
pentru faptul că comandantul nu a auzit ce i-a spus ofiţerul secund Pare probabil dat fiind că ei
erau toţi pe punte ca ofiţerul secund să fi fost conştient de convorbirea telefonică a
comandantului care icircl icircmpiedica să audă ceea ce i se comunica Icircn consecinţă fie că a vorbit sau
nu comandantul la telefon este important să ţinem cont şi de ce ofiţerul secund nu s-a asigurat că
a fost auzit de comandant
45
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
9 Datorită diferitelor naţionalităţi implicate ndash Comandantul era italian şi secundul ucrainean ndash
problema limbii a fost investigată de către comisie S-a stabilit că limba engleză era folosită ca
limbă comună pe punte şi că icircn acest caz indivizii erau amacircndoi competenţi icircn folosirea acestei
limbi
10 Este posibil ca un factor inter-cultural să fi contribuit la eşecul acestei interacţiuni
Cercetătorii sugerează că icircn medie culturile Est Europene cum ar fi Ucraina sunt mai presus cu
privire la bdquoputerea distanţeirdquo decacirct cultura italiană Asta icircnseamnă că subordonaţi arată un respect
mai mare superiorilor şi aşteaptă ceva mai multă icircndrumare din partea lor la locul de muncă Ca
icircn cazul tuturor observaţiilor inter-culturale nu a existat nici o sugestie cu privire la o abordare
ce al putea fi superioară alteia Mai degrabă un punct important este faptul că icircn echipele
multinaţionale există posibilitatea de incompatibilitate icircntre membrii echipei Aceste
incompatibilităţi pot crea probleme şi riscuri
Managementul departamentului punte Pentru ca un echipaj punte să lucreze eficient fiecare
membru al echipei trebuie să ştie cu precizie care icirci sunt icircndatoririle Acest lucru poate fi realizat
printr-o icircntacirclnire la plecare icircn care să se comunice fiecărui membru al echipei planul de plecare
şi rolul fiecăruia icircn acest plan Aceasta are şi avantajul că toată lumea ştie clar responsabilităţile
celorlalţi
Icircn acest caz nu a avut loc nici o icircntacirclnire şi s-a făcut presupuneri cu privire la responsabilităţile
fiecăruia Nici ofiţerul secund nici cadetul nu ştiau cine era responsabil cu fixarea poziţiilor pe
hartă iar comandantul nu a lămurit această situaţie Mai mult ofiţerul secund nu se putea
concentra pe monitorizarea poziţiei navei pentru că era obişnuit mai mult cu sarcini de manevră
cum ar fi fost coboracircrea steagului pilot Cadetul ar fi trebuit folosit pentru această icircndatorire
Cadetul nota poziţiile pe hartă şi presupunea că Attilio Ievoli era pe drumul său Acest lucru nu
confirma poziţia ei deoarece doar o linie de poziţie era folosită (un minim de două linii este
necesar pentru a stabili poziţia navei) Ofiţerul secund nota poziţia ca pe un şir şi relevment faţă
de balize (ex folosind două linii de poziţie) Reconstituirea ulterioară a drumului navei folosind
informaţiile radar VTS confirmă că poziţiile notate de ofiţerul secund erau corecte Cacircnd a dat
glas icircngrijorării sale că nava era la nord de drumul stabilit şi nu a primit nici un răspuns de la
comandant el nu a făcut nimic pentru a atrage atenţia comandantului asupra problemei ce se
apropia Această neglijenţă de a atrage atenţia comandantului este considerată a fi rezultatul unei
combinaţii icircntre diferenţele culturale şi practicile de comunicare la bord Acest lucru se poate
datora faptului că venise de curacircnd la bord şi nu i se spusese ce se aşteaptă de la el
Procedurile cer de asemenea ca aparaturile electrice de navigaţie să fie folosite corect Două
radare erau disponibile la punte Radarul de la babord deşi complet operaţional nu era folosit
46
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
deoarece şeful mecanic stătea icircn faţa lui monitorizacircnd alarmele UMS şi făcacircnd anumite calcule
legate de consumul de combustibil şi altele Staţia de lucru de la babord trebuia să fie disponibilă
pentru ofiţerul doi care ar fi putut monitoriza progresul navei folosind radarul de la babord şi
indicii paraleli Sonarul avea o funcţie de alarmă disponibilă dar era fixată pe zero icircn
contradicţie cu instrucţiunile companiei bdquoMarnavi SpAsrdquo care indicau că alarma trebuie setată
pentru pescaj plus liber sub chilă Icircn plus nu era nici un sistem de monitorizare de rutină care să
indice adacircncimea iar alarma sonarului nu funcţiona
Icircn timp ce bdquoAttilio Ievolirdquo trecea pe la Solent vest comandantul stătea pe scaunul de la consola
de la tribord icircn timp ce şeful mecanic stătea pe partea babord Aceste două staţii de lucru
corespund descrierii date de IMO Guidelines on Ergonomic Criteria for Bridge Equipment and
Layout unde se afirmă că staţia de lucru pentru navigaţie şi manevră ar trebui să se afle la
tribord iar staţia de lucru pentru monitorizare la babord Totuşi ghidurile indică faptul că această
staţie de lucru pentru monitorizare are menirea de a elibera navigatorul de la staţie de lucru de
navigaţie şi manevră pentru a prelua controlul şi funcţiile comandantului sau pilotului Este clar
că ofiţerul secund ar fi trebuit să aibă acces la consola de la babord pentru a prelua informaţiile
de la al doilea radar icircn loc să trebuiască să se aplece peste comandant pentru a folosi radarul de
la tribord Dacă echipajul punte ar fi avut o instrucţie icircnainte de plecare această problemă ar fi
putut fi la fel de bine identificată şi rezolvată icircnainte de a pleca nava
Concluzii
- Oboseala nu a reprezentat o problemă icircn acest accident
- Munca icircn echipă necorespunzătoare exacerbată de diferenţele culturale a fost un factor
important icircn acest accident
- Lipsa instruirii icircnainte de plecare ar fi trebuit să definească rolurile asumate de echipajul
punte
- Radarul de la babord nu era disponibil ofiţerului secund deoarece şeful mecanic folosea staţia
de lucru pentru a monitoriza alarmele UMS
- Contrar instrucţiunilor companiei alarma sonarului era setată pe zero iar funcţia de detectare
a sonarului nu funcţiona deci echipajul punte nu a fost avertizat cu privire la reducerea
adacircncimii apei
- Telefonul mobil al navei a fost folosit pe punte icircnaintea accidentului Folosirea telefonului
mobil poate distrage de la navigaţia icircn siguranţă a navei icircn ape nesigure
47
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
- Serviciul pilot nu era disponibil pe Solent vest iar această zonă restricţionată nu se afla sub
supraveghere VTS
- Nevoia pentru un control eficient al navigaţiei pe Solent vest şi pe Canalul Needles este
obligatorie pentru a evita accidentele majore pe viitor
- Cursul urmat nu era atacirct de bine planificat iar acest lucru a crescut deplasarea la nord de
drumul stabilit
- Planul de trecere nu a urmat instrucţiunile companiei sau sfaturile IMO
- O tehnică paralelă de indexare nu a fost folosită deşi această funcţie era disponibilă pe radar
şi era o cerinţă din instrucţiunile companiei
- Echipajul punte nu a respectat cerinţele specifice ale sistemului de management al siguranţei
din companie şi a modificat planul de trecere şi navigaţie
- Responsabilitatea pentru fixarea poziţiei nu a fost definită iar metoda folosită a fost
necorespunzătoare
52 Eşuarea navei MV bdquoSTOLT TERNrdquo
La ora 0940 (UTC) pe data de 1 decembrie 2004 tancul de produse bdquoStolt Ternrdquo icircnregistrat icircn
insulele Cayman a eşuat icircn capătul sud-vestic al Holyhead după trecerea de la Immingham
Nava transporta 4000 de tone de gaz petrolier Totuşi deşi nava a fost avariată cu o crăpătură
chiar pe corpul navei nu a existat poluare
Eşuarea a avut loc atunci cacircnd nava intra la Holyhead cu pilot la bord Icircn timp ce nava se apropia
de port viteza a fost redusă iar cacircrma a fost fixată la un curs de zece grade către tribord Icircn timp
ce nava trecea de zona fixată se făceau eforturi pentru a aplica cacircrma babord la maxim şi pentru
a folosi propulsia prova către babord dar nu a avut nici un efect perceptibil Comandantul nu
putut să recacircştige controlul asupra mişcării navei care a eşuat icircn partea de sud
Factori contribuabili
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi controlată din cauza caracteristicilor de manevră
a navei atunci cacircnd viteza s-a redus rapid efectele diferenţiatoare ale curentului icircn apropierea
digului şi folosirea iniţială a elicei de manevră prova şi a cacircrmii
48
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
- Comunicarea necorespunzătoare şi munca de echipă a personalului punte a făcut ca pilotul să
nu fie conştient că viteza fusese redusă la un nivel mai jos decacirct ceruse el sau că propulsia prova
fusese folosită
- Icircn icircncercarea de a preveni coliziunea cu digul comandantul a acţionat evaziv ignoracircnd sfatul
primit de la pilot de a pune nava pe icircnapoi Icircn plus această acţiune a fost luată prea aproape de
dig şi nu a mai fost eficace
- Precauţia de a permite o distanţă de trecere mai mare faţă de dig nu a fost luată icircn considerare
icircn timpul evaluării riscului la babord Acest lucru s-a icircntacircmplat deoarece apropierea la babord a
fost percepută ca fiind icircn linie dreaptă nu exista o istorie a accidentelor icircn zona aceea pentru a
icircngrijora iar managementul portuar aprecia icircn mod deosebit capacitatea şi experienţa pilotului
- A fost dificil pentru autorităţile portuare să monitorizeze efectiv performanţa pilotului icircn
toate aspectele muncii lui
Analiza
Oboseala Nu există dovezi care să indice că oboseala a afectat luarea deciziilor sau acţiunile
comandantului sau ale pilotului cu privire la acest accident Pilotul era odihnit şi comandantul nu
făcuse cart icircnainte
Pierderea controlului După ce pilotul s-a icircmbarcat icircn bdquoStolt Ternrdquo traseul iniţial decurgea după
plan Nu au existat probleme legate de manevra navei Totuşi dat fiind că o mică schimbare a
cursului către tribord a fost făcută la nord de zona digului schimbarea nu a putut fi verificată
Nava a icircnceput să schimbe cursul de la 139 de grade la ora 0937 şi a eşuat la ora 0940 la un
unghi de 232 de grade Rata icircntoarcerii icircn această perioadă pare să fi fost constantă Pe baza
poziţiei icircnsemnate la ora 0935 şi pe ora eşuării se poate estima că viteza navei la eşuare icircn
această perioadă a fost icircntre 3 şi 4 noduri Icircn lipsa oricărui alt indiciu de defecţiune sau greşeală
pierderea controlului s-a datorat probabil unuia sau unei combinaţii de mai mulţi factori
Icircn primul racircnd intervalul de timp icircntre mişcările motorului de pe jumătate icircnainte pe foarte icircncet
icircnapoi a fost scurt iar reducerea vitezei rezultate ar fi fost destul de rapidă Dat fiind că nava era
cunoscută ca avacircnd tendinţa de a se icircndrepta spre dreapta şi că informaţiile pilotului avertizau cu
privire la reducerea vitezei şi schimbarea cursului icircn acelaşi timp o turnură către tribord era de
aşteptat
Icircn al doilea racircnd cum nava trecea pe la capătul digului prova ar fi intrat icircn apele liniştite pe la
sud icircn timp ce pupa ar fi fost potrivită către est de curenţii de la nord de zona digului Asta ar fi
exacerbat momentul de icircntoarcere al navei iar viteza ei ar fi prelungit expunerea ei la acest efect
49
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Icircn al treilea racircnd deşi icircn timp ce propulsia prova este folosită la icircnceputul icircntoarcerii
comandantul susţine că a durat doar cacircteva secunde folosirea ei e posibil să fi avut o influenţă
dat fiind viteza mică a navei La o icircntoarcere la 5 grade către tribord a cacircrmei care icircn
conformitate cu informaţiile de la pilot echivalau cu 15 grade de cacircrmă convenţională acest
lucru ar fi putut induce o icircntoarcere severă dacă nu a fost verificată imediat
Este imposibil de determinat dacă eşuarea ar fi fost evitată dacă comandantul ar fi urmat sfatul
pilotului şi ar fi pus motoarele pe icircnapoi Decizia comandantului de a ignora acest sfat si de a
creşte viteza şi cacircrma s-a bazat pe cunoştinţele şi experienţa lui cu privire la caracteristicile de
manevră a navei Este corectă decizia comandantului de a acţiona icircn acest mod oricacircnd va
considera potrivit
Managementul punte şi comunicarea Icircnainte de intrarea la Holyhead informaţii relevante au
fost transmise icircntre pilot şi comandant Important este că amacircndoi erau conştienţi de
caracteristicile de manevră a navei şi ruta intenţionată pentru navă Limba nu părea a fi o
problemă
Totuşi icircn timpul executării planului de trecere pilotul nu a fost integrat icircn echipa de la punte
Reducerea rapidă a vitezei de către comandant şi folosirea propulsiei prova a rezultat din slaba
comunicare dintre pilot şi comandant Comandantul fie a icircnţeles greşit sfatul pilotului fie a
acţionat din proprie iniţiativă Pilotul nu era conştient de acţiune deoarece comandantul nu l-a
informat El se concentra pe manevra navei şi nu a monitorizat acţiunile comandantului
Pilotul a estimat poziţia şi mişcarea navei din ochi El nu a cerut nici o informaţie icircn plus de la
punte cum ar fi indicaţiile radar sau viteza şi nici nu i s-a comunicat nici o informaţie de acest
gen Deşi nesigur pe rolurile comandantului şi ofiţerului trei urmărind schimbările lor la cacircrmă
pilotul nu a cerut clarificări şi a fost izolat de procesul de luare a deciziilor icircn timpul discuţiilor
dintre comandant şi ofiţerul trei icircn filipineză imediat icircnainte de eşuare
Integrarea piloţilor icircn echipa de la punte este esenţială pentru ca trecerile prin ape ce necesită
pilotaj să se facă icircn siguranţă Cu această ocazie nu se ştie sigur de ce comandantul a redus
viteza la foarte icircncet El acţiona controlul CPP şi era conştient de caracteristicile de manevră a
navei Totuşi o mai bună muncă icircn echipă şi o relaţie mai eficientă icircntre comandant şi ofiţerul
trei şi pilot ar fi putut ajuta la identificarea problemelor planului icircn timp suficient pentru a-l
corecta Nu este sigur pacircnă la ce nivel diferenţele culturale au influenţat interacţiunea dintre
pilot şi comandant cu această ocazie Este icircnţeles faptul că unele porturi mai mari aranjează ca
piloţii lor să participe la cursuri de navigaţie ca parte a dezvoltării lor profesionale O asemenea
pregătire ar fi probabil un beneficiu pentru toţi piloţii Icircndrumarea cu privire la integrarea şi
50
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
susţinerea piloţilor merită inclusă icircn pregătirea de management punte a comandanţilor flotei de
pe coasta europeană şi icircn conferinţele pentru comandanţi şi căpitani
Procedurile la bord şi managementul de siguranţă Un număr de nerespectări ale procedurilor
companiei şi deficienţe materiale cu privire la navigaţie şi managementul punte au fost evidente
la bordul navei Stolt Tern Acestea includeau lipsa orarelor fluxurilor harta folosită nu era
corectată lipsa timonierului pe punte lipsa unei instruiri la punte icircnainte de intrarea icircn port lipsa
de ajutor acordat pilotului icircn sensul familiarizării lui cu echipamentul punte şi suportul general
schimbul icircntre comandant şi ofiţerul trei la cacircrmă folosirea filipinezei icircn locul englezei chiar
icircnainte de eşuare nerespectarea cursului
Icircn afară de calcularea greşită a liberului sub chilă care era legată de planul de trecere nici una
dintre aceste probleme sau deficienţe nu au fost identificate icircn timpul nici unui audit intern din
octombrie 2004 sau inspecţia comandanţilor din august 2004 Auditul intern s-a bazat pe un
proces de exemplificare şi de aceea nu a putut garanta identificarea acestor deficienţe Totuşi
inspecţia comandanţilor a fost destul de detaliată iar indicarea planului de trecere a fost icircn
conformitate cu standardele cerute deşi orarele fluxurilor care sunt o componentă fundamentală
a oricărui plan nu erau trecute erau incorecte şi sugerau că analiza avea o valoare foarte mică
A fost decepţionant de observat că trei comandanţi conduseseră nava icircn ape europene cu fluxuri
puternice pe zone icircntinse fără a se putea baza pe orarele fluxurilor de la bord Comandanţii nu au
cerut copii ale tabelelor fluxurilor şi nici nu au raportat această deficienţă superintendenţilor sau
la inspecţia din august Pe lacircngă celelalte nerespectări ale procedurilor şi deficienţe ilustrate
acestea atrag atenţia asupra eficienţei sistemului de management al siguranţei din companie
51
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Fig 52 Ruta urmată de nava ldquoStolt Ternrdquo
Concluzii
- Icircntoarcerea navei către tribord nu a putut fi verificată din cauza caracteristicilor de manevră
atunci cacircnd viteza a fost redusă rapid efectele diferenţiate ale fluxului icircn apropierea digului şi
folosirea iniţială a propulsiei prova şi a cacircrmei
- Nu este sigur de ce comandantul a redus viteza la foarte icircncet El opera la CPP şi era
conştient de caracteristicile de manevra navei
- Pilotul nu era conştient de reducerea vitezei de către comandant şi nici de folosirea propulsiei
prova din cauza comunicării necorespunzătoare şi a muncii de echipă de la punte
- Comandantul a ignorat sfatul pilotului de a pune motoarele pe icircnapoi iar distanţa faţă de dig
era insuficientă pentru a permite o acţiune de corectare a comandantului care să aibă succes
- Nu a existat nici un motiv pentru care să nu fi fost planificată o distanţă mai mare faţă de dig
icircnsă pilotul a urmat ruta intenţionată de mai multe ori fără incidente şi devenise un obicei şi o
practică
- Lipsa orarelor fluxurilor indică faptul că acel comandant se baza pe serviciile pilotului pentru
această informaţie
- Managementul portuar realizase o evaluare a riscurilor in port şi introdusese măsuri de
control adiţionale legate de folosirea terminalului 4 Totuşi precauţia de a permite o margine mai
52
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
mare de siguranţă la trecerea pe la capătul digului nu a fost identificată din cauza intrării directe
icircn port lipsa experienţei unor accidente precedente icircn zonă şi respectul managementului faţă de
capacitatea şi experienţa pilotului
- Sistemul de management al siguranţei navei nu a identificat numărul de nerespectări ale
procedurii şi nici deficienţele materiale ce afectau navigaţia sigură a navei icircn mod special icircn ape
ce necesitau pilot
53 Eşuarea navei MV bdquoCORONISrdquo
Pe data de 26 februarie 2007 la ora 0001 bdquoCoronisrdquo a eşuat icircn partea de sud de Sound la intrarea
nordică a canalului Drogden icircn poziţia de 55 grade şi 3803 minute nord şi 12 grade şi 4136
minute est După o rearanjare bunker şi balast bdquoCoronisrdquo a pornit la drum pe 28 februarie la ora
1420 Icircn urma inspecţiei care a descoperit o gaură de 20X60cm icircn DBT nava a putut pleca la
ora 2320 şi a plecat către Gdynia pentru reparaţii
bdquoCoronisrdquo era pe drum spre Muuga icircn Estonia icircn balast cu un echipaj de 19 membri Cei trei
ofiţeri de al bord făceau carturi normale icircn trei ture Comandantul se afla la comanda navei de
aproximativ 8 luni
bdquoCoronisrdquo trecuse deja de Drogden pe 18 februarie icircn drum spre Muuga Era prima dată cacircnd
acest comandant trecea pe la Drogden iar la bord se afla şi un pilot icircn timpul trecerii
bdquoCoronisrdquo a ajuns la Muuga pe 19 februarie Nava ar fi trebuit să icircncarce icircngrăşăminte icircnsă
starea magaziilor nu a fost aprobată
bdquoCoronisrdquo a plecat de la Muuga pe 21 februarie spre Marea Nordului pentru curăţarea magaziilor
icircn larg Nava a trecut de capătul nordic Drogden pe 23 februarie fără pilot şi a ancorat la
Copenhaga pentru bunker La ora 1600 bunkerul a fost terminat şi CORONIS şi-a continuat
drumul pe capătul de nord icircn Sound şi Kattegat Pescajul după bunker era de 71m
După curăţarea magaziilor bdquoCoronisrdquo s-a icircntors pe la sud icircn apele daneze pe drumul icircnapoi către
Muuga Nava a trecut pe la Skaw pe 25 februarie la ora 1230 Un plan de voiaj fusese pregătit
iar drumul plănuit fusese trecut pe hartă Pentru zona sudică Sound fusese folosită harta BA 903
Atunci cacircnd nava a trecut de intrarea nordică Sound comandantul era pe punte cu ofiţerul trei şi
timonierul
53
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Două radare erau folosite şi luminile normale de navigaţie era aprinse Nava era cacircrmuită
manual aşa cum se icircntacircmpla icircntotdeauna la trecerea prin ape icircnguste Viteza era de aproximativ
13 noduri
Vacircntul bătea dinspre sud-est cu aproximativ 4msec vizibilitatea era redusă iar curentul era
estimat la nord de aproximativ 05 noduri
La aproximativ ora 2300 ofiţerul doi a venit la punte Icircncepacircnd cu acel moment el a monitorizat
poziţiile navei pe GPS le-a introdus pe hartă şi l-a informat pe comandant icircn mod curent
Ofiţerul trei monitoriza traficul pe radar care era fixat după spusele lui pe o rază de 3 mile El a
detectat 3 nave de la nord la o distanţă de aproximativ 3 mile Comandantul era la comandă El
folosea radarul celălalt care după spusele ofiţerului 3 era fixat pe o scară de 15 mile detectare
Conform planului de voiaj drumul intenţional la intrarea nordică la Drogden era fixat icircntre baliza
albă din mijloc şi baliza roşie numărul 2
La apropierea de intrare cele trei nave care se icircndreptau spre nord se apropiau de bdquoCoronisrdquo din
partea de sud Pentru a face loc pentru o trecere babord la babord icircntre bdquoCoronisrdquo şi cele trei
nave comandantul s-a hotăracirct să treacă de baliza albă cu partea babord printre baliza de mijloc
şi baliza verde numărul 2
De ultima dintre cele trei nave s-a trecut babord la babord atunci cacircnd nava se afla icircntre balizele
de intrare Baliza albă de mijloc era aproape de babordul navei iar viteza era neschimbată de 13
noduri
După ce au trecut de baliză comandantul a ordonat schimbarea cursului de către timonier către
babord icircnsă era prea tacircrziu pentru a evita eşuarea care a avut loc la ora 0001 aproximativ
După spusele comandantului nu exista comunicare icircntre navă şi cele trei nave care se icircndreptau
către nord
După spusele timonierului el a preluat cacircrma icircn jurul orei 2300 iar comandantul icirci dădea
indicaţiile la timonă La ora eşuării el a virat 183 de grade
Analiza
Pilotul bdquoCoronisrdquo a luat pilot de la Middelgrund pe 18 februarie Conform acestui pilot nava a
cerut prima oară pilot de la Helsinger icircnsă acesta a fost mai tacircrziu schimbat
Pilotul s-a icircmbarcat pe nava la ora 0620 şi a trecut nava prin canalul Drogden El a părăsit nava
icircn jurul orei 0730 După spusele pilotului viteza la trecere era de 8-9 noduri Cu un pescaj de
aproape 7m pilotul nu ar fi depăşit viteza de 10 noduri la Drogden unde adacircncimea navei pe
hartă era de 8m
54
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Conform spuselor pilotului comandantul navei a fost destul de surprins şi nemulţumit de preţul
serviciului pilot
Comandantul nu a folosit pilot la trecerea pe la nord pe 23 februarie şi nici la trecerea actuală pe
la sud
Rezoluţia IMO cu privire la serviciile de pilotaj icircn sud nu este aplicabilă navei bdquoCoronisrdquo
Comunicarea AIS şi VHF Icircn conformitate cu icircnregistrarea AIS apare o trecere roşu la roşu icircn
jurul orei 2342 icircntre bdquoCoronisrdquo şi nava de mărfuri generale ce se icircndrepta către nord la
aproximativ 3000 GT Această trecere are loc icircn partea de nord de Hollenderdybet
Conform comunicării VHF canalul 16 conectat de Radio Lyngby ofiţerul de cart de pe nava ce
se icircndrepta către nord a perceput trecerea ca fiind periculoasă şi a sfătuit bdquoCoronisrdquo să ia un pilot
Nava cea mai de la nord din icircnregistrare la 235934 era o navă RoRo de 11530 GT Următoarea
era un cargou de 3800 GT iar ultima un cargou de 2700 GT
Conform jurnalului comunicaţiilor nava cea mai de la sud a strigat bdquoCoronisrdquode mai multe ori
icircncepacircnd cu ora 2352 Cele două nave au comunicat se pare pe canalul 6
Concluzii
- Comandantul navei nu avea experienţă icircn zona Sound
- El nu a folosit pilot probabil pentru că preţul serviciului pilot era prea mare
- Conform planului de voiaj al navei drumul planificat era prin partea de est a intrării nordice
pe canalul Drogden care era icircn mod normal ruta navelor ce se icircndreptau către nord
- bdquoCoronisrdquo a icircntacirclnit mai multe nave ce se icircndreptau către nord iar comandantul a decis tacircrziu
să devieze planul de voiaj pentru a trece prin babordul navelor ce veneau
- Datorită acestei schimbări bdquoCoronisrdquo era pe curs de punere pe uscat la trecere de balizele de
la intrare
- Deşi bdquoCoronisrdquo
- naviga icircn ape mici
- pe icircntuneric şi vizibilitate redusă
- se confruntase cu mai multe treceri apropiate de alte nave
- urma să se mai confrunte cu treceri apropiate la intrarea pe canal şi
- făcuse schimbări neplănuite ale cursului
55
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
- Viteza navei a fost menţinută la 13 noduri pacircnă la eşuare
- Liberul de sub chilă planificat icircn planul de trecere al navei pe canalul Drognden era mai mic
de 1m Icircn aceste condiţii şi cu o viteză de 13 noduri exista riscul de avariere a fundului navei
- Icircn timpul trecerii din 18 februarie cu pilot viteza icircn timpul trecerii era de 8-9 noduri
Fig 53 Icircnregistrarea AIS de pe Royal Danish Administration of Navigation and Hydrographys
display system
56
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
Concluzii
Din toate cele prezentate mai sus putem deduce faptul că problema eşuărilor este una prezentă şi
icircngrijorătoare cu toate că există o mulţime de modalităţi de evitare a acesteia
Spre exemplu din analiza studiilor de caz reies următoarele motive ale eşuăriimunca icircn echipă
necorespunzătoarelipsa instruirii icircnainte de plecarecursul urmat prost planificatlipsa
experienţeiviteza prea mareincapacitatea de a comunica icircntre membrii echipajuluifolosirea
telefonului icircn timpul de muncă
Motivele eşuărilor sunt atacirct de natură umană cacirct şi tehnică aşadar este necesară o atenţie mai
deosebită asupra acestor aspecte o seriozitate mai mare icircn ceea ce priveşte regulileo pregătire mai
bună a echipajuluio relaţie bazată pe colaborare şi respect icircntre membrii unui echipajo icircntreţinere
atentă a vasului (icircn special a aparaturii de la bord)un orar de muncă foarte bine hotăracirctun curs
planificat cu atenţie
Icircn concluzie icircn aceste pagini am icircncercat să surprind atacirct cauzele producerii de eşuări cacirct şi
modalităţile prin care o navă se poate scoate de pe uscat sau poate chiar preveni ajungerea ei icircn
această situaţie atacirct factorul uman icircn domeniul maritim cacirct şi evaluarea riscului icircn industria
maritimă
57
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare
Efectul asupra
Pescajul pupa
Pescajul prova
BIBLIOGRAFIE
1 Bryant DT The human element in shipping casualities Report prepared for the
Departament of Transport Marine Directorate United Kingdom 1991
2 Carridis P Casualty analysis methodology for maritime operations National Technical
University of Athens 1999
3 Cacciabue PC Human factors impact on risk analysis of complex systems Journal of
Hazardous Materials vol 71 2000
4 Deboveanu M Tratat de manevra navei vol I II III IV Editura Lumina Tipo
Bucureşti 2002
5 European Transport Safety Council (ETSC) (2001a) Transport accident and incident
investigation in the European Union ETSC Brussels
6 European Transport Safety Council (ETSC) (2001b) European Union transport accident
incident and casualty databased current status and future needs ETSC Brussels
7 European Transport Safety Council (ETSC) (2003) Assessing risk and setting targets in
transport safety programmes ETSC Brussels
8 International Maritime Organization Human element vision principles and goals for the
Organization Resolution A850(20) revoked 1997
9 International Maritime Organization International Safety Management Code IMO
Publishing London United Kingdom 2002
10 Maier V Mecanica şi construcţia navei vol I II III Editura Tehnică Bucureşti 1999
58
INTRODUCERE
CAPITOLUL 1
PRINCIPALELE CAUZE CARE DUC LA PUNEREA PE USCAT
13 ConsecinŢele punerii pe uscat
a) Avarii la navă
b) Avarii la icircncărcătură
c) Echipajul
14 MĂsuri pentru prevenirea punerii pe uscat
Pentru a calcula presiunea asupra fundului este necesar a se citi mai icircntacirci pescajul la provă şi la pupă şi a determina volumul de apă intrat icircn navă
Aceste date odată obţinute se caută icircn Certificatul de construcţie al navei pescajul pentru deplasamentul actual şi se vede cu cacirct este mai mare decat media pescajului navei eşuate Presiunea asupra fundului icircn tone va fi dată de produsul dintre suprafaţa de plutire icircn metri pătraţi şi diferenţa de pescaj icircn metri
Pentru a micşora presiunea asupra fundului este necesar să se debarce greutăţi pentru a uşura astfel nava
Centrul de greutate al navei nemaifiind cel normal se va determina - comparacircnd pescajele şi sondajele - poziţia noului centru de greutate şi faptul dacă noul centru de greutate se gaseşte icircn prova sau pupa celei mai mari adacircncimi
Această determinare este absolut necesară pentru a putea alege greutăţile de debarcare