Estrategias de reposição volêmica Dr. José J. Santos Gracia , PhD ITC - Cardiologia , HJM - María Pía 8 novembro, 2017
Estrategias de
reposição volêmica
Dr. José J. Santos Gracia, PhD
ITC-Cardiologia, HJM-María Pía8 novembro, 2017
Muerte Súbita. Dr. José Santos Gracia [email protected]
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
Mulher, 56 anos, 2 días previos
dor difuso abdominal …
• 82 kg, T:165 cm, BMI: 30,1 kg/m2,
SC:1.94 m2 Temp: 38,0C, TA 100/56
FC 100´
• HTA > 8 anos (enalapril/clortalidona)
DMT2, HVI, ICT , NYHA II-III
• Hb: 11.1 g/l, Hto: 33 vol% L:17000
Caso clínico… 1/6
• …programada de urgencia
para laparotomía exploratoria(Gran cirugía abdominal)
• Anestesia “balanceada”
• Líquidos “régimen liberal”
Caso clínico… 2/6
Caso clínico… 3/6
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico 2 (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
• OBJETIVO:
Mantener NORMO-volemia
• INDICADA:
HIPO-volemia intravascular
• VARIABLE a CONTROLAR:
Volumen sanguíneo
Aporte/Apoyo con líquidos
Objetivos de apoyo CV
• Entrega de flujo sanguíneo y
O2 a los tejidos(evaluar estado mental, llene capilar,
diuresis, acidosis, Sat HbO2…)
• Alcanzar una presión de
perfusión adecuada(TAm > 60-70 mmHg, Tad > 50, evitar TAm <50
–daño riñón y cerebro-)
Qué hacer?
Siempre (casi)
• Líquidos EV
Cómo?• En dosis “razonables”
• Dirigidas a lograr un objetivo clínico
• Adultos 10-30 ml x Kg bolo
• Cristaloides isotónicos
(Hartmann´s, SF, Plasma-lyte 148® )
Cuánto líquido? 1/2
Requerimientos totalesSegún pérdidas
• Sanguíneas
• Drenajes
• Orina
• …insensibles 0,5 L x día x ºC
de fiebre (???)
Cuánto líquido? 2/2
Cómo?
• Bolos
• Si la respuesta es favorable
–pero aún no “óptima”-
• Repetir “bolo” (???)
• ………
Llenado cardíaco… 1/2
Múltiples factores…
1. Volumen sanguíneo2. Tono venoso / arterial
3. Función miocárdica y Compliance
4. Post-carga(PVC+PAP altas + mala función del VD)
5. Presiones extracardíacas(pericardio, pleura, intra tórax/abdomen)
ADVERTIR que:
Las presiones de llenado cardíaco
• NO son equivalentes a volumen
cardíaco (precarga)
• NO HAY correlación entre
PVC/PCWP y volúmenes global o
intratorácicos telediastólicos
Llenado cardíaco… 2/2
Lichtwarck-Aschoff
Intensive Care Med 18:142-147,1992
Kumar et al. Crit Care Med
2004:32 691-699
EFECTO “VOLUMEN”
• Parte del total de la infusión
que queda en el
compartimento intravascular (sin causar edema intersticial)
• Según farmacoquinética del
producto
Terapia con líquidos 1/3
EFECTO “VOLUMEN” “Context-sensitive”
• Diferentes fisiopatologías
• DEPENDE del individuo
Rehm, M. (2001) Anesthesiology 95:849-56
Jacob, M (2007) Lancet 369:1984-6
Terapia con líquidos 2/3
Jacobs, M. Perioperative Fluid Administration: Another
Form of “Work-Life Balance”. Lancet (2007) 369, 1984-6
Terapia con líquidos 3/3
Posible daño por:
• Mucho líquido• Poco
…Pueden ser necesarios otros parámetros para
la evaluación “correcta”…
Cuánto?... 1/2
OPTIMIZAR
MAXIMIZAR
Cuánto?... 2/2
HIPOVOLEMIA “oculta”
no es BENIGNA
Pinsky, M: un déficit de 10%
puede comprometer la perfusión
esplácnica
También recordar…
De vuelta a lo BÁSICO…
EvaluarAntes, –durante-, después…:
• Respuesta hemodinámica
• Perfusión de órganos/tisular
+++ información…
• ECO
• Doppler Esofágico (ODM)
• PAC (PAP, PCWP, GC, RVEDV, SvO2)
• PiCCO (CO, intrath/global end-
diastolic vol, EVLW)
• LidCO (LidCO Rapide)
• VIGILEO
• Plethysm… N Inv Card Output (CNAP, NEXFIN, near-IR spect...)
Cytocam: utiliza el principio de la incidencia del campo oscuro- Incident Dark Field (IDF)- de Sherman y Cook
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
Cristaloides (antecedentes)
• 1832 (Latta, TA)
Malignant Cholera The Lancet 1832;18:274-280
• 1880/82 (Ringer, S)
“extravital investigations” J Physio 1880/82;3:195-202
• 1900 (Hamburger, JH) SS “normal”
• 1932 (Hartmann, A) Ringer + lactato
Cristaloides (antecedentes)
• 1832 (Latta, TA)
Malignant Cholera The Lancet 1832;18:274-280
• 1880/82 (Ringer, S)
“extravital investigations” J Physio 1880/82;3:195-202
• 1900 (Hamburger, JH) SS “normal”
• 1932 (Hartmann, A) Ringer + lactato
Coloides (antecedentes)
• WWII Albúmina en trauma y
quemados después del ataque a
Pearl Harbor (7 Diciembre,1941)
• …
• …
• …dextranes, almidones (HES),
gelatinas, PFC (?)…
Vida media (T ½)…
1. CRISTALOIDES T ½ (20-40 min)
(sujetos conscientes)
• Hasta 80 min stress pre-operatorio,
deshidratación, embarazo, sangrado <1L
*3 - 8 hs (anestesia + VM + cirugía general)
(respuesta adrenérgica, renina, aldosterona)
• En el post-operatorio T ½ es corto (15-
20 min)
2. COLOIDES T ½ (2 - 3 hs)
(< tiempo en inflamación)
Meta-análisis 01´2000- 08´2015• 2287 en cirugía electiva• Dextran, HES o albúmina vs
cristaloides• HES > sangrado independiente si el
HES era de 3ra generación
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
Pérdidas
- 600 ml diuresis
- 600 ml sangre
Ingresos
+ 1 L coloides
+ 4 L cristaloides
+ 3,8 L Balance
Caso clínico… 4/6
Caso clínico… 5/6
Caso clínico… 5/6
…el LÍQUIDO,
dónde FUE???
Caso clínico… 6/6
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico 2 (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
Starling Ernest (1866-1927)J Physiol 1896, 19:312-26
Regulación…Starling??• Reacción miogénica (reflejo de Bayliss)
• Control neurovegetativo
• Mediadores humorales/tisulares
• Regulaciones metabólicas locales
• Autacoides y stress de estiramiento
(óxido nítrico)
*Principales categorías físicas y biológicas que actúan en
los terminales arteriolares y venosos
Perfusión esplácnica*
Pulmón (interacción células-endotelio)
• La superficie endotelial es decisiva
para el funcionamiento de la
barrera vascular
• Sepsis, cirugía, terapia con
líquidos: pueden dañar el endotelio
Fisiología BÁSICA
Superficie endotelial 1/3
Funciones…• Regula la permeabilidad vascular
• Atenua la adhesion leucocitaria y
plaquetaria
• Se une a hormonas, cito-quemokinas,
hormonas…
• Son mediadores anti-stress por
estiramiento…
Superficie endotelial 2/3
Se daña…• Isquemia / reperfusión
• Inflamación
• Hipervolemia
• Hiperglicemia
• Insuficiencia cardíaca(libera péptido natriurético / ANP)
• Aterosclerosis / diabetes
• Radiaciones?
Superficie endotelial 3/3
Estrategias de protección…• Albúmina plasmática en trasplantes
• Inhibición (“mast cell” –hidrocortisona-,
citokinas, antitrombina, proteasas…
• Antioxidantes
• “Prefabs” (heparinoides)
• Sevoflurano
Chapell, D. Jacob, M. (2009) Circ Res 83:388-96
Jacob, M (2007) Cardiovasc Res 73:575-86
Marechal, X. Shock (2008) 29:572-6
Doble capa protectora
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico 2 (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
* JAMA Surg. 2013;148(2):127-136. Published online October 15, 2012.
doi:10.1001/2013.jamasurg.387
PROPORCIÓN 1:1:1
• 1 plasma (plasma seco congelado
superior a plasma fresco congelado)
• 1 plaquetas frías almacenadas(mas resistente a bacterias)
• 1 sangre total (tipo O)
sepsis
• ALBIOS (Gattinoni) • En SEPSIS severa• Albúmina (vs cristaloides)
no mejoró SV a los 28-90 días
N Engl J Med 2014; 370:1412-1421
MACRO vs MICRO circulación
• OBJETIVOS (MACRO):
TA + PVC
• RESULTADOS: > inotropos y
balance (+) PEOR evolución
• RECOMENDACIÓN:
Menor TA, menos líquidos!
• KENYA, Tanzania, UGANDA, 6 hospitales
• Sínd febril grave
• 3141 pacientes en tres grupos… bolos (20-40 ml x kg)
• Causa de muerte: shock refractario primario(cardiotoxicidad o isquemia-reperfusión después de bolos IV) y NO sobrecarga de líquidos
• No monitorizacion, VM o inotropos• Ocurrieron complicaciones respiratorias y
neurológicas fatales
Mensajes…
• Cancelado (enero 2011) por mayor mortalidad en el grupo de “expansión de volumen con bolos”
• Problemas metodológicos(debió guiarse por los estándares locales y no “guías” británicas)
Estrategias…
1. Antecedentes *caso clínico 1
• Objetivos del aporte líquido(apoyo circulatorio, cuándo, por qué, cómo…)
• Cristaloides vs Coloides
(qué son, características)
2. *Caso Clínico 2 (discusión)
3. Fisiopatología• Glycocalyx endotelial
4. Escenarios diferentes(estado actual, guías…)
5. …mensajes y cuestiones…
Mensajes…
• El SER HUMANO, desde el
origen de los tiempos,
ha mantenido la
NORMOVOLEMIA
para sobrevivir
Mensajes…
• La NO-EVIDENCIA no
JUSTIFICA prácticas arbitrarias
• Si NO hay evidencia,
PROCURE ir a lo BÁSICO!
Mensajes…
BÁSICO?
• Trate el déficit intravascular del
sangramiento agudo con
preparaciones iso-oncóticas
• El cristaloide? Reponer diuresis y
pérdidas insensibles(cálculo realístico no supera 1 ml/kg/h -lejos
de la percepcion común-)
http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1933781
Muito obrigado!