Estimulacion en Disfagia

DISFAGIA

Dra Marta Rodríguez-Cañas de los Reyes. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Unidad de Foniatría.Hospital Puerta del Mar (Cádiz).

20 de Junio 2007.

INTRODUCCION:

� Disfagia : Dificultad para el desplazamiento del alimento desde la boca al estómago.

� Tipos: Anatómico (orofaríngea o esofágica).

Fisiopatológico( estructural o funcional).� Anciano: Funcional y orofaríngea. Prevalente.� ACV(30%),Parkinson(60%),Alzheimer(80%),

ancianos institucionalizados (>60%), ELA(60%) y esclerosis múltiple(44%).

INTRODUCCION:

� Complicaciones:

√ Disminución de eficacia deglución: Desnutrición y/o deshidratación. 25-75%. 60% ancianos.

√ Disminución de seguridad deglución: Obstrucción vía aérea o aspiración. Neumonía y mortalidad 50%.

� Eficacia: Capacidad de ingerir las calorías y el agua necesarias para estar bien nutrido e hidratado.

� Seguridad: No se produzcan complicaciones respiratorias.

ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:

� Enfermedades neurológicas: ACV, Parkinson y demencia ( Alzheimer).

� Enfermedades neurodegenerativas: ELA y EM.

� Fármacos: Sedantes (BZD, AD y neurolépticos) y anticolinérgicos (AD).

� Causas fisiológicas.

ETIOLOGIA DISFAGIA ANCIANO:

◙ Causas fisiológicas:� Disminución secreción salival y tensión labial.� Disminución de la fuerza de la región orofacial y

faríngea y de la fuerza de masticación.� Disminución de coordinación musc.linguales.� Alteraciones neuromusculares deglutorias.� Mala dentición, mal ajuste de la prótesis dental

o escasa higiene oral.

DISFAGIA EN ENF. ALZHEIMER:

� Agnosia táctil-oral a la comida.

� Apraxia para comer y apraxia deglutoria.� Reducción de la movilidad lingual.

� Disminución salivación y sequedad de boca.� Retraso en el disparo del reflejo deglutorio

faríngeo.

� Disminución de la percepción de olores y sabores.

� Disfagia a líquidos y a sólidos progresiva.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:

4 fases.1. Fase oral preparatoria: Masticación y formación del

bolo alimenticio. Voluntaria.2. Fase oral transportadora: Desplazamiento del bolo

hacia parte posterior de cavidad oral. Voluntaria.3. Fase faríngea: Cierre de nasofaringe y vía respiratoria,

apertura EES y contracción de constrictores faríngeos.4. Fase esofágica: Apertura EES seguida de la

peristalsis esofágica. Involuntaria.

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION:

Alteración de fases oral y/o faríngea:DISFAGIA OROFARINGEA

Alteración en fase esofágica.DISFAGIA ESOFAGICA

Fisiopatología disfagia orofaríngea

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO:

� Enfermeras

� Logopedas� Dietistas

� Nutricionistas� Digestivos

� ORL

� Neurólogos� Rehabilitadores

� Cirujanos� Radiólogos

� Geriatras

FamiliaFamilia

CuidadoresCuidadores

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO .OBJETIVOS:

- Identificación del paciente disfágico.

- Diagnóstico etiológico.

- Determinar las alteraciones biomecánicas.

- Diseño de estrategias terapéuticas:

� Deglución segura y eficaz

� Vía alternativa a alimentación oral

DIAGNOSTICO DISFAGIA:

1. Historia clínica.

2. Exploración clínica.3. Exploraciones complementarias:

√ Videofluoroscopia. √ Manometría esofágica.

1. HISTORIA CLINICA :

HISTORIA CLÍNICA (I)

Historia general

Estado cognitivo/

lenguaje

Estado Respiratorio

Estado nutricional

HISTORIA CLHISTORIA CL ÍÍNICA (I)NICA (I)

Historia generalHistoria general

Estado cognitivo/ Estado cognitivo/

lenguajelenguaje

Estado RespiratorioEstado Respiratorio

Estado nutricionalEstado nutricional

Neumonía.Ventilación mecánica.Intubación orotraqueal.Traqueostomía.

NeumonNeumon íía.a.VentilaciVentilaci óón mecn mec áánica.nica.IntubaciIntubaci óón n orotraquealorotraqueal ..TraqueostomTraqueostom ííaa..


HISTORIA CLÍNICA (II)

Medicación

Complicaciones

Historia deglución

Signos de sospecha

HISTORIA CLHISTORIA CL ÍÍNICA (II)NICA (II)

MedicaciMedicaci óón n

ComplicacionesComplicaciones

Historia degluciHistoria degluci óónn

Signos de sospechaSignos de sospecha

BenzodiacepinasAntidepresivosAntihistamínicosAnticolinérgicosAntiespásticos

BenzodiacepinasBenzodiacepinasAntidepresivosAntidepresivosAntihistamAntihistam íínicosnicosAnticolinAnticolin éérgicosrgicosAntiespAntiesp áásticossticos


HISTORIA CLÍNICA (II)

Medicación

Complicaciones

Historia deglución

Signos de sospecha

HISTORIA CLHISTORIA CL ÍÍNICA (II)NICA (II)

MedicaciMedicaci óón n

ComplicacionesComplicaciones

Historia degluciHistoria degluci óónn

Signos de sospechaSignos de sospecha

Tiempo de evoluciónProgresión ConsistenciaSensación de dificultadTos o disneaSeveridad (EAV)

Tiempo de evoluciTiempo de evoluci óónnProgresiProgresi óón n ConsistenciaConsistenciaSensaciSensaci óón de dificultadn de dificultadTos o disneaTos o disneaSeveridad (EAV)Severidad (EAV)

SIGNOS DE SOSPECHA DE DISFAGIA OROFARINGEA:

� Voz húmeda.

� Tos antes, durante y/o después de la deglución.� Carraspeo constante.

� Aumento de secreciones bronquiales y babeo.� Historia de neumonía recurrente o problemas

respiratorios severos.

� Deglución poco frecuente.

2. EXPLORACION CLINICA :

1. Exploración de cavidad oral.

2. Exploración funcional sin bolo.

3. Exploración con alimentos.

2.EXPLORACION CLINICA:

I.Exploración de la cavidad oral:

� Labios.� Paladar duro y blando.� Uvula.� Pilares anterior / posterior� Lengua.� Mandíbula.� Estado dentición.


II.Exploración funcional sin bolo:

• Labios

• Lengua

• Masticatoria

• Paladar blando y reflejos

• Sensibilidad oral

• Laríngea

Objetivos:-Detectar alguna alteración

de eficacia o seguridadde la deglución en las

fases preparatoria y oral.-Obtener información sobre

la capacidad de formar ymantener bolo en boca

e iniciar deglución.

Objetivos:-Detectar alguna alteración

de eficacia o seguridadde la deglución en las

fases preparatoria y oral.-Obtener información sobre

la capacidad de formar ymantener bolo en boca

e iniciar deglución.

2.EXPLORACION CLINICA:

III.Exploración con alimentos:1. Prueba del agua.

2. Exploración volúmen/viscosidad.

3. Prueba con alimentos.


1.PRUEBA DEL AGUA:

- 90 ml agua.

- Riesgo de aspiración ( S: >70%, E: 22-66%).

- 10 ml en jeringa de alimentación 4 veces.

- 50 ml en vaso.

- Pulsioximetría antes y después.

2. EXPLORACION CLINICA :1.PRUEBA DEL AGUA :

- POSITIVA

- NEGATIVA

Síntomas: Babeo, tos, disfonía, deglución múltiple ydisminución en saturación O2.

SSííntomas: Babeo, tos, disfonntomas: Babeo, tos, disfoníía, a, deglucideglucióón mn múúltiple yltiple ydisminucidisminucióón en saturacin en saturacióón O2. n O2.

AsintomáticoNo alteración de oxigenación

AsintomAsintomááticoticoNo alteraciNo alteracióón de n de oxigenacioxigenacióónn

Si Si SatSat 02 disminuye 2%: Indicador cl02 disminuye 2%: Indicador clíínico de aspiracinico de aspiracióónn

Si disminuye >= 5%: Suspender pruebaSi disminuye >= 5%: Suspender prueba


1.PRUEBA DEL AGUA : Consecuencias.

� Volúmenes grandes y viscosidad baja.

� Riesgo y peligrosidad para paciente.

� Inducir diagnóstico erróneo.

Problemas pulmonares

graves

Problemas pulmonares

graves


2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:OBJETIVOS:

- Detectar alteraciones de la eficacia y seguridad en las fases oral y faríngea.

- Seleccionar volumen y viscosidad del bolo más segura y eficaz para paciente.

- Sencillo y seguro.

- Ambulatorio / cabecera del paciente.

2. EXPLORACION CLINICA :2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:

- 3 viscosidades (agua, néctar y pudding)- 3 volúmenes (5, 10 y 20 ml)

néctar pudding

LÍQUIDOS

Consistencia néctar Consistencia miel Consistencia pudding

•Beber con ayuda de cañita.•Puede beberse en taza.

•Hilo fino.

•Puede beberse en taza.•Gotas espesas.

•Tomar con cuchara.•Forma bloques .

2.EXPLORACIÓN VOLUMEN / VISCOSIDAD:

- Administrar néctar 5-10-20 ml.- Positiva: síntoma o disminución de Sat 02.- Negativa: asintomático sin alteración de Sat 02.

- Entre bolo y bolo:• Esperar un minuto por si apareciese tos.• Decir su nombre por si existen cambios. • Resíduos orales o faríngeos.

Si prueba Si prueba nectarnectar negativanegativa llííquidoquido puddingpudding

Si prueba Si prueba nectarnectar positiva positiva puddingpudding omitiendo lomitiendo lííquidoquido

Suspender prueba si alteración de seguridad .Suspender prueba si alteración de seguridad .


3.PRUEBA CON ALIMENTOS:

- 3 viscosidades (agua, néctar y pudding).- 3 volúmenes (cuchara café, postre y sopa).

LÍQUIDO NÉCTAR PUDDING

TRATAMIENTO:

Objetivos:� Conseguir una alimentación oral con una

deglución segura, nutrición e hidratación adecuadas sin riesgo de aspiraciones y residuos.

� Incrementar la independencia del paciente en la alimentación oral.

� Educar a la familia en los cuidados nutricionales en el domicilio.

RECOMENDACIONES GENERALES:

� Sentarse en silla con espalda recta, flexión de caderas a 90º y cabeza inclinada hacia delante.

� No distraerse, ni hablar mientras come.� No comer si está cansado.� Realizar 4-5 comidas/día. Bolos pequeños.� Boca vacía antes de introducir alimento.� Introducir alimento presionando con cuchara.� Al terminar de comer quedarse 30 minutos

sentado ( previene aspiraciones).� No jeringas de alimentación ni pajitas.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

1. Estrategias compensatorias:

1. Técnicas posturales.2. Modificación del

volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del

alimento y control del entorno.

2. Estrategias terapeúticas:

1. Maniobras deglutorias.

2. Ejercicios neuromusculares.

1: ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS :

� No cambian fisiología de la deglución.� Eliminan síntomas (aspiración) o facilitan

la deglución poco eficaz. Redirigir el bolo.� Controladas por el clínico y cuidador.� No requieren participación activa del

paciente.� A todas las edades y niveles cognitivos.� Útiles en fases iniciales y afectación

cognitiva.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:

1. Técnicas posturales.2. Modificación del volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del alimento y control del

entorno.


1.TECNICAS POSTURALES:

� Sencillas, fáciles de adquirir y no fatigan.� Específicas para cada tipo de trastorno.� Se pueden combinar entre sí.� Se utilizan de forma temporal:4-8

semanas. � Aplicación permanente en alteraciones

estructurales o neurológicas severas


• Flexión anterior cuello:

Protege vía aérea. Evita aspiraciones.• Rotación cabeza lado lesionado:

Hemiparesia, debilidad faríngea unilateral.

• Flexión posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.


• Flexión anterior cuello:

Protege vía aérea. Evita aspiraciones.• Rotación cabeza lado lesionado:

Hemiparesia, debilidad faríngea unilateral.

• Flexión posterior cuello: Sello labial incorrecto e inmovilidad lingual.


1. Técnicas posturales.

2. Modificación del volumen y consistencia .3. Incremento sensorial.

4. Presentación del alimento y control del entorno.

2. MODIFICACION DEL VOLUMEN Y CONSISTENCIA:

� Reducción del volúmen del bolo e incremento de viscosidad. Apraxia deglutoria( bolos mayores).

� Consistencias sólidas: Puré, dieta blanda y dieta normal . Homogéneos.

� Evitar alimentos crudos, fibrosos, secos, pegajosos y dobles texturas.

� Consistencias líquidas: Viscosidad (> <):Pudding, miel, néctar y agua.

� Espesantes y bebidas modificadas: aguas gelificadas y gelatinas.


� Consistencia: Preferentemente individualizada, de acuerdo con los estudios diagnósticos. Las consistencias más seguras son el puré, la dieta blanda y el líquido espeso. Evitar mezclar consistencias en un solo bocado. Asegurar una hidratación adecuada, sobre todo en pacientes que toman líquidos espesos.

� Sabor: Son preferibles comidas con más sabor ( algo ácidas). Se recomienda iniciar la comida con zúmo limón o lima, que estimulan la deglución.

� Individualizar las preferencias de las comidas� Temperatura: Son preferibles comidas algo más frías o calientes que la

temperatura ambiental.� Volumen: Iniciar la deglución con bolos de pequeño tamaño (contenido de

una cuchara pequeña o menos), y progresar a mayor volumen según la tolerancia del paciente.

� Tiempo: Los pacientes disfágicos necesitan de 2 a 4 veces más de tiempo para comer, y pueden necesitar más de una deglución con cada bolo. Estimular degluciones secas entre las tomas.


SUPLEMENTACION ORAL:


1. Técnicas posturales.2. Modificación del volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del alimento y control del

entorno.


3. INCREMENTO SENSORIAL:� Aumentar la sensación oral antes de la deglución y

disminuir retraso entre deglución oral y faríngea.� Apraxia deglutoria, disminución de la sensibilidad oral,

agnosia táctil y retraso en disparo deglución.� Incremento de volúmen.� Estimulación térmica/táctil.� Sabores ácidos.� Presionar cuchara sobre lengua.� Estimulación visual y olfativa.


1. Técnicas posturales.2. Modificación del volumen y consistencia.3. Incremento sensorial.4. Presentación del alimento y control

del entorno.

1.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:4. PRESENTACION DEL ALIMENTO Y

CONTROL DEL ENTORNO:� Lugar bien acondicionado, ambiente relajado.� Ausencia de distracciones. � Utensilios específicos.� Ritmo de ingesta correcto.� Permitir autoalimentarse.� Dificultades cognitivas. Grado de ayuda o

supervisión.� Informar a cuidadores.

2. ESTRATEGIASTERAPEUTICAS:

� Cambian la fisiología de deglución.

� Mejorar movilidad de estructuras orales y faríngeas, control del bolo y aumentar velocidad de disparo del reflejo faríngeo.

� Colaboración y aprendizaje del paciente.� Practicarla de forma independiente.

� Directas/ Indirectas� No indicadas en enfermedad Alzheimer.

• Indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración e incapaces de ingerir vía oral los requerimientos nutricionales precisos.

•Alimentación por sonda nasogástrica: < 3-4 semanas. √ AVCA: se recomienda el inicio de la alimentación por SNG en la primera semana.

•PEG: Gastrostomía percutánea se recomienda si la alimentación enteral va a mantenerse más de 4 semanas.

3.NUTRICION ENTERAL EN LA DISFAGIA:

SNG EN DEMENCIA AVANZADA

� Aumenta riesgo de neumonías por aspiración e infecciones urinarias.

� No prolonga la supervivencia.

� No mejora el estado nutricional.� Alta mortalidad.

PEG EN DEMENCIA AVANZADA

� Fase terminal de demencia.

� Mejora calidad de vida. Aceptación del paciente.� No prolonga supervivencia.

� No mejora estado nutricional.� No previene neumonías por aspiración.

� No previene/mejora úlceras por decúbito.

CONCLUSIONES

� La disfagia en ancianos es una patología altamente prevalente.

� Está infradiagnosticada.

� Genera una gran morbi-mortalidad.� Es prevenible y tratable.

CONCLUSIONESExploración clínica deglución:

� Diagnóstico de disfagia.

� Inicio o mantenimiento alimentación oral.� Tipo de dieta a seguir.

� Decidir estrategias terapeúticas.� Necesidad de pruebas complementarias.

� Sencillos y seguros. Fáciles de aplicar.

CONCLUSIONES:� El diagnóstico y tratamiento de disfagia orofaríngea

depende del trabajo de un equipo multidisciplinar.� En la disfagia orofaríngea las complicaciones se pueden

evitar con:√Un diagnóstico precoz.√Técnicas de prevención.√Tratamiento nutricional adecuado.√Tratamiento rehabilitador.

� Existe evidencia de que los programas de diagnóstico y tratamiento de la disfagia, mejoran el estado nutricional y reducen la incidencia de neumonías por aspiración.

CONCLUSIONES

� El tratamiento rehabilitador consigue una deglución segura, eficaz y prolonga la capacidad de alimentación oral.

� Importante involucrar a la familia o cuidador.

MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIVUESTRA ATENCIÓÓNN

Estimulacion en Disfagia

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