Estudiar Hormonas

GalactorreaProduccin de leche en varones, o en mujeres que no estn criando al pecho un lactante

EtiologaLos prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores ms frecuentes en ambos sexos yproducen cantidades excesivas de prolactina. La mayora de los tumores en las mujeres sonmicroadenomas (10 mm) en el momento del diagnstico. La frecuencia de los microadenomas es muyinferior en los varones, tal vez por su identificacin ms tarda.La hiperprolactinemia y la galactorrea tambin pueden ser causadas por la ingestin deciertos frmacos, como fenotiacinas, algunos antihipertensivos (especialmente -metildopa)y opiceos. El hipotiroidismo primario puede causar hiperprolactinemia y galactorrea, puestoque los niveles elevados de TRH estimulan el aumento de secrecin de TSH y prolactina. Noest claro por qu la hiperprolactinemia se asocia con hipogonadotropismo e hipogonadismo.En la tabla 7-2 se enumeran las causas de hiperprolactinemia.

Sntomas y signosEn la mujeres, la amenorrea suele estar asociada con galactorrea. Se han descrito tressubgrupos del sndrome galactorrea-amenorrea: 1) galactorrea-amenorrea persistente despusdel embarazo (sndrome de Chiari-Frommel), 2) galactorrea-amenorrea no asociada con elembarazo (sndrome de Ahumada-Del Castillo) y 3) galactorrea-amenorrea causada por unadenoma cromfobo de la hipfisis (sndrome de Forbes-Albright). Estas distinciones notienen utilidad clnica, dado que los dos primeros sndromes pueden asociarse a tumoreshipofisarios. Los varones con tumores hipofisarios secretores de prolactina se quejancaractersticamente de cefaleas o problemas visuales. Alrededor de 2/3 de los hombresafectados sealan prdida de la libido y de la potencia sexual. Como se ha indicado, elaumento de prolactina lleva de algn modo a niveles disminuidos de LH y FSH y ahipogonadismo.Las mujeres con galactorrea-amenorrea presentan habitualmente sntomas de deficienciaestrognica, como sofocos y dispareunia. Sin embargo, la produccin de estrgenos puedeser normal, y se han observado signos de exceso de andrgenos en algunas mujereshiperprolactinmicas. Por otra parte, la hiperprolactinemia puede asociarse con otrasalteraciones del ciclo menstrual adems de la amenorrea, como la ovulacin infrecuente uoligoovulacin y la disfuncin del cuerpo lteo. Manual MERCK, 10ed., edicin del

DiagnsticoEl primer objetivo diagnstico es la confirmacin de la hiperprolactinemia en condicionesbasales. En general, los niveles basales de prolactina parecen tener una correlacin con eltamao del tumor hipofisario y pueden utilizarse para el seguimiento de los pacientes en elcurso del tiempo. Los niveles sricos de gonadotropina y estradiol estn o bien bajos o en elintervalo normal en las mujeres hiperprolactinmicas. El hipotiroidismo primario se descartafcilmente en ausencia de aumento de TSH. Aunque puede utilizarse una radiografa simplede la silla turca en proyeccin lateral focal para excluir las neoplasias hipofisarias de mayortamao, el mtodo de eleccin para identificar los microadenomas es la TC o la RMN. Laexploracin del campo visual est indicada en todos los pacientes con macroadenomas y encualquier paciente que opte por el simple tratamiento mdico o la vigilancia.

TratamientoEl tratamiento de los tumores hipofisarios asociados a hiperprolactinemia es objeto dediscusin. Los pacientes con niveles de prolactina 10 mm cuando no se tieneacceso a los centros neurorradiolgicos modernos.Cuando se sospecha un panhipopituitarismo, la evaluacin inicial debe dirigirse a detectardeficiencias de TSH y ACTH, porque ambas patologas son potencialmente peligrosas parala vida.Evaluacin de la funcin tiroidea: Los niveles de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) yTSH se pueden determinar mediante radioinmunoensayo. Todos los niveles deben estarbajos, puesto que los niveles elevados indican una anomala primaria de la glndula tiroides(v. cap. 8 ). La administracin de 200 a 500 g de hormona liberadora de tirotropina(TRH) sinttica por va i.v. a lo largo de 15 a 30 seg puede ayudar a diferenciar a lospacientes con una disfuncin hipotalmica de los que tienen una disfuncin hipofisariaintrnseca. Los niveles mximos de TSH en respuesta a la TRH se observan por lo general 30min despus de la inyeccin. Puede observarse un retraso en la elevacin de los niveles deTSH en pacientes con enfermedad hipotalmica. Por desgracia, algunos pacientes conenfermedad hipofisaria primaria tendrn tambin este tipo de respuesta de TSH anormal.Otros pacientes con enfermedad hipofisaria pueden no tener aumento alguno de los nivelesde TSH en respuesta a la TRH.Evaluacin de la secrecin de ACTH: Algunos pacientes con hiposuprarrenalismopresentan niveles basales de cortisol srico dentro del intervalo normal, pero tienen unareserva hipofisaria disminuida, con respuestas menores de las normales a una o varias de laspruebas que estimulan el eje ACTH-suprarrenales. El mtodo ms fiable para evaluar laACTH (as como la GH y la prolactina) es la prueba de tolerancia a la insulina. Seadministra insulina regular a una dosis de 0,1 U/kg de peso corporal por va i.v. a lo largo de15 a 30 seg y se obtienen muestras de sangre venosa para determinar GH, cortisol y glucosaen el tiempo cero (antes de la administracin de insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min despus.Si los resultados de la prueba no muestran una disminucin de los niveles de glucosa sricade al menos un 50% a niveles 5 ng/ml tras un estmulo bastan para excluir unadeficiencia de GH. Los aumentos de la GH 2 cm) con nivelescirculantes de prolactina extremadamente altos requieren tratamiento quirrgico o irradiacinadems de la bromocriptina. Tambin puede emplearse la irradiacin de la hipfisis consupervoltaje. En los tumores de mayor tamao y con extensin supraselar, puede no serposible la reseccin de toda la neoplasia, sea por va transesfenoidal o por va transfrontal, ypuede estar justificada una irradiacin coadyuvante mediante supervoltaje. Tanto eltratamiento quirrgico como la irradiacin pueden ir seguidos de la prdida de otrasfunciones hormonales hipofisarias. Los pacientes irradiados pueden perder la funcinendocrina lentamente, a lo largo de aos, y tambin presentar problemas visualesrelacionados con la fibrosis del quiasma ptico. Por consiguiente, debe evaluarse el estadohormonal posterior al tratamiento a intervalos frecuentes, con preferencia a los 3 y 6 meses yuna vez al ao desde entonces. La profundidad de esa evaluacin debe someterse a discusin,pero tiene que incluir la valoracin de la funcin tiroidea y la suprarrenal, como tambin unavaloracin radiogrfica de la silla turca y una exploracin del campo visual.En la apopleja hipofisaria, el tratamiento quirrgico inmediato est justificado si aparecenbruscamente alteraciones del campo visual o paresias oculomotoras o si la somnolenciaevoluciona a coma por compresin del hipotlamo. Aunque el tratamiento mdico concorticosteroides a dosis altas y el sostenimiento general pueden bastar en algunos casos, porregla general debe emprenderse inmediatamente la descompresin transesfenoidal del tumor,a menudo hemorrgico.

Captulo 8. TRASTORNOS TIROIDEOS8 / TRASTORNOS TIROIDEOSSon trastornos tiroideos el bocio eutiroideo, el sndrome del enfermo eutiroideo, el hipertiroidismo, elhipotiroidismo, la tiroiditis y los cnceres tiroideos. La exposicin de la sntesis y la fisiologa de las hormonastiroideas y de las pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea son prerrequisitos para una comprensincompleta de estos trastornos.

Sntesis y liberacin de las hormonas tiroideasEn la figura 8-1 se muestra el esquema general de la biosntesis de las hormonas tiroideas. Elyoduro, que se ingiere en los alimentos y el agua, es concentrado de forma activa por la glndulatiroides, convertido a yodo orgnico por la peroxidasa tiroidea e incorporado a la tirosina en latiroglobulina intrafolicular contenida en el coloide de la superficie de la clula basal de la clulafolicular del tiroides. Las tirosinas son yodadas en un lugar (monoyodotirosina) o en dos(diyodotirosina) y se acoplan para formar las hormonas activas (diyodotirosina + diyodotirosina tetrayodotironina [tiroxina, T4]; diyodotirosina + monoyodotirosina triyodotironina [T3]). Otrafuente de T3 en el interior de la glndula tiroides es el producto de la monodesyodacin del anilloexterno de la T4 por una selenoenzima: la 5'-desyodasa tipo I (5'-D-I). La tiroglobulina, unaglucoprotena que contiene T3 y T4 en su matriz, es captada por el folculo en forma de gotitas decoloide por las clulas tiroideas.Los lisosomas que contienen proteasas separan T3 y T4 de la tiroglobulina originando la liberacinde T3 y T4 libres. Las yodotirosinas (monoyodotirosina y diyodotirosina) son tambin liberadas apartir de la tiroglobulina, pero slo llegan al torrente circulatorio en cantidades muy pequeas. Elyodo es separado de ellas por las desyodasas intracelulares, y este yodo es utilizado por la glndulatiroides.La T3 y la T4 que libera el tiroides mediante protelisis pasan al torrente circulatorio, donde se unena protenas sricas fijadoras de hormona tiroidea para su transporte. La principal protena sricafijadora de hormona tiroidea es la globulina transportadora de tiroxina (TBG), que tiene una altaafinidad pero una baja capacidad para T4 y T3. La TBG responde en condiciones normales del 75%de las hormonas ligadas aproximadamente. Otras protenas transportadoras de hormonas tiroideascomo la prealbmina transportadora principalmente de tiroxina, denominada tambin transtiretina,que tiene alta afinidad pero baja capacidad para la T4, y la albmina, que tiene baja afinidad peroalta capacidad para T4 y T3 dan cuenta del resto de las hormonas tiroideas sricas ligadas.Alrededor del 0,03% de la T4 srica total y un 0,3% de la T3 srica total estn libres y en equilibriocon las hormonas ligadas. Para los tejidos perifricos slo estn disponibles la T4 y la T3 libres parala accin hormonal del tiroides.Todas las reacciones necesarias para la formacin de T3 y T4 son influidas y controladas por lahormona estimulante del tiroides hipofisaria (TSH), llamada tambin tirotropina, que estimula lasclulas foliculares en la glndula tiroides. La TSH se une a su receptor en la membrana plasmticatiroidea en la superficie externa de la clula folicular y activa la enzima adenililciclasa, aumentandoas la formacin de 3':5'-adenosina monofosfato cclico (AMPc), el nucletido mediador de losefectos intracelulares de la TSH. La secrecin hipofisaria de TSH es controlada por un mecanismode retroaccin negativo modulado por la concentracin circulante de T4 y T3 libres y por laconversin de T4 en T3 en las clulas tirotrpicas hipofisarias. La T3 es la yodotironinametablicamente activa. El aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T4 y T3) inhibe lasecrecin hipofisaria de TSH, mientras que la disminucin de los niveles de T4 y T3 produce unaumento de la liberacin de TSH por la hipfisis. La secrecin de TSH est influida tambin por lahormona liberadora de tirotropina (TRH), un pptido de 3 aminocidos sintetizado en el hipotlamo.La TRH, liberada hacia el sistema portal situado entre el hipotlamo y la hipfisis, se une a unreceptor de TRH especfico en las clulas tirotrpicas de la hipfisis anterior y origina la liberacinposterior de TSH. La regulacin exacta de la sntesis y la liberacin de TRH no se han aclarado,aunque ciertamente las hormonas tiroideas desempean una funcin.En torno al 20% de la T3 circulante es producida por el tiroides. El 80% restante es producido por lamonodesyodacin del anillo externo de la T4 (5'-D-I), sobre todo en el hgado. Tambin se producemonodesyodacin del anillo interno de la T4 (5-desyodasa [5D-III]) en el hgado y en localizacionesextrahepticas para producir 3,3',5'-T3 (T3 inversa o rT3). Esta yodotironina tiene una actividadmetablica mnima, pero est presente en el suero humano normal y en cantidades insignificantes enla tiroglobulina. Alrededor del 99% de la rT3 circulante se origina por desyodacin del anillointerno de la T4 en los tejidos perifricos. Los niveles de rT3 aumentan en muchas situaciones en lasque los niveles sricos de T3 disminuyen por la reduccin de actividad del anillo externo 5'-D-I (p.ej., hepatopatas y nefropatas crnicas, afecciones agudas y crnicas, inanicin y dietas deficientesen hidratos de carbono). Este aumento de rT3 se produce sobre todo por una disminucin deactividad del anillo externo (5'-D-I), la cual reduce considerablemente el aclaramiento de rT3. Estosestados de enfermedad crnica, por tanto, conducen a una disminucin de la produccin de lahormona activa, T3, y a un aumento de los niveles sricos de rT3 debido a una disminucin de suaclaramiento. La disminucin de la produccin de T3 podra ser una respuesta adaptativa a laenfermedad. Manual MERCK, 10ed., edicin del centenario.

Efectos de las hormonas tiroideasLas hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiolgicos principales: 1) aumentan la sntesis deprotenas prcticamente en todos los tejidos del organismo. (La T3 y la T4 penetran en las clulas,donde la T3, que se obtiene de la circulacin y por la conversin de T4 en T3 dentro de la clula, seune a receptores nucleares individuales e influye sobre la formacin de ARNm.) 2) La T3incrementa el consumo de O2 mediante el aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa (bomba deNa), sobre todo en los tejidos responsables del consumo basal de O2 (es decir, hgado, rin,corazn y msculo esqueltico). El aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa es secundario alincremento de la sntesis de esta enzima; por consiguiente, el aumento del consumo de O2probablemente tambin est relacionado con la fijacin nuclear de hormonas tiroideas. No obstante,no se ha descartado un efecto directo de la T3 sobre la mitocondria. Se cree que la T3 es la hormonatiroidea activa, aunque la misma T4 pueda ser biolgicamente activa.

Pruebas de laboratorio de la funcin tiroideaDeterminacin de la hormona estimulante del tiroides (TSH) srica: Medir la TSH sricaes la mejor manera de determinar la disfuncin del tiroides. Unos resultados normales de la pruebaexcluyen esencialmente el hipertiroidismo o el hipotiroidismo, con la excepcin de unhipertiroidismo secundario a un adenoma hipofisario secretor de TSH y de algunos pacientes conhipotiroidismo central debido a enfermedad del hipotlamo y/o la hipfisis. Estas patologas seexponen brevemente ms adelante. El nivel srico de TSH define tambin los sndromes dehipertiroidismo subclnico (TSH srica inhibida) y de hipotiroidismo subclnico (TSH sricaaumentada), ambos asociados con niveles normales en suero de T4, T4 libre, T3 y T3 libre.Los recientes ensayos de TSH en suero que utilizan la metodologa del ensayo inmunomtrico sonmucho ms sensibles y exactos que el ensayo de primera generacin que utiliza elradioinmunoensayo. Esta sensibilidad permite la diferenciacin entre los niveles extremadamentebajos o indetectables encontrados en el hipertiroidismo verdadero y los niveles inferiores a losnormales encontrados en determinados pacientes, como por ejemplo pacientes con el sndrome delenfermo eutiroideo (v. ms adelante). Los ensayos inmunomtricos de segunda generacin (IEMA,IFMA e ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos de tercerageneracin (algunos ICMA) tienen una sensibilidad funcional de 0,01 a 0,02 mU/l. Los ensayos decuarta generacin en desarrollo tienen una sensibilidad funcional de 0,001 a 0,002 mU/l.Determinacin de la T4 total en suero: La T4 total en suero se determina con mayorfrecuencia mediante ensayo inmunomtrico que utiliza marcado isotpico (IRMA) o no isotpico,como una enzima (ensayo inmunoenzimomtrico [IEMA]), un fluorforo (ensayoinmunofluoromtrico [IFMA]) o un compuesto quimioluminiscente (ensayoinmunoquimioluminomtrico [ICMA]). Los ensayos inmunomtricos miden la T4 total, tanto lahormona ligada como la hormona libre, aunque casi toda la T4 est ligada a protenas. Estos ensayosson sencillos, baratos y rpidos. La T4 total es una medida directa de la T4, no afectada porcontaminacin de yodo no ligado a la T4. No obstante, los cambios en los niveles de protenassricas transportadoras producen cambios correspondientes en la T4 total, aun cuando la T4 librefisiolgicamente activa no se modifique. Por tanto, un paciente puede ser normal fisiolgicamentepero tener un nivel anormal de T4 total en el suero.Es muy frecuente que la globulina transportadora de tiroxina (TBG) aumente en el embarazo, en eltratamiento con estrgenos o anticonceptivos orales y en la fase aguda de la hepatitis infecciosa. LaTBG tambin puede estar disminuida genticamente por una anomala ligada al cromosoma X.La TBG est disminuida principalmente por los esteroides anablicos, como la testosterona, y porcantidades excesivas de corticosteroides. Tambin puede estar disminuida genticamente. Porltimo, las dosis grandes de frmacos como la difenilhidantona y la aspirina y sus derivadosdesplazan a la T4 de sus lugares de fijacin en la TBG, produciendo con ello resultados falsamentebajos del nivel srico de T4 total.Determinacin directa de la T4 libre: Dado que las hormonas tiroideas libres estndisponibles para los tejidos perifricos, determinar directamente la T4 libre en el suero evita lospeligros de la interpretacin de los niveles de T4 total, que estn influidos por el nivel de protenasde fijacin. As, los niveles de T4 libre en suero diagnostican con ms exactitud la funcin tiroideaverdadera que la T4 total. La determinacin directa del nivel de T4 libre en suero se valora conmayor exactitud mediante dilisis de equilibrio, la cual es engorrosa, cara, tcnicamente exigente yno est disponible en la mayora de los laboratorios comerciales. Este mtodo separa la hormonaligada de la libre. El parmetro estndar ("piedra de toque") de la determinacin de la T4 libre ensuero es la dilisis de equilibrio durante toda la noche del suero que contiene T4-I125; el porcentajede T4 libre se calcula determinando las cuentas totales en el dializado divididas por la T4-I125 totalaadida al suero y multiplicadas por la concentracin de T4 total. Est disponible una versinsimplificada en forma de reactivos listos para usar; la T4 libre se determina en el dializado medianteinmunoensayo. Estimacin indirecta de la T4 libre: Estas determinaciones son fcilmente accesibles, sonms sencillas y coinciden extremadamente bien con los mtodos para medir directamente la T4 libremencionados antes. Los mtodos basados en ndices requieren dos pruebas independientes, una quedetermina la T4 total en suero y otra que mide el cociente de fijacin de la hormona tiroidea o lacaptacin de resina de T3. El ndice de T4 libre se calcula entonces utilizando las concentraciones deT4 total y de TBG, el cociente de fijacin de hormona tiroidea o la captacin de resina con T3. Elndice es directamente proporcional al nivel de T4 libre. Los mtodos de inmunoensayo sonestandarizados frente a una determinacin directa de T4 libre mediante dilisis de equilibrio, por locual los resultados se expresan en unidades absolutas (ng/dl o pmol/l). Los dos mtodos utilizadosms comnmente son un inmunoensayo en dos pasos y uno en un paso que utiliza un anlogo de laT4. Estos ensayos no estn completamente libres de la influencia de las protenas de fijacin o desustancias presentes en el suero que puedan originar falsos aumentos o disminuciones de los nivelesde T4 libre.Determinacin de T3 total y T3 libre en suero: Dado que la T3 est firmemente ligada a laTBG (aunque 10 veces menos que la T4), pero no a la transtiretina, los niveles de T3 total sricamedidos por los mismos mtodos descritos antes para la T4 total estarn influidos por lasalteraciones en el nivel de TBG srica y por los frmacos que afectan a la fijacin a la TBG. Losniveles de T3 libre en el suero se determinan con los mismos mtodos directo e indirecto descritosanteriormente para la T4.Prueba de la hormona liberadora de tirotropina (TRH): Se determina la TSH srica antesy despus de una inyeccin i.v. de 500 g de TRH sinttica. En condiciones normales se produce unrpido aumento de los niveles de TSH de 5 a 25 U/ml, alcanzando un mximo a los 30 min yrestablecindose la normalidad hacia los 120 min. El aumento es exagerado en el hipotiroidismoprimario. La prueba de TRH puede ser til para diferenciar el hipotiroidismo hipofisario delhipotalmico. Los pacientes con un hipotiroidismo secundario a una deficiencia hipofisaria tienenuna respuesta de TSH nula o disminuida a la TRH. Los pacientes con un trastorno hipotalmico quetienen una reserva deficiente de TRH y una reserva hipofisaria normal liberan habitualmentecantidades normales de TSH en respuesta a la TRH, aunque la liberacin puede ser tarda yprolongada, ocasionando un desplazamiento en el tiempo de liberacin. En el hipertiroidismo, laliberacin de TSH permanece inhibida, incluso en respuesta a TRH en inyeccin, comoconsecuencia de los efectos inhibidores de la T4 y la T3 libres elevadas sobre las clulas tirotropashipofisarias. En cualquier caso, con los ensayos de TSH ms modernos, la prueba de TRH senecesita raras veces para diagnosticar la disfuncin tiroidea porque la TSH srica basal esproporcional a la respuesta de TSH a la TRH.Determinacin de autoanticuerpos tiroideos: En casi todos los pacientes con tiroiditis deHashimoto se muestran autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y, con menos frecuencia,contra la tiroglobulina, y los autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea se detectan habitualmenteen los pacientes con enfermedad de Graves. Esas dos clases de anticuerpos se determinancomnmente mediante enzimoinmunoensayos; una prueba de autoanticuerpos contra la peroxidasatiroidea ha sustituido a la antigua prueba de aglutinacin con eritrocitos tratados con tanino paraautoanticuerpos antimicrosmicos (M) tiroideos. Un autoanticuerpo dirigido contra el receptor deTSH de la clula folicular tiroidea (TRAb) causa el hipertiroidismo en la enfermedad de Graves.Para determinar los TRAb se utilizan dos mtodos generales. Los ensayos de unin-inhibicin deTSH determinan la capacidad de la IgG srica para inhibir la unin de TSH-I125 a receptores deTSH solubilizados. El ensayo del anticuerpo estimulante del tiroides mide la capacidad de esas IgGpara estimular la generacin de AMPc o la captacin de I125 en diferentes sistemas biolgicos, porejemplo, cultivos en monocapa de clulas tiroideas aisladas, clulas foliculares de rata cultivadas(FRTL-5) o clulas tiroideas obtenidas de tejido humano o porcino. Por ltimo, se pueden detectaranticuerpos contra T4 y T3 en pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune y pueden afectar a lasdeterminaciones de T4 y T3, pero casi siempre carecen de importancia clnica.Determinacin de la tiroglobulina: El tiroides es la nica fuente de esta glucoprotenayodada de alto peso molecular, la cual se detecta fcilmente en pacientes normotiroideos y sueleestar elevada en pacientes con bocio no txico y txico. La utilidad principal de la tiroglobulinasrica est en la evaluacin de pacientes despus de una tiroidectoma casi total o total, con o sinablacin por I131, para el cncer tiroideo diferenciado. Los valores de tiroglobulina srica normaleso elevados indican la presencia de tejido tiroideo residual normal o maligno en pacientes quereciben dosis supresoras de TSH de l-tiroxina o tras la interrupcin de la l-tiroxina. El principalproblema del ensayo inmunomtrico actual y de los mtodos de inmunoensayo en la determinacinde la tiroglobulina srica es la presencia de anticuerpos de tiroglobulina, lo cual suele conducir auna infravaloracin de la tiroglobulina srica.Prueba de captacin de yodo radiactivo: Esta prueba tiene inconvenientes de coste, tiempoy molestias para el paciente. El istopo de eleccin es el I123, que expone al paciente a unaradiacin dbil en rpida desaparicin. Es valiosa para el diagnstico diferencial delhipertiroidismo, que se estudia ms adelante. La captacin de I123 por el tiroides vara ampliamentecon la ingestin de yodo y ser baja en los pacientes expuestos a un exceso de yodo. Puede ser tilpara calcular la dosis de I131 en el tratamiento del hipertiroidismo. Gammagrafa tiroidea: La gammagrafa con radioyodo o tecnecio-99m no es unaexploracin de rutina. Es til para determinar anomalas estructurales del tiroides y para evaluar elbocio nodular tiroideo, especialmente un ndulo solitario, y para determinar su estado funcional, esdecir, si es "caliente" o "fro".

BOCIO EUTIROIDEOBOCIO EUTIROIDEO(Bocio simple, difuso no txico o nodular no txico)Agrandamiento de la glndula tiroides pero sin evidencia clnica o de laboratorio de disfuncintiroidea, a no ser que la etiologa sea la deficiencia de yodo (bocio endmico [coloide]).El bocio eutiroideo es la causa ms frecuente de agrandamiento tiroideo y se observa sobre todo en lapubertad, durante el embarazo y en la menopausia. Otras muchas causas son, entre otras, los defectosintrnsecos de la produccin de hormona tiroidea y, en los pases en vas de desarrollo deficientes en yodo,la ingesta de productos bocigenos de los alimentos, los cuales contienen sustancias antitiroideas queinhiben la sntesis de la hormona. Muchos frmacos, como el cido aminosaliclico y el litio, e incluso elyodo en dosis grandes, pueden reducir la sntesis de hormona tiroidea.La deficiencia de yodo no est presente en Estados Unidos, pero sigue siendo la causa ms frecuente debocio en todo el mundo. Pueden producirse pequeas elevaciones compensadoras de la TSH, que evitan elhipotiroidismo, pero la estimulacin de la TSH conduce a la formacin del bocio. Los ciclos recurrentes deestimulacin e involucin pueden producir bocios nodulares no txicos. Sin embargo, se desconoce laverdadera etiologa de la mayora de los bocios no txicos en reas con yodo suficiente.

Sntomas, signos y diagnsticoEn las etapas iniciales, el diagnstico se basa en la presencia de un bocio blando, simtrico yliso. Puede haber antecedentes de ingesta escasa de yodo o de ingestin de alimentosbocigenos, pero no en Estados Unidos. La captacin tiroidea de yodo radiactivo puede sernormal o alta, con resultados normales en la gammagrafa tiroidea. Los resultados de laspruebas de la funcin tiroidea suelen ser normales. En la etapa tarda pueden aparecermltiples ndulos y quistes. Deben determinarse los anticuerpos tiroideos para descartar latiroiditis de Hashimoto como causa del bocio eutiroideo. En el bocio endmico, la TSHsrica puede estar ligeramente elevada y la T4 srica puede ser normal en el lmite inferior oligeramente baja, pero la T3 est normal o est ligeramente aumentada.

TratamientoEn las reas deficientes en yodo, la suplementacin de la sal con yodo, la administracinanual de aceite yodado y la yodacin del agua, las cosechas o el pienso de los animaleseliminar el bocio por deficiencia de yodo. Si se est consumiendo un producto bocigeno,debe interrumpirse su ingesta. En otros casos, la supresin del eje hipotalmico-hipofisariocon hormona tiroidea bloquear la estimulacin por la TSH, la cual representa el papelprincipal en la formacin de bocio. Las dosis completas supresoras de la TSH de l-tiroxinason tiles en los pacientes ms jvenes, es decir, de 100 a 150 g/da v.o. en funcin de laTSH srica. La l-tiroxina est contraindicada en los pacientes mayores con bocio nodular notxico, porque estos bocios disminuyen rara vez de tamao y pueden albergar reas deautonoma produciendo una tirotoxicosis artificial. Los bocios grandes requieren a veces untratamiento quirrgico o I131 para evitar su interferencia con la respiracin o la deglucin opara corregir problemas estticos.

SNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEOSndrome caracterizado por pruebas de funcin tiroidea anormales en pacientes clnicamenteeutiroideos que padecen una enfermedad sistmica no tiroidea grave.Pacientes con diversas enfermedades no tiroideas agudas o crnicas pueden presentar pruebas de funcintiroidea anormales, por lo general secundarias a una disminucin de la conversin perifrica de la T4 enT3, a disminucin del aclaramiento de la T3 inversa originada a partir de la T4 y a disminucin de lafijacin de las hormonas tiroideas a la TBG. Como ejemplo de las situaciones que se asocian confrecuencia a este sndrome se pueden citar la enfermedad aguda y crnica, el ayuno, la inanicin, lamalnutricin proteicocalrica, los traumatismos quirrgicos generales, el infarto de miocardio, lainsuficiencia renal crnica, la cetoacidosis diabtica, la anorexia nerviosa, la cirrosis, las lesiones trmicasy la sepsis. La interpretacin de las anomalas de las pruebas de funcin tiroidea que se observan en elsndrome del enfermo eutiroideo se ve an ms dificultada por 1) los efectos de diversos frmacos, comolos medios de contraste ricos en yodo y la amiodarona, que reducen an ms la conversin perifrica de laT4 a T3, y 2) frmacos como la dopamina y los corticosteroides, que reducen la secrecin hipofisaria deTSH con el resultado de bajos niveles de TSH en suero y la subsiguiente disminucin de la secrecintiroidea de T4.Los pacientes son eutiroideos, y los rasgos clnicos y de laboratorio se han denominado sndrome delenfermo eutiroideo (SEE). Las anomalas de la funcin tiroidea caractersticas del SEE son unadisminucin de la T3 total en suero, un aumento de la T3 inversa en suero, una captacin de resina de T3normal o aumentada, una T4 total en suero normal o disminuida y niveles variables de TSH srica.

Diagnstico y tratamientoEl dilema diagnstico radica en establecer si el paciente presenta un hipotiroidismo o unSEE. El indicador ms sensible de un hipotiroidismo debido a una insuficiencia primaria dela glndula tiroides es una elevacin notable de la TSH srica. En cambio, los pacientes conSEE presentan niveles de TSH inhibidos, normales o ligeramente elevados en funcin delcurso de la enfermedad. Tambin sugiere un hipotiroidismo coexistente con una enfermedadsistmica aguda o crnica la presencia de una concentracin srica de T3 inversa baja o en ellmite inferior de la normalidad. Un diagnstico diferencial ms difcil es el delhipotiroidismo central. Los niveles sricos de cortisol pueden ayudar en el diagnsticoporque estarn elevados en los pacientes con el SEE y bajos o en el lmite de la normalidaden los pacientes con enfermedad hipotlamo-hipofisaria.La alteracin del metabolismo de la T4 en la enfermedad aguda tambin puede ocultar eldiagnstico de laboratorio de un hipertiroidismo al reducir el nivel de la T3 total en suero.Por consiguiente, el mdico tiene que apoyarse con frecuencia en un juicio clnico basado enuna historia y una exploracin clnica meticulosas al intentar interpretar las anomalas de laspruebas de la funcin tiroidea en un paciente grave agudo o crnico. Salvo en el caso de unafuerte sospecha de disfuncin tiroidea, las pruebas de la funcin tiroidea no deben solicitarseen los pacientes de la UCI.El tratamiento es el del trastorno subyacente.Siguiente: HIPERTIROIDISMO(Tirotoxicosis)Situacin clnica que abarca varias enfermedades especficas, caracterizada porhipermetabolismo y niveles sricos elevados de las hormonas tiroideas libres.Sigue existiendo un cierto grado de controversia sobre el uso de los trminos hipertiroidismo ytirotoxicosis. Algunos autores prefieren usar el de tirotoxicosis para la situacin clnica que incluye alhipertiroidismo (despus definido como el aumento de la sntesis y la secrecin de hormona tiroidea) comouna de las causas. En este captulo se emplean como sinnimos hipertiroidismo y tirotoxicosis.

EtiologaEl hipertiroidismo puede ser el resultado de un aumento de la sntesis y la secrecin de lashormonas tiroideas (T4 y T3) por la glndula tiroides, causado por estimulantes de laglndula en la sangre circulante o por hiperfuncin tiroidea autnoma. Tambin puede sercausado por una liberacin excesiva de la hormona tiroidea desde la glndula tiroides a lacirculacin perifrica sin aumento de sntesis de las hormonas. Esto se origina con frecuenciapor alteraciones destructivas en el tiroides secundarias a diversas causas de tiroiditis. Laltima causa principal de hipertiroidismo es la ingestin voluntaria o accidental de cantidadesexcesivas de hormona tiroidea, denominada tirotoxicosis facticia.Las causas del hipertiroidismo pueden estudiarse en funcin de la captacin de yodoradiactivo por el tiroides y de la presencia o ausencia de estimulantes tiroideos circulantes (v.tablas 8-1 y 8-2 ).Enfermedad de Graves (bocio difuso txico): La enfermedad de Graves secaracteriza por hipertiroidismo y una o ms de las siguientes caractersticas: bocio,exoftalmos y mixedema pretibial. La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, es una enfermedadautoinmune y tiene un curso crnico con remisiones y recadas. La causa de la enfermedad esun anticuerpo dirigido contra el receptor de TSH tiroideo, el cual produce una estimulacincontinua de la glndula para que sintetice y secrete cantidades excesivas de T4 y T3. Laenfermedad de Graves (y la tiroiditis de Hashimoto) se asocia a veces a otros trastornosautoinmunitarios, como diabetes mellitus dependiente de insulina, vitligo, encanecimientoprematuro, anemia perniciosa, enfermedades del colgeno y sndrome de deficienciapoliglandular.Se conoce mal la patogenia de la oftalmopata infiltrativa (presente en la enfermedad deGraves), pero se observa con mayor frecuencia en el hipertiroidismo activo. Tambin puedepresentarse al comienzo del hipertiroidismo o tan tardamente como de 15 a 20 aos despus,y con frecuencia empeora o mejora independientemente del curso clnico del hipertiroidismo.La oftalmopata infiltrativa puede ser consecuencia de inmunoglobulinas dirigidas contraantgenos especficos situados en los msculos extrnsecos del ojo y contra los fibroblastosorbitarios. Los anticuerpos son diferentes de los que inician el hipertiroidismo del tipo de laenfermedad de Graves. La oftalmopata tpica en presencia de una funcin tiroidea normal sedenomina enfermedad de Graves eutiroidea.Secrecin inadecuada de TSH: Todos los pacientes con hipertiroidismo tienen nivelessricos de TSH prcticamente indetectables, con la excepcin de los pacientes con un tumorde la hipfisis anterior secretor de TSH o los que tienen resistencia hipofisaria a la hormonatiroidea. En ambas situaciones la TSH es biolgicamente ms activa que la TSH normal, y elaumento de la subunidad de la TSH en la sangre es un marcador de un tumor hipofisariosecretor de TSH.Mola de la gestacin, coriocarcinoma e hiperemesis gravdica: Estas tres patologasimplican niveles sricos elevados de gonadotropina corinica humana, que es un estimulantetiroideo dbil. La gonadotropina corinica humana es mxima durante el primer trimestre delembarazo y produce un moderado aumento de la T4 libre en el suero y una disminucin en laTSH srica que se observa a veces al principio del embarazo. Las cifras de la gonadotropinacorinica humana suelen ser ms altas en las mujeres con una mola de la gestacin y enpacientes con coriocarcinoma, pero suelen ser normales en la mujeres con hiperemesisgravdica. Se ha sugerido recientemente que el aumento de actividad estimulante del tiroidesen el suero de pacientes con esas patologas es causado por niveles aumentados deasialogonadotropina corinica humana, que parece ser un estimulante tiroideo ms potente.Bocio solitario txico o bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer): Elbocio multinodular txico es ms frecuente en la edad avanzada. Hace muy poco tiempo sehan descrito en un ndulo solitario mutaciones puntuales en el receptor de TSH, las cualesconducen a una estimulacin tiroidea continua. Al menos en algunos pacientes, este hallazgopodra explicar la patogenia de los ndulos hiperfuncionantes.Hipertiroidismo dominante autosmico no autoinmune: Este trastorno, que es unsndrome de hipertiroidismo dominante autosmico familiar, se manifiesta durante lainfancia. La etiologa consiste en mutaciones en el gen del receptor de TSH, que producenactivacin constitutiva del receptor y una estimulacin continua del tiroides para quesintetice y libere hormonas tiroideas en exceso.Bocio inducido por litio: La administracin de litio puede inducir bocio conhipotiroidismo o sin l, especialmente en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, tal vezdebido a su efecto inhibidor sobre la liberacin de yoduro procedente del tiroides. Aunquelos pacientes que toman litio tambin pueden desarrollar un hipertiroidismo, se ha sugeridohace poco que esta asociacin es aleatoria y no se debe a la administracin de litio.Enfermedad inflamatoria (tiroiditis): Los tipos de tiroiditis son: la tiroiditislinfocitaria silente, la tiroiditis subaguda y la tiroiditis de Hashimoto (las tres se exponen enTiroiditis, ms adelante). La tiroiditis linfocitaria espordica es poco comn, y los informesiniciales del aumento de su frecuencia en el Medio Oeste de Estados Unidos se han mezcladocon la ingestin de carne picada contaminada con tiroides de ganado vacuno. Elhipertiroidismo se produce por alteraciones destructivas en la glndula y liberacin de lahormona almacenada, no por un aumento de la sntesis.La radioterapia del cuello con dosis altas para una enfermedad maligna no tiroidea puedecausar una tiroiditis dolorosa y un hipertiroidismo transitorio. La incidencia dehipotiroidismo permanente tras ese tipo de radioterapia es alta, y debe evaluarse la funcintiroidea (TSH srica) a intervalos de 6 a 12 meses. Aos despus de la radioterapia puedepresentarse una oftalmopata de Graves.Se ha descrito que la amiodarona y el interfern inducen una amplia variedad de trastornosfuncionales del tiroides; el comentario queda fuera del objetivo de esta revisin. Por otraparte, ambos frmacos pueden inducir tiroiditis con hipertiroidismo, y los pacientes quereciben esos frmacos deben ser monitorizados estrictamente. Tirotoxicosis facticia: Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria oaccidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo enausencia de bocio. En contraste con todas las dems causas de hipertiroidismo, latiroglobulina srica no est elevada y est casi siempre baja o en el lmite inferior de lanormalidad.Hipertiroidismo causado por ingestin de yodo: La ingestin de yodo es la principalcausa de un hipertiroidismo con una baja captacin de yodo radiactivo por el tiroides, que seconsidera como el hipertiroidismo verdadero, es decir, aumento de la sntesis y la liberacinde excesiva hormona tiroidea por parte del tiroides. Es el que se observa ms frecuentementeen pacientes con un bocio nodular no txico subyacente (especialmente ancianos) a quienesse administran frmacos que contienen yodo (p. ej., amiodarona o expectorantes quecontienen yodo) o que estn sometidos a estudios radiolgicos o cardacos que empleanmedios de contraste ricos en yodo. Dado que la captacin de yodo radiactivo por el tiroideses inversamente proporcional a la ingesta de yodo, una baja captacin de yodo radiactivo seexplica con facilidad. El trastorno es mucho ms frecuente en reas del mundo con unaingesta baja o marginal de yodo procedente del ambiente (Europa occidental), pero puedeproducirse en Estados Unidos, donde la ingesta de yodo es suficiente. Sin embargo, laetiologa del hipertiroidismo inducido por yodo no est aclarada, pero puede ser debida alaporte de un exceso de yodo a pequeas reas autnomas en el tiroides. El hipertiroidismosuele persistir mientras exista un exceso de yodo en la circulacin y es ms difcil decontrolar que otras causas de hipertiroidismo.Cncer tiroideo metastsico: La hiperproduccin de hormona tiroidea se presentararas veces a partir de un carcinoma folicular metastsico funcionante, especialmente hacialos pulmones.Estruma ovrico: En raras ocasiones, los teratomas ovricos contienen suficientetejido tiroideo como para originar un hipertiroidismo verdadero, pero la localizacin est enla pelvis y la captacin de yodo radiactivo por el tiroides estar inhibida.

Sntomas y signosLa mayor parte de los sntomas y signos del hipertiroidismo son iguales en todos los tipossalvo algunas excepciones, como la oftalmopata infiltrativa (frecuente) y la dermopata(poco frecuente), las cuales son manifestaciones autoinmunitarias de la enfermedad deGraves y no se observan por otras causas.La presentacin clnica del hipertiroidismo puede ser espectacular o poco perceptible. Lossignos y sntomas ms frecuentes son los siguientes: bocio, taquicardia, presin del pulsoampliada, piel caliente, fina y hmeda, temblor, signos oculares (v. ms adelante), fibrilacinauricular, nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la sudacin, hipersensibilidad alcalor, palpitaciones, fatiga, aumento del apetito, prdida de peso, insomnio, debilidad ydeposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos sntomas del hipertiroidismo sonsimilares a los del exceso adrenrgico. Las personas de edad avanzada, en especial las quepadecen un bocio nodular txico, pueden tener una presentacin atpica con unhipertiroidismo sin sntomas de nerviosismo u oculto (v. cap. 293 ).Los signos oculares que se observan en los pacientes con hipertiroidismo consisten en miradafija, aumento de la apertura ocular, retraccin palpebral y grados leves de inyeccinconjuntival. Estos signos oculares se deben en gran parte a estimulacin adrenrgica excesivay suelen remitir con un tratamiento eficaz. La oftalmopata infiltrativa es una evolucin msgrave y es especfica de la enfermedad de Graves. Se caracteriza por dolor orbitario,lagrimeo, irritacin, fotofobia, aumento del tejido retroorbitario, exoftalmos e infiltracinlinfocitaria de los msculos extrnsecos del ojo que pueden producir una debilidad de losmsculos oculares que conduce frecuentemente a una diplopa.La dermopata infiltrativa, tambin denominada mixedema pretibial (un trminodesconcertante, porque mixedema sugiere hipotiroidismo), se caracteriza por una infiltracindrmica sin fvea por una sustancia fundamental proteincea, habitualmente en el reapretibial. Ocurre rara vez en ausencia de la oftalmopata de Graves. En sus etapas iniciales lalesin suele ser muy pruriginosa y eritematosa y posteriormente pasa a ser carnosa. Al igualque la oftalmopata puede aparecer aos antes o despus del hipertiroidismo. En la mola de la gestacin, el coriocarcinoma y la hiperemesis gravdica, el hipertiroidismoes transitorio, y la funcin tiroidea normal se reanuda cuando se evaca la mola de lagestacin, se trata apropiadamente el coriocarcinoma y la hiperemesis gravdica desaparece.Los pacientes con bocio nodular txico no presentan ninguna de las manifestacionesautoinmunitarias ni los anticuerpos circulantes que se observan en la enfermedad de Graves.Por ltimo, en contraste con la enfermedad de Graves, que puede remitir espontneamente, elbocio solitario txico y el bocio multinodular no suelen hacerlo.La tormenta o crisis tiroidea se caracteriza por la aparicin brusca de los sntomas msfloridos de hipertiroidismo, con algunos sntomas exacerbados y signos atpicos. Entre ellosse presentan fiebre, intensa debilidad, consuncin muscular, intranquilidad extrema congrandes oscilaciones emocionales, confusin, psicosis o incluso coma y hepatomegalia conictericia leve. El paciente puede presentar colapso cardiovascular y shock. La tormentatiroidea, que es rara en los nios, se debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientementetratado y puede ser desencadenado por infecciones, traumatismos, intervencionesquirrgicas, embolia, acidosis metablica o toxemia del embarazo o del parto. La tormentatiroidea es una urgencia que pone en peligro la vida y requiere un tratamientoinmediato y especfico (v. tabla 8-3 ).Los aumentos de la T3 srica suelen ser algo superiores en comparacin con la T4 en elhipertiroidismo, debido probablemente al aumento de la secrecin tiroidea de T3 y tambin alaumento de la conversin perifrica de T4 en T3. En algunos pacientes hipertiroideos slo seeleva la T3; este trastorno se denomina toxicosis por T3.La toxicosis por T3 puede presentarse en cualquiera de los trastornos habituales queproducen hipertiroidismo, como la enfermedad de Graves, el bocio multinodular y el ndulotiroideo solitario funcionante de manera autnoma. Si la toxicosis por T3 no se trata, elpaciente suele desarrollar las anomalas de laboratorio tpicas del hipertiroidismo, es decir,elevacin de la T4 y la captacin de I123. Esto sugiere que la toxicosis por T3 es unamanifestacin temprana del hipertiroidismo ordinario y debe ser tratada como tal.Las diversas formas de tiroiditis tienen con frecuencia una fase hipertiroidea. Algunas deellas se han comentado antes y sern estudiadas con ms amplitud en el apartado Tiroiditis. Manual

DiagnsticoEl diagnstico del hipertiroidismo suele ser fcil y se basa en una historia clnica y unaexploracin fsica cuidadosas, un alto ndice de sospecha y determinaciones sistemticas delas pruebas funcionales de las hormonas tiroideas. Una determinacin de la TSH es la mejorprueba inicial, porque la TSH siempre est inhibida en los pacientes hipertiroideos, exceptosi la etiologa es un tumor hipofisario secretor de TSH o una resistencia hipofisaria a lahormona tiroidea. Despus debe determinarse la T4 libre y, si es normal, la T3 srica (v. msatrs).Despus de los estudios de confirmacin en el laboratorio, suele ser posible diagnosticarclnicamente las principales causas de hipertiroidismo. Sin embargo, la etiologa no siemprees evidente, y estn indicados nuevos estudios. Un enfoque para diferenciar las causas delhipertiroidismo consiste en obtener una captacin de yodo radiactivo tiroideo utilizando I123.En casi todas las situaciones en las que el hipertiroidismo se debe a una hiperproduccin dela hormona, la captacin de yodo radiactivo por el tiroides est elevada.La tirotoxicosis por T3 es difcil de diagnosticar porque la T3 no suele determinarse alevaluar la funcin tiroidea a no ser que el paciente tenga una TSH srica inhibida y nivelesde T4 libre normales. Los criterios para establecer el diagnstico son los siguientes: 1)indicios de sntomas y signos de hipertiroidismo, 2) un nivel normal de T4 libre y 3) un nivelde TSH srica inhibido.En la enfermedad de Graves, el anticuerpo contra el receptor de TSH tiroideo se puededeterminar mediante el desplazamiento de la TSH marcada con I125 obtenida a partir demembranas de clulas tiroideas purificadas o mediante la estimulacin de la generacin deAMPc por clulas tiroideas en cultivo (ensayo del anticuerpo tiroestimulante). Ladeterminacin de los anticuerpos al receptor de TSH no suele ser imprescindible, salvodurante el primer trimestre del embarazo para predecir la posible presencia de enfermedad deGraves neonatal; los anticuerpos al receptor de la TSH atraviesan fcilmente la placenta paraestimular al tiroides del feto. Aunque estos anticuerpos pueden disminuir durante eltratamiento farmacolgico antitiroideo de los pacientes en remisin de la enfermedad deGraves, este enfoque se emplea rara vez para predecir la remisin. La mayora de lospacientes con enfermedad de Graves tienen anticuerpos circulantes contra la peroxidasatiroidea, pero muchos menos pacientes tienen anticuerpos antitiroglobulina. Dado que en lamayora de los laboratorios se pueden medir fcilmente estos anticuerpos, pueden ayudar adeterminar si el hipertiroidismo tiene una causa autoinmunitaria.La secrecin inapropiada de TSH es infrecuente, y el diagnstico se confirma cuando elhipertiroidismo se presenta con concentraciones circulantes elevadas de T4 y T3 libres yniveles de TSH srica normales o elevados.Un ndulo "caliente" aislado concentra todo el I123 con supresin en el resto del tiroides en lagammagrafa, y en pacientes con ndulos mltiples se encuentran varias zonas de aumento ydisminucin de la captacin de I123.

TratamientoExiste una serie de tratamientos para el hipertiroidismo, segn su etiologa.Yodo: A dosis farmacolgicas, el yodo inhibe la liberacin de T3 y T4 en unas horas ytambin la organificacin del yodo, un efecto transitorio, desde algunos das a una semana(fenmeno de escape). El yodo se utiliza en el tratamiento de urgencia de la tormentatiroidea, en los pacientes hipertiroideos sometidos a tratamiento quirrgico de urgencia porcausas no tiroideas y (dado que reduce tambin la vascularizacin de la glndula) para lapreparacin preoperatoria de los pacientes hipertiroideos sometidos a una tiroidectomasubtotal. El yodo no se utiliza generalmente para el tratamiento habitual del hipertiroidismo.La dosis usual es de 2 a 3 gotas de una solucin saturada de yoduro potsico v.o. 3-4/d (300 a600 mg/d) o 0,5 g de yoduro sdico en 1 litro de solucin de cloruro sdico al 0,9% eninyeccin lenta i.v. cada 12 h.Las complicaciones del tratamiento con yodo consisten en inflamacin de las glndulassalivares, conjuntivitis y erupciones cutneas. Adems, puede observarse la induccin de unhipertiroidismo transitorio (fenmeno de Jod-Basedow) en pacientes con bocios no txicostras la administracin de frmacos o medios de contraste yodados. Paradjicamente, estoltimo es til en la preparacin rpida de los pacientes para operaciones del tiroides cuandofracasan los procedimientos estndar. El ipodato sdico y el cido iopanoico aportan elexceso de yodo y son inhibidores potentes de la conversin de T4 en T3. La combinacin deesos agentes con dexametasona, tambin un potente inhibidor de la conversin de T4 en T3, puede aliviar los sntomas de hipertiroidismo y restablecer a la normalidad la concentracinde T3 srica en una semana.Propiltiouracilo y metimazol: Son frmacos antitiroideos que reducen laorganificacin del yoduro y entorpecen la reaccin de acoplamiento. Aunque los resultadospublicados son diversos, al parecer del 16 al 40% de los pacientes con enfermedad de Gravespermanecern en remisin despus de interrumpir una tanda de tratamiento de 1 a 2 aos conuno y otro frmaco. La vuelta al tamao normal, o una disminucin notable del tamao de laglndula, el restablecimiento de un nivel normal de la TSH srica y un hipertiroidismomenos grave antes del tratamiento son buenos signos pronsticos de remisin prolongada dela enfermedad de Graves. Sigue estando sujeto a discusin el uso simultneo del tratamientocon frmacos antitiroideos y l-tiroxina para mejorar la tasa de remisin en pacientes con laenfermedad de Graves. Dado que el bocio nodular txico entra rara vez en remisin, eltratamiento farmacolgico antitiroideo slo se emplea en la preparacin para un tratamientoquirrgico o con I131.El propiltiouracilo (pero no el metimazol) en dosis altas inhibe tambin la conversin de T4en T3. La dosis inicial habitual de propiltiouracilo es de 100 a 150 mg v.o. cada 8 h, y la demetimazol de 15 a 30 mg v.o. diarios. Cuando el paciente alcanza el estado eutiroideo, sereduce la dosis a la cantidad mnima eficaz, generalmente de 100 a 150 mg depropiltiouracilo al da en dos o tres dosis fraccionadas o de 10 a 15 mg de metimazol al da.En general puede conseguirse un control en unos 3 meses. Puede alcanzarse un control msrpido aumentando la dosis de propiltiouracilo a 450-600 mg/d. Las dosis de propiltiouracilode esta magnitud o superiores (800-1.200 mg/d) se reservan generalmente para los pacientesms graves, incluyendo los que presentan una tormenta tiroidea. Pueden administrarse dosisde mantenimiento durante uno o ms aos en funcin de las circunstancias clnicas. Elcarbimazol, que se utiliza ampliamente en Europa, se convierte rpidamente en metimazol invivo. La dosis inicial habitual es similar a la del metimazol; la dosis de mantenimiento es de10 a 15 mg/d.Los efectos adversos de estos frmacos consisten en reacciones alrgicas, nuseas, prdidadel gusto y, en 90% de las clulas secretoras de insulina.Los islotes pancreticos presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltracin delinfocitos T acompaada con macrfagos y linfocitos B y con la prdida de la mayora de lasclulas , sin afectacin de las clulas secretoras de glucagn. Se cree que los mecanismosinmunitarios mediados por clulas representan el principal papel en la destruccin de lasclulas . Los anticuerpos presentes en el momento del diagnstico suelen hacerseindetectables tras unos pocos aos. Pueden ser principalmente una respuesta a la destruccinde las clulas , pero algunos son citotxicos para las clulas y pueden contribuir a sudesaparicin. La presentacin clnica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos pacientesaos despus del comienzo insidioso del proceso autoinmune subyacente. La deteccinselectiva de estos anticuerpos est incluida en numerosos estudios preventivos en curso.En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociacin entre la DM tipo Idiagnosticada antes de los 30 aos y fenotipos HLA-D especficos (HLA-DR3, HLA-DR4 yHLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que uno o ms genes portadores de la susceptibilidad a laDM tipo I estn localizados en el locus HLA-D o cerca de l en el cromosoma 6. Los alelosespecficos HLA-DQ parecen estar ms ntimamente relacionados con los riesgos de una DMtipo I o su proteccin frente a sta que los antgenos HLA-D, y los datos indican que lasusceptibilidad gentica a la DM tipo I es probablemente polignica. Slo de un 10 a un 12%de los nios recin diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con laenfermedad, y el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es50%. As pues, adems del antecedente gentico, los factores ambientales afectan a lapresentacin de la DM tipo I. Esta clase de factores ambientales pueden ser virus (los virusde la rubola congnita, la parotiditis y los virus Coxsackie B pueden provocar el desarrollode una destruccin autoinmunitaria de clulas ) y la exposicin a la leche de vaca en lugarde la leche materna en la lactancia (una secuencia especfica de la albmina procedente de laleche de vaca puede presentar reaccin cruzada con protenas de los islotes). La geografapuede tener un papel en la exposicin a la enfermedad, ya que la incidencia de DM tipo I esparticularmente alta en Finlandia y Cerdea.DM tipo II. La DM tipo II suele ser el tipo de diabetes que se diagnostica en pacientes>30 aos, pero tambin se presenta en nios y adolescentes. Se caracteriza clnicamente porhiperglucemia y resistencia a la insulina. La CAD es rara. Aunque muchos pacientes sontratados con dieta, ejercicio y frmacos orales, algunos necesitan insulina en formaintermitente o persistente para controlar la hiperglucemia sintomtica y prevenir el CHHNC.El porcentaje de concordancia para la DM tipo II en gemelos monocigotos es >90%. La DMtipo II se asocia comnmente con obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo(visceral/abdominal), y suele presentarse tras un perodo de ganancia de peso. El deterioro dela tolerancia a la glucosa asociado con el envejecimiento est estrechamente correlacionadocon la ganancia de peso normal. Los pacientes con DM tipo II con obesidad visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales despus de perder peso.La DM tipo II forma parte del grupo heterogneo de trastornos en los cuales la hiperglucemiase debe a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la glucosa y tambin a unadisminucin de la eficacia de la insulina en el estmulo de la captacin de glucosa por elmsculo esqueltico y en la restriccin de la produccin heptica de glucosa (resistencia a lainsulina). Por lo dems, la resistencia a la insulina es un hecho frecuente, y muchospacientes con resistencia a la insulina no llegan a desarrollar una diabetes porque elorganismo la compensa mediante un aumento conveniente de la secrecin de insulina. Laresistencia a la insulina en la variedad comn de la DM tipo II no es el resultado dealteraciones genticas en el receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo,los efectos intracelulares posreceptor determinados genticamente representanprobablemente una funcin. La hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornosfrecuentes, como obesidad (abdominal), hipertensin, hiperlipidemia y arteriopata coronaria(sndrome de resistencia a la insulina).Los factores genticos parecen ser los principales determinantes de la aparicin de la DMtipo II, aunque no se ha demostrado asociacin alguna entre la DM tipo II y fenotipos HLAespecficos o anticuerpos citoplsmicos de las clulas de los islotes. (Una excepcin es unsubgrupo de adultos no obesos que tienen anticuerpos anticitoplsmicos de las clulas de losislotes detectables, los cuales son portadores de uno de los fenotipos HLA y puedendesarrollar con el tiempo una DM tipo II.)En la DM tipo II, los islotes pancreticos conservan una proporcin de clulas en relacin alas clulas que no se altera de una forma constante, y la masa de clulas normales pareceestar conservada en la mayora de los pacientes. En la autopsia de un alto porcentaje depacientes con DM tipo II se encuentra un amiloide en los islotes pancreticos producido porel depsito de amilina, pero su relacin con la patogenia de la DM tipo II no est bienestablecida.Antes de aparecer la diabetes, los pacientes suelen perder la respuesta secretora inicial deinsulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes de proinsulina. En ladiabetes establecida, aunque los niveles plasmticos de insulina en ayunas pueden sernormales o incluso estar aumentados en los pacientes con DM tipo II, la secrecin de insulinaestimulada por la glucosa est claramente disminuida. El descenso de los niveles de insulinareduce la captacin de glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la produccin deglucosa heptica.La hiperglucemia puede ser no slo una consecuencia, sino tambin una causa de un mayordeterioro de la tolerancia a la glucosa en el paciente diabtico (toxicidad de la glucosa),porque la hiperglucemia reduce la sensibilidad a la insulina y eleva la produccin de glucosaen el hgado. Una vez que mejora el control metablico del paciente, la dosis de insulina o defrmaco hipoglucemiante se puede reducir generalmente.Algunos casos de DM tipo II se producen en adolescentes jvenes no obesos (diabetes deinicio en la madurez en personas jvenes, en ingls maturity-onset diabetes of theyoung o MODY) con una herencia autosmica dominante. Muchas familias con MODYtienen una mutacin en el gen de la glucocinasa. En estos pacientes se han demostradoalteraciones en la secrecin de insulina y en la regulacin de la glucosa heptica.Insulinopatas. Algunos casos raros de DM, con las caractersticas de la DM tipo II,son el resultado de una transmisin heterocigtica de un gen defectuoso que conduce a lasecrecin de una insulina que no se une normalmente al receptor insulnico. Estos pacientestienen niveles de insulina inmunorreactiva plasmtica considerablemente elevados, asociadoscon respuestas de la glucosa plasmtica a la insulina exgena normales.Diabetes atribuida a una enfermedad pancretica. La pancreatitis crnica,particularmente en los alcohlicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos pacientes pierdentanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucagn. En consecuenciapueden estar moderadamente hiperglucmicos y sensibles a dosis bajas de insulina. Dada lafalta de una contrarregulacin efectiva (insulina exgena que no es antagonizada por elglucagn) padecen a menudo de una rpida aparicin de hipoglucemia. En Asia, frica y elCaribe se observa con frecuencia DM en pacientes jvenes intensamente malnutridos conuna grave deficiencia de protenas y una enfermedad pancretica; estos pacientes no tienentendencia a la CAD, pero pueden necesitar insulina.Diabetes asociada a otras enfermedades endocrinas. La DM tipo II puede sersecundaria a sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma,aldosteronismo primario o somatostatinoma. La mayora de estos trastornos se asocian aresistencia a la insulina perifrica o heptica. Muchos pacientes se harn diabticos en cuantodisminuya tambin la secrecin de insulina. La prevalencia de la DM tipo I es mayor enciertas enfermedades endocrinas autoinmunitarias, por ejemplo, enfermedad de Graves,tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Addison idioptica.Diabetes resistente a la insulina asociada a la acantosis nigricans (sndromes deresistencia a la insulina tipos A y B). Existen dos raros sndromes debidos a una notableresistencia a la insulina en el receptor insulnico asociados a la acantosis nigricans. Laacantosis nigricans es una hiperpigmentacin aterciopelada del cuello, las axilas y la ingle yprobablemente es la manifestacin cutnea de una hiperinsulinemia intensa y crnica. El tipoA se debe a alteraciones genticas en el receptor insulnico. El tipo B es producido poranticuerpos circulantes contra el receptor insulnico y puede asociarse con otrasmanifestaciones de enfermedad autoinmunitaria. Diabetes lipoatrfica. Es ste un raro sndrome en el cual la DM resistente a lainsulina se asocia con una desaparicin simtrica extensa o prcticamente completa del tejidoadiposo subcutneo. Se ha relacionado con alteraciones genticas en el receptor de insulina.Diabetes inducida por toxinas de las clulas . El vacor, un raticida utilizado confrecuencia en Corea en los intentos de suicidio, es citotxico para los islotes humanos ypuede causar DM tipo I en los supervivientes. La estreptozocina puede inducir diabetesexperimental en las ratas, pero rara vez causa diabetes en los seres humanos.

Sntomas y signosLa DM tiene varias formas de presentacin iniciales. La DM tipo I se presenta generalmentecon hiperglucemia sintomtica o CAD. La DM tipo II puede presentarse con hiperglucemia oCHHNC, pero se diagnostica con frecuencia en pacientes asintomticos durante unaexploracin mdica de rutina o cuando el paciente presenta manifestaciones clnicas de unacomplicacin tarda.Despus del comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secrecin deinsulina. Los pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un perodo de luna de mielcaracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningn tratamiento.Hiperglucemia sintomtica. Se produce poliuria seguida de polidipsia y prdida depeso cuando los niveles elevados de glucosa plasmtica causan una glucosuria intensa y unadiuresis osmtica que conduce a deshidratacin. La hiperglucemia puede causar tambinvisin borrosa, fatiga y nuseas y llevar a diversas infecciones fngicas y bacterianas. En laDM tipo II, la hiperglucemia sintomtica puede persistir das o semanas antes de que sebusque atencin mdica; en las mujeres, la DM tipo II con hiperglucemia sintomtica sueleasociarse con prurito debido a candidiasis vaginal.Complicaciones tardas. Las complicaciones tardas aparecen tras varios aos dehiperglucemia mal controlada. Los niveles de glucosa estn aumentados en todas las clulas,a excepcin de donde existe una captacin de glucosa mediada por la insulina (sobre todo enel msculo), producindose un aumento de la glicosilacin y de la actividad de otras vasmetablicas, que puede ser causada por las complicaciones. La mayora de lascomplicaciones microvasculares pueden retrasarse, prevenirse o incluso invertirse medianteun control estricto de la glucemia, es decir, consiguiendo niveles de glucosa en ayunas yposprandiales prximos a la normalidad, que se reflejan en concentraciones casi normales dehemoglobina glucosilada (Hb A1C). Una enfermedad microvascular como la aterosclerosispuede producir sntomas de arteriopata coronaria, claudicacin, erosin de la piel einfecciones. Aunque la hiperglucemia puede acelerar la aterosclerosis, los muchos aos dehiperinsulinemia que preceden a la aparicin de la diabetes (con resistencia a la insulina)pueden representar el principal papel iniciador. Sigue siendo frecuente la amputacin de unmiembro inferior por vasculopata perifrica grave, claudicacin intermitente y gangrena. Elantecedente de una retinopata simple (las alteraciones iniciales de la retina que se observanen la exploracin oftalmoscpica o en fotografas de la retina) no altera la visin de maneraimportante, pero puede evolucionar a edema macular o a una retinopata proliferativa condesprendimiento o hemorragia de la retina, que pueden causar ceguera. Alrededor de un 85%del total de diabticos desarrollan con el tiempo algn grado de retinopata (v. Retinopatadiabtica, cap. 99 ).La nefropata diabtica aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM tipo I yen un porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puedeaumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 aos de padecer una DM tipo Ipuede presentarse una albuminuria clnicamente detectable (300 mg/l) que no tieneexplicacin por otra enfermedad del tracto urinario. La albmina anuncia una disminucinprogresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una nefropata de fase terminalen 3 a 20 aos (mediana, 10 aos). La albuminuria es casi 2,5 veces ms alta en los pacientescon DM tipo I con PA diastlica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastlica 126 mg/dl (>6,99 mmol/l) se consideren diagnsticos de DM.Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser til para diagnosticar la DMtipo II en pacientes cuya glucosa en ayunas est entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77 mmol/l)y en los que estn en una situacin clnica que podra tener relacin con una DM nodiagnosticada (p. ej., polineuropata, retinopata). Por otra parte, diversos trastornos distintosde la DM, como el efecto de los frmacos, y el proceso de envejecimiento normal puedencausar anomalas en la PTOG.El NDDG recomienda tambin criterios para el diagnstico del deterioro de la tolerancia ala glucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagnsticos para la DM. Lospacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener un mayor riesgo dehiperglucemia en ayunas o sintomtica, pero en muchos casos el trastorno no progresa oremite. En la tabla 13-2 se indican los criterios diagnsticos del NDDG.

TratamientoConsideraciones generales. El ensayo clnico sobre la DMID Diabetes Control andComplications Trial (DCCT) confirm que la hiperglucemia es responsable de la mayora delas complicaciones microvasculares de la diabetes a largo plazo. Demostr unaproporcionalidad lineal entre los niveles de HbA1C (v. ms adelante) y la frecuencia con quese desarrollan las complicaciones. Otros estudios han sugerido que una HbA1C porcina >humana, pero los factores genticos influyen tambin sobre la respuesta individual. Losanticuerpos fijadores de insulina circulantes pueden modificar la farmacocintica de lainsulina libre, pero el tratamiento no suele verse afectado desfavorablemente. En lospacientes con resistencia a la insulina, el cambio a una insulina purificada porcina o humanapuede reducir las necesidades. La remisin puede ser espontnea, o puede ser inducida enalgunos pacientes con DM tipo II que pueden interrumpir el tratamiento insulnico durante 1a 3 meses. La prednisona puede reducir las necesidades de insulina en el plazo de 2 sem; eltratamiento suele iniciarse con unos 30 mg 2 veces al da y se reduce progresivamente amedida que disminuyen las necesidades.La atrofia o la hipertrofia de la grasa local en los lugares de inyeccin es relativamenterara y suele mejorar al cambiar a insulina humana e inyectarla directamente en el reaafectada. No se necesita ningn tratamiento especfico de la hipertrofia grasa local, pero loslugares de inyeccin deben cambiarse en forma rotatoria. Frmacos antidiabticos orales. Estos frmacos se utilizan en la DM tipo II, pero noen la DM tipo I, porque en ese tipo de pacientes no pueden prevenir la hiperglucemiasintomtica ni la CAD. Los frmacos hipoglucemiantes orales son las sulfonilureas. Losfrmacos antihiperglucmicos son las biguanidas, los inhibidores de la -glucosidasa y lossensibilizadores a insulina (tiazolidindionas ["glitazonas"]). En la tabla 13-4 se exponenlas caractersticas de los frmacos antidiabticos orales.Sulfonilureas. Las sulfonilureas reducen la glucosa plasmtica fundamentalmenteestimulando la secrecin de insulina. Los efectos secundarios al potenciar la sensibilidad a lainsulina perifrica y heptica pueden ser debidos a una disminucin de la toxicidad de laglucosa y tambin del aclaramiento de la insulina. Las sulfonilureas difieren en la potencia yla duracin de su accin (v. tabla 13-4 ). Todas las sulfonilureas son metabolizadas en elhgado, pero slo la tolbutamida y la tolazamida son inactivadas exclusivamente por elhgado. Alrededor del 30% de la clorpropamida se excreta normalmente en la orina, y elprincipal metabolito heptico de acetohexamida es sumamente activo y se excreta en laorina; ambos frmacos conllevan un aumento de riesgo de hipoglucemia prolongada enpacientes con deterioro de la funcin renal y en los ancianos. Las sulfonilureas de 2.;generacin (como glipizida y gliburida) son unas 100 veces ms potentes que las de 1.;generacin, se absorben con rapidez y se metabolizan sobre todo en el hgado. Clnicamente,las sulfonilureas de 2.; generacin son similares en eficacia.Las reacciones alrgicas y otros efectos secundarios (p. ej., ictericia colesttica) sonrelativamente infrecuentes. La acetohexamida puede utilizarse en los pacientes alrgicos aotras sulfonilureas. La clorpropamida y la acetohexamida no deben utilizarse en pacientescon deterioro de la funcin renal. Adems, la clorpropamida no debe utilizarse en pacientesancianos, porque puede potenciar la accin de la hormona antidiurtica, llevando a menudo aun deterioro del estado mental, el cual, en un paciente anciano, no suele identificarse comoun efecto inducido por frmacos.Para el tratamiento inicial muchos especialistas prefieren las sulfonilureas de accin mscorta, y la mayora no recomiendan utilizar una combinacin de sulfonilureas diferentes. Eltratamiento se inicia a una dosis baja, que se ajusta despus de varios das hasta que seobtiene una respuesta satisfactoria o se ha alcanzado la dosis mxima recomendada.Alrededor de un 10 a un 20% de los pacientes no responden a un ensayo de tratamiento(fracasos primarios), y es frecuente que los pacientes que no responden a una sulfonilurea norespondan tampoco a otras. De los pacientes que responden al principio, un 5 a un 10% alao experimentan fracasos secundarios. En estos casos puede aadirse insulina al tratamientocon sulfonilurea. La hipoglucemia es la complicacin ms importante del tratamiento con sulfonilureas. Lahipoglucemia puede aparecer en pacientes tratados con cualquiera de las sulfonilureas, perose presenta con mayor frecuencia con las de accin prolongada (gliburida, clorpropamida).La hipoglucemia inducida por las sulfonilureas puede ser grave y persistir, o recurrir durantedas despus de interrumpir el tratamiento, incluso cuando aparece en pacientes tratados contolbutamida, cuya duracin de accin habitual es de 6 a 12 h. Recientemente se ha descritouna tasa de mortalidad del 4,3% en pacientes hospitalizados con hipoglucemia inducida porsulfonilureas. Por tanto, todos los pacientes tratados con sulfonilureas que presentan unahipoglucemia deben ser hospitalizados porque, incluso si responden rpidamente altratamiento inicial de la hipoglucemia, tienen que ser estrictamente monitorizados durante 2o 3 d. La mayora de estos pacientes pueden no necesitar ms el tratamiento consulfonilureas.Frmacos antihiperglucmicos. La metformina (una biguanida) se ha utilizado comotratamiento principal en pacientes con DM tipo II durante ms de 30 aos en la mayor partedel mundo. Ha sido aprobada recientemente para su uso en Estados Unidos. Actareduciendo la produccin de insulina por el hgado y puede incrementar la sensibilidad a lainsulina en los pacientes que pierden peso. Es igualmente eficaz que una sulfonilurea comomonoterapia (cuando se emplea sola rara vez causa hipoglucemia) y se comportasinrgicamente en el tratamiento combinado con sulfonilureas. La metformina estimulatambin la prdida de peso y reduce los niveles de lpidos. A diferencia de la fenformina, lametformina rara vez causa una acidosis lctica grave. Los efectos secundarios GI sonfrecuentes, pero a menudo pasajeros, y pueden prevenirse si el frmaco se toma con lascomidas y si la dosis se aumenta gradualmente (en 500 mg/sem hasta 2,5 g). La metforminaest contraindicada en los pacientes con nefropatas y hepatopatas o alcoholismo. Tambinest contraindicada para los pacientes con acidosis lctica, y en la mayora de los casos deberestringirse durante la hospitalizacin de los casos agudos.La acarbosa es un inhibidor de la -glucosidasa que inhibe competitivamente la hidrlisisde los oligosacridos y monosacridos. Esto retarda la digestin de los hidratos de carbono yla subsiguiente absorcin en el intestino delgado, producindose una menor elevacinposprandial de los niveles de glucemia. Dado que este mecanismo de accin difiere del deotros hipoglucemiantes orales, puede emplearse en el tratamiento combinado con otrosagentes orales. Los efectos secundarios GI son muy frecuentes, pero suelen ser pasajeros.Hay que tomar el frmaco con las comidas, y la dosis debe aumentarse gradualmente desde25 mg hasta 50 a 100 mg en cada comida.Las tiazolidindionas son frmacos sensibilizadores a la insulina que mejoran la sensibilidada la insulina en el msculo esqueltico e inhiben la produccin de la glucosa heptica. Elnico frmaco de esta clase disponible en Estados Unidos es la troglitazona. Ha sidoaprobada recientemente para su empleo en el tratamiento de pacientes con DM tipo II queprecisan insulina y tiene efectos moderados en la reduccin de los niveles plasmticos deglucosa y triglicridos. Este frmaco se administra una vez al da y tiene una hepatotoxicidadposiblemente intrnseca. Se debe informar a los pacientes que disminuyan su dosis diaria deinsulina al iniciar el tratamiento.Tratamiento diettico. En los diabticos tratados con insulina, el tratamientodiettico se dirige a limitar las variaciones en el ritmo temporal, las cantidades y lacomposicin de las comidas que podran hacer inadecuada la pauta de insulina y dar lugar ahipoglucemia o a una hiperglucemia posprandial intensa. Todos los pacientes tratados coninsulina necesitan un tratamiento diettico detallado que incluya la prescripcin de la ingestacalrica diaria total, orientacin sobre las proporciones de hidratos de carbono, grasas yprotenas en sus dietas e instrucciones sobre cmo distribuir las caloras entre las distintascomidas y refrigerios. Un dietista profesional puede dar forma al plan diettico y ensear alpaciente a cubrir sus necesidades individuales. La flexibilidad, no obstante, ayuda a mantenerla motivacin del paciente.Existen publicaciones de la American Diabetes Association y de otras fuentes para laplanificacin de la dieta y la educacin de los pacientes. Las listas intercambiables queproporcionan informacin sobre el contenido de hidratos de carbono, grasas, protenas ycaloras de las raciones individuales se emplean para traducir la prescripcin diettica en unplan de alimentacin, el cual debe contener alimentos que gusten al paciente, siempre que noexista un motivo especfico para excluir un alimento concreto. Los alimentos con valores deintercambio similares (es decir, caloras y contenidos similares de hidratos de carbono,protenas y grasas) pueden tener efectos diferentes sobre la hiperglucemia posprandial entodos los diabticos. No obstante, las listas de intercambio son tiles para reducir la variacinen la cantidad y la composicin de los desayunos, almuerzos, cenas y refrigerios habitualesdel paciente.En los pacientes con DM tipo II obesos, los objetivos del tratamiento diettico son perderpeso y controlar la hiperglucemia. La dieta debe satisfacer las necesidades mnimas diariasde protenas (0,9 g/kg) y estar diseada para inducir una prdida de peso gradual y sostenida(alrededor de 1 kg/sem) hasta alcanzar y mantener el peso corporal ideal. Un dietista puedecolaborar en el desarrollo de una dieta que vaya a seguir el paciente. Aumentar la actividadfsica en los pacientes con DM tipo II obesos y sedentarios es deseable y puede reducir con eltiempo la resistencia a la insulina. Los diabticos con hipertensin deben tratarse coninhibidores de la ECA, los cuales han demostrado ser ms protectores frente a la arteriopatacoronaria que los bloqueantes del canal de Ca.Tratamiento de la diabetes durante la hospitalizacin. Los pacientes diabticosingresados en hospitales tienen comnmente enfermedades que agravan la hiperglucemia,por ejemplo una infeccin o una arteriopata coronaria. El reposo en cama y una dieta regulartambin pueden agravar la hiperglucemia. A la inversa, si el paciente padece anorexia o tienevmitos, o si la ingesta de alimento es reducida, la continuacin de los frmacos puedeproducir hipoglucemia. El clculo tradicional de las necesidades de insulina con una regladeslizante no debe ser la nica intervencin, porque es ms bien reactiva que proactiva en lacorreccin de la hiperglucemia. Tambin puede ser empleado incorrectamente cuando lahiperglucemia refleja la gluconeognesis heptica en respuesta a una hipoglucemia nocorregida previamente.Los pacientes con DM tipo II que estn hospitalizados suelen encontrarse bien sin ningncambio en los frmacos. Los frmacos hipoglucemiantes pueden interrumpirse durante unaafeccin aguda asociada con disminucin de la ingesta de alimento o una que tenga tendenciaa causar hipoglucemia. Puede aadirse insulina si los niveles plasmticos de glucosacontinan siendo altos.En los pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lente) debe seguir administrndose a un50 a 70% de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces. La insulina regular suplementariapuede administrarse con arreglo a la escala deslizante. En pacientes que reciben nutricinparenteral total o parcial, la hiperglucemia se debe tratar con una infusin de insulina i.v.continua o con dosis fraccionadas de insulina de accin intermedia. La glucemia debemedirse cuatro veces al da antes de las comidas.Control de los diabticos durante las intervenciones quirrgicas. Lasintervenciones quirrgicas (incluidos el estrs emocional previo, los efectos de la anestesiageneral y el traumatismo de la intervencin) pueden aumentar notablemente la glucosaplasmtica en los diabticos e inducir CAD en los pacientes con DM tipo I. En los pacientesque reciben normalmente una o dos inyecciones diarias de insulina, puede administrarse 1/3a 1/2 de la dosis matutina habitual en la maana anterior a la operacin e iniciar una infusini.v. de glucosa al 5%, ya sea en solucin de cloruro sdico al 0,9% o bien en agua a un ritmode 1 litro (50 g de glucosa) a lo largo de 6 a 8 h. Tras la operacin se comprueban la glucosay los cuerpos cetnicos en el plasma. A no ser que est indicado un cambio en la dosis, serepite la dosis preoperatoria de insulina cuando el paciente se haya recuperado de la anestesiay se contina con la infusin de glucosa. La glucosa y los cuerpos cetnicos plasmticos semonitorizan a intervalos de 2 a 4 h y se administra insulina regular cada 4 a 6 h segn lasnecesidades para mantener un nivel de glucosa plasmtica entre 100 y 250 mg/dl (5,55 y13,88 mmol/l). Esta pauta se mantiene hasta que el paciente pueda reanudar las tomas oralesy una pauta de 1 o 2 dosis de insulina.Algunos mdicos prefieren no administrar la insulina subcutnea el da de la operacin yaadir de 6 a 10 U de insulina regular a 1 litro de glucosa al 5% en solucin de clorurosdico al 0,9% o en agua e infundirla inicialmente a un ritmo de 150 ml/h en la maana de laoperacin segn el nivel de glucosa plasmtica. Esta pauta se mantiene a lo largo de larecuperacin, ajustando la insulina en funcin de los niveles plasmticos de glucosaobtenidos posteriormente en la sala de recuperacin a intervalos de 2 a 4 h.La insulina no es necesaria en los diabticos que han mantenido un nivel de glucosaplasmtica satisfactorio con la dieta sola o en combinacin con una sulfonilurea antes de laoperacin. Las sulfonilureas deben suspenderse de 2 a 4 d antes de la operacin, y debemedirse la glucosa plasmtica antes y despus de la operacin y cada 6 h mientras lospacientes reciban lquidos por va i.v.

CETOACIDOSIS DIABTICAAcidosis metablica por acumulacin de cuerpos cetnicos debida a niveles de insulinaintensamente disminuidos.La cetoacidosis diabtica (CAD) se debe a una disponibilidad de insulina claramente deficiente, que causauna transicin desde la oxidacin y el metabolismo de la glucosa a la oxidacin y el metabolismo de loslpidos (v. ms adelante). En los pacientes con DM tipo I, la CAD es desencadenada comnmente por unaomisin del tratamiento insulnico o una infeccin aguda, un traumatismo o un infarto que haceninsuficiente el tratamiento insulnico habitual. Aunque los pacientes con DM tipo II tienen raras vecesCAD, muchos de ellos pueden tener formacin de cuerpos cetnicos y acidosis (habitualmente leve)causados por una disminucin de la ingesta de alimento y una notable disminucin de la secrecin deinsulina debida a la hiperglucemia intensa y crnica (toxicidad de la glucosa). Estos pacientes no suelennecesitar insulina una vez corregido el episodio metablico agudo.En la CAD, la hiperglucemia intensa origina diuresis osmtica, prdidas urinarias excesivas de agua, Na yK y contraccin de volumen con acidosis que conducen a un aumento de la sntesis y la liberacin decuerpos cetnicos en el hgado. Los principales cuerpos cetnicos, cido acetoactico y cido -hidroxibutrico, son cidos orgnicos fuertes; la hipercetonemia induce una acidosis metablica y unacompensacin respiratoria y los intensos aumentos en la excrecin urinaria de los cidos acetoactico y -hidroxibutrico fuerzan prdidas adicionales de Na y K. La acetona derivada de la descarboxilacinespontnea del cido acetoactico se acumula en el plasma y es lentamente eliminada por la respiracin; laacetona es un anestsico para el SNC, pero la causa del coma en la CAD se desconoce.La cetognesis anormal en la CAD se debe a la prdida del efecto modulador normal de la insulina sobrelos cidos grasos libres (AGL) liberados a partir del tejido adiposo y sobre la oxidacin de los AGL y lacetognesis en el hgado. Los niveles de AGL y la captacin de stos por el hgado estnconsiderablemente aumentados. En el hgado, la insulina regula normalmente la oxidacin de los AGL y lacetognesis mediante la inhibicin indirecta del transporte de los derivados de los AGL de cadena larga atravs de la membrana mitocondrial interna hacia el interior de la matriz mitocondrial. El glucagnestimula en el hgado el transporte del ster del CoA con el cido graso de cadena larga y la oxidacin y lacetognesis en las mitocondrias, y en la CAD desaparece el efecto antagnico normal de la insulina. Laproporcin plasmtica entre el cido -hidroxibutrico y el cido acetoactico es normalmente de 3:1 ysuele estar aumentada en la CAD, alcanzando a veces la proporcin de 8:1.Las tiras y tabletas reactivas disponibles comercialmente reaccionan con el cido acidoactico (ydbilmente con la acetona), pero no reaccionan con el cido -hidroxibutrico. Por consiguiente, las tirasreactivas pueden subestimar considerablemente la cantidad de cuerpos cetnicos presentes.

Sntomas y signosLos sntomas iniciales son poliuria, nuseas, vmitos y, especialmente en los nios, dolorabdominal. La letargia o somnolencia es de aparicin frecuentemente ms tarda. En lospacientes no tratados puede progresar a coma. Un pequeo porcentaje de pacientes sepresentan en coma. En los pacientes sin historia de DM tipo I puede no pensarse al principioen una CAD, porque el paciente puede no mencionar espontneamente una historia depoliuria. La CAD puede confundirse con un abdomen agudo quirrgico en los nios por eldolor abdominal intenso y la presencia de leucocitosis. En una CAD sin complicaciones latemperatura del paciente suele ser normal o baja. Generalmente existen signos dedeshidratacin y algunos pacientes estn hipotensos. Puede haber respiracin de Kussmaul(un patrn caracterstico de respiraciones profundas y lentas) y puede detectarse acetona enel aliento.

DiagnsticoEl diagnstico requiere confirmar la existencia de hiperglucemia, hipercetonemia y acidosismetablica. Sin embargo, est justificado un diagnstico de presuncin a la cabecera delpaciente si la orina o la sangre son fuertemente positivas para glucosa y cuerpos cetnicos. Elnivel inicial de glucosa plasmtica suele ser de 400 a 800 mg/dl (22,2 a 44,4 mmol/l), peropuede ser ms bajo. El pH y el bicarbonato plasmticos estn disminuidos y el hiato aninicocalculado est aumentado. El Na srico inicial suele estar ligeramente disminuido, mientrasque el K srico inicial habitualmente est elevado o en el lmite superior de la normalidad.Los niveles de K 4,5 mEq/l indican una intensa deplecin de K y se requiere asistenciarpida. El BUN inicial est con frecuencia aumentado hasta el grado esperado en la azoemiaprerrenal. Es caracterstica una elevacin de la amilasa srica, pero es raro que la CAD seasocie con pancreatitis. Es preciso realizar una bsqueda minuciosa de una posible infeccinsusceptible de ser tratada.

TratamientoLos principales objetivos del tratamiento son: 1) expansin rpida del volumen de lquido, 2)correccin de la hiperglucemia y la hipercetonemia, 3) prevencin de la hipopotasemiadurante el tratamiento y 4) identificacin y tratamiento de cualquier infeccin bacterianaasociada. En la mayora de los pacientes (en los que tienen un pH plasmtico >7) no esnecesaria la correccin rpida del pH con la administracin de bicarbonato y esa forma detratamiento conlleva riesgos importantes de inducir alcalosis e hipopotasemia. Es necesariauna estrecha supervisin mdica durante el tratamiento de la CAD, puesto que esimprescindible realizar frecuentes valoraciones clnicas y de laboratorio y ajustesadecuados. La tasa de mortalidad est en torno al 10%; la hipotensin o el coma en elmomento del ingreso afectan desfavorablemente al pronstico. Las principales causas demuerte son el colapso circulatorio, la hipopotasemia y la infeccin.El edema cerebral agudo, una rara complicacin con frecuencia mortal, se presentaprincipalmente en los nios y menos a menudo en adolescentes y adultos jvenes. No se hademostrado que el tratamiento de la CAD modifique el riesgo de forma importante. Algunosmdicos creen que debe evitarse la reduccin rpida de la glucosa plasmtica (>50 mg/dl/h[>2,78 mmol/l/h]) para minimizar los cambios osmticos rpidos. Algunos pacientes tienensntomas premonitorios (p. ej., cefalea de aparicin brusca, disminucin rpida del nivel deconciencia), pero en otros la manifestacin inicial es una parada respiratoria aguda. Se hanutilizado la hiperventilacin, los corticosteroides y el manitol, pero suelen ser ineficaces trasla aparicin de la parada respiratoria; no obstante, se han descrito casos aislados derecuperacin, frecuentemente con dficit neurolgicos persistentes. Expansin del volumen de lquido. En los adultos se administra una infusin rpidade solucin de cloruro sdico al 0,9% (p. ej., 1 litro a lo largo de 30 min) y despus se reducea 1 l/h aproximadamente si la PA es estable y la diuresis es suficiente. El dficit de lquidosuele ser de 3 a 5 litros y el dficit de agua es superior al dficit de los electrlitos. Cuando laPA est estable y la diuresis es suficiente, se utiliza habitualmente solucin de cloruro sdicoal 0,45% suplementada con K para suministrar agua libre e iniciar la reposicin de K. Eldficit de K suele ser de 3 a 5 mmol/l de LEC. En la mayora de los pacientes el K sricoinicial est en el lmite superior de la normalidad o est elevado y el comienzo de lareposicin de K (20 a 40 mmol/h) puede retrasarse 2 h, utilizando como guadeterminaciones sricas horarias. Dado que la insulina desplazar K al interior de las clulas,en los pacientes cuyo K inicial sea 4,5 mEq/l a pesar de la acidosis metablica existente, lareposicin de K debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea suficiente. Es precisomonitorizar estrictamente el K srico. (V. tambin caps. 12 y 259 .)Insulina. La administracin i.v. inicial de 10 a 20 U de insulina regular va seguida porla infusin i.v. continua de 10 U/h en solucin de cloruro sdico al 0,9%. Este tratamiento essuficiente en la mayora de los adultos, pero otros necesitan dosis significativamente msaltas. En la mayora de los nios se utiliza una inyeccin i.v. inicial de insulina regular (0,1U/kg), seguida de una infusin i.v. continua de insulina regular en solucin de cloruro sdicoal 0,9% a un ritmo de 0,1 U/kg/h; la infusin de insulina debe ajustarse en funcin de larespuesta al tratamiento. Se debe monitorizar la glucosa plasmtica cada hora para valorar laeficacia de las pautas de insulina y hacer los ajustes adecuados para inducir un descensogradual de la glucosa plasmtica.Los niveles de cuerpos cetnicos se corregirn en varias horas si se administra insulina endosis suficientes para reducir la glucosa plasmtica. El pH y el bicarbonato en el plasmasuelen mejorar en gran parte en 6 a 8 h, pero el restablecimiento de un nivel de bicarbonatoplasmtico normal puede llevar 24 h. Cuando la glucosa plasmtica desciende a 250-300 mg/dl (13,88 a 16,65 mmol/l), se aade glucosa al 5% a los lquidos i.v. para reducir el riesgo dehipoglucemia. La dosis de insulina puede reducirse entonces, pero la infusin i.v. continua deinsulina regular debe mantenerse hasta que el plasma y la orina sean negativos de manerapersistente para los cuerpos cetnicos. El paciente puede cambiar despus a insulina regular s.c. cada 4-6 h. Cualquier omisin del tratamiento insulnico durante las primeras 24 h tras larecuperacin de la CAD puede conducir a la reaparicin de la hipercetonemia. Se puedenadministrar lquidos por v.o., si el paciente lo tolera. Manual MERCK, 10ed., edicin del

CETOACIDOSIS ALCOHLICACetoacidosis que va acompaada con hiperglucemia leve y ausencia de un nivel de alcoholemiaelevado.Este sndrome se atribuye a los efectos combinados de la abstinencia alcohlica y la inanicin sobre lasecrecin endgena de insulina y sobre los estmulos que aumentan la liberacin de cidos grasos libres(AGL) y a la cetognesis en pacientes que tienen probablemente un deterioro subyacente de la secrecin deinsulina. Algunos alcohlicos crnicos estn predispuestos a episodios de vmitos intensos y dolorabdominal.La historia caracterstica es la de una borrachera que termina en vmitos y est causada por la interrupcinde la ingestin de alcohol o alimentos durante 24 h. Durante este perodo de inanicin los vmitoscontinan y aparece dolor abdominal intenso, lo que induce al paciente a buscar asistencia mdica. Elgrado de hiperglucemia (p. ej., glucosa plasmtica 552 nmol/l). La deficiencia aislada de ACTH es idioptica y extremadamente rara.

Sntomas y signosLos pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no estn hiperpigmen