10 FACULDADE ASSIS GURGACZ MARCELO TRIGO SPINELLI ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DA TENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO – ESTUDO DE CASO CASCAVEL 2005
10
FACULDADE ASSIS GURGACZ
MARCELO TRIGO SPINELLI
ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DATENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO – ESTUDO DE
CASO
CASCAVEL2005
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MARCELO TRIGO SPINELLI
ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DATENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO – ESTUDO DE
CASO
Trabalho de conclusão de Curso apresentadoao Curso de Graduação em Fisioterapia,como requisito parcial para obtenção do
título de Bacharel em Fisioterapia pelaFaculdade Assis Gurgacz, Cascavel - Pr
Orientador: Mário José deRezende
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CASCAVEL2005
MARCELO TRIGO SPINELLI
ESTUDO DA EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DATENDINITE CALCÁRIA DO MÚSCULO SUPRA-ESPINHOSO
Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título debacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz.
BANCA AVALIADORA
_______________________________________________
Prof Orientador: Especialista Mário Jóse de Rezende
_______________________________________________
Profª Avaliador: Especialista Alexandre Badke
_______________________________________________
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Prof. Avaliador: Especialista Luis Orestes Bozza
Dedico este trabalhado especialmente à minhaMãe e meu Pai, por todo amor, incentivo e esforços
realizados para que eu pudesse alcançar meus
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objetivos e por estarem ao meu lado emtodos os momentos da minha vida.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus que nunca deixou eu desistir, me dando forças e paciência
para superar todos os obstáculos que apareciam.
Aos meus pais Marco Spinelli e Joselma M. Trigo Spinelli, meus irmãos Ricardo e
Fernando, pelo amor, paciência e compreensão pelos meus longos períodos de irratabilidade e
ausência de casa.
A minha paciente M. J, pela amizade adquirida no decorrer do estudo e pela
confiança em mim depositada.
Ao Dr. Vitor de Souza, pelo seu empenho em encaminhar-me seus pacientes.
Ao meu orientador Prof Mário José Rezende, pelo envolvimento, sugestões, críticas
e incentivo no decorrer da pesquisa e ao Prof Mestre José Mohamud Vilagra por ter me
ensinado e incentivado a buscar o conhecimento.
À todos os amigos sinceros que conheci durante a vida e no decorrer destes 5 anos de
faculdade, onde pudemos aprofundar nossas amizades, principalmente a Aline Coradi, Josiane
Camargo, Luciana Provin, Rodinei E. Lopes e Priscila Peliser.
À todos os professores(as) que aprendi a admirar e respeitar durante o curso.
À todos aqueles que conheci durante os anos que se passaram e de alguma forma
colaboraram com este momento.
À Faculdade Assis Gurgacz, pelas ótimas instalações físicas e excelente corpo
docente.
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RESUMO
A inflamação do tendão supra-espinal ou de sua inserção associada com depósitos de sais decálcio caracteriza a tendinite calcária do supra-espinhoso. Pode ocorrer essa calcificação poralterações bioquímicas no músculo e também pela própria compressão, porém suas causas nãosão bem esclarecidas, podem ser, pelo uso prolongado e repetitivo dos músculos do ombrocom o braço no nível do ombro ou acima, rotação externa repetitiva da parte superior do braçoe recuperação incompleta após ruptura do tendão supra-espinal. Algia aguda e muito intensa,que restringe o movimento ativo e passivo e evidência radiológica de calcificação fazem odiagnóstico de tendinite calcificante. A atenção para a apresentação clínica e as característicasradiográficas, morfológicas e macroscópicas do depósito de cálcio facilitara a diferenciaçãoentre a fase de formação e de reabsorção, que é de primordial importância na conduta destapatologia. O objetivo deste estudo é mostrar a eficácia do tratamento fisioterápico através daterapia manual na reabsorção da tendinite calcária do supra-espinhoso e melhora dos sinaisclínicos em um paciente do sexo feminino, portador de tendinite calcária no tendão domúsculo supra-espinhoso do ombro esquerdo, através de diagnóstico médico e exameradiológico. O tratamento constituiu de 50 minutos duas vezes por semana somente comtécnicas de terapia manual. Foram realizadas decoaptações de cápsulas, tração do úmero,stretching e pompage cervical, mobilização da escápula, da clavícula e da articulaçãoglenoumeral, liberação miofascial cervical, escápula e trápezio, alongamento de escalenos,trapézio, elevador da escápula, grande dorsal, peitoral maior, menor e esternocleidomastoideoe mobilização torácica, neural e das vértebras dorsais. Após 13 atendimentos, os resultadospermitiram concluir que o paciente apresentou uma melhora de 10% em relação a algia equanto à amplitude de movimento, a extensão teve uma melhora de 60%, na abdução amelhor foi de 14%, a rotação externa melhorou 37%, a rotação interna 50%, porém a flexãofoi a que menos teve melhora apenas 4%, pode-se observar que à medida que a algia diminuíaa amplitude de movimento aumentava. Estudos com nova proposta metodológica, aplicandooutras formas de avaliação da calcificação como a ultra-sonografia ou ressonância magnéticaseria mais eficiente para verificar a real reabsorção da calcificação, além de abordar umaamostra maior de pacientes bem como a utilização de outros recursos fisioterapêuticos como aeletroterapia e hidroterapia.
Palavras-chave: terapia manual, tendinite calcaréa, algia, ADM.
16
ABSTRACT
The inflammation of the supplies-espinal tendon or this insertion associated with deposits ofyou calcium salts a characterizes the calcific tendonitis from the supraspinatus. Thiscalcification can occur by alterations biochemists in the muscle and also to a propercompression, however its causes well are not clarified, they can be, for the use drawn out andrepetitive of the muscles to shoulder with the arm in the level to shoulder or above, rotationexternal repetitive of the superior part of the arm and incomplete recovery after rupture of thesupplies-espinal tendon. Pain acute and very intense, that restricts the active and passivemovement and evidence radiological of calcification makes the diagnosis a calcific tendonitis.The attention from clinical presentation and the characteristics radiograpic, morphologic andmacrocospic of the calcium deposit facilitates the differentiation enters the reabstention andformation phase, that it is primordial importance in the behavior to this pathology. Theobjective as study is to show the effectiveness of the physiotherapy treatment through themanual therapy in the reabstention of the supply-prickly and e improves the clinical signals ina patient of feminine sex, carrier a calcific tendonitis in supraspinatus muscle tendon from theleft shoulder, through medical diagnosis and radiological examination. The treatmentconstituted of 50 minutes two times per week only with techniques of manual therapy. Theyhad been carried through capsules and humeral traction, cervical stretching and pompages,spike, clavicle and the glenoumeral joint mobilization, cervical miofascial release, spike andtrapeze, allonge to the scalene, trapeze, elevator spike, great dorsal, pectoral greater, minor,and sternocleidomastoid, and thoracic, neural and dorsal vertebrae mobilization. After 13sessions the results had allowed to conclude that the patient presented an improvement of10% in relation the pain and how much to the range of movement, the extension had a 60%improvement, in the abduction best was of 14%, the external rotation improved 37%, internalrotation 50%, however the flexion was the one that less had improvement only 4%, can beobserved that to the measure that it lowered pain the range of movement increased. Studieswith new methodology proposal, applying other forms of evaluation the calcification as theextremeone or magnetic resonance would be more efficient to verify the real reabstention ofthe calcification, besides approaching bigger sample of patients as well as the use of otherphysiotherapy resources as the eletrotherapy and watertherapy.
Key-Words: manual therapy, calcific tendonitis, pain, range of movement
17
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – Vista superior do ombro ...................................................................................15
FIGURA 2 – Vista posterior dos músculos do manguito rotador ..........................................17
FIGURA 3 – Vista anterior dos músculos do manguito rotador ............................................18
FIGURA 4 – Formas do acrômio ...........................................................................................30
TABELA 1 – Movimentos da articulação glenouremal e os músculos atuantes....................21
TABELA 2 – Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromail ........28
TABELA 3 – Escala Visual Análoga de dor ..........................................................................61
GRÁFICO 1 – Variação de amplitude de movimento durante o primeiro e o último
atendimento e melhora da variação em porcentagem......................................63
GRÁFICO 2 – Ganho da amplitude de movimento em porcentagem quando comparada com
o lado não lesado durante o primeiro e o ultimo atendimento.........................64
GRÁFICO 3 – Variação da dor do paciente durante o primeiro e último atendimento.........65
GRÁFICO 4 – Variação da amplitude de movimento de abdução e da dor durante os 13
atendimentos....................................................................................................65
GRÁFICO 5 – Variação da amplitude de movimento para flexão e dor, durante os 12
intervalos .........................................................................................................66
GRÁFICO 6 – Variação da amplitude de movimento para rotação externa e dor, durante os
12 intervalos ....................................................................................................67
GRÁFICO 7 – Variação das ADM’s durante os 13 atendimentos ........................................68
18
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .....................................................................................................................10
1. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .........................................................................................12
1.1 ANATOMOBIOMECÂNICA...........................................................................................12
1.2 MÚSCULOS .....................................................................................................................16
1.3 RITMO ESCAPULOTORÁCICO E ESCÁPULOUMERAL ..........................................22
1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO .............................................................24
1.5 DISTÚRBIO NA ARTICULAÇÃO DO OMBRO...........................................................24
1.5.1 Luxações.........................................................................................................................25
1.5.2 Síndrome do Impacto .....................................................................................................26
1.6 TENDINITE CALCÁRIA DO SUPRA-ESPINHOSO.....................................................33
1.6.1 Histórico .........................................................................................................................33
1.6.2 Definições.......................................................................................................................33
1.6.3 Fisiopatologia .................................................................................................................34
1.6.4 Patologia .........................................................................................................................36
1.6.5 Epidemiologia.................................................................................................................37
1.6.6 Sinais e Sintomas............................................................................................................37
1.6.7 Diagnóstico e Testes Específicos ...................................................................................38
1.6.8 Sinais Radiológicos ........................................................................................................40
1.6.9 Tratamento Conservador ................................................................................................40
19
1.6.10 Técnicas Fisioterapeuticas............................................................................................41
1.6.11 Tratamento Cirúrgico ...................................................................................................41
1.2 TÉCNICAS MANUAIS ....................................................................................................42
1.6.1 Mobilização ....................................................................................................................43
1.7.2 Mobilização Neural ........................................................................................................44
1.7.3 Mobilização Miofascial. .................................................................................................46
1.7.4 Pompage e Decoaptação.................................................................................................48
1.7.5 Tecido Conjuntivo ..........................................................................................................50
1.7.6 Alongamento ..................................................................................................................51
1.7.7 Efeitos do Alongamento .................................................................................................54
1.7.8 Manipulação ...................................................................................................................55
1.7.9 Disfunção Articular ........................................................................................................56
2. METODOLOGIA..............................................................................................................57
2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ...........................................................................................57
2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO..........................................................................................58
2.3 MATERIAIS .....................................................................................................................58
2.4 PROCEDIMENTOS..........................................................................................................59
2.4.1 Protocolo de avaliação....................................................................................................59
2.4.2 Escala Visual Análoga de Dor........................................................................................60
2.4.3 Protocolo de tratamento..................................................................................................62
3. RESULTADOS ..................................................................................................................63
4. DISCUSSÃO ......................................................................................................................69
5. CONCLUSÕES E SUGESTÕES .....................................................................................74
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................76
APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO .......................................................................84
20
APÊNDICE B – TERMO DE CONCORDÂNCIA ............................................................86
APENDICE C – RAIO X ......................................................................................................88
APENDICE D – INCLINÔMETRIA ..................................................................................89
APENDICE E – PROTOCOLO DE TRATAMENTO ......................................................90
21
INTRODUÇÃO
O presente estudo foi desenvolvido pela aplicação de protocolo de tratamento
fisioterapêutico através de terapia manual para verificar a eficácia da Terapia Manual no
tratamento de tendinite calcária do músculo supra-espinhoso, bem como na diminuição das
manifestações clínicas, amplitude de movimento e algia.
O tratamento por terapia manual em tendinite calcaria do supra-espinhoso é pouco
conhecido, fato que despertou interesse na realização da pesquisa, porém este também
consiste em um fator limitante para a discussão.
A anatomia do complexo articular do ombro permite uma extensa amplitude de
movimento. Essa grande amplitude de movimento do ombro permite o posicionamento
preciso da mão distalmente, permitindo tanto movimentos grosseiros como finos. Contudo, o
alto grau de mobilidade requer algum comprometimento de estabilidade, o que por sua vez,
aumenta a vulnerabilidade da articulação do ombro para a lesão, especialmente nos
movimentos acima da cabeça (PRENTICE, 2002).
Lech & Severo (2003) citam que a tendinite calcária do supra espinhoso, ocorre mais
comumente acima dos 40 anos e com mais freqüência em mulheres 75% dos casos, sendo o
membro superior direito o mais acometido.
Várias são as limitações que um paciente com tendinite calcaria do supra-espinhoso
pode apresentar, limitação do movimento, perda da função, fraqueza muscular do ombro
acometido, podendo gerar síndrome do impacto, artrite, ombro congelado, bursite, dentre
outras patologias, devido à complexidade da lesão a eficácia da fisioterapia ainda não é
comprovada.
22
Serão abordados os aspectos anatômicos e biomecânicos do ombro. A fisiopatologia
da tendinite calcaria será exposta afim de que seja de fácil entendimento, assim como os
critérios de mensuração que serão baseados em referencias bibliográficas e colhidas com o
inclinômetro Baseline e a escala visual análoga de dor, além de uma coleta da história clínica
do paciente.
O objetivo deste trabalho é analisar e elucidar a eficácia das técnicas manuais
aplicadas nas articulações e nos tecidos moles que constituem o ombro na reabsorção da
tendinite calcária do supra-espinhoso, além de desenvolver protocolo cinesioterápico por
terapia manual, reduzir as manifestações clínicas e melhorar a funcionalidade do ombro.
23
1. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
1.1 ANATOMOBIOMECÂNICA
Segundo Spence (1991), o ombro ou articulação glenoumeral esta constituída pela
cabeça do úmero com a cavidade glenóide e é a articulação mais móvel do corpo conseguindo
realizar os movimentos mais amplos do corpo. O complexo articular do ombro é composto de
20 músculos, 4 articulações ósseas (glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular, e a
escapulotorácica), sendo considerada por Ghorayeb et al. (2001) também a coracoclavicular,
porém para grande maioria como Kapandji (2001) e Magee (2002) é somente um ligamento e
três superfícies móveis funcionais de tecidos moles (escapulotorácica, supraumeral e sulco
bicipital). A articulação do ombro faz parte da classe diartrose. A articulação esta rodeada,
pelo ligamento capsular que é reforçado na parte anterior por um feixe de fibras que conectam
o úmero com o processo coracóide. A articulação também fica protegida pelo acrômio, que se
projeta sobre ela pelo processo coracóide, anteriormente, e pelos ligamentos glenoumerais,
transversoumeral, coracoumeral e coracoacromial. Observamos ainda uma importante
formação músculo-tendinosa para a articulação do ombro, o manguito rotador, formado pelos
músculos supra-espinhoso, infra-espinho, sub escapular e redondo menor.
Segundo Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam sobre
três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro superior:
a escápula, a clavícula e o úmero.
A escápula conecta a clavícula ao úmero e é amplamente móvel. Esse osso tem uma
face costal, fossa subescapular, e uma face posterior, da qual se projeta a espinha da escápula.
A espinha continua lateralmente em um processo achatado denominado acrômio, que
se projeta para frente e se articula com a clavícula. Na região súpero-lateral, a escápula
apresenta a cavidade glenóide para articulação com a cabeça do úmero (MOORE, 2001).
O úmero é o maior osso do membro superior. Sua cabeça lisa e esférica articula-se
com a cavidade glenóide da escápula. Próximos da cabeça estão os tubérculos maior e menor,
que servem para a inserção dos músculos que circundam e movimentam a articulação do
ombro. Ântero-lateralmente há uma rugosidade conhecida como tuberosidade deltóidea para a
inserção do deltóide (MOORE, 2001).
O ombro é formado por um conjunto de articulações que, associadas, proporcionam
um grande arco de movimento nos três planos. Porém, não é apenas a somatória de seus
movimentos que é importante para o bom desempenho final, mas também a maneira
coordenada que eles ocorrem. Essa harmonia tem como principais objetivos, a diminuição do
esforço a que são submetidas às diversas estruturas envolvidas e a manutenção da estabilidade
articular (MORELLI & VULCANO, 1993).
A cintura escapular que compreende a escápula e clavícula agregado ao úmero e
manúbrio do externo, constituem o ombro, uma articulação complexa constituída por 4
articulações separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular e
a escapulotorácica. Cada uma das 4 articulações possuem amplitudes e movimentos
específicos, sendo limitados por suas estruturas ósseas, ligamentares, capsulares, tendões e
músculos. Este complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros
superiores (MMSS) grandes amplitudes de movimentos (A.D.M), sendo no corpo humano a
articulação de maior mobilidade (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Esta coordenação
entre a escápula e o úmero é denominado ritmo escápuloumeral (HALL, 2000;
HIRSCHFELD & WINKEL, 1990).
Na cintura escapular, a articulação glenoumeral também chamada de escapuloumeral
é considerada como a principal deste complexo de 5 articulações, sendo a mais móvel e
menos estável de todas as articulações do corpo humano, classificada como articulação
sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas ósseas que se articulam em suas faces
articulares: a cavidade glenóidea da escápula, e a cabeça do úmero localizada na epífise
proximal do úmero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000; MOORE et al., 2001;
WEINECK, 1990). A conformação anatômica das faces articulares da glenoumeral propicia
pequena coaptação devido à rasa e pequena superfície da cavidade glenóidea e a grande
cabeça do úmero (GHORAYEB et al., 1999; HALL, 2000). Com o intuito de amenizar esta
incongruência mecânica e contribuir para mínima estabilidade desta articulação tornando-a
congruente, encontra-se na orla da cavidade glenóidea um lábio formado pela cápsula
articular e o tendão do músculo bíceps braquial (cabeça longa). Os ligamentos glenoumerais,
coracoumeral e os tendões dos músculos subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e
redondo menor se fundem à cápsula articular (HALL, 2000; HIRSCHFELD & WINKEL,
1990). De acordo com Andrews (2000), a articulação glenoumeral é capaz de quatro
movimentos combinados: flexão e extensão, abdução e adução, abdução e adução na
horizontal e rotação externa e interna.
A articulação esternoclavicular é uma articulação em sela e suas contenções
ligamentares, juntamente com o disco intra-articular, permitem os movimentos fundamentais
à dinâmica do complexo, possui três ligamentos, o esternoclavicular, interclavicular e
costoclavicular, além do disco articular e a cápsula articular que estabilizam a articulação
esternoclavicular. (MOORE, 2001 e KAPANDJI, 2001)
A articulação acromioclavicular é classificada como uma articulação plana, protegida
pelo ligamento coracoclavicular, sendo que o ligamento coracoclavicular é composto pelos
ligamentos conóide e trapezóide. (HALBACH & TANK, 1993).
Esses ligamentos são importantes, pois mantém a integridade articular em relação a
configuração óssea da articulação. Wilk et al. (2000), relataram as principais funções da
articulação acromioclavicular, que são: manter a relação entre a clavícula e a escápula nos
estágios iniciais da elevação do membro superior; e permitir que a escápula realize uma
amplitude adicional de rotação sobre o tórax nos estágios subseqüentes da elevação do
membro (FIGURA 1).
FIGURA 1 – Vista superior do ombroFonte: NETTER, H. F., 2001.
Devido à instabilidade já mencionada dessa articulação, os músculos que
transpassam esta articulação sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham
gerando tensões contrárias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possível luxação
(BROWN & NEWMANN, 2001; HALL, 2000).
Acima da articulação glenoumeral, mais especificamente abaixo do músculo deltóide
e do processo ósseo acrômio da escápula, localiza-se 2 bursas ou bolsas (cápsulas revestidas
por membrana sinovial, cheias de líquido sinovial): a subdeltóidea, e a subacromial, as quais
possuem a função específica de evitar constantes atritos entre as estruturas ósseas e tecidos
moles adjacentes (HALL, 2000).
A articulação escapulotorácica não é uma articulação anatômica verdadeira, pois não
possui nenhuma das características habituais, de uma articulação, como uma cápsula articular.
Entretanto, trata-se de uma articulação fisiológica que flutua livremente sem quaisquer
contenções ligamentares, exceto onde gira ao redor da articulação acrômio-clavicular.
(HALBACH & TANK, 1993).
A falta de movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores
(acromioclavicular, esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem
de lesões degenerativas ou inflamatórias, além disso, qualquer distúrbio nessas articulações,
pode afetar a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda cintura escapular (MORELLI
& VULCANO, 1993; VEADO & FLORA, 1994).
O processo ósseo acrômio da escápula relaciona-se ao processo coracóide por meio
do ligamento coracoacromial, formando um teto protegendo a cabeça do úmero e os
ligamentos do manguito rotator quanto a impactos diretos. No entanto no movimento de
abdução do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espaço subacromial, ficando os tecidos
compreendidos neste espaço comprimidos (HIRSCHFELD & WINKEL, 1990).
1.2 MÚSCULOS
Os músculos da região do ombro dão fixação e produzem movimentos da cintura
escapular e controlam as relações escapuloumerais. Os músculos dessa região podem ser
divididos em três grupos: músculos que conectam a cintura escapular com o tronco, o pescoço
e o crânio (serrátil anterior, trapézio, rombóides maior e menor, peitoral menor e elevador da
escápula); músculos que conectam a escápula e o úmero (deltóide, supra-espinhoso, infra-
espinhoso, redondo menor e maior, subescapular, coracobraquial, bíceps e tríceps braquial); e
músculos que conectam o tronco e o úmero, tendo pouca ou nenhuma fixação na escápula
(grande dorsal e peitoral maior) (SMITH et al., 1997). (FIGURA 2)
FIGURA 2 – Vista posterior dos músculos do manguito rotadorFonte: NETTER, H. F., 2001.
O músculo supra-espinhoso é um abdutor do úmero. Como o deltóide, ele funciona
tanto para a flexão como para a abdução do úmero. Seu papel, de acordo com Norkin e
Levangie [s.d], é quantitativo em vez de especializado. O padrão de atividade do supra-
espinhoso é essencialmente o mesmo do deltóide. O braço de alavanca do supra-espinhoso é
praticamente constante através de toda ADM e é maior do que o do deltóide para os primeiros
60° de abdução. Quando o deltóide está paralisado, o supra-espinhoso sozinho consegue
abduzir o braço pôr toda ou quase toda ADM da articulação glenoumeral, mas o movimento
será fraco. Com um bloqueio do nervo supra-escapular que paralisa os músculos supra-
espinhoso e infra-espinhoso, a força de elevação no plano da escápula será reduzida em 35%
em 0° e em 60 a 80% em 150°. As funções secundárias do supra-espinhoso são coaptar a
articulação glenoumeral, agir como um guiador vertical da cabeça do úmero e ajudar na
estabilidade do braço pendente. Com paralisia isolada completa do supra-espinhoso, alguma
perda de força de abdução é evidente, mas a maioria das suas funções podem ser realizadas
pela musculatura restante. Mais comumente, lesões dos músculos da bainha rotatória ocorrem
junto, produzindo um déficit mais extenso que a paralisia isolada do supra-espinhoso.
O manguito rotador, um conjunto de 4 músculos (subescapular, supra-espinhal, infra-
espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinâmica a articulação do ombro, assim
como realizam os movimentos de rotação e abdução associados a outros músculos
(MELLION, 1997). A inserção proximal destes localiza-se na escápula, sendo a inserção
distal do subescapular no tubérculo menor do úmero e dos demais no tubérculo maior do
úmero (HALL, 2000; MOORE et al., 2001; WEINECK, 1990). (FIGURA 3).
FIGURA 3 – Vista anterior dos músculos do manguito rotadorFonte: NETTER, H. F., 2001.
O músculo deltóide do ombro possui 3 porções (anterior, lateral e posterior) que
revestem superiormente, anteriormente, lateralmente e posteriormente a articulação
glenoumeral tendo a importante função de estabilizador desta importante articulação
(WEINECK, 1990). Este músculo tem sua inserção proximal na face inferior da clavícula no
terço lateral, acrômio e espinha da escápula, sendo sua inserção distal na tuberosidade do
úmero (HALL, 2000; MOORE et al.,2001; WEINECK, 1990).
Quando o músculo deltóide se contrai, ele desloca para cima a cabeça umeral,
causando pinçamento e tornando sua contração menos eficiente para a elevação do braço, a
menos que a cabeça umeral seja estabilizada pelo manguito rotador e cabeça longa do bíceps
(NEER, 1995).
O trapézio é dividido em três feixes, sendo que o feixe superior origina-se da
protuberância occiptal externa, ligamento nucal, apófises espinhosas do áxis até a 4ª vértebra
cervical, dirigindo suas fibras para inserirem-se sobre o terço lateral da borda posterior da
clavícula. O feixe médio origina-se da porção inferior do ligamento nucal, apófises espinhosas
da 7ª vértebra cervical e das torácicas superiores e, após um percurso horizontal, insere-se
sobre a margem medial do acrômio e lábio superior da espinha da escápula. O feixe inferior
provém das apófises espinhosas das vértebras torácicas inferiores (de T5 a T10), para inserir-
se obliquamente para cima sobre a parte interna da espinha da escápula (SOUZA, 2001).
O músculo trapézio, com a origem fixada tem ação de adução da escápula, efetuada
principalmente pelas fibras médias; rotação da escápula, de modo que a cavidade glenoidal
olhe para cima, efetuada principalmente pelas fibras superiores e inferiores, além disso, as
fibras superiores elevam e as fibras inferiores deprimem a escápula. Com a inserção fixada, e
atuando unilateralmente, as fibras superiores estendem, flexionam lateralmente e rodam a
cabeça e as articulações das vértebras cervicais de tal modo que a face se volta para o lado
oposto; atuando bilateralmente, o trapézio também age como músculo acessório da respiração
(KENDALL, 1995).
Já o infra-espinhoso origina-se da fossa infra-espinhosa da escápula e se insere na
face média no tubérculo maior do úmero, atuando na rotação lateral e adução da articulação
glenoumeral (MOORE, 2001; SOUZA, 2001).
Com origem na borda lateral da região posterior da escápula até o tubérculo maior do
úmero, o redondo menor, roda lateralmente o braço e auxilia na adução (MOORE, 2001). Em
contrapartida o redondo maior origina-se na margem lateral e ângulo inferior da escápula e se
insere no tubérculo menor do úmero (WERNECK et al., 2000).O músculo redondo maior
aduz e roda medialmente o braço. Também pode ajudar a estendê-lo a partir da posição de
flexão. É um importante estabilizador da cabeça do úmero na cavidade glenóide durante a
abdução do ombro; ou seja, ele mantém a cabeça do úmero no seu encaixe (MOORE et al.,
2001).
A origem do subescapular é na cavidade subescapular da escápula e se insere no
tubérculo menor do úmero e cápsula da articulação do ombro. Sua ação é de rodar
medialmente a articulação do ombro e estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenoidal
durante os movimentos dessa articulação (KENDALL, 1995).
Coracobraquial: origina-se no ápice do processo coracóide (unido com a cabeça curta
do músculo bíceps braquial) e se insere nos perímetros ventral e medial do meio do úmero
(distalmente à crista do tubérculo menor). Na articulação do ombro faz rotação medial,
adução e anteversão (WERNECK et al., 2000).
O bíceps e tríceps braquial não pertencem ao grupo escápuloumeral porque não
possuem suas fixações distais no úmero. Entretanto, as duas cabeças do bíceps e a cabeça
longa do tríceps cruzam a articulação do ombro e, portanto, atuam sobre ela. Músculo de vital
importância na instabilidade da glenoumeral, o músculo bíceps braquial (cabeça longa),
devido a disposição de seu tendão o qual transpõe por cima da cabeça do úmero, inserindo-se
(inserção proximal) no tubérculo supraglenóideo da escápula deprimindo a cabeça do úmero
(BROWN et al., 2001; WEINECK, 1990). O sulco intertubercular do úmero que abriga o
tendão do músculo bíceps braquial cabeça longa pode apresentar alterações degenerativas que
levaria este tendão a possível tendinite e ruptura.
O bíceps é um flexor e um abdutor, e o tríceps é um extensor e um adutor da
articulação glenoumeral. A cabeça longa do bíceps é capaz de elevar o braço quando o
deltóide e o supra-espinhoso estão paralisados (SMITH et al., 1997). Quando ele se contrai, o
tendão, aderido ao tubérculo supraglenóideo, empurra a cabeça umeral para dentro
(KAPANDJI, 2000).
Inúmeros músculos atuam sobre a articulação glenoumeral estando os principais
listados abaixo (HALL, 2000; MOORE, 2001; WEINECK, 1990):
TABELA 1: Movimentos da articulação glenoumeral e os músculos atuantes.
Ação: Músculos:
FlexãoDeltóide anterior / Peitoral maior (clavicular) /
Coracobraquial
Extensão Deltóide posterior / Peitoral maior (esternal) / Grande dorsal
Abdução Deltóide médio / supra-espinhoso
AduçãoRedondo maior e menor / Peitoral maior (esternal) / Grande
dorsal / Coracobraquial
Abdução
Horizontal
Deltóide médio e posterior / Infra-espinhoso / Redondo
menor
Adução
HorizontalPeitoral maior (clavicular e esternal) / Coracobraquial
Rotação
Medial
Subescapular / Grande dorsal / Redondo maior / *Peitoral
maior (clavicular) / *Deltóide anterior
Rotação Infra-espinhoso / Redondo menor / *Supra-espinhoso /
Lateral *Deltóide posterior
Fonte: do autor (2005)
(*): estes não aparecem como principais em todas as referências.
1.3 RITMO ESCAPULOTORÁCICO E ESCÁPULOUMERAL
Durante a abdução do ombro, os movimentos conjugados entre a escápula, o úmero e
a clavícula atendem a um ritmo controlado e equilibrado de ações musculares e articulares, o
que permite a máxima eficiência funcional com o mínimo de agressões sobre as estruturas
envolvidas no movimento (SOUZA, 2001).
O trabalho de Inman 1(apud SMITH et al., 1997) demonstrou que ambos os
segmentos escapular e umeral participam através de toda movimentação. A fase inicial de
abdução foi individualmente variável, mas depois de 30º de abdução, ocorreu uma razão de
2:1 para cada 15º de movimento entre 30 e 170º de abdução, 10º ocorreram na articulação
glenoumeral e 5º na articulação escapulotorácica.
Outras investigações observaram que os movimentos não são tão lineares quanto
implica a razão de 2:1, e que há variação nos padrões. O padrão mais comum, encontrado por
Bagg & Forrest (apud SMITH et al., 1997) mostrou maior movimentação glenoumeral ao
começo e término da amplitude e mais movimentação escapular entre 80 e 140º de abdução.
A relação do movimento entre a articulação glenoumeral e o plano de deslizamento
escapulotorácico varia de acordo com diferentes autores, mas a razão encontrada foi 1,25:1, o
mesmo valor obtido por Poppen e Walker (apud SMITH, WEISS & LEHMKUHL, 1997) e
esses pesquisadores usaram o plano da escápula para o movimento de abdução, enquanto
Inman encontrou 2:1 utilizando o plano frontal.
Há três propósitos para o ritmo escápuloumeral: (1) a distribuição do movimento
entre duas articulações permite ADM maior com menos comprometimento da estabilidade
que ocorreria com apenas uma articulação; (2) manter a fossa glenóide numa posição ótima
para acomodar a cabeça do úmero permite maior congruência articular e reduz a força de
arrasto; (3) permite que os músculos ajam no úmero mantenham uma boa relação
comprimento-tensão impedindo ou minimizando a insuficiência ativa (NORKIN &
LEVANGIE, [s.d]).
Segundo Souza (2001) apud Peat (1986) e Kapandji (2000), o movimento
escapulotorácico é importante por dois aspectos: o primeiro é o fornecimento de uma base de
sustentação para a cabeça do úmero durante todo o movimento de elevação do membro
superior; o segundo é a garantia de uma relação adequada de comprimento / tensão, a fim de
permitir a máxima eficiência dos músculos escapulotorácicos.
Souza (2001), relata que os músculos do manguito rotador induzem à abdução da
escápula, que é contrabalanceada pelos músculos rombóides e elevador da escápula e pelas
fibras inferiores do músculo trapézio. Esse equilíbrio de ações é fundamental para a
adequação dos ritmos escapulotorácico e escápuloumeral durante os movimentos do membro
superior.
1.4 AMPLITUDE DE MOVIMENTO DO OMBRO
Segundo Marques (2003) em plano sagital o movimento de flexão de ombro é de 0º -
180º e a extensão de ombro é de 0º - 45º.
De acordo com Cipriano (2005), o movimento de flexão de ombro no plano sagital é
de 167º variando 5,7º para mais ou menos e a extensão de ombro 62º variando 9,5º para mais
ou menos.
A rotação externa ou medial do ombro no plano sagital segundo Marques (2003), é
de 0º - 90º e a rotação interna ou lateral no mesmo plano é de 0º - 90º.
Já para Cipriano (2005), a rotação externa ou medial do ombro no plano sagital é de
69º variando mais ou menos 5,6º, e o movimento de rotação interna ou lateral do ombro no
mesmo plano é de 104º podendo variar 8,5º para mais ou menos.
A abdução do ombro no plano coronal é de 187º variando 7º para mais ou menos e o
movimento de adução no mesmo plano é de 75º (CIPRIANO, 2005).
Para Marques (2003), o movimento de abdução varia de 0º - 180º, enquanto o de
adução varia de 0º - 40º.
1.5 DISTÚRBIOS NA ARTICULAÇÃO DO OMBRO
A dor no ombro é a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor,
precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. As principais patologias que afetam o
ombro são: bursite, síndrome do impacto, tendinite do supra-espinhoso, luxações e ombro
congelado (TURTELLI, 2001; SERNIK, 1999).
Frontera et. al (2001), atenta para o fato de que todas as doenças articulares possuem
fatores intrínsecos como: a rigidez, a dor, a deformidade articular, a contratura dos tecidos
moles, atrofia muscular, o descondicionamento físico generalizado e a diminuição da função.
A perda da força pode vir associada aos fatores citados.
Hall (2000), menciona que grande parte das lesões do ombro no esporte são
decorrentes do esforço repetitivo (overuse), e/ou traumáticos.
1.5.1 Luxações
A luxação é a separação das superfícies articulares, proporcionando, frouxidão dos
tecidos circundantes e capsular, devido ao estiramento destes além de seus limites elásticos.
Nestes casos, há grande probabilidade de reincidência. (MELLION, 1997).
As luxações do ombro (glenoumeral) podem ocorrer no sentido anterior, posterior,
superior e inferior. Sendo a anterior a mais freqüente, estando relacionada ao movimento de
abdução, rotação externa e/ou extensão. Vale salientar que em sua maioria as luxações
ocorrem por fatores traumáticos, e uma minoria atraumática devido a pouca estabilidade já
mencionada desta articulação (HALL, 2000; IVERSEN et al., 1985; MELLION, 1997). Vale
salientar que concomitante a luxação pode haver lesão do nervo axilar, rupturas do manguito
rotador, lesão vascular, ruptura do lábio glenoidal e fratura (BROWN et al., 2001). Os
mesmos são verificados por exames físicos, radiológicos e neurológicos (MELLION, 1997).
Lutas, futebol americano, ciclismo são exemplos de alguns esportes propensos a este tipo de
lesão (HALL, 2000).
O tratamento da luxação consiste inicialmente em sua redução imediata, com
finalidade de findar a algia, espasmos e contraturas musculares podendo ser necessário sua
imobilização. Após este momento, inicia-se a capacitação da ADM de forma indolor, evitando
movimentos tendenciosos a reincidência da luxação, devendo ser desenvolvido um trabalho
de força ao manguito rotador e músculos escapulotorácicos (BROWN et al., 2001; IVERSEN
et al., 1985).
1.5.2 Síndrome do Impacto
Foi em 1972 que Charles Neer descreveu os conceitos clássicos da síndrome do
impacto (impingemente syndrome): o manguito rotador, a cabeça longa do bíceps e a bursa
subacromial (arco ”mole”) são continuamente comprimidos pela porção anterior e inferior
(terço anterior) do acrômio, pelo ligamento coracoacromial e, às vezes pela articulação
acromioclavicular (arco “duro”) (LECH et al., 1992).
Refere-se à redução do espaço subacromial nos movimentos de abdução ou flexão
conjuntamente a rotação interna, levando os tecidos compreendidos neste espaço a ficarem
comprimidos, atritando e impactando a bursa, os tendões do manguito rotador (inserções
distais) entre a cabeça do úmero e o teto osteoligamentar coracoacromial ou acrômio
(BROWN et al., 2001; MELLION, 1997). O impacto tende a causar micro e
macrotraumatismos nos tendões provocando tendinites e conseqüente bursite. A insistência
desta síndrome pode acarretar em ruptura parcial ou total do manguito rotador (BROWN et
al., 2001; HALL, 2000; MELLION, 1997).
A síndrome do impacto do ombro é a afecção mais freqüente da cintura escapular;
acomete principalmente mulheres entre a 4ª e 5ª décadas de vida e é eventualmente bilateral
(BARBIERI et al., 1995). É assim designada por se tratar de um impacto que ocorre entre a
tuberosidade maior do úmero contra o arco coracoacromial, principalmente durante os
movimentos de elevação do braço, resultando de microtraumas repetidos aos tecidos que estão
no espaço umerocoracoacromial (HALBACH & TANK, 1993).
Durante os movimentos diários, os músculos do manguito rotador estão susceptíveis
a microtraumatismos repetidos que podem resultar numa lesão estrutural. Muitas vezes, a
fonte da lesão é a colisão com o arco coracoacromial quando a articulação glenoumeral é
abduzida ou fletida (GUIMARÃES, 1995).
Lech (1995), relatou que lesões por excesso de uso (overuse injuries) ou por esforço
repetitivo com o membro superior acima da cabeça têm sido cada vez mais reconhecidas
como causadoras de lesão dos tendões do manguito rotador, principalmente do supra-
espinhoso.
Nicoletti et al. (1998), relatam que a patogênese das lesões do manguito rotador é
bastante controversa, mas os fatores mais freqüentemente citados são os mecanismos de
trauma, atrito (degeneração), hipovascularização e impacto subacromial. Um fator que
predispõe a síndrome do impacto é a posição em que o ombro realiza a maioria das atividades,
que é em extensão ou elevação o que determina o impacto da grande tuberosidade do úmero
com a superfície inferior e anterior do acrômio, do ligamento coracoacromial e da articulação
acromioclavicular (DONEUX et al., 1998).
A área do impacto está centrada na “área crítica” (área hipovascularizada de
Codman) do supra-espinhoso e na cabeça longa do bíceps (LECH & SEVERO, 1998).
No que diz respeito aos mecanismos traumáticos da lesão, o paciente refere que caiu
sobre o membro afetado ou que teve luxação traumática como história pregressa (LECH &
SEVERO, 1998). Os esportes de arremesso, o tênis e a natação são alguns dos esportes
acometidos pelo impingemente (BROWN et al., 2001; HALL, 2000).
Vários estudos confirmam a hipótese de que a lesão é iniciada por
hipovascularização na inserção do músculo supra-espinhoso, causada pela compressão
contínua entre a tuberosidade maior do úmero e a porção ântero-inferior do acrômio. Por
outro lado, o impacto subacromial primário, determinante do atrito e degeneração do
manguito, é fenômeno conhecido de longa data, uma vez que a elevação do membro superior
ocorre geralmente em flexão, produzindo o impacto (SALTER, 2001).
Quando a presença de pinçamento subacromial é comprovada, cabe considerar
também se a compressão subacromial é causada por estreitamento (produzido por esporões ou
por acrômios muito curvos), ou se é secundária a outras alterações, como, por exemplo, o
desequilíbrio funcional provocado por instabilidade glenoumeral ou por alterações
degenerativas, que enfraquecem os tendões e músculos do manguito rotador, tornando-os
insuficientes para estabilizar a cabeça umeral e susceptível às forças que produzem lesões
intrínsecas (NICOLETTI & MANSO, 1995).
Para Matsen & Arntz (apud SOUZA, 2001), a patologia do manguito rotador é um
processo cíclico perpetuante, porém a análise de todo o processo patológico deve considerar
os fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial [Tabela 2].
TABELA 2 - Fatores estruturais que possibilitam o aumento do impacto subacromial
Articulação acromioclavicular Anomalia congênita, formação
osteofitária.
Acrômio Consolidação viciosa;
pseudoartrose; máformação; formação
osteofitária na face inferior do acrômio;
acrômio não fundido.
Apófise coracóide Anomalia congênita.
Manguito rotador Espessamento ou irregularidade do
tendão, secundários a depósitos calcificados,
a cicatrizações, a retrações após lesões
parciais.
Úmero Aumento da tuberosidade maior
decorrente de anomalia congênita ou
consolidação viciosa
Fonte: SOUZA, M. Z. 2001.
Vale salientar que a má conformação anatômica do acrômio tende a maior incidência
desta síndrome (BROWN et al., 2001).
Bigliani, Morrison & April (apud BARBIERI, MAZER & CALIL, 1995) estudaram
a forma do acrômio em cadáveres e identificaram três tipos: o tipo I, com a forma retilínea ou
chata; o tipo II, encurvado; e o tipo III, em gancho. Um terço dos casos apresentavam rupturas
completas do manguito, 73% das quais associadas com o acrômio do tipo III. Desse modo,
associaram definitivamente a forma do acrômio com a síndrome do impacto e a ruptura do
manguito rotador.
FIGURA 4 – Formas do acrômioFonte: WILK et al. (2000).
Bartel et al. (apud LECH, 1995), realizaram um estudo semelhante e concluíram que
74% dos acrômios eram retos e apenas 26% curvos. O tipo ganchoso não seria uma forma
anatômica, mas uma formação de osteófitos determinados pelas trações exercidas pelo
ligamento coracoacromial.
Quando a origem de dor no ombro é o pinçamento do manguito rotador contra o
arco coracoacromial denominado de “outlet impingement” por Neer, deve-se levar em
consideração a classificação descrita por Bigliani, Morrison & April, para os tipos de acrômio
(tipo I, II e III), que relatam o tipo III responsável pelo pinçamento do manguito rotador, este
fato não pareceu totalmente verídico por Nicoletti et al. (1998), que realizaram um estudo e
constataram que 82% dos pacientes apresentavam lesão parcial ou tendinite dos músculos do
manguito rotador sem haver pinçamento subacromial, ou seja, para eles a segunda hipótese
para tais lesões seriam falhas intrínsecas do tecido tendíneo.
No estudo de Nicoletti & Manso (1995), verificou-se que não há associação
significante entre os diferentes tipos de acrômio e a presença da lesão subacromial típica do
pinçamento. Segundo Ogata (apud NICOLETTI & MANSO, 1995), esses achados reforçam
as observações de autores que consideram as lesões do manguito rotador como sendo
decorrente do envelhecimento biológico, enquanto o pinçamento subacromial se estabelece
secundariamente ao aparecimento do enfraquecimento dos tendões do manguito.
Segundo Neer (1995), dentre as principais causas de pinçamento subacromial
figuram as variações morfológicas do acrômio, as disfunções do mecanismo de estabilização
glenoumeral e os desequilíbrios funcionais da musculatura escapulotorácica.
Basicamente, a colisão se dá devido ao espaço limitado abaixo do arco
coracoacromial para passagem de certas partes do manguito rotador. A colisão pode envolver
o tendão do supra-espinhoso ou bíceps braquial (SOUZA, 2001). De acordo com Rasch
(1991), a colisão pode ser produzida se o volume da musculatura for aumentado por
hipertrofia ou edema resultante de lesão e se o espaço disponível for diminuído por
crescimento ósseo que invada o tecido.
Brasil et al. (1995), relataram que a etiologia da tendinite dos componentes do
manguito pode ser dividida em extrínsecas (pinçamento primário e secundário) e intrínsecas.
No pinçamento primário existem alterações que estenosam o arco coracoacromial composto
por acrômio, ligamento coracoacromial e articulação acromioclavicular. No pinçamento
secundário, seqüelas de fraturas, instabilidade glenoumeral e/ou escapulotorácica promovem
aumento do atrito dos tendões nas estruturas ósseas adjacentes, sendo mais comum em atletas
com atividade de arremesso e nadadores (FERREIRA Fº et al., 1992). Segundo Brasil et al.
(1995), as causas intrínsecas seriam aquelas próprias dos tendões do manguito.
A degeneração, dentre as outras causas da síndrome do impacto, parece ser o
denominador comum dessas lesões, uma vez que tendões normais raramente se rompem.
Além disso, as rupturas do manguito rotador são vistas quase que somente em pacientes de
meia idade e idosos (GIORDANO et al., 2000).
Segundo Guimarães (1995), muitos estudos em cadáveres têm sugerido a
degeneração do manguito rotador com o envelhecimento, mostrando número crescente de
ruptura de acordo com a idade. As dissecções cadavéricas revelam índices elevados de
rupturas no manguito rotador. Abaixo dos 70 anos de idade, a prevalência de rupturas é de
30%; entre os 71 e 80 anos são de quase 60%, e acima de 80 anos, quase 70% (SANTOS et
al., 1995).
A tendinite do supra-espinhoso é observada por algias referidas profundamente no
ombro direcionando-se para a inserção distal do deltóide e sensibilidade ao toque, também
caracterizada por dificuldades em realizar abdução e rotação externa. O teste de colisão de
Neer (flexão forçada do braço) e o teste de Hawkin (rotação forçada do braço fletido a 90º)
são provocativos a fim de inferir a lesão do supra-espinhoso. A ruptura do manguito rotador é
observada pela incapacidade na execução inicial da abdução do ombro, assim como algia
intensa (MELLION, 1997).
Devido à localização do bíceps braquial (parte proximal) na articulação glenoumeral
este vem a sofrer do impacto. Estes traumatismos constantes provocam a tendinite
progredindo para um processo degenerativo e possível ruptura (MELLION, 1997; IVERSEN
et al., 1985). Logo a identificação e tratamento desta síndrome são de vital importância para
que se evite o indesejável. O Teste de Speed é utilizado para tal finalidade (cotovelo estendido
e antebraço supinado, flexiona-se o cotovelo até 60º contra resistência), caso surja algias esta
indica a lesão (HIRSCHFELD et al., 1990; MELLION, 1997). Hirschfeld (1990), incita outra
manobra por afirmar ser a anterior pouco precisa: ombro e cotovelo em extensão, antebraço
pronado, realiza-se a flexão do ombro e do cotovelo contra resistência, ao mesmo tempo em
que se realiza a supinação.
1.6 TENDINITE CALCAREA DO SUPRA-ESPINHOSO
1.6.1 Histórico
Painter foi o primeiro a descrever esta patologia em 1907. Codman afirmou que os
depósitos de cálcio não estão localizados na bursa, mas nos tendões abaixo dela. MacLaughlin
descrevia essa entidade como um furúnculo, e Neer disse que a ressecção dos depósitos de
cálcio era o tipo de cirurgia de ombro mais comumente realizada no passado, porém hoje
devido à eficácia do tratamento medicamentoso e fisioterápico a cirurgia é rara (LECH &
SEVERO, 2003).
1.6.2 Definição
Segundo Downie (1995), a tendinite calcária, é o depósito de sais de cálcio que pode
ocorrer em um tendão, aponeurose e inserção muscular, sendo que sua ocorrência maior se dá
no tendão do músculo supra-espinhoso.
Tendinite calcária é uma patologia resultante de um quadro de atritos constantes na
região de um tendão, podendo levar ao acúmulo de cálcio (Ca++). Se ocorrer o depósito de
cálcio nesta região, teremos uma calcificação tendinosa resultando na tendinite calcária,
levando à um quadro clínico de dor ao movimento, limitação funcional e diminuição da
amplitude de movimento. Vários estudos mostram que esta patologia é comum e de causa
desconhecida, não havendo correlação entre trauma ou atividades que envolvam esforços
repetitivos (LECH & SEVERO, 2003).
A tendinite calcária ou a tendinite calcificante caracteriza-se por ser multifocal,
mediada por calcificação celular do tecido vivo. Segundo Moore & Dalley (2001), o músculo
supra-espinhoso faz parte dos chamados músculos do manguito rotador que protegem a
articulação do ombro, este músculo esta suscetível à degeneração e tendinite, em parte devido
à ausência de vascularização na porção distal do tendão em 1 centímetro que é comumente
referida como zona crítica de Codman. Sua inervação se da pelo nervo supra-escapular e há
uma certa controvérsia a respeito de sua saída nervosa sendo apenas unânime a raiz do nível
segmentar C5.
Patologia caracterizada por um processo inflamatório crônico com fases de
agudização que acomete o tendão supra-espinhoso do ombro. A fase aguda da doença se
manifesta por dor intensa no ombro, provocando dificuldade de movimento.
1.6.3 Fisiopatologia
A razão do deposito de cálcio na região de inserção do músculo do supra-espinhoso
não esta completamente esclarecida, mas por ser uma área de hipovascularização e
compressão mecânica a inserção do músculo supra-espinhoso, pode ocorrer calcificação por
alterações bioquímicas no músculo e também pela própria compressão. (LECH & SEVERO,
2003).
De acordo com Neer (1972), apud Sizínio et al. (2003), o atrito e a degeneração do
manguito rotador, ocorre durante a elevação do membro superior geralmente em flexão e não
em abdução. O impacto ocorre contra a porção Ântero-inferior do acrômio, o ligamento
coracoacromial e a articulação acromioclavicular. A partir daí há início de patologias.
Os cristais de hidroxiapatia de cálcio são depositados com maior freqüência em
localizações periarticulares, geralmente nos tendões do supra-espinhoso e ao seu redor,
cápsula articular ou bursas. (GREENSPAN, 2001)
Kahn (1973), a etiologia é mais bem explicada pelos movimentos chocantes do
ombro pela própria biomecânica da articulação e ainda que com o avanço da idade do
indivíduo a articulação não atua com eficácia, com o mesmo grau de eficiência de antes, e
podem ocorrer degenerações resultantes do constante trauma. Com estes traumas constantes,
as fibras do supra-espinhoso tornam-se fadigadas e ocorre a tendinite. Esta condição pode
levar a calcificação da inserção deste músculo. Ele também acredita que o baixo suprimento
sanguíneo do supra-espinhoso também precede o acúmulo de sais de cálcio.
De acordo com Weinstein e Buckwalter (1994), após um trauma direto ou após
microtraumas repetitivos na região de um tendão ocorre um processo inflamatório com
edema, levando a uma alteração do pH local, ocorrendo a transformação de tecido conjuntivo
em tecido fibrótico e depois em tecido ósseo.
Segundo Neer (1983), a alteração do pH no tecido como conseqüência da
inflamação, induzirá a deposição de cálcio no tendão, levando à tendinite calcária.
O foco de calcificação se da por 3 maneiras (LECH & SEVERO 2003):
1. Produzindo uma sinovite química extremamente intensa, durante a qual o paciente
sente dores muito fortes. Esta é uma situação de urgência, que requer a atuação rápida e
segura do ortopedista.
2. Produzindo sinovite crônica, de intensidade média a moderada, que responde aos
analgésicos comuns, mais recidiva tão logo o controle medicamentoso seja interrompido e
piora com cinesioterapia.
3. Assintomática. Por vezes a tendinite calcificante constitui apenas um achado
radiográfico. Nesses casos não é necessário qualquer tratamento.
1.6.4 Patologia
Segundo Rockwood (1995, apud HEBERT, 2003), ocorre o processo irregular de
depósito de cálcio numa área hipovascularizada fisiologicamente como é o caso da zona de
inserção do supra-espinhoso. O autor ainda descreve didaticamente as 3 fases da patologia:
- pré calcífica (aspecto granulomatoso)
- calcífica (aspecto pastoso)
- pós calcífica (reabsorção do depósito de cálcio e cicatrização tendínea).
Neer (1983), afirma que o impacto no espaço subacromial não é a causa da formação
de tendinite calcária na maioria das vezes. Ele teoriza a patologia com quatro tipos diferentes
de dor,
1) o cálcio irrita quimicamente o tecido muscular;
2) o edema local produz tensão no tecido;
3) o músculo edemaciado e a bursa engrossada sofrem fibrose pela irritação
química, desenvolvendo em um quadro semelhante a síndrome do impacto;
4) ombro congelado em decorrência do repouso prolongado.
1.6.5 Epidemiologia
LECH & SEVERO (2003) cita que a tendinite calcária do SE, ocorre mais
comumente acima dos 40 anos. Em 60% dos casos são assintomáticos, 75% ocorre em
mulheres, o lado direito é sempre mais afetados, os casos bilaterais ocorrem em 25% dos
casos.
Tem-se afirmado que os estudos radiológicos revelam incidência de cálcio no ombro
em 8% da população com mais de 30 anos de idade, sendo evidente, portanto, que 8% da
população é candidata à tendinite calcificante com traumas relativamente pequenos
(CAILLIET, 2000).
1.6.6 Sinais e Sintomas
A tendinite calcificante pode se manifestar com uma dor crônica no ombro, que se
agrava com os movimentos de flexão para frente, abdução ou rotação externa, com ou sem
elevação acima da cabeça. Essa dor crônica e seu agravamento dificultam muitas atividades
da vida diária e a participação em eventos esportivos (CAILLIET, 2000).
De acordo com Weintein e Buckwalter (1994), existe o arco doloroso (abdução até
60º sem dor, de 60º até 120º com dor e acima de 120º sem dor).
Uma manifestação mais freqüente da tendinite calcificante aguda ou da tendinite
calcificante crônica exacerbada é a dor súbita e excruciante no ombro, provocada por
qualquer movimento. A dor irradia-se do espaço supra-umeral a inserção do músculo deltóide,
no aspecto inferior do terço superior externo do úmero. Não há relação entre o tamanho do
depósito de cálcio e a presença ou intensidade dos sintomas. O paciente não pode mover o
braço, nem dormir, pois não consegue encontrar uma posição confortável, tampouco suportar
qualquer pressão local, precisando evitar todos os movimentos do braço. Ao exame físico,
observa-se dor à palpação sobre a área do deposito, na inserção do supra-espinhoso, durante
os movimentos relatórios da cabeça do úmero. As mobilidades ativas e passivas podem estar
diminuídas na fase aguda (CAILLIET, 2000; LECH & SEVERO, 2003).
Indivíduos com tendinite calcária apresentam dor limitando os movimentos da
articulação do ombro, ou impedindo qualquer movimento, predispondo ao desenvolvimento
de capsulite adesiva, além de levar a uma tenacidade da região afetada e insônia (PSAKI &
CARROL, 1955).
1.6.7 Diagnóstico e Testes Específicos
O diagnóstico é feito através dos testes específicos e da radiografia, onde a mesma
nos revela o depósito de cálcio no tendão do músculo supra-espinhoso.
Na grande maioria dos casos a dor não esta presente nas fases iniciais da doença e
pode mesmo nunca vir a ser uma queixa do paciente. Os testes irritativos são positivos devido
à inflamação da inserção do supra-espinhoso (LECH & SEVERO, 2003).
De acordo com Psaki e Carrol (1955), o diagnóstico pode ser feito através da
referente dor na região de inserção do supra-espinhoso, seguindo sua palpação, e ainda para
confirmação da patologia através da imagem radiológica.
Os testes específicos estão ligados à dor e à limitação da mobilidade, relacionadas
com alterações dos tendões e dos mecanismos de deslizamento. (LECH & SEVERO, 2003;
CIPRIANO, 2005; HOPPENFELD, 1999).
- Teste p/ tendinite do supra-espinhoso: Com o paciente sentado, instruí-lo para
abduzir o braço a 90 graus com o braço em abdução e flexão para frente. Instruir o paciente
para abduzir o braço contra resistência. Este teste tenciona o deltóide e o supra-espinhoso.
Dor na inserção do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendão
supra-espinhoso.
- Teste de coçar de Apley: Com o paciente sentado, instruí-lo para colocar a mão
no lado do ombro afetado atrás da cabeça e tocar o ângulo superior da escápula oposta. A
seguir, instruir o paciente para colocar a mão atrás das costas e tentar tocar o ângulo inferior
da escápula oposta. Esta manobra coloca em tensão os músculos do manguito e sugere
tendinite degenerativa.
- Teste de colisão de Hawkins-Kennedy: Com o paciente em pé, flexionar o
ombro para frente a 90 graus, a seguir forçar o ombro em uma rotação interna sem resistência
do paciente. Este movimento empurra o tendão do supra-espinhoso contra a superfície
anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada é indicativa de tendinite do supra-
espinhoso.
- Teste de Jobe: É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores
em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do
braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de
abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O
teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso
positivo ou duvidoso pode surgir devido à interferência da dor.
1.6.8 Sinais Radiológicos
O raio-X simples em Ântero-posterior com rotação interna e externa e a incidência
lateral do acrômio são essenciais. Greenspan (2001) e Lech & Severo (2003), citam dois tipos
de aparência radiográfica nos depósitos de cálcio: (APÊNDICE C)
Tipo I – na fase aguda ou reabsorvida, em que não há delimitação precisa dos bordos
do depósito;
Tipo II – na fase subaguda ou crônica, em que ocorre hemogenidade na densidade do
depósito e as bordas são bem delimitadas.
1.6.9 Tratamento Conservador
De acordo com LECH & SEVERO (2003), o tratamento conservador pode ser
variado conforme a fase em que o paciente é avaliado pelo médico.
Fase aguda: analgésicos potentes e corticosesteróide por via sistêmica. O uso de
AINEs nessa fase não tem o efeito desejado.
Fase crônica: analgésico comuns, AINEs e corticosteróides esta indicado.
1.6.10 Técnicas fisioterapêuticas
Fase aguda: O membro deve ser mantido em repouso com o uso de tipóia e o uso
continuado de gelo é de grande auxilio. A fisioterapia é utilizada assim que o quadro de dor
intensa diminuir e visam à manutenção da mobilidade articular por meio de mobilidade
passiva, em uma fase inicial, e de reforço muscular, em uma fase posterior. (LECH &
SEVERO)
Fase crônica: As medidas fisioterapêuticas são mais importantes e incluem formas
diversas de calor local, obtenção de mobilidade articular completa e reforço muscular. O
tratamento conservador será suficiente para o alivio sintomático e para o retorno da função em
90% dos casos corretamente tratados (LECH & SEVERO, 2003).
As metas da cinesiotêrapia incluem a prevenção de disfunção assim como o
desenvolvimento, melhora a restauração ou manutenção de: força; resistência; mobilidade e
flexibilidade; estabilidade relaxamento; coordenação; equilíbrio e habilidades funcionais
(KISNER e COLBY, 1998).
1.6.11 Tratamento Cirúrgico
Neer (1983), afirma que a ressecção dos depósitos de cálcio era o tipo de cirurgia de
ombro mais comumente realizado no passado, tornando-se rara a indicação cirúrgica devido à
eficácia do tratamento medicamentoso e fisioterápico.
O tratamento cirúrgico tem indicações específicas, dentre as quais:
- progressão dos sintomas;
- interferência com as atividades diárias, durante a noite ou no lazer;
- ausência de melhora dos sintomas após um período de tratamento conservador de
pelo menos 90 dias.
Varias técnicas podem ser empregadas, com diferentes resultados, sendo a por via
artroscópica a de maior indicação quando o depósito se localiza no supra-espinhoso, porém a
por via aberta, com ressecção do depósito de cálcio apenas, sem interferir lesar o arco
acromial, quando se constata que não existe o aspecto de compressão subacromial associado e
com ressecção do depósito e descompressão do espaço subacromial (LECH & SEVERO,
2003).
1.7 TECNICAS MANUAIS
A terapia manual, definida por Lederman (2001), consiste em utilizar as mãos para
curar e pode ser definida como uso da manipulação com propósitos terapêuticos.
Cada técnica fisioterapêutica manual atua sobre um determinado mecanismo
fisiológico, podendo ser na organização do tecido local, na organização neurológica ou na
organização psicofisiológica. (CHAITOW, 2001).
Para alívio da dor, podemos aplicar técnicas de mobilização dos tecidos moles e
articulações, essas manobras são aplicadas de forma suave e em pequena amplitude. As
trações de grau I e II são mais comuns de se usar para alívio da dor, já as mobilizações
articulares de grau III, restabelecem e mantêm o funcionamento normal e indolor em
articulações com hipomobilidade reversível e, pode retardar a hipomobilidade articular
progressiva (KALTERBORN, 2001).
Segundo Edmond (2000), as técnicas que utilizam tração são classificadas em três
graus:
Grau 1: movimento lento de pequena amplitude, perpendicular à superfície
côncava que leva a articulação até a primeira parada do tecido.
Grau 2: movimento lento de grande amplitude, perpendicular à superfície
côncava que leva a articulação até a primeira parada do tecido.
Grau 3: movimento lento de grande amplitude, perpendicular à superfície
côncava que leva a articulação um pouco além da primeira parada do tecido.
De modo geral, os graus 1 e 2 são utilizados para redução da dor e grau 3 para
reduzir a dor e aumentar a extensibilidade periarticular.
As únicas contra-indicações ao uso da terapia manual para tecidos moles nesse caso
são manobras que irritem o local onde esta a inflamação. Técnicas de fricção ou que tenham
um exagero na aplicação devem ser evitadas (GROSENBACH & PAHOLSKY & FRITZ,
2002).
1.7.1 Mobilização
As técnicas de terapia manual, como uma forma de estimulação sensorial, agem
diretamente sobre a inervação músculo-esquelético, realizada pelo fuso muscular.
O órgão sensorial do músculo são os fusos musculares, constituídos de fibras
musculares, terminações sensoriais e motoras. As terminações sensoriais do fuso respondem
ao estiramento, isto é, as variações do comprimento muscular e da velocidade que ocorrem as
variações. O estiramento rápido e tônico do fuso é registrado por aferentes do tipo Ia. O
estiramento tônico é monitorado por aferentes do tipo II (LEDERMAN, 2001).
1.7.2 Mobilização Neural
Após a publicação em 1960 do histórico trabalho de Alf Breig, o conceito de
mecânica do sistema nervoso ficou bem estabelecido. Breig observou a transmissão de tensão
e movimento através do sistema nervoso durante a realização de movimentos corporais.
Autores como Maitland e Elvey desenvolveram testes clínicos que colocavam tensão no trato
neural. Esses testes ficaram conhecidos como testes de tensão neural. Em 1991, o australiano
David Butler, reunindo essas contribuições e adicionando sua experiência clínica, publicou
“Mobilization of the Nervous System” com ênfase à terapêutica. Muitos outros pesquisadores
e terapeutas têm adicionado novos conhecimentos em neurobiomecânica e mecanismos de dor
(MARINZECK, [s.d]).
Como podemos observar, a Mobilização Neural não tem um “criador”, mas é fruto
da aquisição de novos conhecimentos como neurobiologia, biomecânica e fisiologia do tecido
neural e da aplicação dos princípios das Terapias Manuais a esse tecido.
Nos últimos dez anos, muitos fisioterapeutas com formação orientada à ortopedia,
voltaram-se para o sistema nervoso, buscando respostas para os mecanismos subjacentes a
sinais e sintomas e melhores tratamentos. Um tratamento baseado na mobilização do sistema
nervoso foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas
experimentais (BUTLER, 2003).
O mesmo autor relata que a terapia manual sempre foi dominada por uma abordagem
articular, onde tratam apenas músculos, articulações ou outras estruturas sem lembrar que
estão conectadas ao sistema nervoso. Para os fisioterapeutas, ele sempre foi apenas
responsável em transmitir informações sobre o estado desses diversos tecidos. Entretanto, o
sistema nervoso tem uma mecânica tão complexa e carrega uma responsabilidade funcional
tão importante, senão mais, que as estruturas por ele inervadas (BUTLER, 2003).
Segundo Marinzeck [s.d], o sistema nervoso central e periférico devem ser
considerados como uma unidade, já que formam um tecido contínuo. Esse sistema é contínuo
de três maneiras. Primeiro, ele é contínuo mecanicamente através da transmissão de forças e
movimentos pelos seus envoltórios conectivos. Segundo, neurônios são contínuos
eletricamente. Um impulso gerado no pé atinge o cérebro. Terceiro, o sistema nervoso pode
ser visto como contínuo quimicamente. Os neurotransmissores periféricos e centrais são os
mesmos e existe o fluxo axoplasmático de substâncias dentro dos axônios. Não há outra
estrutura no corpo humano com tal conectividade. Estresses impostos no sistema nervoso
periférico durante movimentos são transmitidos para o sistema nervoso central. De forma
oposta, tensão gerada no SNC pode ser transmitida para o SNP.
De acordo com esse mesmo autor, o sistema nervoso se adapta aos movimentos
através de suas propriedades mecânicas (movimento e tensão) ao mesmo tempo em que
realiza sua função principal: a de transmissão de impulsos. A sua função depende do seu
estado mecânico e seu estado mecânico reflete e depende de sua função. Para a união desses
dois aspectos, mecânico e fisiológico, um termo foi introduzido: neurodinâmica. O tecido
neural com uma neurodinâmica normal implica que o mesmo apresenta suas propriedades
mecânicas (movimento, elasticidade...) e fisiológicas normais.
Portanto a mobilização neural visa restaurar o movimento e elasticidade ao sistema
nervoso, promovendo o retorno as suas funções normais e esse restabelecimento se dá através
de movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos direcionados aos nervos periféricos
e/ou medula. (SALGADO, 2004)
Segundo Butler (2003), a mobilização do sistema nervoso é aplicada para sinais e
sintomas cujas origens podem ter comprometimento biomecânico (patomecânica) ou uma
reação inflamatória (fisiopatológica).
Quanto mais uma desordem persistir, maior a probabilidade de problemas causados
pelo desuso de estruturas e os produtos de uma resposta inflamatória levando a características
de natureza patomecânica e conseqüentemente a única maneira de tratar uma desordem
patomecânica é utilizando técnicas que tratem a mecânica. (BUTLER, 2003).
Dentro do axônio, o fluxo de substâncias é constante e controlado. Existem
diferentes sistemas de transporte axonal dentro de um simples axônio, dos quais 3 fluxos
principais foram identificados. Do corpo celular para os tecidos-alvo existe um sistema de
transporte lento e um rápido (fluxo anterógrado), dos tecidos-alvo para os corpos celulares
existe um fluxo retrógrado do axoplasma. Este fluxo bidirecional é evidente, pois um nervo
irá aumentar tanto distalmente quanto proximalmente a partir de uma pressão circunferencial
(MACKINNON & DELLON, 1988 apud BUTLER 2003).
1.7.3 Mobilização Miofascial
As manobras miofasciais alteram a extensibilidade do conjuntivo retraído
diminuindo sua resistência (CHAITOW & DELANY, 2001).
Segundo Edmond (2000), a maneira como as forças mecânicas são aplicadas é
determinada em grande parte pela escolha das técnicas de massagem (alisamento, fricção,
amassamento, percussão e vibração), pelo terapeuta, e por sua habilidade em ajustar a
duração, qualidade, intensidade e ritmo do estímulo.
Os efeitos mecânicos da massagem dão origem a uma série de efeitos fisiológicos
importantes (EDMOND, 2000).
Efeitos fisiológicos da massagem (DOMENICO, 1998):
Aumento da circulação sangüínea e linfática;
Aumento do fluxo de nutrientes;
Remoção dos produtos catabólicos e metabólicos;
Estimulação do processo de cicatrização;
Alivio da dor;
Aumento da extensibilidade do tecido conjuntivo;
Aumento dos movimentos das articulações;
Resolução do edema e hematoma crônico;
Facilitação da atividade muscular;
Estimulação das funções autonômicas.
Dentre os efeitos psicológicos da massagem destacam-se: relaxamento físico, alívio
da ansiedade e tensão (estresse), estimulação da atividade física; alívio da dor, sensação geral
de bem-estar. (DOMENICO, 1998).
Regra do côncavo – convexo
Segundo Kalterborn (2001), baseia-se na relação entre as rotações normais dos ossos
e o componente de deslizamento dos movimentos articulares correspondentes (rolamento-
deslizamento). Essa abordagem é útil quando uma dor intensa limita o movimento ou para
terapeuta iniciante sem experiência para sentir o movimento de deslizamento nos testes
diretos.
Os tratamentos de mobilizações mais efetivos são, os que alongam uma articulação
na direção do deslizamento com maior restrição. O terapeuta move um osso com uma
superfície articular convexa oposta à direção do movimento ósseo limitado e uma superfície
articular côncava na mesma direção do movimento ósseo limitado (KALTERBORN, 2001).
1.7.4 Pompage e Decoaptação
A pompage é uma técnica osteopática desenvolvida por Cathie no intuito de preparar
a fáscia para então realizar a correção da lesão. Podem ser realizadas com objetivos
circulatórios, musculares, articulares e ação calmante (BIENFAIT, 1997).
Segundo Domenico (1998), o objetivo das pompagens consiste em dispersar as
matérias gastas (metabólicos) formadas nos músculos e não expelidas pelo exercício. Ela faz
com que a matéria gasta se disperse, removendo a fadiga. A massagem dos tecidos moles
exerce três efeitos básicos no paciente: mecânicos, fisiológicos e psicológicos.
O bloqueio fascial ou interrupção de seu movimento leva a uma estase líquida. As
pompages procuram, neste caso, liberar os bloqueios e as estases. Também são utilizadas para
prover o relaxamento muscular, quando realizadas no sentido das fibras musculares que
possuam contratura, encurtamentos e retrações (BIENFAIT, 1997).
Está técnica ocorre em 3 tempos: (BIENFAIT, 1997).
O primeiro tempo é o tensionamento do segmento (não quer dizer tração). O
segmento é alongado lenta, progressiva e regularmente até o limite de elasticidade fisiológica.
A ultrapassagem desse limite provoca apenas reação de defesa do tecido (reflexos). À medida
que a fáscia se solta, o alongamento amplifica-se.
O segundo tempo é o da manutenção da tensão. Dependendo do objetivo será
executado de diferentes formas: a) com objetivo circulatório (pompage fascial): a fáscia é
retida por alguns segundo (sensação da mão sendo puxada para retornar por causa da
elasticidade) mantendo essa tensão por todo terceiro tempo; b) com o objetivo de relaxamento
muscular: compreende a manutenção da tensão já que, ambos tecidos, conjuntivo e muscular,
têm como estímulo fisiológico para alongamento a tensão.
O terceiro tempo é o tempo de retorno, importante para fins circulatórios, realizado
de maneira lenta. É nesse tempo onde se rompem as barreiras, os bloqueios de movimento, a
estase líquida.
A pompage visa à produção das glicosaminoglicanas e manutenção das proporções
normais de água, propiciando um distanciamento das fibras colágenas da matriz extracelular.
Desta forma conserva o espaçamento interfibrilas reduzindo o potencial de formação de
pontes cruzadas. Ocorre ainda a deposição de fibras colágenas paralelas às linhas de tensão
impostas pelo movimento prevenindo a formação de ligações anormais (ALTER, 1988 apud
ROSA 2002).
As linhas de tensão das manipulações teciduais estimulam os fibroblastos através de
mensageiros intracelulares, que, por sua vez estimulam a renovação do colágeno. Isso indica
que a manipulação pode afetar a atividade celular da matriz do tecido conjuntivo,
promovendo o alongamento do mesmo (LEDERMAN, 2001).
Este recurso fisioterapêutico manual é baseado na respiração, que, segundo Archou
(2002), a fase expiratória pode contribuir para relaxar além do diafragma alguns músculos
posturais, acessórios da respiração. O mesmo autor afirma que, durante a expiração na
respiração lenta, com o tempo de expiração maior que o de inspiração, ocorre uma diminuição
da tensão sobre as costelas decorrente dos músculos intercostais, da parede abdominal e das
fáscias musculares. Essa diminuição da tensão será transmitida ao músculo pelos fusos
musculares específicos e outros proprioceptores. Conseqüentemente haverá menor percepção
de estresse e maior relaxamento. Lederman (2001), sugere então, que a adição da tensão no
tecido, quando este atingir a força de relaxamento, deve ser imposta na expiração.
Bienfat (1993) descreve uma série de pompages, como a pompage dos semi-
espinhais da cabeça, dos escalenos, trapézio superior, elevador da escapula,
esternocleidomastóideo, entre outros, além de normalizações para lesões osteopáticas por
meio da própria pompage.
Manobras miofaciais como as pompage estimulam as alterações desejadas sobre o
tecido conjuntivo, sem gerar lesão ou seu enfraquecimento. Souchard (1996), propõe que o
alongamento residual persistente seja diretamente proporcional ao tempo e à força de tração
exercida e inversamente proporcional ao coeficiente de elasticidade.
Xhardez (1990) comenta sobre o efeito dessas massagens, dentre eles a propriedade
de descontração muscular e aumento da circulação sangüínea e linfática.
1.7.5 Tecido Conjuntivo
Os tecidos conjuntivos são encontrados: na pele, ligamentos, tendões, cápsulas
articulares e fáscias musculares. São compostos por (1) componentes Extracelulares:
colágeno, elastina e fibras reticulares, que conferem à matriz a sua estrutura global, água e
glicosaminoglicanos (GAGs), que fornecem lubrificação e espaçamento entre as fibras de
colágeno e (2) componentes celulares: osteoblastos, fibroblastos e condroblastos, que
fornecem os materiais para a fabricação da matriz (BIENFAIT, 2000; LEDERMAN, 2001).
O tecido conjuntivo fibroso é também um imenso receptor da função sensitiva que é
a propriocepção (BIENFAIT, 2000). Enviam informações sensoriais contínuas para a medula
espinhal a respeito do estado do músculo a cada instante. Para fornecer essas informações, os
músculos e seus tendões são abundantemente supridos com dois tipos especiais de receptores
sensoriais: (1) os fusos neuromusculares, distribuídos por todo o ventre muscular, enviam
informações para o sistema nervoso sobre o comprimento do músculo ou sobre a velocidade
da alteração de seu comprimento; e (2) os órgãos tendinosos de Golgi, localizados nos tendões
dos músculos e que transmitem informações sobre a tensão dos tendões ou a velocidade da
alteração da tensão (GUYTON & HALL, 2002).
A manifestação mais simples da função do fuso neuromuscular é o reflexo do
estiramento muscular ou reflexo miotático. Sempre que um músculo é estirado, a excitação
dos fusos causa a contração reflexa das grandes fibras musculares esqueléticas do mesmo
músculo e dos músculos sinergistas mais próximos. Os órgãos tendinosos de Golgi atuam
como sensores para proteger o músculo de lesão causada por forte contração (LEDERMAN,
2001).
1.7.6 Alongamento
O estudo de GOLDSPINK (1999) mostrou que o alongamento é um poderoso
estímulo de crescimento e síntese de proteína contratéis (actina e miosina) para o músculo.
Deste modo, o comprimento do sarcômero é ajustado para melhor geração de força e
velocidade. O alongamento rápido pode exceder a capacidade do tecido sofrer alterações
viscosas, provocando trauma e rupturas (ACHOUR, 1997). Este alongamento é recomendado
para romper aderências. Apenas durante o alongamento lento mantido (estático) haverá
aumento efetivo do comprimento do tecido.
O alongamento causa pequenas rupturas nas fibras do colágeno, deixando pontos
terminais que iniciam uma reação de reparo de síntese de colágeno pelos fibroblastos,
culminando no alongamento das fibras. (LEDERMAN, 2001)
Depois de semanas de alongamento, podem acontecer aumentos da tolerância de
alongamento, teoricamente porque este induz hipertrofia que pode aumentar força de tecido,
e/ou um efeito de analgesia pode estar presente. (SHRIER et al., 2000; GOLDSPINK et al.,
1995).
SHRIER et al. (2000), constatou que durante o alongamento cíclico, cerca de 80% do
ganho de comprimento ocorre nos 4 primeiros ciclos, estando então o aumento do tamanho do
tecido relacionado ao ritmo em que ele é alongado. Conclui-se, portanto, que as alterações
lentas tendem a ocorrer durante o alongamento lento não durante o alongamento rápido.
SHRIER & GOSSAL (2000), colocam que, o alongamento muscular ocorre por dois
mecanismos: (1) pela diminuição direta na tensão muscular por mudanças na
viscoelasticidade ou (2) pela redução indireta devido a inibição reflexa com conseqüente
mudança nas propriedades viscoelásticas por diminuir as pontes de actina-miosina.
O estiramento é uma técnica, através da qual podemos melhorar o grau de
flexibilidade das estruturas dos tecidos moles. Eleva o limiar de disparo dos proprioceptores,
aumenta a atividade do órgão tendinoso de Golgi, diminui o tônus muscular, reorienta o
posicionamento relativo dos miofilamentos de actina e de miosina, alongando o sarcômero.
As solicitações de forças de estiramento sobre o tecido conjuntivo desfazem fibras orientadas
de forma ineficaz e promovem aquelas biomecanicamente competentes (AZENHA, 2000).
O alongamento deve ser realizado de forma lenta, para permitir que o tecido sofra
alterações viscosas. KUBO et al. (2000), conclui em seu estudo que o alongamento diminui a
viscosidade e aumenta a elasticidade das estruturas tendíneas diminuindo a resistência
passiva, melhorando a amplitude de movimento após o estiramento. Os tecidos moles tornam-
se mais tensos com ritmos crescentes de alongamento. Durante o alongamento rápido, o
tecido exibe um comportamento elástico. Apenas durante o alongamento lento ou estático
haverá aumento efetivo do comprimento do tecido.
Quando realizado de forma rápida, o estiramento pode exceder a capacidade do
tecido sofrer alterações viscosas, provocando mais trauma e ruptura. A severidade da reação
pode ser determinada quanto maior a força e a velocidade, maior o potencial de dano. Além
disso, o alongamento aplicado com muita freqüência impede a resolução da inflamação,
podendo torná-la crônica e produzir um reparo de baixa qualidade (TAYLOR et al., 1990).
O alongamento pode ser dividido em ativo e passivo. Considerar-se-á neste trabalho
o alongamento passivo, base das técnicas de alongamento manual. Visto que no alongamento
passivo, o paciente fica totalmente relaxado enquanto é alongado manualmente.
O alongamento passivo pode ser estático ou contínuo, onde o indivíduo mantém a
posição de estiramento, o que pode ser desconfortável ao paciente. O alongamento cíclico e
rítmico, também denominado stretching constitui uma alternativa ao alongamento contínuo,
pois não inflige o mesmo nível de dor e desconforto. Esse tipo de alongamento é também
mais fisiológico, uma vez que envolve períodos de tensão e alívio no tecido (LEDERMAN,
2001).
1.7.7 Efeitos do Alongamento
Os possíveis benefícios dos exercícios de alongamento são potencialmente
ilimitados, porém a qualidade e a quantidade desses benefícios são posteriormente
determinadas por dois fatores. O primeiro desses fatores corresponde aos fins do indivíduo, as
metas ou objetivos do indivíduo, cujo contexto pode ser biológico, psicológico, sociológico
ou filosófico. O segundo fator trata-se dos métodos e técnicas para atingir os objetivos de uma
pessoa (ALTER, 1999).
O alongamento é a mais simples de todas as atividades físicas. Ele é o antídoto
perfeito para longos períodos de inatividade, imobilidade e preparo para todo o tipo de
atividade que se for realizar. Dentre os principais benefícios do alongamento estão à
diminuição da tensão muscular, a melhora da circulação, diminuição do risco de lesões,
diminuição da ansiedade e do estresse, ajudando ainda na diminuição da fadiga.
(ANDERSON, 1997).
Segundo ACHOUR (2002), dentre os inúmeros benefícios dos exercícios de
alongamento, podem-se citar:
Evita ou elimina encurtamento musculotendíneo;
Aumenta e/ou mantém a flexibilidade;
Elimina ou reduz o incômodo dos nódulos musculares;
Aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulação sangüínea;
Melhora a coordenação e evita a utilização de esforços adicionais no trabalho e
no desporto;
Reduz a resistência tensiva muscular antagonista e aproveita mais
economicamente a força dos músculos agonistas;
Libera a rigidez e possibilita melhorar a simetria muscular;
Evita, elimina e/ou minimiza problemas posturais que alteram o centro de
gravidade, provocando adaptação muscular;
Diminui o risco de alguns tipos de lesão músculo-articular.
1.7.8 Manipulação
Segundo Lederman (2001), as forças mecânicas transmitidas pela manipulação
afetam os tecidos de três formas principais e possuem vários papéis terapêuticos:
- facilitar os processos de reparo após a lesão, onde a regeneração e o remodelamento
dependem de estimulação mecânica durante o processo de reparo, ambiente mecânico que
pode ser criado por várias formas de manipulação, as quais ajudam a melhorar o
comportamento mecânico e físico do tecido, como força tensiva e flexibilidade.
- afetar a estrutura do tecido. A manipulação pode ser empregada para alongar e
normalizar os tecidos encurtados, melhorando a amplitude de movimento articular e
reduzindo as tensões anormais no organismo.
- afetar a dinâmica dos fluidos os tecidos (sangue, linfa, líquido extra-celular e
sinovial)
- a manipulação facilita o fluxo para dentro e para fora do tecido, melhorando o
ambiente celular e auxiliando o processo de reparo. Seu efeito na dinâmica de fluidos também
pode ajudar a reduzir a dor, estimulando a remoção de subprodutos do processo inflamatório e
reduzindo o edema. Esse estímulo afeta o fluxo sinovial e os processos de reparo articular,
podendo reduzir a inflamação, a efusão e a dor.
A manipulação do tecido conjuntivo leva há uma resposta biomecânica, isso por
causa da viscoelasticidade dos tecidos, pois o alongamento da unidade músculo-tendão
mantida em um comprimento constante leva a um declínio gradual da força passiva de retorno
àquele comprimento, um fenômeno conhecido como relaxamento de tensão (TAYLOR et al.
1990; MAGNUSSON, 1998). Foi demonstrado em vitro (TAYLOR et al. 1990) e em vivo
(MAGNUSSON et al. 1996), que o alongamento repetido da unidade músculo-tendão para
um comprimento constante reduz significativamente a tensão passiva do tecido.
1.7.9 Disfunção articular
A restrição de mobilidade articular faz parte de quadros clínicos complexos que
provocam vários sintomas LEDERMAN (2001).
O tratamento manual da restrição de mobilidade articular revela-se não apenas
eficaz, mas suficiente; isso é plausível porque a correção se estende ao conjunto da
organização patogênica. O papel das estruturas articulares é transmitir às circunvizinhas,
através dos sistemas capsuloligamentares, musculotendinosos e líquidos, as nuances
elaboradas e desejadas pelo sistema nervoso.
O sistema articular, por sua situação, é um verdadeiro espelho dos problemas
situados a montante e/ou a jusante. A articulação, sendo o último elemento adaptável e
pertinente do mecanismo relacional, sofre numerosos transtornos que refletem o somatório de
uma cascata de acontecimentos locais e a distância. Portanto, a articulação apresenta-se como
uma resultante digna de interesse e cuja correção das variações se inscreve logicamente na
conduta de uma terapia holística.
2. METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa exploratória de análise qualitativa e em forma de estudo
de caso, onde foi realizado 13 atendimentos 2 vezes semanais na clínica Integrada de
Fisioterapia da FAG no período de 15 de abril à 13 de junho de 2005. A seleção da amostra
deu-se no período de 20 de março a 10 de abril de 2005, onde foi selecionada uma paciente do
sexo feminino com 45 anos de idade, com diagnóstico médico de tendinite calcária do supra-
espinhoso fase aguda no ombro esquerdo, seguindo os critérios de inclusão e exclusão.
O Microsoft Word foi o programa utilizado para digitação de toda a pesquisa. Os
dados do estudo foram analisados no programa Microsoft Excel, onde elaborou-se os gráficos
para demonstração de resultados. Fotos foram utilizadas para a visualização da amplitude de
movimento e as técnicas manuais.
2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
- Diagnóstico médico de encaminhamento de tendinite calcária do supra-espinhoso;
- Bom nível cognitivo;
- Faixa etária acima dos 30 anos;
- Exame radiológico positivo nas incidências AP verdadeiro e perfil com no máximo
60 dias;
- As pacientes deverão assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e termo
de autorização para utilização de imagem, antes de iniciar o tratamento.
2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
- Não apresentar diagnóstico médico;
- Não apresentar raio-x;
- Apresentar idade inferior há 30 anos;
- Cognitivo alterado;
- Não ter ruptura do tendão do supra-espinhoso;
- Ter sido submetido a tratamento fisioterapêutico na referida articulação.
2.3 MATERIAIS
- Régua 30 centímetros marca Tridente;
- Inclinômetro Universal Inclinometer U101;
- Divã elétrico marca ISP;
- Câmera digital Sony P-32;
- Ficha de avaliação (APENDICE A);
- Escala Analógica de dor adaptada;
- Rolo de posicionamento;
- Óleo deslizante.
2.4 PROCEDIMENTOS
2.4.1 Protocolo de Avaliação
A avaliação e os atendimentos foram realizados nas dependências da Clínica de
Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, no período de abril à junho de 2005 e a
participante foi identificada como M.J, 45 anos, sexo feminino. Primeiramente foi explicado o
que seria realizado com a paciente onde a mesma assinou o termo de consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE A), em seguida a paciente foi avaliada de acordo com a ficha de
avaliação (APÊNDICE B), elaborada especificamente para a realização desse estudo,
composta por dados pessoais da paciente, anamnese, diagnóstico clínico, queixa principal,
história da moléstia atual e pregressa, medicamentos e exames complementares (APÊNDICE
C), exame físico incluindo inspeção geral, palpação, amplitude de movimento, testes ativos e
passivos de mobilidade articular, amplitude de movimento onde foi realizado a inclinômetria
segundo Achour (1997) e Wilk et al. (2005) (APÊNDICE D), utilizando-se como referências
as ADM’S citadas por Cipriano (2005) e Marques (1997), testes específicos para tendinite
calcária do ombro, ortopédicos e articulares osteopáticos, possíveis patologias associadas e
escala analógica de dor segundo Starkey (2001), onde foi desenhado uma reta com 10 cm de
comprimento, sem graduação, onde o paciente foi orientado a marcar um local da linha, sendo
que o inicio da esquerda para direita representava nenhuma dor e o final representava uma dor
insuportável. Esta escala foi utilizada no começo de cada atendimento.
Testes ortopédicos realizados, segundo (HERBERT, 2003; CIPRIANO, 1999;
HOPPENFELD, 1999).
- Teste p/ tendinite do supra-espinhoso;
- Teste de coçar de Apley;
- Teste de colisão de Hawkins-Kennedy;
- Teste de Jobe.
Testes osteopáticos realizados, segundo (RICARDO & SALE, 2002).
- Extremidade lateral da clavícula deslocada para frente (em anterioridade) em
relação ao acrômio;
- Extremidade lateral da clavícula deslocada para trás em relação ao acrômio;
- Cabeça do úmero para frente e para cima;
- Cabeça do úmero baixa;
- Extremidade lateral da clavícula deslocada para frente em relação ao manúbrio
do esterno;
- Extremidade lateral da clavícula em posição alta em relação ao manúbrio do
esterno;
- Extremidade lateral da clavícula em tecla de piano.
2.4.2 Escala Visual Análoga de Dor
Segundo Starkey (2001), a dor é a expressão pessoal do que uma pessoa sente, essa
sensação é baseada em um processo discriminativo, eficaz e avaliativo, o que o torna um
desafio para o clinico avaliador. Toda a avaliação de dor é subjetiva devido a vários fatores
envolvidos, desde o ambiente, situação, localização e ate mesmo genética. A apreciação
subjetiva da dor é um processo corriqueiro em todas as avaliações.
As escalas análogas visuais têm sido empregadas para avaliarem diferentes aspectos
subjetivos, como humor, dor (CAMPBELL e LEWIS, 1990).
Para avaliar a dor foi utilizada a Escala Visual Análoga, isso foi feito através de uma
simples linha sem graduação para o paciente, mas que tem em sua extensão a distância de 10
cm (centímetros) do inicio ao fim, da esquerda para direita. O paciente fazia uma marca em
um ponto da linha que no seu inicio representa a sensação de estar sem dor e no final
representa a pior do possível de se imaginar pelo paciente (STARKEY, 2001).
TABELA 3 – Escala Visual Análoga de Dor
Sem Dor _______________________________________________ Muita Dor
Fonte: STARKEY (2001).
A aplicação da Escala Visual Análoga de dor era aplicada antes do inicio do
tratamento fisioterapêutico com o objetivo de avaliar como se encontrava o quadro álgico da
paciente bem como se o mesmo teve alguma melhora comparado com a ultima sessão de
fisioterapia.
2.4.3 Protocolo de tratamento
Foram realizados 13 atendimentos, 2 vezes por semana no período de 15 de abril à
13 de junho de 2005, no horário das 13:40 às 14:30, quando foi aplicado os seguintes
procedimentos fisioterapêuticos:
- Mobilização Escapular em todos os planos de movimento (APÊNDICE E);
- Mobilização clavícula sentido Antero-Posterior, Cefalo-Caudal e Caudo-Cefálico
(APÊNDICE E);
- Mobilização da articulação glenoumeral (APÊNDICE E);
- Decoaptação da cápsula posterior (APÊNDICE E);
- Tração inferior do úmero (APÊNDICE E);
- Liberação miofascial de escápula, clavícula, trapézio cervical e dos músculos do
complexo do ombro (APÊNDICE E);
- Stretching dos extensores cervicais (APÊNDICE E);
- Pompage cervical (APÊNDICE E);
- Alongamento dos escalenos e esternocleidomastoideo (APÊNDICE E);
- Alongamento de elevador da escápula (APÊNDICE E);
- Alongamento de peitoral maior e menor (APÊNDICE E);
- Alongamento de grande dorsal (APÊNDICE E);
- Alongamento de escalenos (APÊNDICE E);
- Alongamento do trapézio superior em flexão lateral (APÊNDICE E);
- Alongamento de músculos posteriores do pescoço (APÊNDICE E);
- Mobilização das vértebras dorsais (APÊNDICE E);
- Mobilização tronco-simpático e neural SLR (APÊNDICE E);
3. RESULTADOS
Após 13 atendimentos que ocorreram 2 vezes por semana do dia 15/04/2005 até
13/06/2005, os sintomas haviam melhorado, com a diminuição da dor e aumento da amplitude
de movimento do complexo articular do ombro, porém paciente relatou pouca melhora nas
atividades funcionais da vida diária, sendo que as mesmas não foram suspensas durante o
tratamento.
O gráfico abaixo se refere à variação de todas as amplitudes de movimentos durante
o primeiro atendimento realizado no dia 15/04/2005 e o último realizado no dia 13/06/2005,
além da variação verificada em porcentagem, observou-se que a extensão foi o movimento
que teve um maior aumento de amplitude 338% de melhora, enquanto que a flexão teve um
aumento de apenas 8%.
8%338%
80% 200% 100%
30º20º
25º
60º
8º
60º60º
45º35º
65º
FLEX EXT ABD RI RE
Variação 15/abr 13/jun
GRÁFICO 1 : Variação de amplitude de movimento durante o primeiro e o últimoatendimento e melhora da variação em porcentagem.Fonte: do autor
O gráfico 2 demonstra a % de amplitude de movimento do membro superior
esquerdo durante o primeiro atendimento e o último atendimento quando comparado com o
lado contra-lateral ou seja o lado não lesado, sendo os valores do lado não lesado de 130º de
flexão, 45º de extensão, 145º de abdução, 80º de rotação externa e interna. Observa-se uma
melhora de 5% na flexão, 60% na extensão, 14% na abdução, 50% na rotação interna e 37%
na rotação externa. Nota-se ainda que nenhum movimento chegou ao seu normal, ou seja,
100% quando comparado com o lado não lesado.
ADM
46%
18% 17%25%
38%50%
78%
31%
75% 75%
FLEX EXT ABD RI RE
15/abr 13/jun
GRÁFICO 2: % de amplitude de movimento durante o primeiro e o último atendimento,comparando com o lado não lesado.Fonte: do autor
A média aritmética e o desvio padrão entre as amplitudes de movimento foram
respectivamente de 57º e 11º para flexão, 27º e 8º para extensão, 38º e 9º para abdução, 49º e
14º para rotação interna e 42º e 15º para rotação externa
O gráfico 3 abaixo está demonstrando a variação que a paciente teve com relação à
dor, durante todos os atendimentos realizados, nota-se que no 4º atendimento a paciente
apresentou uma melhora com relação ao quadro álgico, sendo 4 o valor mínimo atingido,
porém ao termino dos atendimentos a dor teve uma melhora de 10%.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15.04
20.04
27.04
04.05
11.05
13.05
18.05
20.05
01.06
03.06
08.06
10.06
13.06
Data
EVA
GRÁFICO 3: Variação da dor do paciente durante o primeiro e último atendimentoFonte: do autor
O gráfico 4 mostra a variação de amplitude de movimento de abdução durante os 13
atendimentos e a dor referida pelo paciente também durante os 13 atendimentos.
6 6 74
6 5 5 6 7 6 7 6 5
45º
35º
25º
40º40º40º40º
45º
40º
45º
20º
50º
25º
15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06
ABD DOR
GRÁFICO 4: Variação da amplitude de movimento de abdução e da dor durante os trezeatendimentos.Fonte: do autor.
Gráficos 5 e 6 mostram a variação da amplitude de movimento e dor, sendo que o
primeiro e segundo atendimento é denominado como primeiro intervalo, e assim
subsequentemente, pode-se notar que à medida que a ADM aumenta a dor diminui.
Observa-se no gráfico 5 que na mudança do 7º para a 8º atendimento ou no 7º
intervalo tanto a flexão como a dor não tiveram nenhuma variação, permanecendo os mesmos
valores do atendimento anterior, porém todos os demais intervalos nota-se que sempre que a
dor diminuía a amplitude de movimento aumentava, sendo o contrario também verdadeiro,
quando a dor aumenta a amplitude de movimento diminuía.
-48%
-40%
-32%
-24%-16%
-8%
0%
8%16%
24%
32%
40%
48%
56%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
FLEX DOR
GRÁFICO 5: Variação da amplitude de movimento para flexão e dor, durante os 12intervalosFonte: do autor
No gráfico 6 abaixo nota-se que não houve nenhum intervalo entre um atendimento e
outro que não ocorresse mudança de amplitude de movimento de rotação externa ou dor,
sempre quando a dor diminuía a amplitude de movimento de rotação externa aumentava ou
quando a dor aumentava a rotação externa diminuía.
-100%
-75%
-50%
-25%
0%
25%
50%
75%
100%
125%
150%
1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º
RE DOR
GRÁFICO 6: Variação da amplitude de movimento para rotação externa e dor, durante os 12intervalosFonte: do autor
O gráfico 7 correlaciona a variação de ADM com os atendimentos. Observa-se que
ao final dos atendimentos todas as ADM tiveram uma melhora. A flexão passou de 60º para
65º, extensão melhorou 27º passando de 8º para 35º, à abdução melhorou de 25º para 45º,
rotação interna aumentou de 20º para 60º e a rotação externa de 30º para 60º.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15.04 20.04 27.04 04.05 11.05 13.05 18.05 20.05 01.06 03.06 08.06 10.06 13.06
Data
AD
Mº
FLEX EXT ABD RI RE
GRÁFICO 7: Variação das ADM’s durante os 13 atendimentosFonte: do autor
4. DISCUSSÃO
A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por
cuidados físicos primários (BELZER & DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi, Andreychik e
Ahmd (1994), fatores como a idade do paciente, ocupação, dominância, instabilidade da
articulação, entre outros, influenciam os resultados do tratamento.
Back (1996) relata que a identificação e o diagnóstico dos distúrbios do ombro
devem ser feitos o mais precocemente possível, a fim de se efetuar uma intervenção intensiva
e funcional que objetive, em grande parte, a restituição do equilíbrio muscular dos
estabilizadores dinâmicos do complexo articular do ombro.
A tendinite calcária do supra-espinhoso é uma patologia difícil de ser observada na
população de Cascavel, visto a dificuldade para se encontrar paciente com o diagnóstico
preciso, o que vem de encontro com a literatura onde Cailliet (2000) afirmam que 8% da
população com mais de 30 anos apresenta calcificação do tendão do supra-espinhoso.
Devido às disfunções somáticas (de mobilidade) observadas no primeiro atendimento
durante a avaliação foi realizada mobilizações para ganho de mobilidade, restabelecendo a
volta de sua funcionalidade (TIXA E EBENEGGER, 2003).
O raio-X simples em Antero-posterior com rotação interna e externa e a incidência
lateral do acrômio são essenciais e mais indicados de acordo com Lech e Severo (2003) para a
tendinite calcária do supra espinhoso, porém o raio-x pode não ser fidedigno, pois apresenta
variáveis não controláveis, além do que a forma como foi tirada, bem como a incidência e a
nitidez não pode ser reproduzida fielmente quanto da primeira vez, tirando a
comprovabilidade do raio-x. Devido à dificuldade para se reproduzir fielmente a incidência da
primeira radiografia tornou-se difícil comparar estes exames, porém a calcificação ainda
persiste, embora sem saber se houve redução ou não da calcificação
Como descrito por Lech e Severo (2003), durante a fase aguda da patologia o mais
indicado seria o repouso da articulação, e somente quando o quadro álgico diminuir é que se
deve iniciar com as mobilizações. Porém o aumento da amplitude verificada deve-se, a
melhora das atividades neurais. (KUBO & KANEHISA, 2000).
Como a patologia se encontra em uma fase irritável, a terapia manual não alcançou
todos os efeitos desejados, porém condiz com que foi dito por Butler (2003), onde afirma que
a única maneira de tratar uma desordem patomecânica é utilizando técnicas que tratem a
mecânica.
Pode-se observar que através das mobilizações e manipulações conseguiu-se um
ganho de ADM de 4% para flexão, 60% para extensão, 14% de abdução, 50% de rotação
interna e 37% de rotação externa, onde confirmou-se o que Magnusson (1998) observou, onde
o alongamento repetido da unidade músculo-tendínea para um comprimento constante reduz
significativamente a tensão passiva do tecido, fato que pode comprovar o motivo do ganho de
amplitude de movimento.
Nota-se que as amplitudes de movimentos alcançadas no final do estudo não está
próxima da citada pelos autores. Para Cipriano (2005) o movimento de flexão de ombro é de
167º e para Marques (1997), 180º, muito além do alcançado 65º, porém os movimentos de
extensão 35º e rotação externa 60º foram os que mais se aproximaram da amplitude de
movimento considerada normal pelos autores citados, já que Marques considera normal 0º -
45º de extensão enquanto Cipriano considerada dentro dos padrões de normalidade 69º de
rotação externa. Tais aumentos de amplitude podem ser, ainda, decorrentes da melhoria das
atividades neurais (KUBO & KANEHISA et al., 2000), bem como do restabelecimento da
artrocinemática do ombro (SOUZA, 2001). Todavia deve-se levar em conta o fator idade, e
características fisiológicas de cada indivíduo, bem como a técnica utilizada para fazer a
inclinômetria, o que pode influenciar o resultado final das amplitudes de movimentos
observadas e também o baixo numero de atendimentos.
Observou-se uma melhora de 10% com relação a algia do paciente de acordo com a
EVA utilizada no estudo, reduzindo conseqüentemente as tensões anormais no organismo,
estimulando a remoção de subprodutos do processo inflamatório e com isso favorecendo a
diminuição do edema e melhorando o quadro clínico, comprovando o que foi dito por
Lederman (2001).
Não existem estudos para que se possa comparar a permanência da calcificação no
tendão do supra-espinhoso após a realização do protocolo de tratamento por terapia manual,
porém algo semelhante realizado por Pereira & Marques (2003), onde utilizando somente a
iontoforese com ácido acético com correntes galvânicas não se obteve nenhuma reabsorção da
calcificação ao final do tratamento, mas Chiappa em 2001, noticiou a redução de depósitos de
cálcio em tendinite calcificante de ombro em 55% dos pacientes tratados por 6 semanas por
iontoforese com ácido acético, estimulação elétrica e calor superficial, isso deixa uma dúvida
para possíveis estudos, se o tratamento com eletroterapia seria benéfico para a reabsorção da
calcificação, ou se não seria melhor a associação das duas técnicas, ou seja, eletroterapia com
terapia manual, pois Shomoto, et al. (2002), realizou um estudo com 20 pacientes, onde
utilizou o ultra-som para a reabsorção da tendinite calcária do supra espinhoso e conseguiu a
reabsorção completa em 16 pacientes e 50% de reabsorção em 4 pacientes.
Como descrito por Veado & Flora (1994) e Morelli & Vulcano (1993), a falta de
movimento em alguma das articulações, mesmo nas menores (acromioclavicular,
esternoclavicular) provoca sobrecarga nas outras, podendo ser a origem de lesões
degenerativas ou inflamatórias, além disso, qualquer distúrbio nessas articulações, pode afetar
a coordenação rítmica, acarretando prejuízos a toda cintura escapular, por este motivo
elaborou-se um protocolo de terapia manual com o objetivo de restabelecer toda a
artrocinemática do ombro, conseqüentemente melhorar a amplitude de movimento.
Tixa e Ebenegger (2003) afirmam que toda restrição de mobilidade afetando uma das
outras articulações do complexo articular do ombro vai ter conseqüências sobre a mobilidade
da clavícula, por isso em nosso protocolo de tratamento com terapia manual foram enfatizadas
as mobilizações de clavícula.
De acordo com Souza (2001), no complexo articular do ombro os músculos atuam
sobre três ossos para o desempenho da maior parte dos movimentos proximais do membro
superior: a escápula, a clavícula e o úmero, isto justifica a realização de mobilizações,
decoaptações, trações, streting, liberações miofasciais e alongamentos nessas estruturas.
Segundo Souza (2001), devem ser trabalhadas todas as articulações do complexo do
ombro por meio de técnicas de mobilização, com o objetivo de restaurar a artrocinemática e a
normalização dos sistemas ligados à mecânica articular, o que justifica o uso das técnicas
manuais para melhora do ganho de amplitude de movimento que se obteve ao final do estudo.
Smith et al. (1997) e Souza (2001) citam que quando ocorrem calcificações, a bursa
subacromial pode ser agredida pela espícula localizada na inserção do músculo supra-
espinhal, o que representa dano adicional a essa estrutura, devido a isso se utilizou técnicas de
decoaptação do úmero com o objetivo de reduzir a compressão sobre a bolsa subacromial.
Souza (2001) diz que os músculos do manguito rotador induzem à abdução da
escápula, que é contrabalanceada pelos músculos rombóides e elevador da escápula e pelas
fibras superiores do trapézio. Esse equilíbrio é fundamental para a adequação dos ritmos
escapulotorácico e escápuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso
foram utilizadas técnicas miofasciais para reestabelecer o equilíbrio entre essas musculaturas
e promover a melhora das amplitudes de movimentos. O sincronismo de ação entre os
movimentos da escápula, em relação ao gradil costal e ao úmero, nos ritmos escapulotorácicos
e escápuloumeral respectivamente, constitui-se em um dos fatores mais importantes da
estabilização das articulações do complexo do ombro durante os movimentos funcionais, fato
que pode explicar a pouca melhora da amplitude de alguns movimentos como na flexão e na
abdução do ombro.
5. CONCLUSÃO E SUGESTÕES
Podemos concluir que o protocolo estabelecido para o tratamento da tendinite
calcária do supra-espinhoso não foi suficientemente eficaz para a reabsorção da calcificação,
uma vez que mesmo não obtendo a mesma incidência da primeira radiografia, nota-se ainda a
presença da calcificação, porém observamos uma melhora nos sintomas, como redução da
algia e principalmente na amplitude de movimento sendo que a extensão e a rotação interna
apresentaram um ganho mais expressivo 60% e 50% respectivamente, quase alcançando a sua
normalidade quando comparado com o membro não lesado.
Os resultados não foram totalmente satisfatórios visto que a algia após os 13
atendimentos permaneceu em 5 na EVA apresentando uma melhora de 10% apenas, porém no
dia 11 de maio de 2005 a algia na EVA estava em 4, o que significa que este sintoma poderia
ter uma melhora maior, sendo assim este objetivo não foi alcançado como o esperado.
Penso que através da eletroterapia um resultado mais eficaz poderia ser obtido, como
foi visto por Shomoto, et al. (2002), onde o mesmo realizou um estudo com 20 pacientes, e o
ultra-som se mostrou muito eficaz na reabsorção da tendinite calcária do supra-espinhoso,
sendo que 14 calcificações reabsorveram por completa e 6 calcificações reabsorveram 50%.
Em decorrência disso, seria de grande valia que novos estudos sejam realizados,
porém com um número maior de pacientes bem como com outras fases da patologia para
comprovar se a terapia manual, ou outros métodos fisioterapêuticos como a eletroterapia
(iontoforese) e a hidroterapia seriam benéficas, assim como a associação das mesmas, ainda
indico que seja feito estudo utilizando a ultra-sonografia ou ressonância magnética para
mensurar a calcificação, bem como sua reabsorção, visto a dificuldade encontrada para a
realização do estudo através do exame radiológico onde vários fatores como incidência,
técnicas de revelação utilizadas, nitidez e radiologista podem modificar o raio X final.
Percebeu-se ao final do estudo que a inclinômetria e a EVA poderiam ter sido melhor
aplicadas se fossem realizadas ao final de cada atendimento e não somente no começo, fato
que pode ter interferido nos resultados.
Observou-se que o raio-X não é a melhor maneira de avaliar a calcificação da
tendinite do supra-espinhoso, por não ser uma variável controlável, a ultra-sonografia seria
outra maneira de se avaliar, que pode ser mais eficaz e fidedigna.
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APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome:____________________________________________________RG nº____________
Idade:_____ Data Nascimento.:__/__/__ Raça:_____________ Estado Civil:_____________
Escolaridade: ____________ Profissão: ___________________________________________
Endereço:_____________________________________________Telefone: ______________
Médico:______________________________________________
Telefone:_______________
Data da avaliação: __/__/__
Diagnóstico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anamnese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Queixa Principal:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
História da moléstia atual e pregressa:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exame Radiológico:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Exame Físico
Inspeção:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Palpação:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Amplitude de Movimento – Inclinômetria:
Membro superior direito Membro superior esquerdo
Flexão de ombro
Extensão de ombro
Abdução de ombro
Adução de ombro
Rotação interna de ombro
Rotação externa de ombro
Testes específicos para ombro e patologia:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Escala Analógica de dor:
Máxima dor Mínima dor
_____________________________________________
APÊNCIDE B – TERMO DE CONCORDÂNCIA
F A C U L D A D E A S S I S G U R G A C Z – F A GA v . d a s T o r r e s , 5 0 0 – F o n e : ( 4 5 ) 3 2 1 - 3 9 0 0 F a x : ( 0 4 5 ) 3 2 1 - 3 9 1 3
C E P : 8 5 8 0 0 - 0 0 0 – C a s c a v e l – P a r a n áE - m a i l : f a g @ f a g . e d u . b r
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL1. Nome do sujeito/ responsável legal__________________________________________________________________________________Doc. ident. ________________________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ____/_____/_____Endereço __________________________________________________________________________CEP ________________________________ Telefone (_______) _____________________________* Natureza _________________________________________________________________________
II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISANome do projeto: EFICÁCIA DA TERAPIA MANUAL NO TRATAMENTO DATENDINITE CALCAREA DO SUPRA-ESPINHOSO
Objetivo Geral: Analisar a evolução clinica e a resolução dos processos de calcificaçãotendínea do supra espinhoso através de técnicas manuais
Amostra: O presente estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino com 45 anos de idade,portadora de tendinite calcarea do supra-espinhoso.
Nesse estudo você será submetido aos procedimentos a seguir: O seu ombro será avaliado antes daterapia que será realizada duaz vezes por semana no setor de ortopedia da Clinica de Fisioteapia daFag.O tratamento é constituido de mobilizações, liberações miofasciais, decoaptações, alongamentos.
III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICAOrientador da Pesquisa: Mario José RezendeAutor da Pesquisa: Marcelo Trigo SpinelliCoordenador de Pesquisa do Curso: José M. VilagraTelefone para Contato: (45) 3223-0519Professores Pesquisadores Envolvidos
IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA1. Acesso a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à
pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo,
sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.3. Salvaguardar da confidencialidade, sigilo e privacidade.
V. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Este formulário que você deverá assinar foi elaborado de acordo com a declaração de“Helsinque III”, capitulo 50, que trata de proteção dos participantes parágrafos 50.20/27, oqual orienta procedimentos referentes às pesquisas que requer experiências com humanos.Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo responsável e ter entendido o que mefoi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Cascavel, ______ de _______________ de ______
Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal Assinatura ou carimbo do responsável
APÊNDICE C – RAIO X
Fonte: do autor (2005).
APÊNDICE D – INCLINOMÊTRIA
Flexão membro superior esquerdo Extensão membro superior esquerdo
Rotação externa membro superior esquerdo Rotação interna membro superior esquerdo
Abdução membro superior esquerdo
Fonte: do autor (2005).Referencias: Achour, (1997); Wilk et al., (2005)
Apêndice E – PROTOCOLO DE TRATAMENTO
Fonte: do autor (2005)
Pompage cervical: Manobra realizada com o paciente em
decúbito dorsal, terapeuta atrás da cabeça do paciente
alternando a palma das mãos na cervical do paciente
realizando pequena pressão e tração no sentido cefálico
(BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de trapézio fibras superiores: manobra
realizada com o paciente em decúbito dorsal, terapeuta atrás da
cabeça do paciente uma das mãos no ombro homolateral que
será alongado e com a outra mão apóia a cabeça do paciente na
região occiptal, realizando latero-flexão contralateral ao
músculo que se quer alongar, 3 séries de 30 sgundos
(BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de músculos posteriores do pescoço: o
terapeuta fixa o ombro do paciente com uma das mãos e a
outra mão sustenta a cabeça do paciente. A cabeça do paciente
deve estar em rotação para o mesmo lado que o ombro está
fixo. A técnica é executada por uma elevação da cabeça e
diagonal para o lado oposto, 3 séries de 30 segundos
(SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de escalenos: paciente em decúbito dorsal,
terapeuta com uma mão estabiliza a cervical do paciente e
repousa a outra sobre o esterno do paciente, durante a
expiração do paciente o terapeuta tenciona no sentido céfalo-
caudal. Realiza 3 séries de 30 segundos (SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Stretching dos extensores cervicais: o terapeuta cruza seus
braços atrás do occciptal do paciente, colocando suas mãos no
seu ombro. A técnica é realizada pela flexão cervical do
paciente pelos antebraços do terapeuta, mantendo os ombros
do paciente contra a maca, 3 séries de 30 segundos
(BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de esternocleidomastoideo e escalenos:
Cabeça do paciente apoiada na maca e realiza uma extensão e
rotação cervical contra lateral do músculo que se deseja
alongar, terapeuta apóia uma das mãos na região da mandíbula
estabilizando-a e a outra no esterno do paciente realizando uma
leve compressão no sentido céfalo-caudal, 3 séries de 30
segundos (BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de elevador da escápula: manobra realizada
com o paciente em decúbito lateral contrária ao lado que se
deseja alongar, terapeuta apóia uma mão na face do paciente
estabilizando-a e a outra em cima da escápula realizando uma
tração no sentido céfalo-caudal, 3 séries de 30 (BIENFAT,
1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de peitoral menor: com o membro superior em
flexão do ombro e abdução aproximadamente a 160º, uma das
mãos do terapeuta posiciona-se na região de peitoral e a outra
é posicionada no antebraço do paciente, durante a expiração o
terapeuta ganha amplitude de alongamento (afastando as
mãos), durante 1 minuto (BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de peitoral maior: com o membro superior em
flexão do ombro e abdução aproximadamente a 160º. Uma das
mãos posiciona-se na origem muscular entre as segunda e
quinta costelas e a outra mão é posicionada no antebraço do
membro pendente, com a mão caudal acompanha o movimento
do tórax na expiração, durante 1 minuto (BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Alongamento de grande dorsal: mão caudal na região das
últimas costelas e a mão cefálica é posicionada no antebraço
do membro pendente, com a mão caudal durante a expiração
terapeuta ganha amplitude de alongamento, ficando a mão
cefálica fixa, durante 1 minuto (BIENFAT, 1995).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização da articulação glenoumeral: paciente em
decúbito dorsal, braços relaxados ao lado do corpo, terapeuta
com as mãos sobrepostas realizam mobilizações lentas no
sentido antero-posterior. Realiza 3 séries de 1 minuto
(SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Tração inferior do úmero (com estabilização da escápula):
paciente em decúbito dorsal, terapeuta flexiona pelo cotovelo o
braço do paciente com uma mão e com a outra estabiliza a
escápula, em seguida realiza a tração no sentido caudo-
cefálico. Realiza 3 séries de 1 minuto (SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Decoaptação da cápsula posterior:
Paciente em decúbito dorsal realiza 90º de flexão de ombro e
flexão de cotovelo, apoiando a mão sobre o ombro oposto,
terapeuta apóia suas mãos sobre o cotovelo do paciente e
aplica uma tração grau I no sentido posterior, durante 1 minuto
(SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Liberação miofascial (deslizamento) de clavícula:
Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares
sob a clavícula e realiza o deslizamento superficial no sentido
latero-medial, durante 1 minuto (SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização de clavícula sentido caudo-cefálico:
Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares
sobre a face inferior da clavícula e aplica uma força no sentido
cranial, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização de clavícula sentido Ântero-posterior:
Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares
sobre a clavícula e aplica uma força no sentido posterior,
durante 1 minuto (SOUZA, 2001).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização de clavícula sentido céfalo-caudal:
Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia os polegares
sobre a face superior da clavícula e aplica uma força no sentido
caudal, durante 1 minuto (SOUZA, 2001).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização da clavícula sentido céfalo-caudal:
Paciente em decúbito dorsal, o terapeuta apóia suas mãos uma
sobre a outra em cima da face superior da clavícula, e realiza
oscilações no sentido caudal (SOUZA, 2001).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização da escápula em todos os planos de movimento:
paciente em decúbito lateral contraleral ao que será
mobilizado, terapeuta posiciona uma das mãos entre o braço e
o tórax sobre a borda lateral da escapula e a outra mão sobre o
acrômio, e em seguida realiza a mobilização no sentido céfalo-
caudal, caudo-cefálico, latero-lateral e rotatórios (SALGADO,
2004).
Fonte: do autor (2005)
Liberação miofascial de escápula: paciente em decúbito
lateral contralateral ao que será liberado, terapeuta posiciona
suas mãos abraçando a escápula e realiza movimentos
contornando a escápula, com uso de deslizante, durante 3
minutos (SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Liberação miofascial de trapézio: paciente em decúbito
lateral contralateral ao que será liberado, terapeuta posiciona
suas mãos abraçando o trapézio do paciente e realiza
movimentos de deslizamento no sentido do ombro do paciente,
com uso de deslizante, durante 3 minutos (SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização Neural (SLR): paciente em decúbito dorsal, com
flexão cervical apoiando a cabeça em um rolo, o terapeuta
posiciona uma mão sob o tendão de Aquiles e a outra acima do
joelho impedindo qualquer flexão. A perna é levantada
perpendiculamente à cama e realiza-se oscilações lentas com a
mão sobre o tendão de Aquiles 3 repetições de 1 minuto cada
(BUTLER, 2003).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização tronco-simpático: mobilização vértebras
torácicas (T4 a T9), com os cotovelos flexionado a
aproximadamente 45º, terapeuta realiza movimentos
oscilatórios durante a expiração do paciente, 2 séries de 4
oscilações por expiração, por 1 minuto. (SALGADO, 2004).
Fonte: do autor (2005)
Mobilização das vértebras dorsais: posiciona-se a região do
pisiforme de ambas as mãos em cada lado da coluna vertebral,
imediatamente lateral a ela. Realiza-se uma pressão sobre essa
região paravertebral, associada a uma rotação, ora no sentido
horário, ora no sentido anti-horário. Essa técnica busca o
relaxamento da musculatura paravertebral (CASSAR, 2001).