Estabilización Neurológica del Recién Nacido con EHI Alfonso Solimano MD, FRCPC Neonatólogo, Children’s and Women’s Hospital, Vancouver Director Medico Provincial, Neonatología Perinatal Services BC Columbia Británica, Canadá Mayo 2011 8th International Symposium of Neonatology - Rio de Janeiro, Sep 2012
61
Embed
Estabilización Neurológica del Recién Nacido con EHI
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Estabilización Neurológica del
Recién Nacido con EHI
Alfonso Solimano MD, FRCPC
Neonatólogo, Children’s and Women’s Hospital, Vancouver
Director Medico Provincial, Neonatología
Perinatal Services BC
Columbia Británica, Canadá
Mayo 2011
8th International Symposium of Neonatology - Rio de Janeiro, Sep 2012
28/34 con T≥38oC, vs 45/76 sin pyrexia OR: 3.2 (CI 1.2-8.4)
– Hipotermia:
9/11 con T≥38oC al momento e randomizar o recalentar tuvieron resultados desfavorables, vs 50/97 sin pirexia OR: 4.2 (CI 0.97-18)
Wyatt J et al.
EHI, hipoglucemia y daño cerebral
• La hipoglucemia es un factor
independiente de riesgo para daño
cerebral en recien nacidos con EHI
• El stress perinatal y la EHI aumentan el
riesgo de hipoglucemia
Salhab WA, et al. Pediatrics 2004;114:361
EHI, hipoglucemia y daño cerebral
Hypoglucemia
(will put images here)
Hypoglucemia
(will put images here)
Daño debido al oxígeno
• Durante el período de reperfusión, hay un
incremento de radicales libres debido a la
activación de la ciclo-oxigenasa, xantino-
oxidasa, y lipo-oxigenasa.
• El daño debido a los radicales libres está
exacerbado debido a defensas anti-oxidantes
inmaduras / insuficientes.
– Los radicales libres causan peroxidación de
lípidos, daño al ADN y proteínas, y apoptosis
– Los radicales libres combinados con NO forman
peroxinitritos, oxidantes altamente tóxicos
Dolor y agitación
• La agitación y dolor aparente es un efecto
común de la hipotermia terapéutica
– El efecto neuroprotector de la hipotermia es
abolido cuando no se usa analgesia
adecuada1
• Los opiáceos parecen tener un efecto
neuroprotector independiente al disminuir
la excitotoxicidad debida a la liberacion de
glutamato2.
1 Thoresen et al. Ped Research 2001;50:405; 2 Angeles et al. Ped Research 2005;57:873
Las convulsiones
• La EHI es la causa más común de convulsiones
en el período neonatal
• La convulsiones están generalmente limitadas
a los primeros días
• Pueden afectar significativamente la
ventilación, oxigenación y presión arterial
• Las convulsiones sintomáticas y asintomáticas
(electrográficas), contribuyen al daño cerebral y
aumentan el riesgo de epilepsia
Miller SP, et al. Neurology. Feb 26 2002;58(4):542-8
Scher MS. Pediatr Neurol. Nov 2003;29(5):381-90
Holmes GL. Pediatr Neurol. Jul 2005;33(1):1-11
Protocolo
Protocolo
Objetivo • Mejorar la estabilización y el manejo temprano
todos los recién nacidos en la Columbia Británica
(ACoRN)
• Desarrollar un enfoque consistente para el
manejo temprano recién nacidos con
encefalopatía hipóxico isquémica (EHI)
• Mejorar la identificación temprana y el manejo,
incluido transporte, de los recién nacidos con EHI
• Disminuir el número de recién nacidos con EHI
que sufren de hipertermia o hipoglucemia en sus
primeras horas y días
Objetivo
• Disminuir el número de recién nacidos con EHI
que son candidatos a la hipotermia terapéutica,
pero no la reciben
• Mejorar la detección y el manejo de las
convulsiones
• Disminuir la incidencia de la hiponatremia
dilucional
- - - -
• Deteccion e intervencion temprana ****
Proceso Herramientas
Conocimiento Habilidades
ACoRN
Evaluación Primaria ACoRN
Lista de Problemas
Respiratorio
Cardiovascular
Neurológico
Quirúrgico
Líquidos y Glucosa
Termorregulación
Infección
Soporte
Respiratorio
Dificultad respiratoria *
Frecuencia respiratoria > 60/min *
Recibe asistencia respiratoria *
Quirúrgico
Defecto de pared abdominal
Vómitos o dificultad para deglutir
Distensión abdominal
Eliminación tardía de meconio
o ano imperforado
Termorregulación
T < 36.3ºC, o > 37.2ºC axilar *
Riesgo aumentado de
inestabilidad térmica
Manejo de Líquidos y Glucosa
Glucemia < 47 mg/dL
Riesgo de hipoglucemia
Sin vía enteral / no debe
alimentarse
Neurológico
Tono anormal*
Temblores
Convulsiones *
Cardiovascular
Pálido, reticulado o gris *
Pulsos débiles o TA baja *
Cianosis que no responde al O2
FC > 220/min
Recién nacido de riesgo
No está bien
Factores de riesgo
Requiere estabilización
luego de la reanimación
Secuencias
Reanimación
Respiración inefectiva
FC < 100/min
Cianosis central
Infección
Factor de riesgo para infección
Signo de Alerta ACoRN con *
Deterioro clínico
Considere traslado
Población
• Recién nacidos < 8 horas de edad
+
• Edad gestacional ≥ 34 semanas
+
• Depresión “aguda” al nacer
+
• Sospecha de EHI
Depresión al nacer
• Apgar < 5 a los 5 min, o
• Necesidad continuada de
reanimación a los 10 min de
edad
Aguda
• Indicador perinatal que pueda resultar en EHI, tal como – abruptio placenta, prolapso del cordón, o
anormalidades del ritmo cardiaco fetal tales como perdida de la variabilidad, deceleraciones variables severas, deceleraciones tardías o deceleraciones terminales
+
• Acidosis fetal o neonatal temprana en el gas arterial de cordón o en un gas capilar, venoso o arterial obtenido dentro de la primera hora, definida como – pH < 7.0, o BD ≥ 12, o lactato > 5
Objetivo
• Reconocimiento temprano de áreas de problemas en todos los sistemas
• Comunicación temprana, completa y objetiva con centros de referencia
• Prevención de hipertermia
• Prevención de hipoglucemia
• Reconocimiento de alteraciones del estado de conciencia, del tono muscular y de movimientos anormales
Norma
• Todo recién nacido con depresión aguda
al nacer deberá ser observado por las
primeras 8 horas con documentación
horaria de su
Evaluación Primaria ACoRN
+
Índice de encefalopatía
Encefalopatía moderada/severa Definida por la presencia de convulsiones o la presencia de
signos clínicos en por lo menos tres de las seis categorías
• Drogas nuevas … Painter MJ, et al. N Engl J Med. Aug 12 1999;341(7):485-9
Castro Conde JR, et al. Neurology. Mar 8 2005;64(5):876-9
Maytal J, et al. J Child Neurol. Oct 1991;6(4):319-23
Farmacoterapia
Disfunción renal transitoria
+
Velocidad de eliminación disminuída
debido a la hipotermia
=
Necesidad incrementada de medir
niveles terapéuticos
Evaluación cardiológica
• Daño miocárdico y función disminuída pueden occurrir como complicación de la asfixia perinatal
• En el RN con EHI, la perfusión cerebral puede ser adecuada / óptima con una presión arterial ~ 40 a 45 mmHg
• Se recomienda evaluación cardiológica funcional en el RN si hay hipotensión u oliguria, cuando se sospecha hipertensión pulmonar o cardiopatía congénita, y cuando se inician inotrópicos