CAMILA LUZ FRADE ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina SÃO PAULO 2009
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CAMILA LUZ FRADE
ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB
ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE
FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina
SÃO PAULO 2009
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CAMILA LUZ FRADE
ESTUDO COMPARATIVO DA PRESSÃO DE PERDA SOB
ESFORÇO E DA PRESSÃO MÁXIMA DE
FECHAMENTO URETRAL NO DIAGNÓSTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
Tese apresentada ao curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Medicina Área de concentração: Tocoginecologia Orientador: Prof. Dr. Antonio Pedro Flores Auge
SÃO PAULO 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Frade, Camila Luz Estudo comparativo da pressão de perda sob esforço e da pressão máxima de fechamento uretral no diagnóstico da incontinência urinária./ Camila Luz Frade. São Paulo, 2009.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Tocoginecologia Orientador: Antonio Pedro Flores Auge 1. Incontinência urinária por estresse/diagnóstico 2. Urodinâmica
3. Pressão 4. Estudo comparativo BC-FCMSCSP/08-09
Às mulheres que participaram do estudo. Sem elas nossa pesquisa seria inviável.
Aos meus pais que nunca me deixaram desanimar.
Às minhas irmãs, por tudo que passamos nestes três anos...
Ao meu orientador pelo apoio e carinho.
“Ando devagar porque já tive pressa E levo esse sorriso porque já chorei demais
Hoje me sinto mais forte, mais feliz quem sabe Só levo a certeza de que muito pouco sei...
Que nada sei...”
Almir Sater e Renato Teixera
AGRADECIMENTOS Agradecimentos a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa e São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de São Paulo. Agradecimentos as instituições: CAPES, CNPq, FAPESP e FINEP. Ao Provedor da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Ilustríssimo Kalil Rocha Abdalla. Ao Diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Prof. Dr. Ttsutomo Aoki. Ao meu orientador Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge pelo incentivo precoce e apoio na pós-graduação para realização da Tese de Mestrado. Papai que me criticou, atormentou, estressou... no intuito de me impulsionar para este momento. Mamãe que sempre me ajuda e incentiva sem pedir explicações e me orientou nas correções de português. Memel e Nana: irmãzinhas, finalmente cheguei ao fim! Meu sobrinho e afilhado que ficou triste toda vez que eu fiquei com a tese e não com ele. A equipe da Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, pelo convívio, apoio e incentivo para a produção científica. Ao Dr. Ricardo que me auxiliou na avaliação estatística. A amiga e colega de equipe Dra. Thalita Russo Domenich que esteve ao meu lado em todos os bons e, principalmente, nos maus momentos, em que quase tudo deu errado. Aos amigos Thaïs, Fernanda, Carol, Fábio, Andrey, M. Carol, Claudio, Beth, Felipe, Priscila, Fabíola, Audrei, Virgínia, Solange, Elio... que me deram uma tremenda força no decorrer dos anos de tese. A todos os membros das bancas de qualificação e de defesa pública. E aqueles que me ajudaram e que nesse momento final de stress eu esqueci de agradecer.
ABREVIATURAS
EU: estudo urodinâmico
IMC: índice de massa corpórea
ICS: International Continence Society
IU: incontinência urinária
IUE: incontinência urinária de esforço
IUM: incontinência urinária mista
IUU: incontinência urinária de urgência
PAPE: pressão abdominal de perda urinária sob esforço
FIGURA 10: Correlação entre as variáveis PMFU (cm H2O) e PPE (cm H2O) com
n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa, 2008.
Apesar de encontrarmos correlações estatisticamente significantes entre os
nossos dados, pudemos constatar que este não foi o teste estatístico mais adequado
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para o nosso estudo. Prosseguindo nossa análise, fizemos comparações entre as
médias da PPE e os grupos de cada variável.
Na comparação entre PPE e idade, nota-se que em pacientes com idade
maior que 50 anos a pressão de perda é menor, enquanto que nas pacientes abaixo
dos 50 anos, os casos de IUE por hipermobilidade do colo vesical são os mais
encontrados (Tab. 1).
TABELA 1. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras
independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo idade (n=82). Clínica de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
PAPE (cmH2O) ≤ 50 anos > 50 anos
Média 96,9 76,3Mediana 102,3 71,5Desvio-padrão 33,3 35,5N 37 46
t = 2,705*p = 0,008
Idade
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Comparando PPE com IMC, não houve diferença entre os grupos (Tab.2)
TABELA 2: Comparação de médias, por meio do teste t para amostras
independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo IMC das pacientes do setor de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
PAPE ≤ 30 Kg/m² > 30 Kg/m²
Média 87,1 82,2Mediana 93,0 73,2Desvio-padrão 32,6 41,9N 55 28
t = 0,580p = 0,564
IMC
Entre PPE e PMFU o resultado encontrado foi significante, mostrando a
associação presente entre PMFU menor que 20 cmH2O e PPE menor que
60cmH2O, assim como PMFU maior que20cmH2O se relaciona com PPE maior que
60 cmH2O (Tab.3).
TABELA 3. Comparação de médias, por meio do teste t para amostras
independentes, das variáveis PPE (cm H2O) e grupo PMFU (cm H2O) com n=82.
Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
PAPE < 20 cm H2O ≥ 20 cm H2O
Média 66,3 97,5Mediana 54,5 97,0Desvio-padrão 33,9 31,8N 32 51
t = 4,247*p < 0,001
PMFU
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5. DISCUSSÃO
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A Incontinência Urinária de Esforço é alvo constante de estudos, tanto para a
avaliação diagnóstica, quanto para a revisão e aprimoramento de técnicas cirúrgicas.
Mesmo com todos os tratamentos já propostos, suas modificações e,
atualmente as técnicas de sling, que vêm mostrando resultados promissores, ainda
encontramos um grupo de pacientes cujo tratamento é um desafio, com altas taxas
de recidiva. Na grande maioria dos casos reportamos tais falhas às disfunções
uretrais, que são encontradas principalmente na IU por defeito esfincteriano.
Muito se têm feito para predizer os resultados adversos de nossas falhas de
tratamento. Tentar encontrar o melhor exame para definir esta condição ainda é um
desafio. O estudo urodinâmico através da medida da PPE é o exame complementar
mais utilizado para o diagnóstico por fornecer um resultado objetivo à nossa
pergunta: qual é o tipo de IU neste caso? Mas este mesmo exame é capaz de nos
mostrar a chance de sucesso no tratamento?
Por este motivo, a pressão máxima de fechamento uretral também foi
considerada no diagnóstico da IUE, uma vez que este parâmetro nos mostra a
integridade uretral, podendo melhorar a avaliação do quadro.
A PPE nos dá uma contribuição dinâmica, mostrando a integridade do
mecanismo de suporte e fechamento uretral durante o esforço. A PMFU avalia o
mecanismo passivo da continência. Uma mobilidade uretral diminuída é melhor
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avaliada com a medida da PPE, já baixos valores de PMFU são mais relacionados
com o comprometimento da função uretral. Pela diferença de avaliação, essas duas
medidas nem sempre são comparáveis e, muitas vezes, se complementam
(Pajoncini et al, 2002).
Existe dificuldade na padronização das medidas da PPE e da PMFU. O
estudo urodinâmico pode ser realizado em diversas posições, o volume total
infundido também não é consensual. O mesmo ocorre na medida da PMFU, que
pode ser realizada de forma estática ou dinâmica, com diferentes cateteres. Em
ambos os casos o calibre dos cateteres utilizados não é padronizado. Esta gama de
adversidades torna difícil a comparação entre os estudos sobre o assunto e a
determinação exata sobre o real papel dessas medidas no diagnóstico da IUE.
Nosso estudo objetivou o máximo de padronização, os mesmos métodos
utilizados para todas as pacientes em ambas as medidas. Usamos o consenso nas
medidas das pressões da PPE e da PMFU quanto ao valor de corte.
Também foram avaliadas as variáveis idade e IMC, e o último, quando
comparado às outras variáveis, não apresentou, com nenhuma delas, qualquer tipo
de correlação ou associação. Mesmo a obesidade, sendo considerada um fator de
risco para a IU, não mostrou, em nossos dados, qualquer tipo de interferência tanto
nos valores de pressão de perda quanto nos de fechamento uretral.
A idade, como já era esperado, influenciou nossos resultados, mostrando que
o envelhecimento da mulher e o hipoestrogenismo que acompanha a pós-
menopausa interferem no curso da IU. O grupo de mulheres mais jovens apresentou
pressões de perda mais elevadas do que os encontrados no grupo de mulheres mais
velhas, mostrando um valor decrescente na função uretral. As pacientes com idade
maior que 50 anos têm quadros mais severos de incontinência urinária.
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O objetivo principal do estudo foi a comparação entre a Pressão de Perda ao
Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral. Independentemente de nossos
resultados, essas são as variáveis com significado mais importante no diagnóstico
de IUE por defeito esfincteriano (Pajoncini et al, 2003).
Confrontando os nossos dados com os da literatura, vimos que apesar de
diferentes metodologias quanto à realização dos exames, o resultado foi semelhante
aos encontrados pela maioria dos autores.
A PMFU já foi considerada, de forma isolada, um valor para determinar o
defeito esfincteriano; porém, a PPE se mostrou um dado mais fidedigno,
praticamente substituindo a pressão máxima de fechamento uretral. Alguns estudos
foram realizados pra confrontar e correlacionar os dois, mostrando a correlação
presente entre eles (Sultana, 1995).
Mas o que a literatura nos mostra é que na maioria dos trabalhos há uma
correlação de pouca significância entre os valores da PPE e da PMFU (Swift,
Ostergard, 1995; Nager et al, 2001; Feldner et al, 2004; Martan et al, 2005); também
vemos que a associação é encontrada somente quando comparamos baixos valares
de PMFU com baixos valores de PPE.
Inicialmente, foi realizada a análise de todos os dados, e os valores de PMFU
e PPE não foram subdivididos. No índice de correlação de Pearson os resultados
foram estatisticamente significantes, mas, insuficientes para afirmar que a
correlação entre as duas principais variáveis está sempre presente.
Diferente do que esperávamos a relação decrescente dos dois valores não é
uma regra. Uma explicação possível para tal resultado é o fato de que esses dois
valores de pressão refletem aspectos diferentes da função uretral. Um deles mostra
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a integridade do mecanismo esfincteriano no repouso (PMFU) e o outro, a habilidade
do esfíncter suportar o aumento da pressão nele exercido (PPE).
Estes dados corroboram os encontrados na literatura, mostrando que os dois
parâmetros podem apresentar alguma correlação, mas não podemos afirmar que
forneçam os mesmos dados, portanto, um não exclui o outro. A medida da PMFU
muitas vezes não dá o diagnóstico de IUE por defeito esfincteriano intrínseco e sim,
ajuda na sua avaliação (Martan et al, 2007).
Seguindo as avaliações já realizadas sobre o assunto, também consideramos
que a PMFU apresenta uma contribuição maior para avaliar os casos de IUE por
defeito esfincteriano. Continuamos então nossa análise estatística baseada nos
cortes pré-determinados das pressões, nos dois casos.
Os grupos foram subdivididos e uma nova análise foi realizada com o test t
para variáveis independentes. Utilizando a associação entre os grupos, pudemos
encontrar resultados melhores e mais promissores na avaliação do
comprometimento uretral na IUE.
Os grupos com baixas pressões (PPE <60cmH2O e PMFU < 20cmH2O)
apresentaram associação estatisticamente significante, assim como os grupos com
maiores pressões (PPE≥ 60cmH2O e PMFU ≥ 20cmH2O).
Então, pudemos assumir que os casos de mulheres com baixas pressões de
perda, frequentemente estão associadas a quadros de menores pressões de
fechamento uretral, mostrando que nesses casos realmente há uma disfunção nesta
estrutura, podendo levar a quadros de maior gravidade e, conseqüentemente, maior
impacto dessa comorbidade e um prejuízo maior na qualidade de vida.
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Segundo Bump et al (1997) e Pajoncini et al (2002), os estudos da pressão de
fechamento uretral contribuem, principalmente, na avaliação do grau de severidade
da IUE esfincteriana e é nesse momento que encontramos a associação com a PPE.
O valor de corte escolhido para a PMFU é aleatório, mesmo assim, parece o
melhor valor para determinar a gravidade da disfunção uretral, uma vez que há
associação maior com a PPE nos valores de PMFU abaixo de 20 cmH2O (Lose,
Brostoms, 2002).
Quando usamos a associação entre os nossos dados, obtivemos respostas
mais objetivas do que os resultados obtidos com a correlação. O mesmo tipo de
análise também foi utilizado na maior parte dos trabalhos que abordam o mesmo
tema. Achar a correlação perfeita é muito difícil quando utilizada nesse tipo de
pesquisa, não há uma fórmula exata para prever o mecanismo de funcionamento da
micção.
A PPE é o parâmetro mais utilizado para a classificação da IUE e a
diferenciação entre defeito esfincteriano e hipermobilidade do colo vesical.
Muitas vezes queremos usar uma ou outra pressão para classificar a IUE,
mas como pudemos ver em nosso estudo e os da literatura atual, eles não devem
ser utilizados de forma isolada, devem se complementar ajudando não só no
tratamento, mas no prognóstico de evolução da incontinência.
A PMFU não é uma medida tão boa para classificação, porém ela avalia a
integridade da uretra e sua função. Quando encontramos pressões mais baixas
dessa medida, podemos notar a associação existente com defeito esfincteriano,
mostrando um quadro de pior prognóstico por um comprometimento maior da uretra.
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Com o estudo observamos que para o diagnóstico mais objetivo, a medida da
PPE é boa e, além disso, outras disfunções miccionais podem ser verificadas
durante o exame, em conjunto com a avaliação da IUE
Como o EU se tornou uma prática bastante difundida no meio de especialistas
da área, encontramos muitos examinadores aptos na sua execução, mesmo com
algumas nuances na realização do exame.
Já o perfil pressórico uretral requer uma experiência maior do examinador,
sendo, desse modo, mais suscetível a erros. Esse exame tem pouca ou nenhuma
contribuição na avaliação de outros distúrbios (bexiga hiperativa, por exemplo) e,
muitas vezes, não interfere no tratamento final escolhido. É um dado que tem maior
validade para o prognóstico e acompanhamento das mulheres com IUE.
Com nossos resultados pudemos ver que o decréscimo nos valores da PPE
não vêm acompanhados com a baixa progressiva dos valores de PMFU. Podemos
afirmar, sim, que nas pacientes com diagnóstico de defeito esfincteriano intrínseco,
pela avaliação urodinâmica, frequentemente encontramos PMFU menores do que 20
cmH2O, estando relacionadas a disfunções uretrais maiores.
A Pressão Máxima de Fechamento Uretral e a Pressão de Perda urinária ao
Esforço não se excluem. Não devemos usar uma ou outra; esses valores se
complementam.
Quando houver a necessidade de uma avaliação mais detalhada da função
uretral, principalmente para avaliar melhor seu comprometimento, podemos lançar
mão da medida da PMFU.
Deste modo, mesmo com todas as suas limitações, a PPE é o exame de
escolha para avaliação da Incontinência Urinária de Esforço. A PMFU não se faz
necessária para determinação do defeito esfincteriano, mas, pode melhorar a
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avaliação da uretra se houver necessidade, De forma geral esta medida não é
obrigatória na avaliação da IUE.
Mesmo com todos os estudos sobre a pressão de fechamento uretral, a
medida da pressão de perda se mostra mais objetiva para a avaliação da
incontinência urinária. Ainda assim, não podemos abandonar os estudos de
diferentes parâmetros para melhorar a avaliação da IUE, procurando sempre
melhorar seu manejo.
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6. CONCLUSÕES
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A Pressão de Perda sob Esforço e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral
são parâmetros diferentes na avaliação da Incontinência Urinária, eles se
complementam. A PMFU pode ser utilizada pra melhorar a avaliação da função
uretral e não para fazer o diagnóstico da Incontinência Urinária de Esforço..
Valores menores de PPE estão freqüentemente associados a valores
menores de PMFU, mostrando uma disfunção uretral maior quando as duas
pressões são baixas.
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7. ANEXOS
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7.1 Anexo1 CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL PACIENTE.......................................................................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº ............................... SEXO ....................... DATA DE NASCIMENTO: ............./.............../.................. ENDEREÇO:....................................................................................................... BAIRRO: ...................................................................... CEP: ............................ CIDADE: ...................................... ESTADO: ................ TEL: ........................... DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA: TÍTULO DA PESQUISA: ESTUDO DA PRESSÃO DE PERDA SOB ESFORÇO E PRESSÃO MÁXIMA DE ABERTURA URETRAL NO DIAGNÓSTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO. PESQUISADOR: CAMILA LUZ FRADE CRM 108855 Departamento: DOGI ISCMSP TEL: 64093247/82685089 AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
A incontinência urinária é um problema higiênico e social que traz para a mulher não somente incômodo, como também constrangimentos, restringindo sua vida social. Pela sua importância tem-se procurado cada vez mais melhorar o diagnóstico para se alcançar o melhor tratamento. Atualmente, o estudo urodinâmico, juntamente com a história e exame físico/ginecológico, desempenha papel importante no diagnóstico da incontinência, permitindo melhorar a escolha do tratamento. A senhora realizará este exame para planejar o melhor tipo de tratamento. A pesquisa que está sendo realizada utilizará somente os resultados do exame, portanto, não havendo nenhum risco adicional. As conclusões do trabalho poderão melhorar o diagnóstico e, conseqüentemente, o tratamento. GARANTIAS
A senhora terá acesso, a qualquer momento, as informações sobre o seu exame, assim como poderá retirar quaisquer dúvidas. Também tem a liberdade de retirar seus dados da pesquisa a qualquer momento.
Os resultados do seu exame serão utilizados dentro das normas do sigilo e da ética médica. CONSENTIMENTO Declaro que, após esclarecimentos sobre o estudo pelo pesquisador, tendo entendido tudo que foi explicado, consinto em participar da pesquisa. São Paulo ...... de ................................ de .......................... _________________________ ____________________ Paciente ou responsável legal Dra. Camila Luz Frade
7.4 Anexo 5 Correlação entre as variáveis Idade (anos), PPE (cm H2O) e PMFU (cm H2O) para n=82. Clínica de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do DOGI, Santa Casa 2008.
Variáveis Ajuste de curva Expressão r² Fcalculado Significância de b
Idade x PAPE Logaritma y = 97,615 + 10,426 logx 0,176 17,177* p < 0,001
Idade x PMFU Linear y = 38,912 - 2,270x 0,068 5,883* p = 0,018
PAPE x PMFU Potencial y = 1,675 x0,588 0,256 21,300* p < 0,001
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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
46
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52
RESUMO
53
O objetivo do estudo foi comparar a Pressão Abdominal de Perda urinária ao
Esforço (PPE) e a Pressão Máxima de Fechamento Uretral (PMFU) no diagnóstico
da Incontinência Urinária de Esforço (IUE) e avaliar a importância de ambos os
parâmetros para determinar a grau de severidade dessa condição.
Entraram em nossa casuística oitenta e duas pacientes com Incontinência Urinária
de Esforço (IUE), entre 26 e 82 anos, no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Central da
Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo, no período de outubro de
2006 a junho de 2008. Todas as pacientes realizaram Estudo Urodinâmico (EU) com
medida da PPE e Perfil Pressórico Uretral (PPU) com medida da PMFU.
Para avaliar nossos resultados foi realizada a análise de correlação de Pearson para
todos os valores obtidos, houve significância estatística, porém, a mesma foi
insuficiente. Já fazendo a associação entre a PPE e a PMFU, com teste t para
variáveis independentes, com PPE menor que 60 cmH2O e PMFU menor que 20
cmH2O encontramos um resultado estatisticamente significante, mostrando que
baixos valores de PPE estão freqüentemente associados a baixos valores de PMFU.
Concluímos que a PPE e a PMFU são parâmetros diferentes na avaliação da
Incontinência Urinária, eles se complementam. Valores menores de PPE estão
freqüentemente associados a valores menores de PMFU, mostrando uma disfunção
uretral maior quando as duas pressões são baixas.
Frade CL. Estudo da Pressão Abdominal de Perda sob Esforço e da Pressão
Máxima de Fechamento Uretral no Diagnóstico da Incontinência Urinária.
Tese de Mestrado. São Paulo, 2008.
54
ABSTRACT
55
The aim of this study was compare Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) and
Maximum Urethral Closure Pressure (PMFU) for Stress Urinary Incontinence (SUI)
diagnosis and evaluate their importance on severity of this condition.
Research with eighty two patients with Stress Urinary incontinence (SUI), ages
between 26-82 years old attended at Urogynecology and Pelvic Surgery Ambulatory
of Obstetric and Gynecology Department of Santa Casa of São Paulo, since October
2006 until July 2008. All patients were performed with Urodynamic Investigation (UI),
obtaining VLPP and Urethral Pressure Profile (UPP), obtaining MUCP.
For our data analysis it was used correlation analysis of Pearson to all values, we
found a significant statistical correlation, however, with mean results. The association
between VLPP and MUCP wit t-test to independent values, with VLPP cut off less
than 60 cmH2O and MUCP cut off less than 20 cmH2O, we found significant
statistical results, therefore, mean values of VLPP are frequently in association with
mean values of MUCP.
In conclusion, VLPP and MUCP are different parameters to SUI evaluations, they
complete themselves. Mean values of VLPP have more association with mean
values of MUCP, showing a bigger urethral dysfunction when this two values have
close association.
Frade CL. Valsalva leak-point pressure and Maximum Urethral Closure Pressure
study in Stress Urinary Incontinence diagnosis.
Mastership Thesis. São Paulo, 2008
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