Estudio del perfil epidemiológico de pacientes fallecidos en ...

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Estudio del perfil epidemiológico de pacientes fallecidos en siniestros de tránsito... | Luis Caillabet, Mario Calvo

Estudio del perfil epidemiológico de pacientes fallecidos en siniestros de tránsito en el departamento de Montevideo, entre enero y diciembre del 2010.

Luis Caillabet*, Mario Calvo*

Resumen

Los siniestros de tránsito son una de las principales causa de muerte, prevenibles en menores de 40 años. En este trabajo los autores mediante un análisis retrospec-tivo y descriptivo de las historias clínicas y la pericia necrópsica de 169 muertes ocurridas en Montevideo entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del 2010, dan a conocer las características epidemiológicas de los fallecidos. De la población es-tudiada el mayor número de fallecidos son hombres, jóvenes, motociclistas que no usaban casco en el momento del siniestro, seguidos por los peatones. La mayoría de los siniestros se produjeron en la noche y de las lesiones sufridas la injuria en-cefálica fue la principal causa de muerte in situ seguida por el shock hemorrágico, cobrando jerarquía en la evolución la sepsis y la Disfunción Multiorgánica ( DMO) . La prevención es sin duda el mejor tratamiento y debe estar dirigida a toda la co-munidad, pero esencialmente en los jóvenes, jerarquizando los factores de riesgo para sufrir esta enfermedad.

Palabras claves: epidemiologia, fallecido, siniestro tránsito.

Abstract

Traffic accidents are one of the leading causes of preventable death among individuals under the age of 40. By means of a retrospective descriptive analysis of medical records and post-mortem examinations of 169 deaths which occurred in Montevideo between 1 January and 31 December 2010, the authors of this study reveal the epidemiological characteristics of the deceased persons. The highest number of deceased persons among the population that was the object of the study consisted of young, male motorcyclists who were not wearing helmets at the time of the crash, followed by pedestrians. Most of the crashes occurred at

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night and the principal cause of in situ death was encephalic injury, followed by haemorrhagic shock. Sepsis and Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) were the most frequent causes of death at a later stage. There is no doubt that prevention is the best form of treatment and should target the whole of the community, but it should be specifically aimed at young people, emphasizing the risk factors involved.

Key words: epidemiology, dead person, traffic crash.

Fecha de recibido: 01 de noviembre de 2012Fecha de aceptado: 26 de noviembre de 2012

Correspondencia: Luis Caillabet | •[email protected]

1. Introducción.

J.H. Siegel en 19871 se refería a la enfermedad traumática como la pandemia del siglo

XX, al tratarse de un fenómeno universal que no respetaba fron-teras, clases sociales, razas ni edades. Veintitrés años después continúa reuniendo las mismas características en nuestras so-ciedades.

En el año 2000 se estimó que se producían 16.000 muertes por día (cinco millones de personas por año) en todo el mundo debi-do a causas externas, y por cada persona muerta muchas más re-sultaban heridas, a menudo con secuelas e incapacidad perma-nente2. Desde la primera muer-te por esta causa en 1869, el nú-mero de víctimas asciende a más de 30 millones de personas3, re-presentando el 2.2% de todas las muertes mundiales4 y ocupando el 1er lugar en la lista.

Se define siniestro de tránsito, como aquel incidente o conflicto

con implicación de al menos un vehículo en movimiento. Es un evento donde participan una o más causas identificables y que puede ser evitable o prevenible. En el año 2010, se registraron un total de 23.951 siniestros de tránsito en todo el país, resul-tando lesionados 28.510 urugua-yos, lo que implica un promedio diario de 78 personas, de los que fallecieron el 2%. En promedio cada 16 horas murió un urugua-yo como consecuencia de un si-

niestro de tránsito, de los cuales 27 % lo hicieron en siniestros en la capital del país, Montevideo5. La tasa de mortalidad específica definida como la proporción de personas de una población que mueren por una causa concreta en un período, por cada cien mil habitantes fue en todo el país de 16.6 muertos/100.000 habitan-tes5. El aumento de los falleci-dos y lesionados se mantiene en forma sostenida desde el año 2006 (tabla 1)

t Tabla 1: Siniestros de tránsito y lesionados5

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*Doctor en Medicina, Especialista en Medicina de Emergencia UM.

Al igual que en los países de-sarrollados los fallecidos son hombres jóvenes, menores de 40 años6. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) los índices de mortalidad no refle-jan realmente el problema. Los siniestros reducen la expectati-va de vida mucho más que to-das las otras causas de muer-te juntas, porque habitualmen-te las víctimas son jóvenes, lo que también implica el mayor número de años de vida poten-cialmente perdidos (AVPP). Por cada muerte traumática prome-dialmente se pierden 28,8 años de vida potencial7.

La Comisión Nacional de Pre-vención de Accidentes de Trán-sito8 estimó en no menos de 927 millones de dólares anuales los costos ocasionados por los si-niestros de tránsito, que repre-senta el 4,5% del Producto Bru-to Interno (PBI). Garat9 afirma que los costos por accidentes de tránsito en nuestro país, supe-ran el total de ingresos que ge-nera el Sector Turismo, y cons-tituyen cerca del 30% del PBI generado por el Sector Trans-porte, Almacenamiento y Co-municaciones. En comparación con otros países los costos de los siniestros en porcentaje de PBI son más elevados en el nuestro. En España en 1987 y en Estados Unidos en 1994 estos alcanza-ron el 2,2% del PBI10.

Los estudios basados en los ha-llazgos autópsicos de pacien-tes traumatizados, no sólo han permitido establecer las causas de muerte y sus principales le-

siones sino que además se han transformado en un requisito imprescindible que permite ela-borar las políticas sanitarias de control de calidad y análisis de muertes evitables7, como lo de-muestra Azaldegui11 en los re-sultados del Proyecto Poligui-tania para pacientes traumati-zados en accidentes de tránsito En Uruguay no existen series nacionales basadas en estudios necropsicos de victimas de trau-ma y esto limita enormemente las posibilidades de desarrollar el conocimiento de sus aspec-tos epidemiológicos. Este hecho motivó a los autores del presen-te artículo a realizar un trabajo de investigación con el objetivo general de conocer las caracte-rísticas epidemiológicas de los fallecidos en siniestros de trán-sito, en Montevideo durante el periodo de enero a diciembre del 2010. Los objetivos específi-cos fueron: caracterizar a la po-blación por edad y sexo; deter-minar las condiciones en que ocurrieron los siniestros con víctimas fatales (tipo de vehícu-lo, día de la semana, hora del día, lugar del siniestro) y caracteri-zar a la población fallecida por regiones anatómicas, tiempo de sobrevida, uso de alcohol o dro-gas, uso de casco o cinturón de seguridad. Para cumplir con es-tos objetivos se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacio-nal, transversal, en el período de 12 meses comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de 2010, que incluyó a todos los fallecidos en siniestros de trán-sito en Montevideo, a los que se les realizó autopsia en el Insti-

tuto Técnico Forense. Los da-tos fueron obtenidos de los ofi-cios policiales, historias clínicas y protocolos de autopsia dispo-nibles en la Morgue Judicial del Instituto Técnico Forense; se definieron las variables selec-cionadas. Las variables cualita-tivas se resumieron en términos de frecuencias absolutas y fre-cuencias relativas porcentuales; se calcularan los intervalos de confianza para Proporciones al 95%. Las variables cuantitativas se resumieron mediante, la me-dia, la mediana, el máximo, mí-nimo y desviación estándar, en los casos que se consideró nece-sario. Se estudió la distribución normal de los datos con el test de Kolmogorov Smirnov. Para observar diferencia se utilizaran pruebas no paramétricas (U de Mann Withney, Kruskall Wallis y chi cuadrado) según fuese nece-sario, utilizando un nivel de sig-nificancia para un α=0,05. Los datos fueron volcados al sistema EPI-INFO versión 3.5.1 para su análisis.

2. Resultados

El N de autopsias en el perío-do mencionado fue 169, de las cuales 28% eran mujeres y 71 % hombres, siendo la diferencia estadísticamente significativa (prueba chi cuadrado, α=0,05, valor p<0,000). (Tabla 2, gráfi-co 1)


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Tabla 2:

Tabla 3:

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Gráfico 1:

Gráfico 2: Gráfico 3:

La mediana de edad para las mujeres es 56 años y para los hombres 32 años. Diferencia estadísticamente significativa (Mann Whitney valor p <0,000). Tabla 3, gráfico 2.

El 45.3% de los fallecidos eran motociclistas y 35.9% peatones. (Tabla 4, gráfico 3)

En referencia a los vehículos si-niestrados el predominio fue del sexo masculino y cuando el si-niestro era de moto, de un total de 77 fallecidos, 66 eran hom-bres. (Tabla 5, gráfico 4)



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t Tabla 5:

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Gráfico 4:

Gráfico 5:

*Número de casos.

La edad promedio de total de las víctimas fue 41 años, sepa-rándola de acuerdo al lugar que ocupaban en el siniestro, para los peatones fue 54 años, para los automovilistas 43 años y para los motociclistas 30 años. (Grá-fico 5)



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Tabla 6:

Tabla 7:

g Gráfico 6:

No hay diferencias estadística-mente significativas en relación a los siniestros y el día de sema-na en que se producen. (Tabla 6, gráfico 6)

No hay diferencias estadistica-mente significativas entre días de semana de lunes a jueves inclu-sive y los fines de semana (Prue-ba Chi cuadrado, α=0,05 valor p 0,939). Para los motociclistas el 63.7% de las muertes ocurrieron en fin de semana, lo cual es esta-disticamente significativo com-parado con las demás víctimas.

En referencia a la hora en que se produjeron los siniestros en la población de fallecidos ana-lizada, se dividió el día en seg-mentos de 6 horas comenzando

a media noche. Se observa una disminución en la madrugada de los incidentes fatales, siendo máximo en la noche. (Gráfico 7, tabla 7)




t Tabla 8:

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Gráfico 7:

Gráfico 8:

Del total de fallecimientos, 20 correspondieron a la seccional 16ª ubicada en la zona de Hipó-dromo de Maroñas y 16 corres-pondieron a la seccional 21ª en la zona de Colón. Para el resto el promedio fue de 6 siniestros en el año.

Las causas de muerte se pueden ver en la tabla 8 y gráfico corres-pondiente.



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El 53% de los motociclistas y 41% de los peatones fallecieron por injuria encefálica. De los 76 motociclistas, en 39 (51%) se pudo obtener el dato del uso de casco y de estos 30 no lo lleva-ban puesto en el momento del siniestro. La injuria encefáli-ca entre los que usaban casco y los que no, fue estadísticamen-te significativa más alta en los que no lo tenían (33% vs 66%). El uso de sistemas de retención vehicular (cinturón de seguri-dad), no pudo ser analizado por la falta de datos en los docu-mentos revisados. En 51 falle-cidos (30 %) la autopsia mos-tró un único sector anatómico comprometido, en 46 (27%) eran dos los sectores compro-metidos, en 45 (27%) eran tres y 27 (16% ) tenían cuatro o más. (Gráfico 9)

g Gráfico 9: Número de sectores anatómicos comprometidos en % de fallecidos.

De los 77 motociclistas falleci-dos, 30 de ellos (38.9%) tenían un solo sector anatómico com-prometido, 12 (15.5%) presen-taban compromiso de 2 secto-res y 35 (45.4%) tres o más. De los 61 peatones fallecidos, 15 de ellos (24.6%) presentaban un único sector comprometido y 23 (37.7 %) tres o más.

El compromiso de los diferentes sectores anatómicos se ve en la tabla 9.

t Tabla 9: % sector anatómico comprometido

El cráneo estaba comprometido en el 90% de las víctimas con un solo sector afectado.

El tiempo de muerte de la po-blación estudiada, tiene una mediana de 30 minutos (ran-

go entre 0 minuto y 190 días). La mediana para la injuria en-cefálica es 15 minutos, para el politraumatizado y el shock he-morrágico es 0 minuto y para la sepsis con disfunción multior-gánica (DOMS), es de 11 días. En el gráfico 10 se muestra el tiempo de sobrevida para la po-blación analizada. El 48,5% de

los sujetos falleció en el acto, 7.1% lo hizo entre 15 minutos y una hora, 15.5% entre una hora y 12 horas, el 8.2% entre 12ho-ras y 48horas, y el 20.7% restan-te luego de las 48h.




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Gráfico 10: Tiempo de sobrevida de las víctimas desde el momento del siniestro.

Gráfico 11: Causas y tiempo a la muerte desde el momento del siniestro

t Tabla 10: Causa y tiempo a la muerte desde el momento del siniestro.

La causa de muerte en 41% que fallecieron in situ fue la inju-ria encefálica, en 34 % el shock hemorrágico y en 20% los poli-traumatismos. Luego de las 12h la injuria encefálica representa el 85% de las causas y pasadas las 48 horas la causa de muerte es en 66% el DOMS y la sepsis. (Gráfico 11, tabla 10)



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En 18% de la población estu-diada estaba consignada la al-coholemia en la necropsia, pe-ro de los datos analizados surge que en 61% era positiva. Para metabolitos de drogas en san-gre y orina, en el 8% de las his-torias estaba consignado.

Para metabolitos de drogas en sangre y orina en el 8% de las historias estaba consignado y en el 30% de estos fue positiva 3. Discusión.

Respecto a los resultados existe un franco predominio del sexo masculino 71%, lo cual con-cuerda con series nacionales anteriores, que establecen que un 77% de los fallecidos en si-niestros de tránsito pertene-ce al sexo masculino12 y series regionales13 e internacionales14 con similares porcentajes, que aumenta en el caso de los mo-tociclistas.

La edad media es de 41.7 pa-ra ambos sexos y 36.78 para el sexo masculino, lo cual con-cuerda con datos de trabajos anteriores que muestran un pi-co de incidencia en menores de 40 años15. En un trabajo publi-cado en Argentina la media fue de 43 años y la mediana de 40 años16.

En cuanto al vehículo, los mo-tociclistas y los peatones se in-jurian más en comparación con los demás vehículos, siendo 45.3% en el caso de los moto-ciclistas ,35.9% para los peato-nes, con un porcentaje franca-

mente menor que en la pobla-ción analizada fue de 8,2% para los automovilistas. En un traba-jo nacional referido a traumati-zados graves que ingresaban a un hospital de agudos, el 34% eran peatones17 y en una publi-cación chilena este grupo re-presentó el 50% de los falleci-dos en siniestros de tránsito18. Para Santamariña-Rubio y col14 de los fallecidos en siniestros de tránsito en Barcelona en el período 1997-2004, 45 % son peatones, 32% motociclistas y 23% automovilistas.

En referencia a la edad con res-pecto al medio de transporte, para los peatones embestidos es 54 años, para los conducto-res de auto 43 años y para los motociclistas 30 años, con una edad promedio general en la población estudiada de 41 años. Si bien existen diferencias, es-tas no son tan marcadas como en series internacionales, que muestran una media para los peatones de 73 años, para los conductores de auto de 30,5 y los motociclistas de 26 años14.

En este trabajo evidenciamos un aumento de los fallecidos en el mes de marzo, sin datos es-tadísticamente significativos en el número de siniestros los fi-nes de semana, excepto para los motociclistas. Esto no concuer-da con publicaciones regiona-les13, ni con trabajos nacionales publicados previamente, que muestran mayor incidencia de accidentes fatales en todos los grupos durante los días de fin de semana20. Observamos una

variación de frecuencia en re-lación a las horas del día, con predominio de los siniestros en la noche, lo que es comparable con datos publicados en otros países de latinoamérica26,27.

En referencia a los sectores anatómicos comprometidos, en la población estudiada el 70% presentaba compromiso de más de un sector, ocupando el crá-neo el primer lugar. Los datos obtenidos difieren de series in-ternacionales que refieren en el 88% de los fallecidos com-promisos de más de una región anatómica, cifra que es más elevada que la de la casuísti-ca presentada, coincidiendo en que cráneo y tórax son las más afectadas14. Jeffrey19 destaca que las diferentes asociaciones lesiónales son consecuencia de las distintas cinemáticas de-pendiendo de cada vehículo.

Si comparamos la causa de muerte en esta población con las referencias internacionales, la injuria encefálica ocupa el primer lugar, seguida del shock hemorrágico como sucede en los siniestros analizados en este trabajo. Sin embargo el tercer lugar en otras series lo ocupa el fallo multiorgánico, que en es-ta población ocupa el 4º lugar21. En referencia al momento en que sucedió la muerte desde el momento de siniestro, los re-sultados obtenidos coinciden con lo referido en la literatura, destacando la distribución tri-modal de las muertes. La mitad fallecerán en minutos en el es-




cenario o durante el transporte primario como consecuencia de la severidad de las lesiones re-cibidas y su muerte sólo podrá ser evitada con programas de prevención primaria. Un 30% llegará con vida al centro hos-pitalario y morirá en las prime-ras cuatro horas de asistencia. Finalmente se producirán las muertes tardías en días a sema-nas de asistencia como conse-cuencia de complicaciones de esta enfermedad (por lo común en los centros de tratamiento intensivo)22.

Sauaia y col23 destacan que las muertes “inmediatas “son cau-sadas por lesiones devastado-

ras, injurias del sistema ner-vioso central o laceración del corazón o grandes vasos. Para Trunkey21 las llamadas “muer-tes tempranas”, que en la ca-suística del autor corresponden al 30% de los siniestros son de-bidas a injuria encefálica y he-morragias, siendo el DOMS la causa de “muerte tardía “en el 80% de los casos. Datos que coinciden con los encontrados en la población estudiada por nosotros.

De los 169 fallecidos en 30 (18%) figuraba el dato de la al-coholemia, que fue positiva en 18 con cifras en más de la mitad de 0.3 g/l. Berro y col15 (1988)

refieren en autopsias realiza-das en cadáveres de accidentes de tránsito un 38% de alcohole-mias positivas (valores superio-res a los 0 .8 gramos por litro). Desde el año 200725, el valor de alcohol permitido en sangre es de 0.3 g/lt. En la literatura in-ternacional24, refieren que el al-cohol está presente en la mitad de los siniestros mortales y en un tercio de aquellos con he-ridos. La incidencia del alco-hol en los siniestros de tránsito ha llevado a implementar cam-pañas de prevención para con-cientizar a los conductores y a los acompañantes de estos, a fin de evitar que quien conduz-ca, beba.

Conclusiones

Al comienzo de este artículo referíamos a Siegel1 (1987) quien considera a la enferme-dad traumática como la pandemia del siglo XX, ya que sin respetar fronteras, clases sociales, razas ni edades, se transformó en un fenómeno universal y como tal se repite la epidemiología tanto a nivel regional como internacional, con pequeñas diferencias.Neira29 (2011) se refiere a la “enfermedad trauma “como una enfermedad endémica con picos epidémicos y con una importancia epidemiológica esencial, que es afectar a la población joven y económicamente activa.

En 25 años, la situación no ha cambiado y para lograr ese cambio sin duda “el desafío es evitar una mirada unidimensional, abstracta o misteriosa de la enfermedad trauma, que por naturaleza, se caracteriza por ser multifactorial y multisectorial en su complejo proceso de ocurrencia. De igual manera deberían ser concebidas las estrategias para su control, considerando intervenciones en múltiples y variados escenarios, en una línea longitudinal y continua de tiempo, que entrelace transversalmente a las personas consi-derando sus diferencias, complejidades y aspiraciones “29.



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