Estratificación Estratificación del riesgo del riesgo cardiaco en un cardiaco en un programa de programa de Rehabilitación Rehabilitación Cardiaca Cardiaca
EstratificaciónEstratificacióndel riesgodel riesgo
cardiaco en uncardiaco en unprograma deprograma de
RehabilitaciónRehabilitaciónCardiacaCardiaca
Enfermedades Cardiovasculares: Unaepidemia mundial� Primera causa de muerte en el mundo occidental y
paises desarrollados. Para el 2020 la primera en todoel mundo.
� La enfermedad coronaria es la responsable de lamayoria de las muertes cardiovasculares.
� La HTA es la enfermedad cardiovascular masfrecuente.
� El objetivo de la práctica médica debe ser el controlde los factores de riesgo y la prevención.
Rehabilitación cardiaca ¿Que es?
Indicación Clase I en pacientes conenfermedad coronaria e insuficienciacardiaca ( AHA-ACC)
“Conjunto de medidas terapéuticas para el cuidado integral de los pacientes con ECV”
Rehabilitación Cardiaca Objetivos
Lograr beneficiospsicológicos, fisiológicos y sintomáticos para el
paciente,con un nivel de riesgo aceptable.
- MINIMIZAR RIESGOS- MAXIMIZAR BENEFICIOS
Programa de Rehabilitación cardiaca Componentes
Indicaciones Rehabilitación� Cardiopatía isquémica crónica:Infarto. Cirugia revascularización.
ICP.Angina crónica estable. Isquemia
silente.� Trasplante cardiaco o
cardiopulmonar.� Post cirugia valvular.� Cardiopatías congenitas.� Arritmias ventriculares.� Portadores MP y DAI.� Arteriopatía periférica.� Insuficiencia Cardiaca
compensada.� Miocardiopatías.
Evaluación médica inicial
� Ergometria� ECG de reposo de 12
derivaciones� Historia clínica:
- Antecedentes Cardiovascularesy FR.
- Sintomatología y CapacidadFuncional.
- Medicación actual.- Historia deportiva.- Otros antecedentes:
Pulmonares,osteoarticulomusculares,neurologicos, endocrinos.
- Historia social, laboral, familiar,psicológica.
Prueba de esfuerzo Condiciones
Prueba de esfuerzo Contraindicaciones
�� ABSOLUTAS ABSOLUTAS
-IAM reciente -A.Inestable -Arritmias severas -E.Ao severa sintomática -I.Cardiaca -E.Pulmonar -Peri o miocarditis aguda -Disección aórtica -Incapacidad física o psíquica
�� RELATIVAS RELATIVAS
-EAo moderada -A.electrolíticas -TAS > 220mmHg -TAD > 110 mmHg -Arritmias ventriculares -MHO -Bloqueo AV de 2º grado
Prueba de esfuerzo Criterios de mal pronóstico� Síntomas ( disnea o angor)� F.C. < 100 lpm al comienzo de la positividad� ▼ST > 0.2 mV� Isquemia poststop > 5 minutos� ▲ST durante el test� Inversión de la onda U� T.V.� Caída de la TAS > 10 mmHg al subir de
escalón
Evaluación médica inicial
� Ergometria- Capacidad de ejercicio basal (METS).- Respuesta hemodinámica al ejercicio (FC, TA).- Sintomatología de esfuerzo. -Arritmias de esfuerzo. -Isquemia electrocardiográfica de esfuerzo, sintomática o
silente. -Prescripción ejercicio.
Proximas visitas:* Objetivar mejoría o progresión* Prescripción del ejercicio.
Ejercicio físico Riesgos-Mortalidad
- Aparentemente sanos:1:565.000 personas/hora
- Antecedentes cardiopatía:- 1:60.000 personas/hora
Circulation 1990
Riesgo de IAM durante la actividadfísica
� 7 veces más frecuente que la muerte súbita� 5-20% post ejercicio inmediato (1 hora)
Mayor riesgo en personas que no ejercitan deforma regular
Efectos del entrenamientosobre el aparato cardiovascular
� Reducción FC reposo y submáximas� Reducción TA reposo y ejercicios submáximos� Menor gasto cardiaco en ejercicios submáximos� Disminución de las concentraciones plasmáticas de
catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos� Reducción del tono simpático y aumento del tono vagal.� Incremento capacidad aeróbica.� Aumento umbral isquémico� Aumento umbral fibrilatorio� Aumento de circulación colateral
Efectos beneficiosos
Estratificación de riesgo
“ La evaluación pronóstica de futuros eventos cardiovasculares y de morbilidad durante el primer año después de un evento coronario o tras la realización de cirugía cardiaca o revascularización coronaria “
Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
BAJO RIESGO (Todos los criterios presentes)� Función ventricular normal (FE > 50%)� Ausencia de arritmias complejas� Infarto, cirugia o ICP no complicados y sin sintomas
o signos de isquemia.� Respuesta TA normal al ejercicio� Ausencia de angina en esfuerzo o recuperación� SF ergometria superior a 7 METS
Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
RIESGO INTERMEDIO� Disfunción ventricular izquierda moderada
(FE > 40%)� Signos o síntomas de isquemia (incluyendo
angina) a niveles medianos de ejercicio (5-7METS) o en la recuperacion.
� Pacientes no clasificables en riesgo bajo oalto.
Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
ALTO RIESGO (Presente al menos uno de los criteriospresentes)
� Disfunción ventricular izqda severa (FE < 40%).� Antecedentes de PCR o MS� Arritmias ventriculares complejas de reposo o esfuerzo.� Infarto o cirugia cardiaca complicados con shock
cardiogénico o IC o isquemia.� Respuesta inadecuada al esfuerzo de TA yo FC� Isquemia a niveles de ejercicio < 5 METS o en
recuperación.� Situación funcional ergometria < 5 METS
Programa de Rehabilitación cardiaca
� Determinar riesgo - Bajo < 10% mortalidad en 1 año - Medio 10-25% mortalidad en 1 año - Alto > 25% mortalidad en 1 año� Valorar: - Edad - Sexo - Actividad física habitual - Integridad músculo-esquelética� Programa: - SF - Factores de riesgo - Tratamiento - Actividad física
ESTRATIFICACION DEL RIESGOindicaciones monitorización
� Bajo riesgoMonitorización durante 8 – 18 sesiones. (2 a 6 semanas)Monitorización continua y supervisión médica:8 – 18 sesiones. (2 a 6 semanas).Monitorización intermitente durante siguientes
sesiones.
Control clínico 30 días post-evento.
ESTRATIFICACION DEL RIESGOIndicaciones monitorización
� Riesgo moderadoMonitorización durante 12 – 24 sesiones.(4 a 8 semanas).Monitorización continua y supervisión médica: 12 – 18
sesiones.(4 a 6 semanas)Monitorización intermitente durante siguientes
sesiones.- Control clínico 60-90 días post evento.- Objetivo alcanzar 6 METS.
ESTRATIFICACION DEL RIESGOIndicaciones monitorización� Riesgo altoMonitorización durante 18 – 30 sesiones.(6 a 10 semanas)Monitorización continuo y supervisión médica
permanente.Monitorización intermitente durante siguientes
sesiones.- Control clínico 90 días o superior post evento.
Prescripción del ejercicio a partir de laPrueba de esfuerzo
� Datos ergométricos:- Frecuencia cardiaca máxima ( 220-edad)Habitualmente se programa ejercicio inicialmente al 60%
inicialmente y posteriormente 80%.- Reserva de frecuencia cardiaca: FC máxima – FC
basal.- FC objetivo (Método Karvonen):Reserva FC x 60 – 80% FMT + FC basal
Características de las sesiones deejercicio para mejorar la capacidad
� Frecuencia del entrenamiento - 3 sesiones/semana.
� Duración - 30-45 min/sesión .
� Intensidad : Alcanzar entre un 60 y un 80 % de la V02máx., lo que corresponde a una FC de 75 - 90 % de laFC máxima alcanzada en la PE previa.
Esta se llama FC de entrenamiento.
Riesgos asociados al esfuerzo concardiopatas en rehabilitación
� TASA DE EVENTOS; 1 / 112.000 P/H� TASA DE INFARTO; 1 / 300.000 P/H� TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 P/H
� >90 % de los pacientes con paradacardiaca fueron reanimados
CADA 95 PACIENTES DE TRES HORASSEMANALES 1 MS CADA 4 AÑOS
Monitorización cardiaca- Holter UTILIDAD
� Detección de arritmiasgraves o cambios ECGisquémicos
� Cumplimientoprescripción ejercicio
� Aumento confianza delpaciente
-Indicado riesgo bajo:Sesiones iniciales.
-Indicado riesgomoderado y alto.
Rehabilitación cardiaca Otros aspectos a considerar
� Función ventricular y red coronaria� Patología concomitantes� Medicación compleja� Efectos secundarios� Seguimiento analítico� Cumplimiento terapéutico� Entorno social, familiar y laboral
Síndromes Coronarios Agudos
IAM IAM TransmuralTransmural IAM no Q- SCSESTIAM no Q- SCSEST
ALTA ALTA
-AAS -AAS -B-BLOQ. -B-BLOQ. - -IECAsIECAs --EstatinasEstatinas --ClopidogrelClopidogrel
ALTA ALTA
-AAS -AAS - -ClopidogrelClopidogrel -B-BLOQ-B-BLOQ - -EstatinasEstatinas
Rehabilitación cardiaca Beneficios
Tolerancia Toleranciaal ejercicioal ejercicio
-▲MVO2 (11-60%)
-3-6 meses
-Mejor en los peores
-Permanente
Síntomas
-▼F.C.-▼TAS
-▼Demanda de O2
-▼Angina-▼Disnea
Lípidos y Tabaquismo
-▲HDL-▼TGL-Asociar estatinas
-Tabaquismo▼ 16-26%-▼ECV
Mortalidad
-Post-IAM
-▼20-25%
-3 años
Rehabilitación cardiaca Poblaciones especiales
I.CardiacaI.Cardiaca
- ▼FE
- ▲S.Funcional
- No relación entre ▼FE→▲S.F.
- Adaptación periférica
Transplante Transplante Cardiaco Cardiaco
-▲Tolerancia al ejercicio
-▲Umbral aeróbico
-▲Respuesta ventilatoria
MujeresMujeres
-Menos estudiadas-▼ incorpo- ración a los progamas-Eficacia=hombre
Ancianos
-Eficacia similar a jóvenes
-Hombre=Mujer
-▼derivaciones
PROGRAMA AMBULATORIO
� Pacientes seleccionados de bajoriesgo que realicen laRehabilitación a nivel domiciliario.Se les enseñará de forma repetidaa tomarse el pulso, calcular suFrecuencia Cardíaca deEntrenamiento ( 60% de la FMT),para luego progresar durante elprimer mes hasta llegar al 80% (5%semanal).
10 a 20 pulsaciones menos sibetabloqueados.
� Se prescribirán ejercicios comocaminar a paso vivo, bicicleta,natación, precedidos de períodosde calentamiento y seguidos deun enfriamiento bajando el ritmo.
Estratificación de riesgo Conclusiones� El ejercicio prescrito y supervisado como parte de
un programa de RC es un método aceptado yseguro en pacientes cardiópatas tras un episodioagudo o cirugía cardiaca
� Esta alternativa facilita la participación del pacientey su familia en el proceso terapéutico
� El reto de futuro es conseguir la apertura de nuevasunidades en los hospitales de la red pública
� Esto permitiría reducir la relación coste-beneficio enestos pacientes
Muchas gracias Muchas gracias por su atenciónpor su atención
Prescripción ejercicio pacientes sinergometría
� Supervisión estrecha� Monitorización� Escala de Borg� Intensidad: 2 a 3 METS
cinta 1 a 3 kph/0%bicicleta 25-50 watts
Incrementos progresivos según tolerancia
Rehabilitación cardiaca Riesgos
� 1 paro /111.996/ pacientes/ horas� 1 IAM / 292.990/ pacientes/ horas� 1 muerte / 783992/ pacientes/ horas� 90 % de los pacientes con parada
cardiaca fueron reanimados
Rehabilitación cardiaca Contraindicaciones
� Angina inestable. Insuficiencia Cardiacadescompensada.
� HTA severa en reposo (mayor 180/110).Hipotensión ortostática sintomática.
� Estenosis aórtica severa sintomática.� Arritmias no controladas. Bloq AV 3º.� Miocarditis o pericarditis reciente.� Embolismo o Tromboflebitis.� Diabetes no controlada (sup 400 mg/dl)� Fiebre o enfermedad sistémica aguda.
Rehabilitación cardiaca Situación actual
� < 30% de los pacientes con indicación sonincluidos en los programas
� No se les propone entrar en el programa alAlta
� Pocos Centros acreditados ( 37% en EEUU)� Medidas: - Derivación automática - Control de calidad de los programas de RC
Proyecto Hospital de Basurto
� Equipo Humano:- Enfermera, Fisioterapeuta, Rehabilitador y Cardiólogo.
8 cardiópatas por sesión. 2 sesiones día.
� Equipo material:- Gimnasio 3 días por semana.- 4 cintas y 4 cicloergómetros.- 8 equipos de telemetría.- ECG y carro RCP.Actuación:- Ejercicio físico.- Educación.- Factores de riesgo (Peso, TA, Dislipemia)- Tabaco.- Antistress (apoyo S. Psiquiatria).
Aspectos pendientes
� ¿Cuándo realizar la prueba de esfuerzoposterior a revascularización percutanea?
� Fase I y Fase III.
� Protocolo de actuación ante situación deurgencia
Rehabilitación cardiaca
Los programas de rehabilitación cardiaca sonsistemas terapéuticos multifactoriales destinados
a personas que padecen enfermedades delcorazón.
Con la práctica de ejercicio físico programado yla actuación sobre los factores de riesgo
cardiovascular, se consigue un enlentecimientoen la progresión de la arteriosclerosis y una
disminución de nuevos episodios coronarios,así como del número de hospitalizaciones y de
la mortalidad por cardiopatía isquémica,mejorando tanto la sensación de bienestar como
la reinserción sociolaboral.
� Programa progresivo de ejercicios para mejorar laforma física y la capacidad funcional.
� Charlas de educación para la salud, para asesoraren los cambios de hábitos de vida :
• Cursos de deshabituación tabáquica.• Clases de alimentación.• Aprendizaje de técnicas de relajación y
entrenamiento en habilidades para afrontamiento delestrés.
� Ayuda a la reincorporación a su trabajo.
Rehabilitación cardiaca Actividades
Unidades multidisciplinarias
� A nivel ambulatorio� Centros especializados - Tecnología - Personal preparado� Composición: - Cardiólogo - Rehabilitador - Psicólogo-Psiquiatra - Dietista - Terapia ocupacional
Rehabilitación cardiaca Programa
� Según las características clínicas y físicas delpaciente
� Supervisado por Cardiólogo y Rehabilitador� Actividades: - Programa progresivo de ejercicios para mejorar la
capacidad funcional - Charlas de educación sanitaria - Cursos de deshabituación tabáquica - Dietas - Técnicas de relajación y antiestrés - Reinserción laboral
Rehabilitación cardiaca Pacientes incluidos
• SCA-IAM.• Después de una cirugía coronaria.• Tras un trasplante de corazón.• Tras Angioplastia con o sin stent.• Post cirugía valvular.• Angina estable.• Insuficiencia cardiaca congestiva. • Enfermedad vascular periférica.
Rehabilitación cardiaca Fases
� FASE I: Durante el ingreso hospitalario
� FASE II: 2 meses postalta
� FASE III:Toda la vida del paciente
Rehabilitación cardiaca Fase I
� Mantener masamuscular y elasticidaden reposo
� Corta� Movilizaciones
tempranas� Atención al paciente y
su entorno
Rehabilitación cardiaca Fase II
� 2 meses tras el alta� Nivel de ejercicio� Conocimiento de la
enfermedad� Control de factores de
riesgo� Dietas� Actuación en caso de
emergencia
Rehabilitación cardiaca Fase III
� Toda la vida� Reintegración a su
entorno habitual� FE> 50%� MVO2 > 7 METS� No arritmias ventriculares� Curso hospitalario sin
complicaciones� Control periódico por
unidadesmultidisciplinarias
EJERCICIO FÍSICO Y FACTORESDE RIESGO CARDIOVASCULAR
� Perfíl lipídico� HTA� Diabetes� Consumo calórico� Efectos psicológicos
El mantenimiento de la condición física (Fase III)se realiza:
� 1º a domicilio, siguiendo normas o patronessimilares a la Fase 2 cuando se realizó de estamanera.
� 2º en gimnasios - polideportivos asesorados porcardiólogos con entrenamientos dirigidos porfisioterapeutas.
� 3º en Clubs Coronarios o Centros de Cardíacospost-rehabilitados dirigidos por cardiólogos.
Rehabilitación cardiaca Ejercicios programados- Beneficios
� Aumenta capacidad de ejercicio� Mejoria de los sintomas tanto de angina,
como de disnea.� Mejor control de factores de riesgo� Mejoria de calidad de vida� Reducción de mortalidad� Reducción de costos
Entrenamiento y musculaturaperiférica
� Mejoria utilización energética muscular(mitocondrias, enzimas oxidativas de HC y acgrasos, ATP, actividad fosfofructoquinasa)
� Aumento concentración mioglobina� Aumento depositos de glucogeno� Aumento densidad capilar� Mejoria función endotelial
Fases del entrenamiento� Ejercicios de calentamiento.Finalidad es «proporcionar una adaptación para la transición del reposo al
esfuerzo», aumenta la eficiencia muscular aumentando la temperatura delmúsculo y disminuyen las resistencias pulmonares totales, aumentando lacirculación pulmonar.
Disminuya el riesgo de lesiones musculares, arritmias e incidentes isquémicos.
� Esfuerzo de endurecimiento : Ejercicio dinámico. Incrementa capacidadaeróbica. Carga intermitente o carga progresiva. Utilizando grandes masasmusculares, ya que éstas responden con menor ascenso de la FC, TA y DPque las masas musculares pequeñas. Pero intentando adaptarlo a la vidahabitual.
� Ejercicios de enfriamiento : Favorece el retorno venoso y evita la hipotensión yel mareo, (interrupción brusca de un ejercicio más o menos intenso, realizadocon las piernas, continúa aún el flujo de sangre hacía las mismas, pese a lainactivación del bombeo que realiza el músculo esquelético, desajuste de lasresistencias periféricas secundarios a la caída del gasto cardíaco, puedealmacenarse sangre en las extremidades hasta que se restablece unavasoconstricción normal.
Rehabilitación cardiaca
¨Conjunto de actividades requeridas paraasegurar al paciente cardiaco la mejor
condicion posiblefísica, mental y social,
de modo tal que pueda por sus propiosmedios retornar a un lugar en la comunidadtan normal como sea posible y mantener un
estilo de vida activo¨
OMS
Escala de BORG
� 0 Nada� 0,5 Muy, muy liviano� 1 Muy liviano� 2 Liviano� 3 moderado� 4� 5 Pesado� 6� 7 Muy pesado� 8� 9� 10 Muy muy Pesado