Estudio de la columna cervical

Estudio de la columna cervical

P. Gouilly, B. Petitdant, R. Braun, A. Royer, J.-P. Cordier

La valoración de la columna cervical permite efectuar un estudio diagnósticokinesiterápico en las cervicalgias y los traumatismos de la columna cervical. Se basa enun análisis subjetivo del dolor correlacionado con un enfoque objetivo del sufrimiento delos diferentes elementos anatómicos mediante palpación. La tensión de los elementosvasculares, neuromeníngeos y musculares, asociado a la evaluación de la movilidadarticular, permite precisar mejor su etiología. El análisis de la fuerza, la resistencia y lacapacidad de reacción muscular completa la detección de las deficiencias. Se utilizancuestionarios que permiten cuantificar el impacto funcional de este sufrimiento. Lavaloración constituye la base de la trazabilidad y permite determinar las técnicas que hayque utilizar para mejorar al paciente. Sirve de base para llevar a cabo la valoración de lapráctica profesional.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Valoración; Diagnóstico kinesiterápico; Cervicalgia; Palpación; Movilidad;Fuerza

Plan

¶ Generalidades 1Estudio diagnóstico kinesiterápico 1Seguimiento-Transmisión 1Relación con la evaluación de la práctica profesional 2Columna vertebral y clasificación CIE y CIF 3

¶ Estudio estático 3

¶ Dolor 3Dolor subjetivo 3Dolor objetivo a la palpación 4

¶Movilidad 6Especificidad de la movilidad de las estructurasanatómicas 6Movilidad global activa 8Movilidad global pasiva 9Movilización pasiva específica 10Movilización pasiva analítica 10

¶ Insuficiencia muscular 11Análisis de la fuerza 11Prueba de resistencia 12

¶ Reposicionamiento cervical 12

¶ Enfoque funcional 12

¶ Del diagnóstico médico al EDK 12Diagnóstico médico 12Diagnóstico kinesiterápico 14

■ Generalidades

Estudio diagnóstico kinesiterápicoLa valoración de la columna cervical se utiliza parti-

cularmente en dos situaciones patológicas: la cervicalgiacomún, también denominada no específica [1], y lostraumatismos de la columna cervical [2]. Se practicasistemáticamente un estudio diagnóstico kinesiterápico(EDK). Sin embargo, el EDK de la columna cervical sepractica también en las enfermedades reumáticas de laextremidad superior, habida cuenta de sus relacionesanatomocinesiológicas. También se lleva a cabo sistemá-ticamente un EDK de las extremidades superiores encaso de trastorno de la columna vertebral.

El EDK se efectúa a partir de una prescripción en laque conste la fecha y la firma de un médico. Losnumerosos autores que han tratado las cervicalgiasincluyen en la anamnesis parámetros específicos dealerta (como los de McKenzie) como «¿Ha perdido ustedpeso recientemente» o «¿Tiene usted problemas desalud?» o «¿Ha sufrido usted alguna caída?», que cons-tituyen elementos de contraindicación o restriccionespara el tratamiento masokinesiterápico.

Seguimiento-TransmisiónEn Francia, la Haute Autorité de Santé (HAS), en el

marco de las recomendaciones para la práctica clínica(Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation enSanté [ANAES], mayo 2003), propone una ficha de EDKpara los pacientes con cervicalgia o con latigazo cervical(whiplash) [3] (Fig. 1).

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1Kinesiterapia - Medicina física

Relación con la evaluaciónde la práctica profesional

Si el estudio permite observar la evolución delpaciente, permite también disponer de indicadores sobrela idoneidad del tratamiento y constituye la base de laevaluación de la práctica profesional (EPP). La HASpropone en Francia la autoevaluación de la propiapráctica a partir de 10 pacientes con cervicalgia, compa-rándola con una práctica ideal de evaluación de lospacientes con cervicalgia (ANAES, octubre 2005). Losobjetivos de calidad se evalúan a partir de la lista de losnueve criterios siguientes, que se intentan detallar eneste apartado. Se califican todos los parámetros en cadapaciente: S para sí, N para no y NA para no aplicable.

• Criterio 1: existencia de la historia clínica delpaciente. La «historia clínica del paciente» incluyetodos los datos escritos o almacenados informática-mente que proporcionen información sobre el estudioy el tratamiento del paciente.

• Criterio 2: el dolor está evaluado de forma objetiva.• Criterio 3: en el estudio inicial, se incluye la explora-

ción del estado regional (región cervical y escapular)y a distancia.

• Criterio 4: consta en el historial la cuantificación dela movilidad articular de la región cervical en los tresgrados de libertad.

• Criterio 5: en el historial constan las principalesdificultades funcionales y/o profesionales delpaciente.

Fecha:Apellido:Nombre:Fecha de nacimiento:Kinesiterapeuta:Médico prescriptor:

Comentarios acerca de la postura

Distancia mentón-horquillaesternal en reposo (cm)

Distancia respecto al centrode la diana (cm)

Distancia mentón-horquillaesternal en F/E (cm)

Distancia mentón-acromionRD/RI (cm)

Distancia trago/acromionILD/ILI (cm)

Tiempo: músculos extensores(seg)

Tiempo: músculos flexores(seg)

Dolor EVA (en mm)

Postura

Propiocepción

Escala algofuncional (puntuación sobre 2000)

Comentarios generales

Principales dificultades funcionalesy/o profesionales

Movilidad articular

ResistenciaMuscular

Fecha de inicio Fecha de finalizaciónFecha

Estudios masokinesiterápicos en el ámbito de las cervicalgias comunes y del «latigazo cervical» o whiplash

F: flexión; E: extensión; RD: rotación derecha; RI: rotación izquierda; ILD: inclinación lateral derecha; ILI: inclinación lateral izquierda; cm: centímetros; seg: segundos

Figura 1. Ficha de estudio-diagnóstico kinesiterápico (EDK) para los pacientes que presentan cervicalgia. EVA: escala visual analógica.

E – 26-008-G-10 ¶ Estudio de la columna cervical

2 Kinesiterapia - Medicina física

• Criterio 6: en el historial se incluye la resistencia delos músculos flexores y extensores.

• Criterio 7: se utiliza la prueba de reposicionamientocefálico.

• Criterio 8: en el historial constan objetivos terapéuti-cos adaptados al paciente y de acuerdo con la síntesisdel estudio.

• Criterio 9: el informe de la valoración se remite almédico prescriptor.

Columna vertebral y clasificaciónCIE y CIF

Las anotaciones de la CIE (Clasificación Internacionalde Enfermedades) y de la CIF (Clasificación Internacio-nal Funcional) a menudo introducen recomendacionesclínicas internacionales [4]. Permiten etiquetar conprecisión las enfermedades (cervicalgia = M54.2 osíndrome craneocervical = M53.0) y, en particular,codificar las deficiencias (por ejemplo, b28010 corres-ponde a dolor a nivel cervical con irradiación a lacabeza o s7601, a fuerza muscular), las restricciones deactividad (d4105 corresponde a inclinarse hacia adelanteo d4150, a mantener la posición echada) o las restric-ciones de participación (d455 corresponde a nadar od4750, a conducir un coche). Esta clasificación facilita larealización de estudios comparativos, frente a la réplicademasiado frecuente de que no hay una cervicalgiaigual a otra. Muchos equipos han sintetizado la utiliza-ción de esta clasificación en forma de core-set [5].

■ Estudio estáticoEl estudio en el plano sagital se realiza con una

plomada y una regla. La plomada se coloca frente aC3 y debe proyectarse frente a S2. La distancia entre laapófisis espinosa de C3 y la plomada que materializa lavertical, medida en milímetros con una regla, debe estarcomprendida entre 45 y 65 mm (Fig. 2). La reproduci-bilidad (r) interexaminador de esta medición es muybuena (r de 0,70-0,97). Un valor superior indica laproyección anterior de la cabeza denominada anteposi-ción. Parece existir relación entre los dolores cervicalesy la postura anterior de la cabeza. Del mismo modo, lapresencia de hipercifosis torácica (que se sospecha

cuando las flechas en C7 y/o L3 son superiores a45 mm) se asocia a menudo a cervicalgia.

El estudio en los planos frontal y horizontal puedeponer de manifiesto una actitud espontánea en inclina-ción lateral, en rotación, escoliósica o en traslación(shift) lateral. Puede indicar una actitud antiálgica, encuyo caso es reversible, o reflejar un hábito personal yentonces a menudo es irreversible.

■ Dolor

Dolor subjetivoAnte las opciones de redactar un artículo «narrado» o

utilizar la narración en función de las finalidadesperseguidas, nosotros hemos elegido esta última, ya quese acerca más a la realidad terapéutica. El terapeutaanaliza el dolor en la anamnesis. Bogduk [6] proponeconsiderarlo a través de 14 parámetros (Cuadro I).Nosotros lo simplificamos planteando sólo cincopreguntas.

¿Cuándo empezó el dolor?¿Se presentó sin causa aparente o apareció tras un

traumatismo? (¿Se llevaron a cabo exploraciones com-plementarias después de ese traumatismo?) ¿Siguió a unesfuerzo?

¿Cómo apareció?Esta pregunta permite precisar la anterior; la aparición

brusca correlaciona con los traumatismos y la instaura-ción progresiva, con esfuerzos o repeticiones.

¿Dónde se localiza?Para el paciente, muy a menudo resulta difícil locali-

zar el nivel vertebral del dolor, el cual se denominalocalizado si el paciente lo caracteriza utilizando enocasiones el dedo o la mano, que señalan con precisiónuna región vertebral.

Sin sugerirlo con sus preguntas, el terapeuta debetambién preocuparse ante posibles irradiaciones. Eldolor se denomina irradiado cuando sigue de modopreciso un trayecto nervioso. Según Bogduk [6], secaracteriza por un centroide segmentario, sistematizadoen la Figura 3.• C1 y C2 (neuralgia de Arnold): dolor occipital;• C2, C3: dolor temporal, dolor supraorbital, dolor

dental;• C3: dolor en la cara lateral de la parte superior del

cuello;• C4: dolor en la cara lateral y en la parte media del

cuello que desciende hacia delante;

Figura 2. Distancia, medida en milímetros con una regla,entre la apófisis espinosa de C3 y la plomada que define lavertical (normalidad entre 45-65 mm); la paciente presenta unvalor de 80 mm, que representa una proyección anterior de lacabeza, también denominada anteposición.

Cuadro I.Anamnesis mediante 14 parámetros (según [6]).

Sitio del dolor

Irradiación

Duración del proceso

Circunstancias de aparición

Forma de instauración

Características cualitativas del dolor

Intensidad del dolor

Frecuencia del dolor

Duración del dolor

Período de instauración

Factores desencadenantes

Factores agravantes

Factores de alivio

Signos asociados

Estudio de la columna cervical ¶ E – 26-008-G-10


• C5: dolor por la cara anteroexterna del hombro y elbrazo;

• C6: dolor por la cara externa del brazo, el antebrazoy la mano;

• C7: dolor en la cara posterior de la extremidadsuperior, dolor dorsal interescapular;

• C8: dolor en la cara interna de la extremidad supe-rior, dolor dorsal interescapular.El dolor se denomina referido cuando indica a distan-

cia el sufrimiento de un órgano; el ejemplo más carac-terístico es el dolor intenso causado por la presencia deun tumor de la cara posterior del cráneo o el dolor (y larigidez) característico de la meningitis. El sufrimiento deun músculo también puede provocar un dolor referido(cf infra).

¿Este dolor sufre exacerbaciones?El dolor puede aumentar con la tos o los esfuerzos

con la glotis cerrada; este hallazgo está a favor de untrastorno discal.

¿Qué intensidad tiene el dolor?El terapeuta utiliza una escala visual analógica (EVA)

y pide al paciente que sitúe el cursor sobre una línea de100 mm de forma proporcional a la intensidad de sudolor (Fig. 4). El anverso de la regla consiste en unaescala graduada de 0 a 10 que permite cuantificar eldolor sobre 10, siendo ésta la puntuación máxima y 0 lamínima. En general, la intensidad del dolor varía entre2, 4 y 6. Una intensidad mayor debe hacer pensar alterapeuta en una etiología específica no tributaria dekinesiterapia en primera instancia.

Dolor objetivo a la palpaciónExiste una clara disociación entre el nivel de eviden-

cia (la literatura al respecto es poco abundante debido alas dificultades para evaluar una sensación) y la práctica,donde se utiliza de forma corriente.

Piel

El terapeuta observa la elasticidad y la movilidad conrelación a los demás planos, haciendo un pliegue de lapiel. Debe realizar este estudio en las zonas específicascorrespondientes a los diversos dermatomas que inervanel tejido cutáneo. El infiltrado (disminución de lamovilidad del pliegue de la piel, dolor y aumento delgrosor del pliegue de la piel) es uno de los elementosque constituyen el síndrome celulotenomiálgico deMaigne:• el infiltrado suboccipital y temporal indica sufri-

miento de la rama posterior C1, C2 o C3;• el infiltrado supraorbitario (Fig. 5) y el infiltrado a lo

largo del inferior (Fig. 6) indican sufrimiento de larama anterior de C2 o C3;

• el infiltrado en la fosa supraespinosa indica sufri-miento de C4;

• el infiltrado de la cara lateral del hombro indicasufrimiento de C5;

• el infiltrado en la cara lateral del antebrazo indicasufrimiento de C6;

• el infiltrado de la cara posterior del antebrazo indicasufrimiento de C7;

C2-C3

C3-C4

C5-C6C4-C5

C6-C7

Figura 3. Centroide segmentario que sintetiza el sufrimientosegmentario (según [6]).

Figura 4. Escala visual analógica (EVA) [7].

Figura 5. Búsqueda del infiltrado supraorbitario (sufrimientode C2/C3).

Figura 6. Búsqueda del infiltrado a lo largo del maxilar inferior(sufrimiento de C2/C3).



• el infiltrado del borde medial del antebrazo indicasufrimiento de C8;

• el infiltrado interescapular indica sufrimiento de C6 aT2 (Fig. 7). Este infiltrado correlaciona con un puntodenominado «punto cervical de la espalda», que seencuentra frente a T5 o T6, a 2 cm de las apófisisespinosas [8].

MúsculoEsta palpación se realiza con la punta de los dedos

colocada perpendicularmente al elemento anatómicoque va a palparse [9]. Se basa en la comparación de lasensación que se obtiene al presionar un elementomuscular que sufre con la de presionar el mismo ele-mento muscular sano contralateral. Está especialmenteindicada en las enfermedades agudas; la palpacióncomparativa en una afección crónica es imposible y noestá aceptada en las recomendaciones profesionales [4].La traducción manual de este sufrimiento se denomina«contractura» (presencia de cuerdas paralelas al trayectodel músculo) o «nódulo» (punto de tensión situado enel músculo). El aumento de intensidad de la presióndebe hacer que aparezca dolor. El paciente debe explicarsi este dolor es similar al dolor que sientehabitualmente.

A nivel cervical, los puntos de localización máscomunes de estas contracturas son los músculos esple-nios (Fig. 8) [10], esternocleidomastoideo, escaleno,trapecio superior (Fig. 9), romboide menor (Fig. 10) yelevador de la escápula (Fig. 11). La palpación de losmúsculos de la cintura escapular y el codo permiteprecisar el nivel de la lesión:• C3-C4: inserción escapular elevadora del omóplato;• C5-C6: supraespinoso (bíceps y/o deltoides);• C6: extensor radial del carpo;

• C7: tríceps braquial;• C8: redondo menor.

Travell y Simons [11] han descrito los puntos dispara-dores miofasciales (también llamados trigger points opuntos gatillo). La presión sobre este punto aumenta eldolor en un área alejada pero característica. Por ejemplo,la presión ejercida sobre el esplenio desencadena dolorfrente al vértex (Fig. 12).

El algómetro de presión (pressure pain thresholds) [13]

permite medir el umbral de presión de los puntosmiofasciales. Muestra el valor en kg/cm2 de la presiónque causa dolor y, de este modo, cuanto menor es la

Figura 7. Búsqueda del infiltrado interescapular, el pliegueizquierdo es más voluminoso que el derecho, lo prueba el sufri-miento de C6 a T2 izquierdo.

Figura 8. Palpación de una contractura de los músculos esple-nios en la cara posterolateral de la columna cervical [10].

Figura 9. Palpación de una contractura del trapeciosuperior [10].

Figura 10. Palpación de una contractura del romboidesmenor [7].

Figura 11. Palpación de una contractura del elevador de laescápula.

.



presión, mayor es la sensibilidad dolorosa. Una diferen-cia de 2 kg/cm2 entre el lado doloroso y el lado sanoindica una tensión excesiva, así como un umbral depresión por debajo de 3 kg/cm2. El algómetro resultafiable (coeficiente de correlación intraclase [CCI] delorden de 0,75) [13].

Hueso

Presión sobre las apófisis espinosasLa palpación de las apófisis espinosas es siempre

dolorosa y sirve para precisar la localización del sufri-miento articular. El terapeuta ejerce presión posteroan-terior sucesivamente de abajo arriba sobre todas lasapófisis espinosas (Fig. 13). Esta técnica provoca lacoaptación de las articulares posteriores y el dolor puedeindicar un trastorno intervertebral menor.

La ausencia de apófisis espinosas en C1, que secaracteriza por una depresión, facilita la palpación deC2 (Fig. 13); las apófisis espinosas de C3 a C5 sondemasiado pequeñas para palparse mientras que las deC6 y C7 son progresivamente mayores (Fig. 14). Paradiferenciar las apófisis espinosas de C7 y T1, el terapeutacoloca sus dedos sobre las dos apófisis espinosas másprominentes y efectúa una rotación de la nuca: laapófisis espinosa que es móvil es la de C7 (Fig. 15). Estaspresiones son a menudo desagradables en un pacientesano.

Presión sobre el macizo de las articulares posterioresPara palpar las articulares posteriores a nivel cervical,

es necesario salvar la masa de los músculos espinales(Fig. 16) y aplicar presión oblicua hacia adentro yadelante. La aparición de dolor está a favor del signo deltimbre y refleja sufrimiento articular sin ningún nivel deevidencia.

Presión sobre las apófisis transversasA nivel cervical, son de difícil acceso por vía poste-

rior; resulta más fácil acceder a ellas por vía anterolateral

(Fig. 17). Debe señalarse que a menudo son muy sensi-bles. En caso de dolor, el estudio muscular completa elanálisis.

■ Movilidad

Especificidad de la movilidadde las estructuras anatómicas

Elementos vascularesLa arteria vertebrobasilar se encuentra íntimamente

intrincada en la columna cervical (Fig. 18). Antes decualquier movilización de la columna, el terapeuta debepedir al paciente que, en posición sentada, realice unmovimiento de extensión de inclinación lateral derechay de rotación cervical hacia la derecha, manteniendo laposición extrema durante 30 segundos; luego a la

Figura 12. Punto gatillo (trigger point) del esplenio y zona dedolor referido correspondiente (según Travell y Simons [11]). Encolor rojo, el territorio principal; en rojo claro, la zona accesoriaque corresponde a un sufrimiento importante del músculoesplenio [10].

Figura 13. Presión sobre la apófisis espinosa de C2.

Figura 14. Palpación de la apófisis espinosa de C6 [10].

Figura 15. Diferenciación de las apófisis espinosas de C7 y T1;la rotación de la nuca provoca rotación de C7 mientras queT1 permanece inmóvil [10].

Figura 16. Palpación del macizo de las articulares posteriores.



izquierda, también durante 30 segundos (Fig. 19). Si seobserva la aparición de vértigo o náuseas, se debesospechar una insuficiencia vertebrobasilar y hay queextremar las precauciones durante la movilizaciónpasiva, así como evitar cualquier maniobra brusca. Elterapeuta puede efectuar la misma maniobra de formapasiva con el paciente en decúbito y la nuca en el bordede la mesa. Esta prueba se denomina comúnmenteprueba de Klein [14].

Elementos neurológicosDiversas pruebas específicas de movilidad demuestran

el origen nervioso de los síntomas percibidos por elpaciente.

Las pruebas tensan el sistema nervioso, denominadaspruebas neuromeníngeas, no se describen en su totali-dad en el presente artículo [12, 15]. Véase a continuaciónun ejemplo que consiste en realizar pasivamente lossiguientes movimientos en un paciente en decúbito(Fig. 20):• apoyo escapular;• apoyo del hombro;• supinación del antebrazo, extensión de la muñeca y

los dedos;• rotación lateral del hombro;• extensión del codo;• inclinación homo y contralateral del cuello (no se

muestra en la figura).El terapeuta detiene el movimiento cuando el

paciente siente dolor. La prueba es positiva si se repro-ducen todos o parte de los síntomas descritos por elpaciente, cuando existe una diferencia de 10° de laextensión del codo y si la inclinación contralateral delcuello aumenta los síntomas o una inclinación homo-lateral los disminuye. La sensibilidad de esta prueba esexcelente (0,91-0,97) y su reproducibilidad es de 0,76 [12,

15, 16]. La interpretación de las pruebas clínicas es laparte más delicada para el médico. La identificación delas quejas de origen nervioso debe tener en cuenta losdatos de la anamnesis para descartar molestias, tironeso dolores que provengan de otros elementos anatómi-cos, como los elementos musculoaponeuróticos. Si setoma el ejemplo del nervio mediano, hay que pensar entensar los tendones flexores de los dedos y la muñeca,así como las aponeurosis superficiales y profundas delantebrazo. Además, la percepción de irritabilidad ner-viosa en forma de hormigueo, entumecimiento o sensa-ción de hinchazón puede seguir presente en diversosgrados tras la fase inflamatoria debido a la modificacióninvoluntaria de la conducta del paciente.

El estudio se completa con el pliegue de piel induradodescrito por Maigne [8] y con la realización de pruebasy un estudio de la sensibilidad.

Elemento discal

La prueba de descompresión (distraction test) consisteen aplicar una tracción del orden de 14 kg con elpaciente en decúbito (Fig. 21). Es positiva cuando existedisminución o desaparición de la irradiación a la extre-midad superior o al hombro. La reproducibilidad de estaprueba es de 0,88 y su especificidad, de 0,90 [12].

La prueba de compresión consiste en ejercer unapresión vertical sobre la cabeza del paciente en posiciónsentada. Se considera positiva si se produce dolor. Elterapeuta también pueden asociar, a esta compresión,

Figura 17. Palpación del macizo de las apófisistransversas [10].

Figura 18. Arteria vertebrobasilar (según [7]).

Figura 19. Prueba de Klein.

Figura 20. Prueba de tensión del sistema nervioso denomi-nada upper limb neuro tension test (ULNTT).



una rotación y una inclinación homolateral y contrala-teral; la existencia de dolor, parestesias o entumeci-miento está a favor de un problema discal [15]. Estaspruebas no están recomendados por la American Physi-cal Therapy Association (APTA) [4], pero permitiríanseñalar sufrimiento discal del mismo modo que laflexión cervical, que intensifica los signos clínicos.

ForamenEl spurling test A consiste en reducir el diámetro del

foramen y reproducir los síndromes (Fig. 22). Con elpaciente en posición sentada, el terapeuta provoca unainclinación homolateral mediante la aplicación de unacompresión de 7 kg. La prueba es positiva cuandoaparecen dolor o picor en el hombro que irradian haciael codo. La especificidad es de 0,97 [12]. Indica unconflicto anterior a nivel del foramen.

El spurling test B se realiza con el paciente en posiciónsentada mientras el terapeuta ejerce una compresión de7 kg sobre la nuca colocada en extensión e inclinaciónhomolateral. La prueba es positiva cuando aparecendolor o picor en el hombro que irradian hacia el codo.Indica un conflicto posterior a nivel del foramen.

MúsculosEl terapeuta evalúa la extensibilidad del músculo

realizando su recorrido externo pasivo. Observa el dolory la disminución de movilidad [17].

Por ejemplo, a nivel cervical, en un paciente sentado:• para el elevador de la escápula, el terapeuta coloca la

columna cervical en flexión, rotación contralateral e

inclinación contralateral; aplica una contratomafrente a la inserción del músculo en la escápula(Fig. 23);

• para el trapecio superior, el terapeuta coloca lacolumna cervical en flexión, rotación homolateral einclinación contralateral; aplica una contratomafrente al muñón del hombro (Fig. 24);

• para los escalenos, el terapeuta coloca la columnacervical en extensión, rotación homolateral e inclina-ción homolateral; (Fig. 25);

• para el serrato menor posterior y superior, el terapeutacoloca la columna cervical en flexión, inclinacióncontralateral y rotación homolateral; aplica unacontratoma frente a la apófisis espinosa de T1(Fig. 26).Los músculos de la cintura escapular (pectoral mayor,

pectoral menor, serrato mayor, bíceps y tríceps braquial)también pueden ser poco extensibles y deben evaluarse.

Estructuras articulares

Es necesario movilizar todas las articulaciones con elfin de considerar la respuesta a la tensión de los ele-mentos periarticulares (ligamentos, cápsula). Las técnicasse tratarán en un artículo específico.

Movilidad global activaEl terapeuta efectúa, región por región, un análisis

cuantitativo de la movilidad en los tres planos; tambiéndebe evaluar el aspecto cualitativo:• observando cómo se mueve paciente;

Figura 21. Prueba de descompresión (distraction test).

Figura 22. Spurling test A. El terapeuta provoca una inclinaciónhomolateral aplicando una compresión de 7 kg, lo que producela reducción del diámetro del foramen.

Figura 23. Tensión del elevador de la escápula [10].

Figura 24. Tensión del trapecio superior [10].



• identificando zonas de rigidez localizada;• pidiendo a los pacientes que describan la posible

aparición de dolor o su intensificación con elmovimiento.Se registran en la estrella de Maigne todas las posibi-

lidades articulares y la importancia del dolor (Fig. 27).La flexión se evalúa pidiendo al paciente que se mire

los dedos de los pies. Se cuantifica mediante la distanciamentón- esternón, normalmente igual a 0 cm (Fig. 28).

La extensión se evalúa pidiendo al paciente que mirehacia el techo. Se cuantifica mediante la separaciónmentón- esternón, normalmente igual a alrededor de20 cm (Fig. 29).

La rotación se evalúa pidiendo al paciente que mirehacia atrás. Se cuantifica mediante la distancia mentón-articulación acromioclavicular (Fig. 30). La inclinaciónlateral es un movimiento que se realiza poco en la vidadiaria. Se cuantifica mediante la distancia trago-articulación acromioclavicular (Fig. 31). No existe unadistancia normal precisa: lo importante es la posibleasimetría entre ambos lados.

Mientras se efectúan estos movimientos, se identifi-can las zonas de rigidez localizada.

La HAS recomienda en Francia la utilización delinclinómetro para medir los ángulos de flexión (Fig. 32),extensión (Fig. 33) e inclinación lateral (Fig. 34) enposición sentada y la rotación en decúbito.

Movilidad global pasivaPermite considerar el aspecto cualitativo del movi-

miento. Al terminar el movimiento activo, el terapeutaanaliza pasivamente el final del recorrido, así comocualquier dolor que se haya presentado.

Figura 25. Tensión de los escalenos [10].

Figura 26. Tensión del serrato menor posterior y superior.

Intensidad del dolor

Flexión

Extensión

Inclinaciónlateralizquierda

Inclinaciónlateralderecha

Rotación izquierda

Rotación derecha

+3

2

2

6

6

0

MediaImportanteIntenso

Resultados cifrados de lasdiferentes pruebas

Figura 27. Estrella de Maigne (según [7]).

Figura 28. Medición de la flexión; la distancia normal entre elmentón y la horquilla esternal es nula.

Figura 29. Medición centimétrica de la extensión (la normali-dad se sitúa en los 20 cm).



Sohier [18], a partir de Cyriax [9], propone distinguir lasensación elástica (interrupción flexible) que se experi-menta al provocar tensión muscular en el límite de laamplitud articular en la movilización pasiva. En loscasos de enfermedad articular, el final del recorrido esmenos elástico (tensión precoz de la cápsula de lasarticulares posteriores) y precede al dolor (interrupciónfirme). En caso de limitación por obstáculo óseo, sehabla de final de recorrido duro (interrupción dura).

Maitland [19] estandariza la relación entre la calidaddel movimiento y la sintomatología y analiza la relaciónentre el dolor y la resistencia al movimiento.

Todas las posibilidades articulares y la importancia deldolor se resumen en una estrella de Maigne [8].

Movilización pasiva específicaLa movilización pasiva debe ser mucho más selectiva;

la flexión, la extensión, la rotación y la inclinaciónlateral se estudian a nivel de la columna cervical supe-rior y de la columna cervical inferior (Fig. 35).

Movilización pasiva analíticaSohier «interroga» a las apófisis articulares posteriores

mediante una extensión combinada con una inclina-ción homolateral (Fig. 36), efectúa un deslizamientoconvergente [18]. La flexión es el resultado de un desli-zamiento divergente y corresponde a la «descoaptaciónfisiológica de las carillas articulares» [18]. La limitaciónde la amplitud y el dolor en el lado de la inclinaciónseñalan un problema de la articular posterior y seacompañan con frecuencia de un nódulo palpablefrente a esta articular.

En la terapia manual, la movilización pasiva analíticainvestiga todos los niveles vertebrales. Tomando elejemplo del nivel C1/C2, el kinesiterapeuta se sitúa depie, detrás y en el lado izquierdo del paciente sentado,con la cabeza en posición neutra (Fig. 37). El pulpejodel dedo pulgar derecho está en contacto con la apófisistransversa de C2, la mano izquierda efectúa un agarrepalmomentoniano.

Figura 30. Medición centimétrica de la rotación.

Figura 31. Medición centimétrica de la inclinación lateral.

Figura 32. Medición con un inclinómetro de la flexión (utili-zación del programa Clinometer en un iPhone de Apple).

Figura 33. Medición con un inclinómetro de la extensión.

Figura 34. Medición con un inclinómetro de lainclinación lateral.



Fransoo [20] distingue el acceso cervical alto, al cualcaracteriza como más fiable que el nivel inferior; opina,sobre todo, que se debería hablar mejor de movilidad«semianalítica» porque la localización precisa no resultafiable.

■ Insuficiencia muscularLa insuficiencia muscular se pone de manifiesto

gracias a la respuesta a una contracción contra resisten-cia. Se trata de apreciar la fuerza y la resistencia deciertos músculos clave para la estática raquídea.

Análisis de la fuerzaEste análisis se realiza cualitativamente mediante un

break test manual (utilizado para determinar la califica-ción 5 de las pruebas). En concreto, el terapeuta aplicaresistencia opuesta al movimiento que efectúa elmúsculo.

El análisis cuantitativo se lleva a cabo interponiendoun dinamómetro de presión entre la mano de la tera-peuta y la nuca del paciente.

Para el elevador de la escápula, con el pacientesentado, el terapeuta aplica resistencia sobre la superficieposterolateral del cráneo con el fin de resistir a laextensión y a la inclinación homolateral (Fig. 38).

Los demás músculos probados mediante el mismoprincipio son: trapecio, escalenos, esternocleidomastoi-deo, esplenios y largo del cuello. Estos dos últimosmúsculos se someten a pruebas específicas de resistencia.

La disminución de la fuerza traduce sufrimientomuscular y se acompaña de dolor a la palpación ydisminución de la extensibilidad.

Figura 35.A. Movilización pasiva específica de la columna cervical superioren inclinación lateral.B. Movilización pasiva específica de la columna cervical inferioren inclinación lateral.

Figura 36. Movilización pasiva analítica de la columna cervicalen inclinación lateral y en extensión.

Figura 37. Movilización pasiva analítica de nivel C1/C2.

Figura 38. Análisis de la fuerza del elevador de la escápula.



Prueba de resistenciaLa HAS recomienda en Francia utilizar dos pruebas de

resistencia.La resistencia de los extensores de la columna cervical

(esplenio y complexius) se evalúa, con el paciente endecúbito prono, midiendo el tiempo de mantenimientoen el aire de la cabeza separada 2 cm por encima de lamesa. La HAS no proporciona un estándar; Mervelet daun valor medio mínimo de 616 segundos, valor quehace que esta prueba no resulte factible en la prácticadiaria. Ljungquist [21] propone asociar una carga en lasuperficie posterior de la cabeza: 1,5 kg en las mujeres y2 kg en los varones. Vaillant [22] halla un tiempo mediode mantenimiento del orden de 400 segundos condesviaciones estándar de 130 segundos. Por tanto,parece pragmático proponer una carga de 4 kg.

La fuerza de los flexores de la columna cervical (largodel cuello) se evalúa con el paciente en decúbito,midiendo el tiempo de mantenimiento en el aire de lacabeza separada 2 cm por encima de la mesa (Fig. 39).La HAS no proporciona un estándar; Mervelet da unvalor medio de 80 segundos para los varones y50 segundos para las mujeres, con desviaciones estándarimportantes de 30 segundos. Grimmer et al [23] hancomunicado valores normales inferiores, 15 segundos enlas mujeres y 18 segundos en los varones. De Koning etal [24] han hallado una excelente reproducibilidad enesta medición (análisis de nueve artículos, CCI > 0,75).

Todos los estudios muestran disminución de la resis-tencia muscular en las cervicalgias crónicas, que seacentúa en extensión y/o flexión.

■ Reposicionamiento cervicalLa HAS recomienda en Francia la utilización de la

medición del reposicionamiento de la cabeza paracuantificar la alteración de la propiocepción cervical [3].

Concebida para la práctica diaria, se trata de unaprueba sencilla, rápida y reproducible [25], capaz deinformar sobre el estado del paciente y también demedir el impacto de las técnicas de rehabilitación.Utiliza el desplazamiento de un puntero luminoso fijadoen la cabeza del paciente (Fig. 40), quien apunta con elpuntero luminoso una diana colocada frente a él a unadistancia de 90 cm. A continuación, con los ojos cerra-dos (o provisto de gafas opacas confeccionadas a partirde simples gafas de natación, que se opacifican con unrotulador de tinta indeleble o con un adhesivo grueso),el paciente realiza 10 rotaciones máximas de la cabeza

(a la derecha y luego a la izquierda) y vuelve a laposición inicial. La prueba mide la separación entre laposición del punto luminoso en la diana al inicio de lamedida y su posición después de la rotación cervical. Elvalor promedio de los diez intentos permite cuantificarla capacidad propioceptiva del paciente para reposicio-nar la cabeza en el tronco. Los individuos sanos soncapaces de reposicionar la cabeza en un círculo mediode 3,50 cm de radio, mientras que los pacientes concervicalgia se sitúan alrededor de un círculo de 6 cm deradio [25].

■ Enfoque funcionalLas restricciones que la cervicalgia produce en la

actividad (incapacidad) y en la participación en losámbitos profesional y social (discapacidad evaluadamediante la duración de las interrupciones laborales, lasescalas de evaluación de la repercusión sobre las activi-dades de la vida diaria, etc.) deben formar parte delestudio. La HAS recomienda en Francia (acuerdo profe-sional) utilizar la escala algofuncional NPDS (versión enfrancés de la Neck Pain and Disability Scale) paraevaluar la repercusión del dolor sobre las actividadesfuncionales mediante 20 preguntas (Fig. 41). Van Tigge-len (citado por Fransoo [20]) mostró que de 629 trabaja-dores de oficina que pasaban 5 horas al día frente alordenador, el 12% sufría cervicalgia; por tanto, pareceesencial abordar este problema de manera específica conel paciente.

■ Del diagnóstico médicoal EDK

Diagnóstico médicoEs posible sintetizar la columna cervical reumatoló-

gica en cuatro cuadros clínicos [7].

Cervicalgia aguda con restriccióndel movimiento

Se presenta a cualquier edad después de un esfuerzoo una mala postura mantenida de forma prolongada ocon frío. El dolor se instaura bruscamente, a menudolateralizado, permanente, intenso, con contracturas

Figura 39. Prueba de resistencia de los flexores de la columnacervical.

Figura 40. Medición del reposicionamiento de la cabeza paracuantificar la alteración de la propiocepción cervical; el reposi-cionamiento de un individuo sano se efectúa en un círculo mediode 3,5 cm de radio mientras que el de un paciente con cervicalgiase sitúa alrededor de un círculo de 6 cm de radio [22].



musculares; se exacerba con los movimientos, sobretodo los que antagonizan la actitud antiálgica de flexiónlateral con rotación más o menos discreta. La evoluciónsuele ser positiva (80% de los casos), aunque son posi-bles las recidivas.

Cervicalgia crónica

Constituye la mayor parte de los casos. La media deedad es más alta que en la forma aguda (más de 40 años).El dolor puede ser de aparición brusca o progresiva,medial o lateralizado, rara vez bilateral, se irradia hacia la

nuca y la región escapular, es permanente, con recrudes-cencia de horario mecánico. La artrosis cervical es unfactor etiológico importante, pero pueden estar tambiénimplicados factores estáticos (cifosis, escoliosis), factoresmusculares o articulares, factores traumáticos y factorespsicoafectivos. La artrosis puede complicarse con neural-gia cervicobraquial o cefaleas.

Neuralgia cervicobraquial

La neuralgia cervicobraquial es el resultado de unconflicto discorradicular con repercusión en una raíz del

1. ¿Cómo es hoy la intensidad de su dolor?Sin dolor dolor muy importante

2. ¿Cómo es habitualmente la intensidad media de su dolor?Sin dolor dolor muy importante

3. ¿Cómo fue la intensidad del peor de sus dolores?Sin dolor insoportable

4. ¿El dolor altera su sueño? (con o sin medicamentos)En absoluto imposible dormir

5. ¿Cómo es la intensidad de su dolor en posición de pie?Sin dolor dolor muy importante

6. ¿Cómo es la intensidad de su dolor al andar?Sin dolor dolor muy importante

7. ¿Cómo repercute el dolor que sufre en su utilización del coche? (conductor o pasajero)De ningún modo imposible conducir o ser pasajero de un coche

8. ¿El dolor que sufre altera su vida social? (las actividades extraprofesionales)En absoluto Siempre

9. ¿El dolor que sufre altera sus actividades de ocio? (cocina, deportes, actividades manuales, etc.) En absoluto Siempre

10. ¿El dolor que sufre altera sus actividades profesionales?En absoluto no puedo trabajar

11. ¿El dolor que sufre dificulta su cuidado personal? (comer, vestirse, bañarse, etc.)?En absoluto Siempre

12. ¿El dolor que sufre altera sus relaciones con los demás? (amigos, familia, parejas sexuales, etc.)En absoluto Siempre

13. ¿El dolor que sufre ha modificado la percepción de la vida y del futuro que usted tenía? (depresión, desesperanza)Ningún cambio concepción completamente modificada

14. ¿El dolor que sufre ejerce influencia sobre sus emociones? (reacción desproporcionada ante una situación habitual)En absoluto Completamente

15. ¿El dolor que sufre ejerce influencia sobre su capacidad de reflexión y concentración?En absoluto Completamente

16. ¿Tiene el cuello rígido?Sin rigidez no puedo mover el cuello

17. ¿Tiene dificultades para girar la cabeza?Sin dificultades Sin dificultades 18. ¿Tiene dificultades para mirar hacia arriba o hacia abajo?Sin dificultades no puedo mirar hacia arriba ni hacia abajo

19. ¿Tiene dificultades para trabajar por encima de su cabeza? (guardar la ropa de cama en un armario, realizar trabajos de bricolaje a una cierta altura, etc.)Sin dificultades no puedo trabajar por encima de la cabeza

20. ¿Se siente aliviado con los medicamentos contra el dolor?Alivio completo sin alivio

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Figura 41. Escala algofuncional «NPDS» (versión de la Neck Pain and Disability Scale).



plexo braquial. El resultado es un dolor muy intensocon irradiación hacia la extremidad superior en funciónde la raíz afectada. Los movimientos de la columnacervical (principalmente la flexión), el estiramiento delas estructuras neuromeníngeas y los esfuerzos con laglotis cerrada aumentan el dolor.

Latigazo cervical, lesión por latigazo,síndrome del latigazo

El término «latigazo» se ha utilizado para describir eltraumatismo cervical en un accidente de tráfico conimpacto trasero de un vehículo. El latigazo no es sinouna violenta extensión cervical. Consiste en la proyec-ción violenta de la cabeza hacia adelante y luego haciaatrás, lo que provoca hiperflexión seguida de hiperex-tensión. El traumatismo aparecería a partir de unavelocidad de 20 km/h. En caso de choque frontal, elcuerpo se desplaza hacia adelante debido a la inercia(peso corporal × velocidad), sujeto por el cinturón deseguridad, mientras que la cabeza continúa la trayectoriay el cuello se desplaza en hiperflexión y, a continuación,en hiperextensión (Fig. 42). En un choque trasero elmecanismo se invierte y en un choque lateral se añadeun componente de inclinación o rotación, en funciónde la trayectoria del impacto.

Después de un accidente de este tipo, es habitualpresentar un síndrome cervical integrado por dolorcervical y de espalda, dolores de cabeza, contracturascervicales, limitación de movimientos y alteración de lapropiocepción y, en casos extremos, un cuadro decervicalgia aguda.

Un síndrome cervicobraquial puede asociarse a lossignos precedentes.

Los síntomas del síndrome cervical están incrementa-dos. Se añaden vértigos, tinnitus, alteraciones visuales ydel equilibrio, dificultad para concentrarse o problemasde memoria, irritabilidad, insomnio, sensación decansancio generalizado, náuseas y vómitos. La anamne-sis debe tomar buena nota de estos síndromes y, sobretodo, no desatenderlos. Es demasiado fácil catalogarlosde entrada como psicalgias o como búsqueda de indem-nización por la parte aseguradora contraria. Su identifi-cación y tratamiento evitan la cronicidad.

En el 80% de los casos, el síndrome cervicocefálicoremite en un período de tiempo comprendido entre lospocos días y los dos años, duración heterogénea que elkinesiterapeuta debe tener claramente en cuenta para lamodulación de sus objetivos [6] (Fig. 43). En el 20%restante, persiste sintomatología cervical, cervicobra-quial, cervicomedular o cervicocefálica.

Clasificación anglosajona según la CIE 10

Las recientes recomendaciones anglosajonas dividenlas cervicalgias en cuatro categorías [4]. No diferencian lacervicalgia aguda de la cervicalgia crónica (cervicalgia[M54-2] con déficit de movilidad), consideran las

irradiaciones a través de dos parámetros (cervicalgia concefalea [R51] y cervicalgia con irradiación o espondi-loartrosis con radiculopatía [M47.2], afectación de undisco cervical con radiculopatía [M50.1]). Por último, nocaracterizan el latigazo cervical con su nombre sino porlos déficits que provoca (cervicalgia con déficit de lacoordinación del movimiento [torcedura y esguince][S13.4]).

Diagnóstico kinesiterápicoEl diagnóstico kinesiterápico es un proceso de análisis

de los elementos observados y/o medidos [26] que sepropone de forma diferente según los autores.

Los profesionales critican a menudo el hecho de quelas recomendaciones desatiendan este aspecto o, cuantomenos, que den una respuesta demasiado simplista a undéficit. Desde luego, una limitación de amplitud debetratarse con técnicas de recuperación de la amplitud,pero el arsenal terapéutico es tan vasto que el terapeutadebe ir más allá. Nosotros proponemos diferenciar lanaturaleza del sufrimiento (muscular, articular, neuro-meníngeo o fascial) para aportar una respuesta masoki-nesiterápica adecuada. Este enfoque se basa en un nivelde evidencia muy bajo pero parece indispensable paraadaptar la técnica. Heimann [27] resume estas observa-ciones con la frase «el diagnóstico en medicina manual[...] sólo se pronuncia sobre el estado de las estructurastisulares en modo condicional, lo que deja abierto eldiagnóstico etiológico».

El EDK consiste en determinar una limitación deamplitud y su origen, la presencia de insuficienciamuscular y/o de déficit de la propiocepción.

La Figura 44 presenta una síntesis de todo esto querecoge los diferentes apartados del estudio, el análisisque se deriva con la presencia de un posible déficit, lanaturaleza del tejido sometido a prueba y las conclusio-nes que se asocian.

10090

80

70

60

50

40

30

20

10

00 241263

Sintomáticos

Totalmente curados

Formas graves

82

446 5

26

56

38

76

20

70

14

Meses

Figura 43. Evolución del latigazo cervical (según [6]).

Figura 42. Mecanismo del síndrome de latigazo cervical [7].



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[10] Dufour M. Anatomie de l’appareil locomoteur. Tome 3, 2e

édition. Paris: Masson; 2007.[11] Travell JG, Simons DG. Traité des points-détente

musculaires. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux.Tome 1: Hémicorps supérieur : Tête, tronc et membresupérieur. Bruxelles: édition Haug international; 1993.

[12] Cleland J. Examen clinique de l’appareil locomoteur. Tests,évaluation et niveaux épreuves. Paris: Masson; 2007.

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[25] Savignat E, Roren A. Évaluation de la proprioception chez lepatient cervicalgique : utilisation du test de repositionnementcervico-céphalique (TRC). Kinésithér Rev 2007;7(63):23-6.

Elementosdel estudio

Análisis de la movilidad PalpaciónContracción

Articular Neurológico Muscular

ForamenVascular

ActivaPasiva

spurling test

PruebaNeurodinámica

EstáticaRecorrido externo

EstáticaRecorrido medio

Prueba de resistencia

Prueba dereposicinamiento

cefálicoTest de KleinExtensionbasse + IL

F/Ehaute

Rotationhaute

Flexionbasse

Elementosprobados

Déficit

Fin del recorrido

Sufrimiento vascularContraindicación

de la movilización

Volver a verIndicación

SufrimientoM o AP

APBaja

APC1C2

APCOC1

ArteriaVertebral

Articulacionesde C2 a C7

ArticulacionesC0/C1

ArticulacionesC1/C2

Todos losElementos

DiscosForamen

PlexoBraquial Músculos

VigilanciaMuscular Articulación Músculos Piel

Sufrimientodiscal

Déficit depropiocepción

Sufrimientoneurológico

InsuficienciaMuscular

Sufrimientomuscular

SíndromeCTM

TriggerPoint

Riñón Dolor

Dolor

H CDolor

Parestesia

Dolor Dolor Disminución DisminuciónDolor Dolor Dolor DolorDolor

D S S S S SS D DD

Sufrimiento articularDiagnósticokinesiterápico

Figura 44. Síntesis del estudio-diagnóstico kinesiterápico (EDK) de un problema cervical. AP: articular posterior; CTM: celulotenomialgia;D: dura; E: extensión; F: flexión; H: homolateral; C: contralateral; IL: inclinación lateral; M: músculo; S: flexible.

.



[26] Viel E. Bien rédiger le bilan diagnostic kinésithérapique.Paris: Masson; 2006.

[27] Heimann D. Guide de thérapie manuelle. Paris: Maloine;2003.

Para saber máshttp://www.mckenzie.fr/documents/fichiers/17/Formulaire-

McKenzie-colonne-cervicale.pdf.Masso-kinésithérapie dans les cervicalgies communes et dans le

cadre du « coup du lapin » ou whiplash. Recommandationpour la pratique clinique ANAES Mai 2003, téléchargeablesur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/argumentaire_cervicalgie_mel_2006.pdf.

Bilan kinésithérapique de la cervicalgie. Programmes EPPANAESOctobre 2005 téléchargeable sur http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Cervicalgie_ref.pdf.

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et dela santé. PROJECT FINAL Version complète téléchargeablesur http://www.who.int/classifications/icf/en/.

Vancraeynest C. Test de LAROSE - Test de posture ? [mémoire del’Institut de formation en Masso Kinésithérapie], 2006téléchargeable sur http://www.kine-nancy.com/.

Mervelet M. Analyse des tests de la force d’endurance des musclescourts fléchisseurs et extenseurs du rachis cervical 2006.Mémoire de l’Institut de formation en Masso Kinésithérapietéléchargeable sur http://www.kine-nancy.com/.

P. Gouilly ([email protected]).Service de rééducation, CHR Metz Thionville, 1, place Philippe-de-Vigneulle, 57038 Metz cedex, France.IFMK Nancy, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France.

B. Petitdant.R. Braun.A. Royer.J.-P. Cordier.IFMK Nancy, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gouilly P., Petitdant B., Braun R., Royer A., Cordier J.-P.Bilan du rachis cervical. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-G-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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