Estudo da Prevalência de Mordida Cruzada em … · dimension in cases with posterior crossbite were within normal parameters for the data provided by ... A mordida cruzada posterior

Porto, Junho de 2010

Estudo da Prevalência de Mordida Cruzada em Pacientes

Odontopediátricos da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Margarida Isabel Batista Dias

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

2

Orientadora: Professora Doutora Maria João Feio Ponces Ramalhão Co – Orientador: Professor Doutor Jorge Manuel de Carvalho Dias

Lopes

Porto, 2010

Estudo da Prevalência de Mordida Cruzada em Pacientes

Odontopediátricos da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto


3

Agradecimentos:

Agradeço a providencial ajuda, atenção e simpatia demonstrada pela minha

Orientadora Professora Doutora Maria João Feio Ponces Ramalhão e o meu Co-

Orientador Professor Doutor Jorge Manuel de Carvalho Dias Lopes, sem as quais este

trabalho não teria para mim tanta importância nem seria possível realiza-lo.


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Índice

Resumo ................................................................................................................. 5

Abstract ........................................................................................................................... 6

1. Introdução .............................................................................................................. 7

1.1 Etiologia ........................................................................................................................ 8

1.2 Diagnóstico ................................................................................................................. 10

1.2.1 Características clínicas .......................................................................................... 11

1.3 Tratamento ................................................................................................................ 13

1.3.1 Porquê da necessidade de um tratamento precoce das mordidas cruzadas? ..... 17

2. Material e métodos .............................................................................................. 18

2.1 Introdução ................................................................................................................. 18

2.2 Considerações éticas ................................................................................................. 19

2.3 Aferição do erro ........................................................................................................ 19

2.4 Questões de investigação ......................................................................................... 20

2.5 Metodologia .............................................................................................................. 21

2.5.1 Procedimentos clínicos ......................................................................................... 21

2.6 Ficha clínica ............................................................................................................... 22

2.7 Análise estatística ...................................................................................................... 23

3. Resultados ............................................................................................................ 24

4. Discussão de resultados ........................................................................................ 27

5. Conclusões ........................................................................................................... 28

6. Anexos .................................................................................................................. 29

7. Referências bibliográficas ....................................................................................... 34


5

Resumo: Objectivo: considerando a escassez de estudos nacionais que relacionam as modificações

ocorridas na fase da dentição mista, ambicionou-se avaliar a prevalência de mordida cruzada

posterior em pacientes da consulta de Odontopediatria na FMDUP. A importância reflecte-se

na necessidade de despistar/diagnosticar precocemente esta anomalia permitindo um melhor

tratamento, evitando-se possíveis sequelas decorrentes da manutenção desta alteração

funcional, como sejam problemas a nível da ATM, dos músculos e estética facial. Em abono do

diagnóstico e do tratamento é capital detectar a presença de factores etiológicos que possam

estar correlacionados.

Material e métodos: o estudo incluiu 71 crianças, 32 do sexo feminino e 39 do masculino. A

colheita de dados foi realizada por um único operador mediante o preenchimento de um

questionário elaborado para o efeito, em pacientes com idades compreendidas entre os 6 e os

14 anos. Apresentavam o primeiro molar em oclusão e em bom estado de conservação,

possibilitando assim uma correcta mensuração da dimensão transversal das arcadas dentárias.

Os dados recolhidos foram submetidos a testes de homogeneidade estatística em Stata 10®.

Efectuou-se uma pesquisa bibliográfica na Pubmed, limitada aos últimos 10 anos e aos idiomas

Português, Inglês e Espanhol, com as palavras-chave: prevalence of posterior crossbite,

posterior crossbite unilateral e bilateral, hábitos bucais; tendo sido recolhidos 25 artigos

associados e livros.

Resultados e Conclusões: A prevalência de mordida cruzada posterior foi de 21,1%. Valor que

se encontra dentro dos dados descritos na literatura. Verificou-se uma relação entre a mordida

cruzada posterior e a mastigação unilateral (p-value<10%). A dimensão transversal inter-molar

maxilar, nos casos com mordida cruzada posterior encontrava-se dentro dos parâmetros

normais relativamente aos dados proporcionados pelos estudos de McNamara

Palavras-chave: Mordida cruzada posterior, crianças, factores etiológicos, dentição mista


6

Abstract: Goal: the goal of this study is to analyze the transformations that occur in the mixed dentition.

This is a topic of interest because the number of national studies is relatively scarce. To

achieve this goal, the prevalence of the posterior crossed bite was studied in patients of

pediatric dentistry at FMDUP. This analyzes is of particular interest because the number of

national studies focusing on this topic is relatively scarce. Understanding better this pathology

is important because an early identification allows a better treatment and avoids potential

future problems. The identification of correlated etiologic factors is of high value for a better

diagnosis and treatment.

Materials and methods: this study is based on a sample of 71 children, of which 32 are female

and 39 are male, with ages ranging between 6 and 14 year old. The collection of the data was

done by the same individual, who filled a questionnaire for each patient. All patients had the

first molar in occlusion and well conserved, which allowed a more accurate measurement of

the transversal dimension of the dental arches. The data was analyzed in Stata 10® and various

homogeneity tests were performed. Additionally, a bibliographic search was run in PUBMED.

This search was confined to the last 10 years of publications written in Portuguese, English and

Spanish whose key-words were any of the following: prevalence of posterior crossbite,

posterior crossbite unilateral e bilateral, hábitos bucais. The bibliographic search yielded a

total of 25 articles and books.

Results and conclusions: The prevalence of the posterior crossed bite was 21.1%; this value is

within the values described in the literature. There was a relationship between posterior

crossbite and the type of unilateral chewing (p-value <10%). The inter-molar transverse

dimension in cases with posterior crossbite were within normal parameters for the data

provided by McNamara studies.

Key words: Posterior crossbite, children, etiolologic factors, mixed dentition


7

1. Introdução

Considerando que não são muitos os estudos na população portuguesa que

relacionam claramente as modificações ocorridas entre a fase da dentição mista e a

fase da dentição permanente, pretende-se com o presente estudo de cariz

investigatório avaliar a prevalência da mordida cruzada posterior numa população

odontopediátrica nacional.

A má oclusão é comum na generalidade da população infantil e adolescente.1-4

Frequentemente, requer longos e dispendiosos tratamentos correctivos, sendo que, é

deveras importante apostar no diagnóstico precoce e no tratamento preventivo ou

mesmo interceptivo.1,5

A mordida cruzada posterior é um dos tipos de má oclusão mais prevalente na

dentição decídua e mista.2,6-9 Apresenta uma prevalência superior na primeira

dentição, sendo justificado por vários autores com o facto de haver a uma maior

prevalência de hábitos succionais nas crianças dessas idades.10-12 Segundo Moyers,

esta anomalia oclusal foi definida como uma relação anómala vestíbulo-lingual entre

molares oponentes, pré-molares, ou ambos, em oclusão cêntrica.11 Em 2008, foi

sugerida por autores brasileiros11 uma nova classificação de mordida cruzada posterior

de modo a facilitar o diagnóstico e o posterior tratamento desta anomalia. Assim,

estes autores sugerem 4 grupos de classificação de mordida cruzada posterior: 1-

funcional; 2- esquelética ou dento-alveolar; 3- dentária; 4- mordida cruzada posterior

vestibular total. A mordida cruzada posterior esquelética diferencia-se ainda em

bilateral e unilateral, com e sem desvio mandibular. Esta última diferenciação é

também usada na mordida cruzada posterior dentária. Os autores consideram mais

didáctica esta nova classificação.11

Na dentição mista a prevalência apresentada por vários autores encontra-se

entre os 8 e os 23%.1,2,13 A forma mais comum de apresentação desta anomalia oclusal

é a mordida cruzada posterior unilateral a qual surge em 80 a 97% dos casos.14 Esta

anomalia não apresenta qualquer relação com o sexo ou com a idade da criança.1

A sua etiologia pode ser múltipla, pelo que se podem incluir factores estruturais,

musculares, funcionais e iatrogénicos.6,7,13,15,16


8

A importância major deste trabalho prendeu-se com o facto de esta ser uma

anomalia oclusal que raramente apresenta uma correcção espontânea1,3-5,7,13,17-22 pelo

que, o seu diagnóstico deverá ser realizado o mais precocemente possível de modo a

evitar sequelas que lhe possam estar associadas, tais como assimetrias do côndilo

mandibular e da eminência articular maxilar, que podem provocar assimetrias faciais,

parafuncionalidades musculares, actividade neuromuscular assimétrica, desvios da

linha média, má estética facial e dentária, desgastes diferenciados das estruturas

dentárias. 1,4,7,8,15,22-26 Planas, no seu livro de reabilitação oclusal, estabelece uma

correcção entre estas modificações e o tipo de mastigação presente, uma mastigação

unilateral. Justifica tal facto com a instalação de prematuridades do lado de trabalho, a

presença de cáries dolorosas ou restaurações incorrectas, ou inclusive uma mordida

cruzada. A mordida cruzada causa uma diminuição da dimensão vertical do lado

cruzado, aumentando os contactos proprioceptivos desse lado, levando desta forma à

instalação de uma mastigação unilateral. São sinais clínicos e radiográficos de uma

mastigação unilateral a presença assimétrica de tártaro e o aumento do espessamento

do ligamento periodontal dos dentes do lado de trabalho.27

Neste estudo, com o objectivo de avaliar a prevalência de mordida cruzada

posterior em crianças portuguesas, as quais apresentavam idades compreendidas

entre os 6 e 14 anos, e ainda num período de dentição mista, analisaram-se pacientes

da consulta de odontopediatria da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do

Porto (FMDUP). Foi efectuado o levantamento de dados clínicos em 71 crianças, das

quais 32 eram do sexo feminino e 39 do sexo masculino.

Este trabalho procurou ainda analisar a relação entre a mordida cruzada

posterior e alguns factores etiológicos nomeadamente a presença de hábitos bucais e

o tipo de mastigação. Aproveitou-se a oportunidade para estabelecer uma relação

comparativa entre as dimensões transversais maxilares obtidas neste estudo e as

apresentadas por McNamara. Finalmente, estudou-se a prevalência de má-oclusão na

população observada.


9

1.1 Etiologia1,7,15

Como foi referido anteriormente, a mordida cruzada posterior pode apresentar

várias etiologias, as quais se englobam em estruturais, musculares, funcionais e

iatrogénicas.

a) Causas estruturais podem-se enumerar:

� a presença de uma maxila ou mandíbula muito larga ou muito estreito que

se vai traduzir numa oclusão transversal latero-posterior anómala;

� causas dentárias como sejam as agenesias unilaterais, o posicionamento

dentário incorrecto unilateral, as anomalias de forma dentária, desarmonia

dos sectores laterais segundo Bolton, a perda dentária causada por trauma

no sector lateral ou posterior, a geminação de um incisivo central superior

que provoca uma discrepância na forma da arcada, ou ainda uma infecção

ou um traumatismo que causou uma desordem a nível do crescimento ou

da erupção dentária.

� causas genéticas, infecciosas ou traumáticas, capazes de produzir uma

assimetria facial acompanhada de uma mordida cruzada posterior

unilateral.

b) Causas musculares:

� a atrofia ou hipertrofia assimétrica dos músculos faciais tem a capacidade

de produzir uma assimetria estrutural, podendo mesmo causar uma função

unilateral e assimetria crânio facial;

� certos comportamentos parafuncionais como a interposição lingual latero-

posterior ou a mordedura crónica da mucosa jugal, pode causar o

aparecimento de uma mordida cruzada.

c) Causas funcionais podem ser citadas por diversos motivos como:

� uma postura anómala cervico-espinhal durante o sono ou posição de

trabalho, como acontece em violinistas ou telefonistas;

� uma obstrução nasal unilateral;


10

Figura 1- Adaptada de Binder7, Linha exemplificativa da curva de Wilson Linha de realce da inclinação corono-vestibular dos dentes postero-superiores

� um desvio lateral mandibular funcional conhecido pela movimentação

transversal da mandíbula de uma posição cêntrica para uma posição de

conveniência.

Por vezes, quando se procede a um tratamento ortodôntico, se não for realizado

um correcto diagnóstico e um adequado controlo dos aparelhos (intra ou extra-orais)

pode-se, iatrogénicamente, causar anomalias oclusais nomeadamente a mordida

cruzada posterior. Estas são intituladas de causas iatrogénicas.

d) Como causas iatrogénicas podemos destacar:

� uma distalização incontrolada de um molar com um aparelho extra oral do

qual resulta um molar palatinizado;

� expansão exagerada da arcada com aparelhos de expansão rápida ou lenta;

� a utilização de um arco com forma incongruente em relação ao tipo facial

pode também provocar uma mordida cruzada posterior.

1.2 Diagnóstico 1,3,10,18,24

Este deve ser efectuado o mais precocemente possível de modo a evitar a

instalação de hábitos incorrectos na musculatura e alterações da estrutura esquelética,

bem como desgastes dentários diferenciados.

É importante fazer um diagnóstico diferencial entre os vários tipos de mordidas

cruzadas uni ou bilaterais, bem como os factores etiológicos que lhes possam estar

associados.7 Assim, o diagnóstico deve ser o mais preciso e minucioso possível. A

tabela I pretende ilustrar o tipo de mordidas cruzadas que podemos encontrar. É de

salientar ainda a importância da distinção dos conceitos endoalveolia e endognatia.

Através da observação clínica da curva de Wilson (Figura 1) pode avaliar-se o grau de

endoalveolia presente. Já a endognatia é

diagnosticada através da análise cefalométrica

efectuada com base numa telerradiografia de facial

em incidência postero-anterior.7


11

Várias são as análises existentes para a caracterização das anomalias oclusais

dento-alveolares transversais nomeadamente a análise de Korkaus. De referir ainda a

análise cefalométrica frontal de Ricketts que permite avaliar:

1. as dimensões transversais da maxila e da mandíbula, verificando a

existência ou não de uma discrepância transversal não só esquelética como

dento-alveolar; 7

2. a coincidência ou não das linhas médias dentárias e esqueléticas. 7

Anomalias transversais

Mordida Cruzada

Unilateral (MCU)

A) MCU apresenta a maxila normal e endoalveolia

B)MCU apresenta a maxila normal e uma endoalveolia

assimétrica

C) MCU apresenta endognatia maxilar simétrica

Mordida Cruzada

Bilateral (MCB)

A) MCB apresenta endognatia maxilar simétrica

B) MCB apresenta endognatia maxilar e bucoversão das apófises

alveolares maxilares

C) MCB apresenta endognatia maxilar e macromandibulia

Tabela I Classificação da mordida cruzada posterior

1.2.1 Características clínicas1,7

Mordida cruzada posterior unilateral:

A. A maxila apresenta um tamanho normal e endoalveolia (Fig. 2A)

Não há nenhuma alteração óssea;

Quando analisada a oclusão do paciente verifica-se que, apesar de existir

compressão simétrica dento-alveolar, a mordida cruzada se encontra limitada a


12

um lado. Tal acontece devido ao deslocamento lateral da mandíbula em

oclusão, observando-se um desvio da linha média.

B. A maxila apresenta um tamanho normal e uma endoalveolia assimétrica (Fig.

3A)

Não há nenhuma alteração óssea do maxilar, mas uma das apófises posteriores

dento-alveolares encontra-se restrita, levando a mordida cruzada unilateral

para o lado da compressão.

A diferença de diagnóstico entre este e o primeiro caso é que a mordida

cruzada unilateral persiste quando a mandíbula é corrigida para uma relação

cêntrica.

C. Apresenta endognatia maxilar simétrica (Fig. 4A)

O paciente apresenta alteração esquelética do maxilar superior, que se

expressa em compressão maxilar, para além de que as apófises dento-

alveolares estão numa relação desigual com o osso basal. Uma das apófises

dento-alveolares apresenta uma relação harmoniosa, surgindo a mordida

cruzada desse lado, enquanto que do outro lado se encontra vestibularizada,

apresentando desta forma uma oclusão normal.

Mordida Cruzada Bilateral:

A. Apresenta endognatia maxilar simétrica (Fig. 5A)

A relação entre as apófises alveolares e o osso basal é harmoniosa;

Se a relação entre as apófises alveolares e o osso basal for harmoniosa,

clinicamente observar-se-á uma verdadeira mordida cruzada bilateral.

B. Apresenta endognatia maxilar e bucoversão das apófises alveolares maxilares

de modo a compensarem o défice de osso basal. (Fig. 6A)

Clinicamente o paciente não apresentará mordida cruzada bilateral, mas a

observação do maxilar superior demonstrará um desenvolvimento deficiente.


13

Este é observado pela presença de um palato muito profundo e estreito, o qual

tem indicação para disjunção.

C. Apresenta endognatia maxilar e macromandibulia;

A mordida cruzada bilateral é sobretudo causada pelo desenvolvimento

excessivo da mandíbula e não pela compressão do osso maxilar. Este facto

dificulta o seu tratamento.

1.3 Tratamento 1,7,15

Como já foi descrito previamente, esta anomalia oclusal, muito raramente, se

corrige sem intervenção ortodôntica. Assim, após um correcto diagnóstico é

importante adequar a cada tipo de anomalia o tratamento mais ajustado, seguro e

estável a longo prazo.

Mordida Cruzada Posterior Unilateral (Fig.2)

A. A Maxila apresenta um tamanho nornal e endoalveolia das apófises alveolares

O tratamento deste tipo de anomalia pode ser realizado com:

a) aparelhagem removível: aparelho de Hawley com um parafuso de expansão

da linha média – a activação é feita 2 vezes por semana rodando ¼ de volta

de cada vez;

b) aparelho fixo: quadri-hélice 28 (Fig.7B) aparelho fixo palatino aplicado aos

molares superiores com dois braços laterais – a sua activação pode ser feita

utilizando um alicate de três bicos.

Estes dois aparelhos realizam apenas expansões dento-alveolares. Neste caso

particular a expansão é realizada de forma simétrica, o que permite que a mandíbula

se desloque para uma oclusão em relação cêntrica.


14

Adaptado de Castaner-Peiro 1

Fig. 2 A – Mordida cruzada unilateral com normomaxilia e endoalveolia

B – Expansão dento-alveolar com o quadri-hélice

B. Maxila normal e endoalveolia assimétrica (Fig.3)

O tratamento deste tipo de anomalia é projectado para produzir a expansão

assimétrica da apófise dento-alveolar constrita. Esta pode ser efectuada com o

auxílio:

a) Aparelhagem removível: aparelho Hawley com um escudo lingual do lado que

não está a ser expandido, fornecendo a ancoragem necessária para expandir o

lado oposto.

b) Aparelho fixo: quadri-hélice (Fig.7B). Para realizar uma expansão assimétrica

com este aparelho é necessário efectuar uma adaptação. Essa modificação

consiste em deixar um dos braços adaptado à anatomia das faces palatinas dos

pré-molares e canino superiores do lado em que não se pretende produzir

expansão. Deste modo a ancoragem vai permitir o deslocamento das

estruturas do lado oposto.

Adaptado a partir de Castaner-Peiro 1

Fig.3 A – Mordida cruzada posterior com normomaxilia e endoalveolia assimétrica

B – Expansão dento-alveolar com quadri-hélice

C. Apresenta endognatia maxilar (Fig. 4)

O tratamento deste tipo de anomalia é destinado a produzir:

Numa primeira fase de tratamento usar-se-á o quadri-hélice (Fig. 7B) para

corrigir a inclinação das apófises dento-alveolares que se encontram

vestibularizadas, ou seja, que não apresentem uma correcta relação entre estes

e o osso basal. O quadri-hélice (fig. 7B) permitirá repor a harmonia dento-

alveolar e, deste modo, a mordida cruzada unilateral converter-se-á em mordida


15

cruzada bilateral com compressão maxilar e relação harmoniosa das apófises

dento-alveolares com o osso basal.

Seguidamente, uma expansão da base maxilar deverá ser realizada o mais

brevemente possível, sendo recomendável a presença dos primeiros molares já

erupcionados. A opção de tratamento pode passar pelo uso de um expansor de

Haas (fig. 7A), este é fixo por quatro bandas suportando um parafuso de

expansão central, o qual permitirá abrir a sutura palatina quando activado. Numa

observação intra-oral, poderá ser perceptível a presença de um diastema central.

A realização deste tratamento ortopédico deve ocorrer antes do pico da

puberdade ser atingido, de modo a permitir a correcção da endognatia maxilar

sem recurso à cirurgia ortognática.


Fig 4. A – Mordida cruzada posterior unilateral com endognatia maxilar e endoalveolia

B – Expansão dento-alveolar com o quadri-hélice

C – Expansão a nível da sutura palatina com um disjuntor de Haas

Mordida Cruzada Bilateral

A. Apresenta endognatia maxilar (Fig. 5).

O tratamento desta anomalia é projectado para obter a expansão maxilar

esquelética de forma simétrica:

a) O aparelho mais indicado é o expansor de Haas (fig. 7A), para abrir a sutura

médio-palatina.


16


Fig.5 A – Mordida cruzada bilateral com endognatia maxilar

B – Disjunção palatina com um disjuntor de Haas

B. Apresenta endognatia maxilar e bucoversão das apófises alveolares (Fig. 6).

Os critérios de tratamento serão os seguintes:

a) posicionamento correcto das apófises dento-alveolares que se encontram

em bucoversão. Este será realizado usando um quadri-hélice modificado, (Fig.

7C) facto que irá acentuar uma mordida cruzada bilateral e permitirá, desta

forma, analisar a real compressão maxilar.

b) aquando da erupção dos molares superiores usar-se-á um disjuntor de

Haas para abrir a sutura média-palatina.


Fig. 6. A – Mordida cruzada bilateral com endognatia maxilar e apófises alveolares em bucoversão

B – Compressão dento-alveolar com o Quadri-hélice

C – Expansão da sutura palatina com disjuntor de Haas

C. Apresenta uma endognatia maxilar e uma macromandíbulia

Os tratamentos ortopédicos são possíveis numa idade precoce, apesar de uma

elevada percentagem destes casos requerer uma intervenção cirúrgica.

Os critérios do tratamento serão os seguintes:

a) descompensação dento-alveolar na região posterior da maxila, usando, se

necessário, um Quadri-Hélice modificado (Fig. 7C) para proceder à

compressão;


17

b) apesar da tenra idade é possível, durante a primeira fase da dentição mista,

através de um tratamento ortopédico com o objectivo de expandir a maxila,

utilizar um expansor de Haas (Fig.7A) para abrir a sutura médio-palatina;

1. Se necessário, procede-se ao alinhamento dentário com um aparelho fixo

bimaxilar;

2. Reavaliação quanto à permanência da necessidade de uma futura cirurgia

Fig.7 A- disjuntor de Haas – expansor rápido da sutura média palatina, a partir de Binder, 20047

B - quadri-Hélice – utilizado para expansões dento-alveolares, a partir de Binder 20047

C - quadri-Hélice modificado – usado para proceder compressões dento-alveolares, a partir de

Langlade, 194415

1.3.1 Porquê a necessidade de um tratamento precoce das mordidas

cruzadas? 1,2,4,7,8,14,21,25,29,30

Ao longo de todo o trabalho tem-se vindo a referir que o tratamento destas

anomalias oclusais deve ser efectuado o mais breve e precocemente possível, e essa

persistência tem inúmeras razões de ser como:

� evitar alterações progressivas e irreversíveis tanto esqueléticas como dos

tecidos moles; 1,2,7,21

� diminuir as discrepâncias esqueléticas e proporcionar um ambiente mais

favorável ao normal desenvolvimento; 4,8,14

� melhorar a função oclusal; 2,21 nomeadamente permitindo promover a

mastigação bilateral. Nas mordidas cruzadas unilaterais é típica a mastigação

unilateral para o lado cruzado produzindo-se um acentuado desgaste dentário

desse lado; 29

� potenciar e possivelmente diminuir a duração, da segunda fase de

tratamento ortodôntico; 25,30

A B C


18

� melhorar a estética facial, favorecendo o desenvolvimento psico-social do

paciente.1

Contudo, a opção por uma implementação precoce de um tratamento deve

depender da gravidade da má oclusão e da possível estabilidade do tratamento, como

é o caso de crianças que apresentam uma respiração oral predominante. Do mesmo

modo, devem-se escalonar as anomalias pela sua possibilidade ou impossibilidade de

auto-correcção.

2. Material e Métodos 2.1 Introdução

Para a realização deste trabalho de investigação procedeu-se à recolha de

dados em pacientes odontopediátricos, a quem foram prestados serviços médico-

dentários, na FMDUP. O levantamento foi efectuado nas aulas de Odontopediatria do

4º e 5º anos.

Toda a recolha de dados foi elaborada por um único operador, o autor deste

trabalho, o qual apresentava formação e conhecimentos na área. Antes do início das

tarefas, a metodologia seguida foi treinada e aferida.

O método de trabalho consistiu no preenchimento de um questionário

realizado propositadamente para o efeito. Os dados recolhidos foram posteriormente

organizados em ficheiros individuais de Excel®i e tratados estatisticamente. Com os

dados introduzidos no Excel® procedeu-se a uma análise estatística transversal, a qual

consistiu na avaliação da prevalência da mordida cruzada.

Amostra:

Os critérios primários de selecção da amostra foram não só a presença dos

quatro primeiros molares definitivos presentes na arcada e em oclusão, mas também a

ausência de qualquer síndrome que pudesse afectar o seu normal desenvolvimento

físico e bucofacial destas crianças. Além disso, nos pacientes considerados impunha-se

a presença de dentição mista e serem de raça caucasiana. A recolha de dados foi

i Microsoft Office Excel, versão ©, Microsoft Corporation


19

realizada em crianças de ambos os sexos. A idade dos pacientes objecto da análise

variou entre os 6 e os 14 anos de idade.

Revisão da literatura:

Na efectivação deste trabalho procedeu-se ainda a uma revisão da literatura

acerca das prevalências mundiais da anomalia avaliada, a mordida cruzada posterior.

Para essa pesquisa bibliográfica, que foi limitada aos últimos 10 anos e aos idiomas

Português, Inglês e Espanhol, recorreu-se à Pubmed com as palavras-chave: prevalence

of posterior crossbite, posterior crossbite unilateral bilateral, bucal habits. Recolheram-

se 25 artigos associados.

2.2 Considerações éticas

O projecto de investigação “Estudo da prevalência de mordida cruzada em

pacientes odontopediátricos da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do

Porto” obteve a aprovação da Comissão de Ética da referida faculdade. (anexo 1, pág.

30 e 31)

Elaborou-se um consentimento informado específico para este trabalho, no

qual era requerida a autorização do responsável pelo paciente e onde foram

explicitados o objectivo, o método, os benefícios previstos e o eventual desconforto

inerente aos procedimentos a empreender.

Neste documento, autorizava-se a utilização dos dados recolhidos em trabalhos

de investigação que apresentassem utilidade ou relevância assegurando, no entanto, a

manutenção do seu carácter anónimo. (anexo 1, pág.(s) 30 e 31)

2.3 Aferição do erro

Para aferição da metodologia de trabalho foi escolhido um grupo aleatório de

10 alunos da FMDUP, em quem foram realizadas as medições em 10 oportunidades

diferentes. O processo foi realizado ao longo de 4 semanas, em que as medições foram

intercaladas por diversos dias e efectuadas a alturas diferentes do dia (manhã, inicio e

final da tarde) e da semana (segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira). Desta forma, foi

também, tido em linha de conta alguma fadiga inerente ao operador e que pudesse


20

influenciar as avaliações. Estas medições foram posteriormente comparadas e

determinou-se o erro do método (EM) pela seguinte fórmula:

EM= [-1.96* σerro; +1.96* σerro]

σerro=√∑di2/n

Esta fórmula é um desvio padrão (d é diferença média entre a primeira e

medição subsequente). Este assume que não deveria existir qualquer diferença entre

as medições efectuadas no mesmo indivíduo. Por conseguinte, esta fórmula fornece

uma avaliação do significado clínico das medições. Espera-se deste modo, que

qualquer pequena diferença entre a primeira e as medições seguintes se encontre no

intervalo de confiança obtido pelo desvio padrão.

O desvio padrão para este caso encontrou-se dentro do intervalo [-0,6;0,6] para

ambas as arcadas. Este dado permitiu afirmar que 95% das “segundas” medições se

encontraram no intervalo calculado. Pode-se concluir, desta forma, que o erro de

medição não tem significância, uma vez que as medições efectuadas apresentaram um

valor absoluto muito superior ao do erro, e considerando que estas foram observadas

numa escala milimétrica, um erro inferior à unidade base não tem relevância.

2.4 Questões de investigação

No presente estudo procurou estudar-se a prevalência da mordida cruzada

numa amostra de crianças portuguesas. Tentou responder-se às questões de

investigação que foram equacionadas da seguinte forma:

1- Determinação da prevalência da mordida cruzada na população estudada.

Questão: Haverá diferença entre a prevalência da mordida cruzada numa população

nacional e outras populações estudadas mundialmente?

Hipótese 1 (H1): na população nacional regista-se diferença na prevalência da mordida

cruzada

Hipótese 0 (H0): não existe diferença na prevalência da mordida cruzada na população

nacional relativamente aos dados internacionais


21

2- Relação entre a mordida cruzada e a mastigação unilateral.

Questão: Haverá alguma relação entre mordida cruzada unilateral e o tipo de

mastigação?

Hipótese 1 (H1): nesta população nos casos de mordida cruzada unilateral é mais

frequente a mastigação unilateral.

Hipótese 0 (H0): nesta população não se encontra qualquer associação entre a

mordida cruzada e a mastigação unilateral.

3- Aplicação dos dados fornecidos pelos estudos de McNamara relativamente a

avaliação clínica da dimensão transversal das arcadas na população portuguesa com

mordida cruzada

Questão: Serão aplicáveis à população nacional os parâmetros clínicos apresentados

por McNamara e que permitem dividir em três grupos (arcadas estreitas, normais e

largas) a população quanto à dimensão transversal da arcada?

Hipótese 1 (H1): na população nacional os resultados obtidos divergem dos

valores tabelados por McNamara.

Hipótese 0 (H0): na população nacional os resultados encontrados sobrepõem-

se dos valores sugeridos por McNamara.

2.5 Metodologia

No protocolo de recolha de dados seguido neste trabalho recorreu-se ao exame

clínico dos pacientes que procuraram a consulta de Odontopediatria da FMDUP entre

os meses de Março e Junho. Seguidamente, os dados recolhidos foram tratados

estatisticamente.

2.5.1. Procedimentos clínicos

Para a execução deste trabalho, foi necessário observar e preencher a ficha

clínica presente no anexo 2 (pág.(s) 32 e 33). Os pacientes dispunham no seu processo

clínico de uma ortopantomografia que foi inicialmente usada numa selecção genérica

prévia, permitindo analisar a situação geral da cavidade oral. Através deste exame foi

possível não só a avaliação das estruturas duras e moles que compõem a cavidade oral

mas também a fase eruptiva dos dentes permanente e principalmente a comparação


22

bilateral de estruturas permitindo, desta forma, avaliar a simetria ou assimetria das

mesmas.

A avaliação clínica dos pacientes foi feita com auxílio de um espelho intra-oral

que permitiu uma visualização da Classe molar em posição de intercuspidação máxima

(PIM). Para a identificação da Classe molar determinou-se por 3 vezes a mesma,

pedindo à criança para abrir e voltar a fechar a boca. Este método foi realizado para

aferir a PIM. No caso de haver diferenciação entre as observações optava-se por guiar

o movimento e só depois avaliar.

Já para determinar as medidas a nível das arcadas recorreu-se à utilização de

um Ortómetro de Korkaus®ii. Este foi utilizado para medir a distância transversal das

arcadas. Com o paciente colocado em abertura máxima e com as pontas deste

dispositivo posicionadas nas referências, procedeu-se às respectivas medições. Na

arcada maxilar mediu-se a distância inter-molar não só, ao nível da porção mais

gengival do sulco palatino do 1º molar como também, ao nível das pontas das cúspides

mesio-palatinas dos mesmos dentes. Na arcada inferior a distância inter-molar foi

medida ao nível do sulco central dos 1ºs molares permanentes inferiores. Determinou-

se a distância inter-molar transversal em ambas as arcadas dentárias. Esta foi

efectuada a nível dos primeiros molares permanentes.

Estas medições tinham especial interesse nos pacientes com mordida cruzada,

uma vez que é um dos parâmetros considerados como relevante nesta anomalia

oclusal, pois permite conhecer as relações de tamanho entre as arcadas.

Os dados determinados clinicamente foram transferidos e registados na ficha clínica

(anexo 2, pág (s) 32 e 33).

2.6 Ficha Clínica (anexo 2)

Na ficha clínica, que foi elaborada especificamente para a prossecução deste

trabalho, foram registados todos os itens relevantes para a sua realização. Esta ficha

era constituída por um cabeçalho onde estava presente o código do paciente, a idade

e o sexo, não havendo qualquer referência ao nome do paciente. Deste modo,

manteve-se o carácter anónimo da amostra. Com efeito, era constituída por itens


23

como: código do paciente, idade e sexo, Classe molar direita e esquerda, e Classe de

Angle. Os itens referenciados previamente eram de carácter obrigatório na ficha

individual de cada paciente. Também se procedeu à avaliação do tamanho da língua,

tipo de mastigação uni ou bilateral e à identificação da presença de hábitos bucais.

O tamanho da língua foi avaliado segundo parâmetros clínicos de observação,

era tido em conta a presença ou não de edentações no bordo postero-lateral da

língua, pedia-se à criança para colocar a língua apoiada nos dentes e, de seguida, que a

encostasse ao palato. As edentações postero-laterais, o transbordo excessivo da língua

sobre a superfície oclusal dos dentes e a exuberância de tecido lingual aquando da

colocação da ponta da língua no palato, eram parâmetros indicadores de

macroglossias. Por sua vez, as microglossias foram consideradas quando, apesar de

não apresentar nenhuma limitação de freio lingual a criança não conseguia apoiar a

língua no palato, o apoio nas cúspides não acontecia e era visível um espaço entre a

arcada dentária e a língua. Considerava-se como normal sempre que nenhuma das

situações anteriormente descritas fosse perceptível. A avaliação dos dois outros

parâmetros, mastigação e hábito bucal, dependia do questionamento directo à criança

e da realização do teste da pastilha elástica, ao mesmo tempo que, se observava por

exemplo, o estado das unhas da criança, factor indicador de onicofagia.

Outros itens, também presentes neste documento eram a presença de mordida

aberta anterior e/ou posterior uni ou bilateral; de mordida cruzada anterior e/ou

posterior uni ou bilateral. Após a observação a presença da sobremordida aumentada

era apontada no respectivo local da ficha.

Neste trabalho, houve dados que apesar de determinados e registados

acabaram sendo dispensados, uma vez que a amostra final foi escassa e os estudos

relacionados com esses dados não iriam permitir apresentar qualquer significado

estatístico ou interesse para este projecto.

2.7 Análise estatística

Os dados recolhidos e introduzidos no programa Excel® foram analisados no

programa de análise estatística Stata 10® para a execução do teste de homogeneidade

ii Dentaurum ®, Germany


24

de Pearson (Pearson’s homogeneity chi-square test), da amostra segundo

determinados parâmetros.

Com os dados introduzidos no Excel® procedeu-se a uma análise estatística

transversal, a qual consistiu na avaliação da prevalência da mordida cruzada posterior

e a sua relação com alguns factores como o sexo e a idade, Classe molar e relação

incisiva, distância inter-molar, tipo de mastigação e a influência de hábitos bucais no

acréscimo da prevalência de pacientes com mordida cruzada.

3. Resultados

Após a análise estatística dos resultados pôde-se verificar que das 71 crianças

que participaram neste estudo apenas 15 apresentavam a anomalia oclusal mordida

cruzada posterior.

Foi realizada uma análise de todos os parâmetros de forma a verificar se existia

alguma correlação destes com o sexo e com a idade. Os resultados obtidos não

apresentaram significância quanto ao sexo ou à idade da criança (p-value > 0,5)

Resultados referentes à 1ª questão de investigação:

Nesta população global a prevalência de mordida cruzada posterior foi de 21,1 %.

Nas crianças com má oclusão, 24,6% apresentavam mordidas cruzadas das quais:

a. 31,25% mordida cruzada posterior unilateral;

b. 0% mordida cruzada posterior bilateral;

c. 6,25% mordida cruzada anterior;

d. 62,5% mordida cruzada posterior e anterior;

e. 0% mordida cruzada total.


Estabelecida a comparação de dados entre crianças com mordida cruzada

posterior e crianças sem esta anomalia oclusal, verificou-se significância para a

presença de mastigação unilateral. De notar ainda que a mastigação unilateral

coincidia maioritariamente com o lado cruzado. Com p=0,1 verificou-se que há uma

significativa evidência de que crianças com mordida cruzada posterior unilateral

apresentam uma mastigação também ela unilateral. (Tabela II)


25

Tabela II – Teste de homogeneidade entre presença ou ausência de mordida cruzada posterior e tipo de mastigação.


Após a comparação dos valores das medições transversais das arcadas, com a

tabela de McNamara (tabela III), obtiveram-se os seguintes resultados nas crianças

com mordida cruzada posterior:

- 73,3% das crianças apresentavam dimensão transversal da arcada maxilar

normal

- 20% das crianças apresentavam dimensão transversal da arcada maxilar

diminuída

- 6,7% das crianças apresentavam dimensão transversal da arcada maxilar

aumentada

Tabela III- Retirada do livro McNamara, 2001, valores transversais médios por idades da distância inter-molar maxilar

Tipo de Mastigação Unilateral Bilateral

C/ Mordida Cruzada Posterior 10 5

66,7% 33,3%

S/ Mordida Cruzada Posterior 13 43

23,2% 76,8%

Teste 10,1999 DF 1 p-value 0,10%


26

Foram ainda obtidos outros resultados como:

Nas 71 crianças examinadas a prevalência de más oclusões foi de 91,5% e de

oclusão normal 8,5%.

A Classe molar com maior prevalência, em crianças com mordida cruzada, quer

direita, quer esquerda foi a Classe II com uma prevalência de 66,7%, seguida da Classe I

com 26,7% e a Classe III com 6,7%

Já em crianças sem mordida cruzada posterior verificou-se uma maior

incidência de Classe I molar direita e esquerda, com 49,1% e 57,9% respectivamente.

A Classe de Angle mais prevalente em pacientes com mordida cruzada

posterior foi a Classe II divisão 1 com uma prevalência de 53,3%. Nos pacientes que

não apresentavam mordida cruzada posterior, verificou-se que a Classe de Angle mais

prevalente foi a Classe I com uma prevalência de 40,4% seguida da Classe II divisão 1

com 36,8%

A presença de hábitos bucais não apresentou nenhuma correlação significativa

com a presença ou ausência de mordida cruzada. Com efeito, nos pacientes com

mordida cruzada a prevalência de hábitos bucais foi de 53,3% e nos demais pacientes

de 40,3%. (p=0,8). (Tabela IV)

Hábito Bucal Presença Ausência

C/ Mordida Cruzada Posterior 8 7

53,3% 46,7%

S/ Mordida Cruzada Posterior 23 33

41,1% 58,9%

Teste 0,8163 DF 1 p-value 36,60%

Tabela IV – Teste de homogeneidade entre a presença e ausência de mordida cruzada posterior e a presença e ausência de hábito bucal


27

4. Discussão de Resultados

O presente estudo, assim como todos os estudos sobre a má oclusão, são

importantes para a identificar situações problemáticas que venham a ter repercussões

no crescimento. Ajudam a formular hipóteses para lidar com os principais factores

associados à má-oclusão. Todavia, a interpretação dos resultados deverá ser feita com

cautela, pois deve-se ter em conta variáveis como: os objectivos específicos de cada

trabalho, o tamanho da amostra, as idades, a subjectividade inerente ao examinador.

Não se deve negligenciar que o presente estudo teve por base uma amostra

consideravelmente pequena, daí que, seja importante ter em linha de conta a

possibilidade de os resultados estarem de certa forma deturpados.

1ª Questão de Investigação

Quanto ao principal objectivo deste trabalho, pôde-se verificar uma

sobreposição entre resultados previamente obtidos e referidos por outros autores. Por

conseguinte, obteve-se uma prevalência de mordida cruzada posterior na ordem dos

21,1%, valor que se encontra no intervalo de confiança dado para esta anomalia, ou

seja, 8 – 23%.1,2,13 De referir, ainda, que possivelmente relacionada com a dimensão da

amostra, não se encontrou qualquer caso de mordida cruzada posterior bilateral. Com

efeito, em estudos mais vastos a prevalência da mordida cruzada bilateral ronda os 10-

15% das mordidas cruzadas. 29


Neste estudo, comprovou-se a relação entre a mordida cruzada posterior e a

presença de uma mastigação maioritariamente unilateral para o lado que está

cruzado.1 De acordo com os conceitos descritos por Pedro Planas, estes resultados

vieram corroborar as expectativas uma vez que, segundo este autor como do lado

cruzado há uma diminuição da dimensão vertical, existe uma maior tendência para

que a mastigação se efectue para esse lado.13


Relativamente aos resultados do estudo comparativo das dimensões

transversais inter-molares desta população, quando comparados com os valores


28

apresentados por McNamara, verificou-se que maioritariamente se enquadraram na

média e desvio padrão destes: 73,3% a nível maxilar.6,10

Tal resultado não foi de encontro às expectativas uma vez que, se esperava

encontrar uma maior percentagem casos apresentando de diminuição da dimensão

transversal da arcada maxilar, nos casos com mordida cruzada posterior.

Este resultado, do presente estudo, não pôde ser comparado e discutido com

estudos prévios, uma vez que não foram encontrados estudos com as mesmas

variáveis. No entanto, esta marcada sobreposição de resultados pode estar por um

lado, relacionada com a dimensão diminuída da amostra e, por outro lado com o facto

de o estudo de McNamara e seus colaboradores terem abordado uma população mista

(Americana e Europeia). As quais possível apresentam características diferentes da

população nacional.10

5. Conclusões

Tendo em linha de conta as limitações apresentadas neste estudo, os resultados

obtidos permitiram chegar às seguintes conclusões:

� A prevalência de mordida cruzada posterior na amostra nacional foi de

21,1%,

� Verificou-se uma relação significativa entre mordida cruzada posterior e a

mastigação unilateral para o lado da mordida cruzada, apresentando uma

significância de p-value <10%;

� As dimensões transversais maxilares inter-molares obtidas nas mordidas

cruzadas posteriores enquadraram-se dentro dos valores considerados

normais apresentados por McNamara


29

Anexos


30

CONSENTIMENTO INFORMADO

Autorização para pacientes odontopediátricos:

O responsável pelo paciente ________________________________________

tendo sido devidamente informado sobre os conteúdos destes estudos

coordenados pela Prof. Dr.ª Maria João Ponces com o apoio da

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, desejo que

_________________________________________________ por quem sou

legítimo responsável seja nele incluído respondendo a todas as questões

propostas e realizando todos os exames que me sejam indicados.

Objectivo do estudo:

• Consiste em avaliar a prevalência de má oclusão em crianças

odontopediátricas mediante a relação de vários factores.

Métodos:

• Preenchimento da ficha médico-dentária;

• Exame clínico da cavidade oral;

• Registo dos dados clínicos e fotográficos (sem custos para o

paciente).

Benefícios previstos:

• Aumento do conhecimento da prevalência de má oclusão em

pacientes odontopediátricos, bem como oferta de rastreio. A

população beneficiará por ser então possível inferir as

necessidades de tratamento através do presente estudo.

Eventual desconforto:

• mediante exame clínico e fotográfico da cavidade oral. Serão tidas

em conta as regras bioéticas utilizadas para este tipo de

procedimentos.


31

Compreendi a explicação que me foi dada e a oportunidade do

estudo.

A informação que foi prestada versou os objectivos, os métodos, os

benefícios previstos e o eventual desconforto.

Sei que posso abandonar o estudo e que não terei que suportar

qualquer prejuízo nem despesas de participação.

Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para

outros trabalhos científicos desde que jamais percam o seu carácter

anónimo.

Quaisquer outros exames auxiliares de diagnóstico que se tornem

necessários, inserindo-se fora do âmbito deste estudo deverão ser

suportados pelo paciente.

Porto, ____/____/2010

Assinatura do responsável pelo paciente:

Pelos Investigadores responsáveis: ___________________________________________________

A Coordenadora (Prof. Doutora Maria João Ponces)

___________________________________________________ A aluna (Margarida Dias)


32

Ficha Clínica

Pré-requisitos: Os pacientes requeridos para este trabalho:

• Deverão apresentar, pelo menos, o 1º molar permanente erupcionado em

plano oclusal;

• Não deverão apresentar qualquer anomalia dentária;

• Não deverão apresentar qualquer síndrome;

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: Código do Paciente: _______ Idade:________ Sexo : Feminino Masculino AVALIAÇÃO CLÍNICA:

• Classe Oclusal:

Classe Molar Direita: Classe I Classe II Classe III Distância: 1 pré-molar ½ pré-molar Esquerda: Classe I Classe II Classe III Distância: 1 pré-molar ½ pré-molar Classificação de Angle: Classe I Classe II divisão I Classe II divisão II Classe III

• Tipo de Mordida:

Mordida Aberta Anterior Mordida Aberta Posterior Mordida Cruzada Posterior Unilateral Mordida Cruzada Posterior Bilateral Quais os dentes cruzados__________________________________________________ Mordida Cruzada Anterior Unilateral Mordida Cruzada Anterior Bilateral Quais os dentes cruzados __________________________________________________ Distância Intermolar das Arcadas: Maxilar ___________ Mandibular___________ Sobremordida Anterior Vertical Sobremordida Anterior Horizontal

• Hábitos Bucais:

Sim Não Qual?________________________________________


33

• Avaliação da Língua:

Normal Macroglossia Microglossia

• Mastigação:

Normal Unilateral


34

Referências Bibliográficas:

1. Castaner-Peiro, A., Interceptive orthodontics: the need for early diagnosis and

treatment of posterior crossbites. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2006. 11(2): p. E210-4.

2. Andrade Ada, S., et al., Posterior crossbite and functional changes. A systematic

review. Angle Orthod, 2009. 79(2): p. 380-6. 3. Warren, J.J., et al., Effects of nonnutritive sucking habits on occlusal

characteristics in the mixed dentition. Pediatr Dent, 2005. 27(6): p. 445-50. 4. Castelo, P.M., et al., Facial dimensions, bite force and masticatory muscle

thickness in preschool children with functional posterior crossbite. Braz Oral Res, 2008. 22(1): p. 48-54.

5. Uysal, T., A. Yagci, and S.I. Ramoglu, Dental maturation in patients with

unilateral posterior crossbite. World J Orthod, 2009. 10(4): p. 383-8. 6. Proffit, Contemporary Orthodontics. 4 th ed ed. 2007, St. Louis: Mosby Elsivier.

p.751. 7. Binder, R.E., Correction of posterior crossbites: diagnosis and treatment. Pediatr

Dent, 2004. 26(3): p. 266-72. 8. Castelo, P.M., et al., Maximal bite force, facial morphology and sucking habits

in young children with functional posterior crossbite. J Appl Oral Sci. 18(2): p. 143-8.

9. Rilo, B., et al., Unilateral posterior crossbite and mastication. Arch Oral Biol, 2007. 52(5): p. 474-8.

10. Jr. MacNamara, J., Treatment of patients in the mixed dention. in Graber 2 edition ed., 2005, Orthodontics: current principles and techniques p.548-577.

11. Arno Locks, A.W., Daltro Eneas Ritter, Gerson Luiz Ulema Ribeiro,Luciane Macedo de Menezes, Carla D'Agostini Derech, Roberto Roch, Mordida cruzada

posterior: uma classificação mais didática. R Dental Press Ortondon Ortop Facial, 2008. 13: p. 146-158.

12. Daniel Ibrahim Brito, P.F.D., Rogerio Gleiser, Prevalência de más oclusões em

crianças de 9 a 12 anos idade da cidade de Nova Friburgo. R Dental Press Ortondon Ortop Facial, 2009. 14 nº 6: p. 118-124.

13. Sidlauskas, A. and K. Lopatiene, The prevalence of malocclusion among 7-15-

year-old Lithuanian schoolchildren. Medicina (Kaunas), 2009. 45(2): p. 147-52. 14. A. S. Andrade, M.B.D.G., M. Derossi, G. H. Gameiro, Electromyographic Activity

and Thickness of Masticatory Muscles in Children with Unilateral Posterior

Crossbite. Clin Anat, 2009. 22: p. 200-2006. 15. Langlade, M., Optimisation therapeutique de l' incidence transversale. des

occlusions croisees unilaterales posterieures, ed. M.-S. éditeur. 1996, Paris: Vignon. 404.

16. Nobile, C.G., et al., Prevalence and factors related to malocclusion and

orthodontic treatment need in children and adolescents in Italy. Eur J Public Health, 2007. 17(6): p. 637-41.

17. Uysal, T., et al., Condylar and ramal vertical asymmetry in unilateral and

bilateral posterior crossbite patients and a normal occlusion sample. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009. 136(1): p. 37-43.


35

18. Tecco, S. and F. Festa, Prevalence of Signs and Symptoms of

Temporomandibular Disorders in Children and Adolescents with and without

Crossbites. World J Orthod. 11(1): p. 37-42. 19. Bruhn, C., La escuela odontológica alemana, ed. S.A. Editoral Labor. Vol. 1.

1944, Barcelona, Madrid, Buenos Aires, Rio de Janeiro: Christian Bruhn. 145. 20. Bartzela, T. and I. Jonas, Long-term stability of unilateral posterior crossbite

correction. Angle Orthod, 2007. 77(2): p. 237-43. 21. Castelo, P.M., et al., Masticatory muscle thickness, bite force, and occlusal

contacts in young children with unilateral posterior crossbite. Eur J Orthod, 2007. 29(2): p. 149-56.

22. Heimer, M.V., C.R. Tornisiello Katz, and A. Rosenblatt, Non-nutritive sucking

habits, dental malocclusions, and facial morphology in Brazilian children: a

longitudinal study. Eur J Orthod, 2008. 30(6): p. 580-5. 23. Carmelo G. A. Nobile, M.P., Leonzio Fortunato, Italo F. Angelillo, Prevalence and

factors related to malocclusion and orthodontic treatment need in children and

adolescents in Italy. European Journal of Public Health, 2007. 17: p. 637-641. 24. Macena, M.C., C.R. Katz, and A. Rosenblatt, Prevalence of a posterior crossbite

and sucking habits in Brazilian children aged 18-59 months. Eur J Orthod, 2009. 31(4): p. 357-61.

25. Pinto,C., Desvios Funcionais Mandibulares, in Diagnóstico e Tratamento

Precoce. 2007, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto: Porto. p. 46.

26. Ricardo Alves de Souza, M.B.B.d.A.M., Darcy Flávio Nouer, Fábio Lourença Romano, Manuela Ribeiro Passos, Prevalence of malocclusion in a brazilian

schoolchildren population and its relationship with early tooth loss. Braz J Oral Sci, 2008. 7: p. 1566-1570.

27. Planas, P., Rehabilitación neuro-oclusal(RNO) /. 2ª ed. 1994, Barcelona: Masson, Salvat. 366.

28. Duarte,MS, O aparelho quadrihélice (Quad-helix) e as suas variaçoes. R Dental Press Ortondon Ortop Facial, 2006. 11: p. 128-156.

29. Gabris, K., S. Marton, and M. Madlena, Prevalence of malocclusions in

Hungarian adolescents. Eur J Orthod, 2006. 28(5): p. 467-70. 30. Celikoglu, M., S. Akpinar, and I. Yavuz, The pattern of malocclusion in a sample

of orthodontic patients from Turkey. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.

Estudo da Prevalência de Mordida Cruzada em … · dimension in cases with posterior crossbite were within normal parameters for the data provided by ... A mordida cruzada posterior

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