ESTRATEGIA CAPULLO EN COQUELUCHE Dra. Cecilia González C Pediatra Infectóloga Clínica Santa María- Hospital Roberto del Río Rama Neonatología, Sociedad Chilena Pediatría. 11 abril 2012 Biblioteca Neonatal
ESTRATEGIA CAPULLO EN
COQUELUCHE
Dra. Cecilia González C
Pediatra Infectóloga
Clínica Santa María- Hospital Roberto del Río
Rama Neonatología, Sociedad Chilena Pediatría. 11 abril 2012
Biblioteca Neonatal
Coqueluche
Altamente contagiosa.
Causada por Bordetella pertussis.
Transmitida por contacto directo con paciente sintomático o asintomático.
Incidencia alta en lactantes no vacunados o vacunados parcialmente.
Alta carga morbimortalidad:
20 a 50 millones de casos
20 mil a 40 mil muertes (90% países en desarrollo)
Bordetella pertussis
CDC Pink Book. 2008:81–100, Linnemann Jr 2003, In: Oxford Textbook of Medicine (Ch 7.11.14) , WHO 2005; WHO 2008
Biblioteca Neonatal – Rama Neonatología
SOCHIPE
En lactantes
tos irritativa prolongada
espasmos de tos terminan
con “estridor” o “gallito”
apneas
Complicaciones
bronconeumonía
hemorragias
daño cerebral
87% de muertes lactantes
<1 año de edad
Patología
CDC Pink Book. 2005:75–88. Mortimer Adv Pediatr Infect Dis 1990;5:1–33. Wortis et al. Pediatrics 1996;97:607–12
Patología
Adolescentes y adultos
Síntomas leves o
asintomáticos
Complicaciones 23–28%
No están protegidos,
reservorio de la
infección, riesgo de
transmitir la infección:
RN y lactantes no
vacunados
Niños parcialmente
vacunados
Rothstein & Edwards. Pediatr Infect Dis J 2005;24:S44–6. Postels-Multani S et al. Infection 1995;23:139–42. De
Serres G et al. J Infect Dis 2000;182:174–9. Bamberger & Srugo. Eur J Pediatr 2008;167:133–9
Bisgard KM et al. Ped Infec Ds J. Nov 2004
Fuentes de contagio: la familia
Familiar 75%
Madre 32%
Otro miembro
de la familia
43%
0-4 años 17%
5-9 años 7%
10-19 años 20%
20-29 años 21%
>30 años 35%
Otras fuentes de contagio
Trabajadores de la salud
pueden poner en riesgo
a niños pequeños
Se han presentado
pequeños brotes en
hospitales
Trabajadores de salud
Pacientes pediátricos
Shefer et al. 1995; Swinker 1997
Problemas Coqueluche:
1. Vacunación del lactante
protección después de 3
dosis.
2. Lactante < 2 meses,
desprotegido, periodo
más vulnerable.
3. Inmunidad decae 4 -12
años post vacunación.
4. Aumento de casos en
adolescentes y adultos.
5. Aumento de mortalidad
en lactantes < 2 meses.
Wendelboe et al. Pediatr Infect Dis J 2005;24:S58–61
Chile: Epidemiología coqueluche
2010: 794 casos
2011: 2581 casos
2012: 666 casos (31 de marzo)
http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/InformeCoqueluche.pdf
Situación coqueluche 2011
2011: 2581 casos
1295 casos <1 año (50,2%), 79,1% < 6 meses
16 fallecidos: 7 Bío- Bío, 6 RM, 2 O¨Higgins, 1 Antofagasta,
todos 6 < 2 meses.
http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/InformeCoqueluche.pdf
Incidencia coqueluche 2011- 12
http://epi.minsal.cl/epi/html/bolets/reportes/Coqueluche/InformeCoqueluche.pdf
Incidencia coqueluche lactante 2012
Estrategias para proteger al lactante
Estrategias directas:
Vacunación del recién nacido
Vacunación de la embarazada
Estrategias indirectas: “capullo”
Vacunación de la puérpera
Vacunación del personal de salud
Vacunación de los adolescentes
Vacunación de los adultos
VACUNACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Vacunación Recién Nacido
1. Belloni et al. Pediatrics 2003;111:1042, 2. Halasa et al. J Pediatr 2008;153:327-32, 3. Knuf et al. J Ped 2008;152:655
Antecedentes:
Estudio con Pw en los años ’40 sugirió inmunotolerancia1
1 2 3
1. Provenzano et al. NEJM 1965
Vacunación Recién Nacido
Knuf et al. J Ped 2008;152:655
RN de 36 a 42 semanas de gestación vacunados (121)
Edad promedio: 2.9 días (rango 2 a 5 días)
60 (54) con Pa y 61 (56) con VHB (110)
Vacunación con DTPa- VHB- IPV- Hib: 2, 4 y 6 meses
No hubo evidencia de hiporespuesta para Ag B.pertussis
VACUNACIÓN DE LA EMBARAZADA
Vacunación en embarazadas
(3er trimestre)
Mooi et al. Lancet Inf Dis 2007;7:614-24
Conclusión: RN madres vacunadas (Pw) no se observan eventos adversos,
> títulos Ac que RN madres no vacunadas Cohen P et al. J Pediatr 1946; 29: 609–19.
Estudio evaluó protección del RN: primeros 6 meses vida
- Vacunadas: 8 exposiciones 0 casos
- No vacunadas: 6 exposiciones 3 casos
Inmunización con dTpa 52
embarazadas, se comparan
con 52 embarazadas que no
recibieron vacuna.
Se recolectó el suero de la
madre y cordón umbilical del
RN en cada grupo.
Se midieron Ac TT, TD y
antígenos pertussis:
Pertactina (PRN), Toxina
Pertussis (PT), hemaglutinina
filamentosa (FHA),y fimbria
(FIM) 2/3.
Gall et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2011
Vacunación en embarazadas
(3er trimestre)
Problemas observados vacunación
embarazada
Interferencia de anticuerpos maternos en respuesta del
lactante:
Observada con vacunación materna con DTPw
Poca información en madres vacunadas con Pa
Datos recientes con dTpa
Duración anticuerpos:
Vida media IgG anti pertussis materna en suero fetal: 6 semanas
Pérdida de estos Ac: 2-6 meses
2012 Vacunación en embarazadas
(> 20 semanas)
Tdap vaccine is recommended specifically for persons who are close
contacts of infants younger than 12 months of age (e.g., parents,
grandparents, and child-care providers) and who have not received Tdap
previously. Before 2011, vaccination postpartum was preferred for women
who had not had a previous adult Tdap dose. However, in 2011, ACIP
recommended pregnant women preferentially receive Tdap vaccination
during later pregnancy (>20 weeks gestation). Other adults who are close
contacts of children younger than 12 months of age continue to be recommended to receive a one-time dose of Tdap vaccine.
ESTRATEGIA CAPULLO
(VACUNACIÓN DEL ENTORNO DEL
RECIÉN NACIDO)
Recomendación Vacunación
(CDC 2006)
Madre en el puerperio, antes del alta
Contactos domiciliarios > 12 años
Personal de salud a cargo de niños
ESTRATEGIA CAPULLO:
VACUNACIÓN DE LA PUÉRPERA
Primer paso: la puérpera
Vacunación dTpa en madres post parto
recomendada por ACIP, CDC y por American
College Obstetricians & Gynecologists
Estrategias:
Educación durante el embarazo
Ordenes de vacunación pre hechas
Todo el equipo de salud alineado
Gerbie and Tan. Obst Gyn 2009; 113. 389-401. Murphy et al. MMWR 2008;57:1-51
Estrategia capullo: Resultados
Disminuye entre 9-17% casos entre los adultos
Reduce efectivamente los casos entre los lactantes
menores
70% en <3 meses
65% entre 4 y 23 meses
Estrategia recomendada cuando vacunación universal
del adulto no puede ser practicada
Utilizada actualmente en Australia, Francia, Alemania,
Austria y Costa Rica
Van Rie A, Vaccine 2004;22:3154
Vacunación de puerpéras
(previo 2do embarazo)
Estudio ongoing
86 mujeres antecedentes esquema rutinario DTPa 3+1
Recibieron dosis booster dTpa post lactancia 1er embarazo
Análisis interino de 24 mujeres (2do parto) y sus RN
Elke Leuridan, et al The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 30, Number 7, July 2011
ESTRATEGIA CAPULLO:
VACUNACIÓN DEL PERSONAL DE
SALUD
Vacunación del personal de salud
Se ofreció vacuna dTpa a personal de pediatría y
maternidad
17% responde encuesta enviada por mail o impresa
75% declararon dispuestos a vacunarse
Principal motivo: proteger a sus pacientes en Pediatría, Neo y
Oncología
15% de los dispuestos a vacunarse recibe vacunación
Principal causa para rehusarse es temor a eventos adversos,
otros: costo y accesibilidad
Top K et al. Vaccine 2010; 28: 2169–2173
Baja aceptación de la vacunación
Solución: vacunación mandatoria?
Alternativa: opción a declinar por escrito
VACUNACIÓN DEL ADOLESCENTE
Pertussis en USA: 2008 - 2009
Niños 7-10 años:
incremento en los últimos
años: 9% en 2006 a 23%
en 2009
Adolescentes (11–19
años) y adultos (>20
años): 40% casos en
2009
CDC: NIDSS 2009
Vacunación de adolescentes
Vacuna introducida en Canadá, USA, Austria,
Francia, Alemania, Australia, España y Suecia. Latino
américa: Panamá y Argentina
Ha demostrado ser segura
Ha mostrado eficacia en reducir la incidencia de
pertussis en adolescentes
Efecto en reducir morbilidad en lactantes no ha sido
ampliamente evaluado
ESTRATEGIA CAPULLO:
VACUNACIÓN DEL ADULTO
Romper el ciclo de la enfermedad
ACIP vacunación booster
para:
Adultos 19–64 años y > 65
años*
Necesaria para reducir el
riesgo que los individuos
mayores transmitan la
enfermedad a lactantes
no vacunados o
parcialmente vacunados
NIPS July 2007. CDC. MMWR Recomm Rep 2006;55:1–43. CDC. MMWR Recomm Rep 2012
Edad óptima refuerzo adultos: 40 a
Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620
COMPARACIÓN DE ESTRATEGIAS
+ Capullo Rutinaria lactantes + Adolescentes
+ Una dosis adultos
o + Rutinaria cada 10 años
Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620
Modelo de simulación matemático computacional
Impacto en incidencia pertussis
Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620
Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620
Impacto en incidencia pertussis
(edad)
Resumen comparación estrategias
Lactante + adolescentes + capullo + 1 refuerzo en
adultos 40 años:
Buena reducción incidencia coqueluche
Mayor impacto en menores de 3 meses
Lactante + adolescentes + rutinaria adultos cada 10
años:
Mayor reducción incidencia coqueluche a todas edades
Requiere mayor cantidad de dosis
Más costos
Coudeville et al. Epidemiol & Infect 2008; 136: 604–620
CHILE : ESTRATEGIA CAPULLO
Objetivo
Proteger a RN y lactantes menores contra coqueluche.
Como: administrando un refuerzo de la vacuna Tdap (tétano,
difteria y tos ferina acelular) a la puérpera, familiares y
cuidadores > de 12 años.
De esta manera, al quedar protegidos contra esta enfermedad,
(que puede ser muy grave en lactantes pequeños), no la
transmitan a los RN de sus familia, ni a otros contactos de esta
edad.
38
Estrategia Capullo
Lineamientos Generales
La vacuna a utilizar es Tdap (componente pertussis acelular)
La estrategia se llevará a cabo en las regiones Metropolitana,
Valparaíso, O’Higgins y Bío Bío
La convocatoria masiva será a partir del 01 de Marzo de 2012
y se extenderá hasta Diciembre del presente año.
Estrategia Capullo
Grupos Objetivos
Puérpera: durante el puerperio inmediato, antes del alta.
Contactos Intradomiciliarios: contactos > 12 años que habitan en
el domicilio del menor o permanezcan en forma diaria con él.
Estos deben ser vacunados idealmente 2 a 3 semanas antes del
nacimiento.
Personal de Salud: personal asistencial pediátrico en contacto con
recién nacidos y lactantes (neonatología, pediatría, UCI neonatal y
pediátrica).
Estrategia Capullo
Implementación vacunación
Durante control ginecológico a la embarazada explicar la
necesidad de proteger al RN con la vacunación anticipada de
los contactos, indicación que debe ser entregada por la
matrona u obstetra.
La madre se vacunará en el puerperio inmediato. Si los
contactos intradomiciliarios aún no han sido vacunados, se
debe indicar inmunización.
Las madres y familiares que no fueron vacunados en las
instancias anteriores deberán ser rescatados en los controles
sanos.
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Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
FORMATO DE DERIVACIÓN PARA VACUNACIÓN DE CONTACTOS ( estrategia en capullo )
• Nombre de la puérpera : ……………………………………………………
• Fecha de parto :…………………………………………………….
• N°de contactos intra – domiciliarios 12 y más años: ……..
Indicación: vacunar con una dosis de vacuna acelular (Tdap ) a contactos censados
NOMBRE Y TIMBRE DEL ESTABLECIMIENTO : ………………………………………
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Características de las vacunas
Componentes dTpa dTpa DTPa
Toxoide Diftérico
(IU)
≥2
≥2
≥30
Toxoide Tetánico
(IU)
≥20
≥20 ≥40
Ag Pertussis (µg)
PRN
PT
FHA
Fimbria 2 y 3
2.5
3
5
5
2.5
8.0
8.0
8.0
25.0
25.0
Indicación 4 a 64 años Desde 4 años 2,4,6,18
meses
IP Boostrix®; IP Infanrix®, IP Adacel
Calendario Vacunación
Muchas gracias!