1 Esquemas Maladaptativos Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar María Camila Llamas Marrugo Trabajo de investigación para optar por el título de: Psicóloga. Asesores Daisy Silva Caraballo Manuel Noreña Universidad de San Buenaventura Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales Programa de Psicología Cartagena de Indias 2016
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Esquemas Maladaptativos Tempranos en Pacientes con
Trastorno Bipolar
María Camila Llamas Marrugo
Trabajo de investigación para optar por el título de: Psicóloga.
Asesores
Daisy Silva Caraballo
Manuel Noreña
Universidad de San Buenaventura
Facultad de Educación, Ciencias Humanas y Sociales
Programa de Psicología
Cartagena de Indias
2016
2
AGRADECIMIENTOS
A Dios por ser compañía y sustento a lo largo de mi carrera, por fortalecerme en los
momentos de debilidad y permitirme transitar un camino lleno de aprendizajes,
experiencias y sobre todo felicidad.
A mi madre, luchadora incansable, por ser mi apoyo incondicional, mi sustento, mi
mayor motivación. Gracias tanto esfuerzo y amor, no me alcanzará la vida para
compensarlo.
A mi abuelo, mi ángel. Cada paso de mi vida es un homenaje para ti.
A mis docentes por su confianza, apoyo, cariño y comprensión durante todo este
proceso. Especialmente a Daisy y Yoleyda por compartir conmigo sus conocimientos, y
sobre todo, su amistad.
A mis amigos y familia, por creer en mí.
Gracias.
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CONTENIDO
Resumen – Abstract
Introducción
4
6
Planteamiento del problema 8
Formulación del problema 11
Justificación 12
Objetivos 14
Marco referencial 15
Antecedentes empíricos 15
Antecedentes teóricos 17
Diseño metodológico 34
Cronograma de actividades 37
Presupuesto 37
Resultados 38
Discusión de resultados
Conclusión
Referencias bibliográficas
43
46 49
Anexos 52
4
RESUMEN
En la presente investigación se describen los principales esquemas
maladaptativos que se desarrollan durante el transcurso del trastorno bipolar,
determinados mediante la aplicación del Cuestionario de esquemas de Young, el
Inventario de Depresión de Beck y la Escala de Manía de Young. La población
analizada sugiere que los esquemas maladaptativos predominantes en los casos
estudiados de pacientes con trastorno bipolar son Inhibición emocional e insuficiente
autocontrol o autodisciplina los cuales se relacionan principalmente con la creencia de
que las necesidades básicas de cuidado, protección, afecto y atención no serán
satisfechas, además, deben inhibirse los impulsos y emociones para mantener el
control de las situaciones experimentadas; también predomina la incapacidad para
tolerar la frustración por no alcanzar los objetivos propuestos, ante lo cual se dificulta
restringir la expresión de impulsos y sentimientos.
presentación más temprana en las generaciones jóvenes. Si bien, la encuesta ECA
reveló una prevalencia más alta para TB I que para TB II (0,8% y 0,5%
respectivamente), estudios más recientes señalan al segundo como el subtipo más
frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.” (Rodríguez, M. 2003.)
“El trastorno bipolar ha sido frecuentemente descrito como una “montaña rusa
emocional, una danza continua de altos y bajos afectivos que sobrepasan los límites
comunes para la alegría y la tristeza” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 253). Está
definido como un “trastorno que se caracteriza por un curso cíclico episódico de largo
plazo con fluctuaciones anímicas extremas que generan un daño significativo en el
funcionamiento social, interpersonal y laboral de quien lo padece” (Reiser, R. &
Thompson, L. 2006. P. 1), y “la característica principal son los episodios maníacos e
hipomaníacos sumados a episodios depresivos; suele presentarse un desarrollo cíclico
donde la duración entre estos episodios puede variar y ser relativamente asintomática.
Es determinante tener en cuenta aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y
fisiológicos pues todos se ven afectados cuando el paciente atraviesa los diversos
estados propios del trastorno, ya sea manía, depresión, hipomanía o episodios mixtos.”
(Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011. PP. 341 – 350).
Al trabajar con trastornos del estado anímico como el trastorno bipolar, es
determinante considerar las experiencias tempranas que vive el paciente pues estas
constituyen las bases principales para la formación de un esquema mental sólido. Con
referencia a los esquemas mentales, Young (1994) plantea el concepto de “Esquemas
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Maladaptativos Tempranos (EMT)”, definiéndolos como “temas extremadamente
estables y permanentemente que se desarrollan durante la niñez y son elaborados a lo
largo de la vida del sujeto, los cuales son fortalecidos por el procesamiento de
experiencias posteriores (Pág 9)”. (Riso, W. 2006. P. 101).
Adicional a esto, Young (1994) afirma que los esquemas maladaptativos
constituyen “un modelo omnicomprensivo formado por recuerdos, emociones,
pensamientos y sensaciones somáticas, utilizado para comprenderse a sí mismo en las
relaciones con los demás, es desarrollado en la infancia o en la adolescencia, presente
en todas las facetas dela vida y evidentemente disfuncional” (Young. J. 2007. P. 7).
Basado en lo expuesto se pretende describir la manera en que los esquemas
maladaptativos tempranos se presentan en el transcurso del trastorno bipolar, con el fin
de determinar si la sintomatología propia del trastorno incide en la activación de estos
esquemas.
Formulación del problema
Con base en lo planteado surge la necesidad de responder la siguiente pregunta:
¿Cómo los esquemas maladaptativos tempranos se presentan en pacientes con
trastorno bipolar?
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JUSTIFICACIÓN
Es viable y pertinente desarrollar esta investigación titulada Esquemas
Maladaptativos Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar debido a que la
formación de los esquemas desde la infancia y su desarrollo durante años posteriores
permite que tengan una importancia determinante en la base de creencias y conceptos,
en su mayoría errados, que alimentan y fortalecen las ideas irracionales que
contribuyen a la aparición, desarrollo y mantenimiento de patologías como el Trastorno
Bipolar.
La importancia de esta apuesta radica en los aportes que puede brindar tanto a
las personas que padecen el trastorno bipolar, como a sus familiares, y a su entorno
laboral y social, arrojando nuevas luces sobre los posibles factores que inciden en el
mantenimiento de la sintomatología que se presenta durante el mismo.
El presente estudio permitirá favorecer de igual manera al campo de la psicología
brindando nuevos aportes desde sus constructos como ciencia humana enfocada en
este caso en particular en el estudio cognitivo, emocional y comportamental de una
población afectada por el Trastorno, y a la Universidad de San Buenaventura, pues
dentro de la Misión de esta Institución se contempla la actividad creadora, el análisis
serio y objetivo de la realidad, el rigor científico y el valor intrínseco de la ciencia y la
investigación, el examen crítico de los conocimiento y la aplicación de los mismos, y
esta investigación su vez se enfoca en el estudio de los pacientes viéndolos como seres
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humanos, desarrollando así un trabajo integral que brinda aportes investigativos y
nuevos conocimientos.
Con el presente estudio, cuyos objetivos apuntan a la descripción de los Esquemas
Maladaptativos Tempranos en el transcurso del Trastorno Bipolar, se pretende arrojar
nuevas luces sobre el desarrollo y mantenimiento de esta patología, teniendo en cuenta
que los Esquemas Maladaptativos son un factor que podría incidir en la aparición,
mantenimiento y exacerbación de la sintomatología propia de este trastorno, sin
embargo dicha correlación no se contempla en la presente investigación, pero se
establecen pautas para próximos estudios, realizando aportes significativos a los
antecedentes empíricos asociados con las variables estudiadas, resaltando la escasez
de investigaciones sobre esta temática en específico a nivel nacional, lo que no es
congruente con las altas tasas de incidencia y prevalencia encontradas en estudios
previos.
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OBJETIVOS
Objetivo general
• Determinar los esquemas maladaptativos que se presentan en el transcurso del
Trastorno Bipolar.
Objetivos específicos
• Identificar los esquemas maladaptativos tempranos predominantes en pacientes
con Trastorno Bipolar.
• Reconocer las respuestas emocionales y conductuales manifiestas en pacientes
con Trastorno Bipolar.
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MARCO REFERENCIAL
Antecedentes empíricos
Sobre la temática de investigación “Esquemas Maladaptativos Tempranos en
Pacientes con Trastorno Bipolar” se han desarrollado varios proyectos investigativos. A
continuación se citan algunos que hacen valiosos aportes a la presente investigación:
Esquemas maladaptativos tempranos como predictores de depresión clínica
(Arango, S., López, P., Jiménez, M. 1998) presentado como Tesis para optar por
el título de Especialista en Psicología Clínica en la Universidad del Norte de
Barranquilla. En la investigación se identificaron esquemas maladaptativos como
dependencia, abandono desconfianza/abuso, fracaso, vergüenza y estándares
inflexibles, que estarían asociados a la depresión.
A modo de conclusión, esta investigación plantea que los esquemas del eje
interpersonal son más determinantes en cuanto al valor predictivo que los
asociados con el eje personal, y resalta que los esquemas maladaptativos con
mayor influencia sobre la depresión son: dependencia, abandono/pérdida y
estándares inflexibles.
Esquemas maladapativos tempranos presentes en la depresión postparto
realizado por (Martelo, D. & Pérez, A. 2005) presentado como Trabajo de grado
para optar por el título de Psicólogos. En la investigación se describieron los
esquemas maladaptativos presentes en pacientes con depresión postparto de la
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Clínica Maternidad Rafael Calvo en Cartagena, concluyendo que el área de
autovaloración y dependencia son las más influyentes en este tipo de
situaciones, se sugiere la implementación de programas psicológicos de
prevención y control de la depresión para las mujeres que lo precisan.
Relación entre esquemas maladaptativos tempranos y características de
ansiedad y depresión en estudiantes universitarios (Agudelo, D., Casadiegos,
C., Sánchez, D. 2009). Investigación desarrollada con el fin de identificar a través
de un estudio no experimental el perfil cognitivo mediante el modelo de los
esquemas maladaptativos tempranos presentes en los estudiantes de la
Universidad Pontificia Bolivariana, asociándolo con las puntuaciones obtenidas
en cuanto a ansiedad y depresión, buscando aportar a la identificación de
características cognitivas que contribuyan a la prevención de estos trastornos.
Los resultados no indican la presencia de esquemas diferenciales en función de
la presencia de depresión Estado/Rasgo y de ansiedad Estado/Rasgo. No
obstante, se sugiere realizar nuevos estudios con otras muestras, incluida
población clínica.
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Antecedentes teóricos
A continuación se describen los principales aportes teóricos en relación con las
variables de estudio:
Trastorno bipolar
Reiser, R. & Thompson, L. (2006) definen el trastorno bipolar como:
“Un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por un curso cíclico episódico de
largo plazo con fluctuaciones anímicas extremas que generan un daño significativo en
el funcionamiento social, interpersonal y laboral de quien lo padece.
En la nomenclatura actual del diagnóstico, el trastorno bipolar se clasifica en un grupo
más amplio de trastornos del estado de ánimo, que se divide en trastornos depresivos
mayores y trastornos bipolares.” (P. 1).
En el trastorno bipolar las respuestas son desproporcionadas. La persona suele
tomar decisiones guiada exclusivamente por la emoción que rige en el momento,
decisiones que frecuentemente tienen consecuencias negativas. Las repercusiones del
estado de ánimo cambiante y extremo suelen incluir graves problemas a nivel
interpersonal, de salud, laborales y demás áreas asociadas a la vida de la persona que
padece esta patología.
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Rodríguez, J. & Mesa, P. (2011), plantean que:
“El trastorno bipolar, como otros trastornos afectivos, no puede entenderse sin el
concepto de episodio cercano al síndrome, que consiste en la variación conjunta de
síntomas emocionales, cognitivos y conductuales durante un período dado de tiempo.
Los cambios conjuntos hacia el polo anímico positivo conducen hacia la manía, y los
cercanos al polo negativo, hacia los estados depresivos. Los episodios se suelen dar
por finalizados o bien tras un período asintomático superior a dos meses, o bien debido
a un “viraje o cambio de polaridad”. El “viraje” supone un rápido cambio en cuestión de
días al polo opuesto, mientras el “cambio de polaridad” consiste en una transición más
lenta, pero continua durante semanas.” (P. 254).
“El aspecto determinante del trastorno bipolar es el cambio o alteración
emocional y la intensidad con que se viven y perciben las diversas experiencias en
base a esto. Se ha determinado que el síntoma clave son los cambios bruscos en un
fenómeno llamado “estado de ánimo o humor”, entendido como el predominio de un
sentimiento sobre el tono emocional general que suele persistir durante un período de
tiempo, en general más de una o dos semanas. Cuando el “estado de ánimo o humor”
se mantiene dentro de los límites considerados “normales” recibe el nombre de
“eutimia”; cuando se encuentra “elevado, exaltado o expansivo” es conocido como
“hipertimia” predominando en esta fase la euforia, exaltación y alegría patológica; y su
contrario, es decir, el humor depresivo o tristeza patológica, también es llamada
“hipotimia”. En el trastorno bipolar es frecuente que se mezclen emociones positivas y
negativas; la euforia puede convertirse o mezclarse con disforia. Disforia es un estado
caracterizado por angustia, irritabilidad y tensión, donde la ira y el disgusto aparecen
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fácilmente ante la más mínima provocación. Es muy común encontrar una mayor
“labilidad afectiva” es decir, un cambio brusco y sin aparente razón de una emoción a la
contraria.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 255)
A continuación se describen los síntomas característicos de cada eje del ser humano
que se ven afectados durante el padecimiento del Trastorno Bipolar:
Sintomatología asociada a las alteraciones del estado de ánimo:
Cogniciones, conducta y ritmopatías.
En el trastorno bipolar los cambios emocionales repercuten en todos los
aspectos de la vida del individuo, en las funciones fisiológicas, cognitivas y en su
conducta, principalmente en el número y tipo de actividades que realiza. (Rodríguez, J.
& Mesa, P. 2011. P. 261).
Eje fisiológico o ritmopatías.
Aparecen ritmopatías como las relacionadas con el sueño entre las que podemos
contar hipersomnia, alteración del ritmo vigilia-sueño o disminución de la necesidad de
dormir, también se ve alterado el apetito desarrollando la hiperfagia o anorexia. El
impulso sexual se ve, asimismo, incrementado o disminuido. (Rodríguez, J. & Mesa, P.
2011. P. 261).
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Eje cognitivo
Las personas con trastorno bipolar notan cambios en su forma de percibir el
entorno. Se tiene la sensación subjetiva de percibir con mayor claridad o de una forma
más atenuada tanto colores como sonidos. Dependiendo del tipo de emoción que siente
la persona se recuerdan con más frecuencia los acontecimientos congruentes.
Conforme al estado de ánimo se percibe el curso del pensamiento más rápido o
más lento de lo habitual. Esto genera alteraciones en el lenguaje y la comunicación.
Suelen presentarse ideas distorsionadas de uno mismo, más comúnmente asociadas a
la grandeza y el optimismo excesivo, la persecución, además de delirios de ruina,
pobreza y sentimientos de pesimismo que surgen de acuerdo a la emoción que rige en
el momento. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 261).
Eje conductual e interpersonal
Se presentan alteraciones en la psicomotricidad (hipercinesia junto a agitación
psicomotriz en el polo maníaco, o por el contrario, hipocinesia o enlentecimiento
psicomotor, en el depresivo). Esta reducción de la actividad motora puede agravarse
hasta llegar a la catatonía. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011).
Como consecuencia, la conducta intencional se puede ver entorpecida, por una
falta de impulso (abulia), que puede derivar en una tendencia al encamamiento
(clinofilia), o, por el contrario, verse favorecida, por una excesiva impulsividad y un
aumento del número de actividades (hiperactividad). Frecuentemente se presenta una
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conducta irresponsable y peligrosa para el propio individuo u otros. (Rodríguez, J. &
Mesa, P. 2011).
Encuadre del trastorno
“El trastorno bipolar forma parte, en las clasificaciones internacionales, del
apartado de los “trastornos del humor o del estado de ánimo”. El concepto “episodio” es
la clave diagnóstica de los trastornos del humor. Este término es muy cercano al
síndrome ya que se trata de la presencia de los distintos síntomas que aparecen y
desaparecen a la vez en un espacio acotado de tiempo.” (Rodríguez, J. & Mesa, P.
2011. P. 261).
Dentro de los diferentes subtipos que componen el trastorno bipolar surgen
cuatro episodios específicos que suelen alternarse a lo largo del tiempo (hipomaníaco,
maníaco, depresivo y mixto).
Episodio hipomaníaco
Es considerado como una “manía suave”. Para distinguir este episodio de la
alegría no patológica, que suele ser transitoria, se ha estipulado una duración de cuatro
días, siendo desproporcionada y sin tener ningún precipitante ambiental. Los síntomas
principales son: euforia, marcados síntomas de bienestar y aumento de la autoestima,
también ligeros problemas de concentración y aumentan los deseos de hablar, la
inquietud y sociabilidad. (Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011)
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Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio
hipomaníaco son los siguientes:
Presencia de tres de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es
irritable):
Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Sensación de “aceleración del pensamiento” Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada Implicación en actividades de riesgo
Cambio en el funcionamiento habitual de la persona: circunscrito al episodio y
apreciable por otros, pero que no es tan grave como para interferir en el funcionamiento
cotidiano o presentar sintomatología psicótica. (López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).
Episodio maníaco
Este episodio se caracteriza por expansividad. La euforia se mezcla con labilidad
afectiva, irritabilidad y recelo. Existe la sensación de percibir con mayor claridad y
viveza el mundo. Aparecen ideas de grandeza o de excesivo optimismo sobre uno
mismo. Uno de los primeros síntomas que se evidencia es un cambio en los patrones
del sueño. Se da un aumento del apetito y la libido; distraibilidad, inquietud,
impulsividad; todo esto puede culminar en ideas y acciones que ponen en peligro la
vida de la persona. En la mayoría de los casos, estos episodios requieren
hospitalización ya que la persona se torna peligrosa para si misma y quienes la rodean.
(Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J. 2011)
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Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio maníaco
son los siguientes:
A. Humor exaltado, que puede alternarse o entremezclarse con humor
depresivo, inusual en la persona, durante una semana (o menos si es
necesaria hospitalización).
B. Durante el período de manía se han dado tres (o cuatro, si el estado de ánimo
es irritable) de los siguientes síntomas:
Autoestima exagerada o grandiosidad Disminución de la necesidad de dormir Verborrea Sensación de “aceleración del pensamiento” Distraibilidad Aumento de la actividad intencionada Implicación en actividades de riesgo (López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).
Episodio depresivo
Existe una reducción o abandono de las actividades que la persona solía hacer
durante su fase asintomática. El pensamiento se vuelve oscuro y pesimista, y los
procesos como la atención o recuperación de información están perturbados. La
persona siente una amplia gama de emociones con sus correspondientes correlatos
físicos: tristeza, llanto, cansancio, falta de energía, problemas con el apetito y sueño,
disminución del deseo sexual y dolores difusos. (Caballo, V., Salazar, I., Carrobles, J.
2011)
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Según el DSM-IV, los principales criterios para diagnosticar un episodio maníaco
son los siguientes:
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de
dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de
los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o
de la capacidad para el placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica
el propio sujeto o la observación realizada por otros.
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el
propio sujeto u observan los demás).
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o
aumento del apetito casi cada día.
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día.
(6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada día (no los simples autoreproches o culpabilidad por el
hecho de estar enfermo)
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada
día.
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(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación
suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan
específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos psicológicos directos de una
sustancia o una enfermedad médica.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad,
ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
(López-Ibor, J. & Valdés, M. 2002).
Episodios mixtos
Se considera que estos episodios están más cerca de la manía que de la
depresión; la sintomatología debe permanecer durante al menos una semana y su
presentación más frecuente es la alternancia rápida de estados de ánimo, dominando la
disforia y el malestar. Estas alteraciones suelen asociarse con agitación psicomotora,
falta de apetito, insomnio, síntomas psicóticos e ideación suicida. (Rodríguez, J. &
Mesa, P. 2011. P. 264).
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Diagnóstico
“El diagnóstico de trastorno bipolar implica la detección de al menos dos
episodios bipolares recurrentes. Dependiendo de la combinación de estos episodios se
forman distintos tipos de trastornos bipolares: trastorno bipolar tipo I, trastorno bipolar
tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no especificado.” (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P.
264)
Trastorno bipolar tipo I
Se caracteriza por la presencia de episodios maníacos o mixtos alternados con
episodios depresivos mayores. Según el DSM-IV, es suficiente un único episodio
maníaco para su diagnóstico, resaltando que en este caso la especificación sería
trastorno bipolar con “episodio maníaco único”. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)
Trastorno bipolar tipo II
Se presentan episodios hipomaníacos y depresivos mayores, excluyendo de manera
específica la presencia de episodios maníacos. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)
Ciclotimia
Se evidencia una persistencia crónica del síndrome. Los síntomas durante al menos
dos años sin presentarse períodos notables de eutimia o normalidad en el paciente.
Existen además períodos breves que pueden durar entre dos y seis días donde los
síntomas depresivos se alternan síntomas hipomaníacos, sin llegar a configurar
episodios afectivos. (Rodríguez, J. & Mesa, P. 2011. P. 264)
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Trastorno bipolar no especificado
Incluye aquellas categorías que no presentan la duración mínima o no cumplen
con los criterios propios de los otros tipos de trastornos bipolares.
(Akiskal, H., Cetkovich, M., García, G., Strejilevich, S., Vázquez, G. 2006).
Modelos psicológicos
Rodríguez, J. & Mesa, P. (2011) plantean que:
“Debido a la gran carga biológica que siempre se le ha otorgado al trastorno bipolar, no
hay muchos modelos psicológicos que intenten explicarlo. Sin embargo, han surgido
nuevas propuestas que se centran en entender el estado de manía que es el concepto
clave que caracteriza al trastorno.
El modelo psicodinámico concibe la manía como una forma de reaccionar a
experiencias o sentimientos dolorosos. Partiendo de esta idea, la manía sería una
reacción defensiva a eventos estresantes negativos.
Según la teoría cognitiva de Beck, en la manía se activan una serie de esquemas o
actitudes disfuncionales cuyo contenido sería de tipo grandioso y excesivo. Esto da
lugar a un procesamiento que distorsiona la realidad en un sentido irracionalmente
positivo. El resultado sería una triada cognitiva expansiva que mantiene el estado de
ánimo maníaco.
La teoría de Beck y el modelo de la “defensa maníaca” han sido retomados por algunos
autores cognitivos, que partiendo del modelo de vulnerabilidad-estrés, han formulado
nuevas hipótesis centradas en una serie de factores sociales precipitantes (sucesos
estresantes) e influyen en el inicio, expresión y curso de la enfermedad.” (PP. 273-274).
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A continuación se describe la segunda variable de estudio de la presente propuesta
investigativa:
Esquemas Maladaptativos Tempranos
“Los esquemas maladaptativos tempranos son patrones o esquemas que
aparecen en la infancia y se repiten a lo largo de la vida. Estos esquemas son
creencias incondicionales, estables y duraderas acerca de uno mismo en relación con
eventos ambientales”. (Young, J. 1992. P. 9).
La mayoría de esquemas maladaptativos son creencias y sentimientos
incondicionales acerca de uno mismo en relación con el ambiente. Los esquemas son
verdades a priori que están implícitas y se dan por sentado. Guidano y Liotti plantean
que “La irrefutabilidad de la estructura profunda es por lo tanto una necesidad. Para
nosotros como individuos, nuestro auto-conocimiento tácito es una parte constitutiva de
nosotros mismos; sin alternativas reales" (1983. P. 67).
Los esquemas maladaptativos tempranos según Young (1992) son dieciocho y
se agrupan en cinco dimensiones o áreas de dominios. Estos son:
Desconexión y Rechazo. Comprende la creencia de que las necesidades propias
de cuidado, estabilidad, seguridad, empatía, respeto y aceptación no serán
satisfechas de forma adecuada. (Young, J. 1992. P. 9). Comprende los
siguientes esquemas:
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Deprivación emocional. Creencia de que las necesidades emocionales de cuidado,
empatía, protección y afecto no serán satisfechas. (Young, J. 1992. P. 9).
Abandono/inestabilidad. Se refiere a la creencia de que los demás no pueden brindar
un apoyo fiable y estable; la persona siente que las relaciones de apego acabarán.
(Young, J. 1992. P. 9).
Desconfianza/abuso. Creencia de que los demás lo humillarán, se aprovecharán o les
harán daño. La persona espera que quienes le rodean lo hieran o abusen de él, ya sea
física o emocionalmente. (Young, J. 1992. P. 9).
Defectuosidad/vergüenza. Creencia de que se es defectuoso o imperfecto, lo cual
genera un sentimiento de vergüenza; la persona se ve a sí misma como alguien
socialmente indeseable. (Young, J. 1992. P. 9).
Aislamiento social. Creencia de que la persona está aislada, es diferente a los otros y
no pertenece a ningún grupo o comunidad. (Young, J. 1992. P. 9).
Desempeño y Autonomía deficientes. Creencias acerca de sí mismo y el
ambiente que generan en la persona una latente incapacidad asociada a la
separación, supervivencia y alcanzar el éxito de manera independiente. (Young,
J. 1992. P. 9). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:
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Vulnerabilidad al daño y la enfermedad. Creencia de que la persona tiende a vivir
experiencias negativas de diferentes tipos (médicas, financiera, emocionales o externas
a la persona) por lo cual suele tomar una serie de precauciones excesivas para evitarlo.
(Young, J. 1992. P. 9).
Entrampamiento emocional y/o inmaduro. En este esquema se evidencia una excesiva
cercanía y dependencia emocional hacia una o varias personas significativas para el
sujeto, generando incapacidad para desarrollar una identidad al margen de los demás.
(Young, J. 1992. P. 10).
Fracaso. Creencia de que no es capaz de desempeñarse de la forma correcta o a la
altura de las exigencias del medio; la persona tiende a sentirse inferior, ignorante y sin
talento. (Young, J. 1992. P. 10).
Dependencia/Incompetencia. Creencia de que la persona es incapaz de afrontar las
responsabilidades del día a día de forma competente y autónoma, por tanto necesita la
asistencia y compañía de otros para sobrevivir. (Young, J. 1992. P. 10).
Límites Insuficientes. Falta en los límites internos y responsabilidad, tanto hacia
las demás personas como hacia metas propias, lo cual genera dificultades para
respetar los derechos de los otros, ayudarlos y comprometerse. (Young, J. 1992.
P. 10). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:
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Grandiosidad. Creencia de que se es superior a los demás, asumiendo posiciones
dominantes y en ocasiones siendo extremadamente competitivo. (Young, J. 1992. P.
10).
Insuficiente autocontrol o autodisciplina. Incapacidad para tolerar la frustración de no
alcanzar objetivos ante lo cual no restringen la expresión de impulsos o sentimientos.
Inadecuado autocontrol. (Young, J. 1992. P. 10).
Tendencia hacia el otro. Atención excesiva en los deseos, sentimientos y
necesidades de los demás, a expensas de los propios, para ganar el cariño y
aprobación. (Young, J. 1992. P. 10). A este dominio pertenecen los siguientes
esquemas:
Subyugación. Creencia de que uno debe soportar el control de otros para evitar
consecuencias indeseadas; se abstienen de expresas sus necesidades o deseos por
temor a ser rechazados. (Young, J. 1992. P. 10).
Auto-sacrificio. Sacrificio de las propias necesidades para ayudar a los demás. Hacen a
un lado sus propias necesidades para evitar el sufrimiento de otros. (Young, J. 1992. P.
10).
Búsqueda de aprobación y reconocimiento. Atención excesiva en la obtención de
aprobación, reconocimiento y atención de los otros. Buscan ganar la aceptación social
aun sacrificando el desarrollo de su propia identidad. (Young, J. 1992. P. 10).
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Sobrevigilancia e Inhibición. Atención excesiva en la supresión de sentimientos,
decisiones e impulsos y en el acatamiento de reglas y expectativas rígidas
acerca del desempeño y la conducta socialmente aceptada. (Young, J. 1992. P.
11). A este dominio pertenecen los siguientes esquemas:
Inhibición emocional. Creencia de que uno debe inhibir emociones e impulsos para
mantener el control absoluto de su propia vida. (Young, J. 1992. P. 11).
Estándares Inflexibles. Son personas centradas excesivamente en valores como el
estatus, la riqueza y el poder, a expensas de otros valores como la interacción social, la
salud, la tranquilidad o la felicidad. Se deben cumplir reglas rigurosas de actuación,
autoimpuestas, para evitar la crítica. (Young, J. 1992. P. 11).
Condena. Creencia de que las personas deberían ser castigadas fuertemente cuando
cometen errores. No toleran sus equivocaciones ni las de los demás. (Young, J. 1992.
P. 11).
Pesimismo. Concentración excesiva en aspectos negativos de la vida. Tendencia a
minimizar lo positivo y maximizar lo negativo. (Young, J. 1992. P. 11).
33
A la definición de esquemas maladaptativos planteada por Young, Pacciola, A. &
Mancini, F. (2012) agregan:
“Los esquemas maladaptativos tienen una gravedad diferente que depende de la
intensidad y de la duración de la activación emotiva negativa que el sujeto experimenta
cuando el esquema está activo, por la cantidad de situaciones capaces de activarlo. Las
situaciones activantes son, por lo general, acontecimientos que tienen la tendencia a
hacer recordar al sujeto un trauma vivido durante la infancia o la adolescencia. Según
Young, de hecho, es posible rastrear en la historia del sujeto acontecimientos que
puedan llevar a la formación de EMT. Los sujetos que tienen EMT de niños han
construido una representación verdadera del ambiente en el cual han vivido, pero no
han construido también una representación verdadera de las motivaciones a la base de
las dificultades emotivas experimentadas.” (PP. 86-87)
34
DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de investigación
Para la presente investigación denominada “Esquemas Maladaptativos
Tempranos en Pacientes con Trastorno Bipolar”, se utilizó un tipo de investigación
Cuantitativo - Descriptivo con un diseño específico orientado hacia el Estudio de Caso
Múltiple por ser un tipo de estudio que permite tomar como punto de partida la guía de
un marco conceptual y teórico determinado, y realizar recortes específicos de la
realidad para abordarlo. Permite a partir de la selección de un número limitado de casos
dar cuenta de las complejidades y desarrollar generalizaciones inductivas de acuerdo a
los propósitos de la investigación.
Población-Muestra
La población que fue objeto de estudio está constituida por una muestra
representativa de 3 pacientes de género femenino con edades comprendidas entre los
45 y 55 años diagnosticadas con trastorno bipolar, quienes reciben tratamiento
farmacológico para controlar los síntomas propios del trastorno. Elegidas mediante
muestreo no probabilístico, a conveniencia.
Instrumentos
Los instrumentos utilizados en la realización de esta investigación son:
Cuestionario de esquemas de Young
Escala de evaluación de Young para la manía
35
Inventario para la depresión de Beck
Estos instrumentos fueron escogidos porque miden, en su respectivo orden, la
presencia o formación de esquemas maladaptativos tempranos durante la vida del
paciente que está siendo evaluado, el cuestionario de esquemas de Young consta de
45 ítems donde se evalúan 11 esquemas: Abandono, Insuficiente autocontrol o
autodisciplina, Desconfianza/abuso, Deprivación emocional, Vulnerabilidad al daño a la
enfermedad, Autosacrificio, Estándares inflexibles I, Estándares inflexibles II, Inhibición
emocional, Derecho y Entrampamiento.
La escala de evaluación de Young para la manía es una prueba que consta de
11 ítems para medir la intensidad de la sintomatología maníaca, basada en una
entrevista de 15 a 30 minutos donde se debe prestar especial atención a los
comentarios subjetivos del evaluado y a los síntomas presentados durante la última
semana. Y por último, el inventario para la depresión de Beck, un cuestionario auto-
administrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple, y a través del cual es
posible medir la severidad de una depresión. Es un auto-informe que proporciona una
medida de la presencia y de la gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de
13 años o más. Se compone de 21 ítems indicativos de síntomas tales como tristeza,
llanto, pérdida de placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pensamientos o deseos de
suicidio, pesimismo, etc. Estos síntomas se corresponden con los criterios para el
diagnóstico de los trastornos depresivos recogidos en el DSM-IV (Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, American Psychiatric Association,
1994) y CIE-10 (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
36
relacionados con la Salud, Organización Mundial de la Salud, 1993). En concreto, se
incluyen todos los criterios propuestos en las dos referencias citadas para el diagnóstico
de un episodio depresivo mayor y casi todos los propuestos para el diagnóstico de
distimia (en concreto, todos los del DSM-IV y el 75% del CIE-10).
El BDI-II se puede aplicar de forma individual o colectiva, con formato de papel y
lápiz o de forma oral. En general, requiere entre 5 y 10 minutos para ser completado;
aunque los pacientes con depresión grave o trastornos obsesivos a menudo pueden
tardar más tiempo en completarlo. Las instrucciones para el BDI-II solicitan a las
personas evaluadas que elijan las afirmaciones que cubren el marco temporal de las
últimas dos semanas, incluido el día presente, para ser consistente con los criterios del
DSM-IV para la depresión mayor. Cada ítem se responde en una escala de 4 puntos,
de 0 a 3, excepto los ítems 16 (cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el
apetito) que contienen 7 categorías. Si una persona ha elegido varias categorías de
respuesta en un ítem, se toma la categoría a la que corresponde la puntuación más
alta. Las puntuaciones mínima y máxima en el test son 0 y 63. Se han establecido
puntos de corte que permiten clasificar a los evaluados en uno de los siguientes cuatro
Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
(en letras de imprenta)
Anexo B. Cuestionario de Esquemas de Young (YSQL)
INSTRUCCIONES:
Enumeradas aquí, Usted encontrará unas afirmaciones que una persona podría usar para
describirse a sí misma.
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Por favor, lea cada frase y decida que también lo(a) describe. Cuando no esté seguro(a),
base su respuesta en lo que Usted siente mucho más que en lo que usted piense que es
correcto.
Para lo anterior elija el puntaje de 1 a 5 que mejor lo(a) describa según la siguiente escala
de puntuación:
1 Completamente falso
2 La mayor parte del tiempo, falso
3 Moderadamente verdadero
4 La mayor parte del tiempo verdadero.
5 Me describe perfectamente.
CUESTIONARIO Puntaje
1 Las personas no han estado ahí para llenar mis necesidades emocionales
2 Por mucho tiempo de mi vida, no he tenido a nadie que quisiera estar estrechamente ligado a mí, y que quisiera compartir mucho tiempo conmigo
3 La mayor parte del tiempo no he tenido a nadie que realmente me escuche. Me comprenda o esté sintonizado con mis verdaderas necesidades y sentimientos
4 Rara vez he tenido una persona fuerte que me brinde consejos sabios o direccion, cuando no estoy seguro de que hacer.
5 Me preocupa que las personas que siento cercanas me dejarán o me abandonaran
6 Cuando siento que alguien está tratando de alejarse de mí, me desespero.
7 Me aterro cuando alguien me deja solo(a), aún por un corto período de tiempo
8 Yo no puedo contar con personas que estén ahí para apoyarme firmemente en forma estable.
9 Me preocupa muchísimo que las personas a quienes yo quiero encontrarán a alguien más a quien prefieran y me dejen.
10 Necesito tanto a las otras personas que me preocupo acerca de la posibilidad de perderlas
11 Me siento tan indefensa(o) si no tengo personas que me protejan, que me preocupa mucho la posibilidad de perderlas
12 Si alguien está muy amable conmigo, yo asumo que esa persona tiene que tener un interés.
13 Me da una gran dificultad confiar en la gente.
55
14 Sospecho mucho de las intenciones de las otras personas.
15 Las demás personas muy rara vez son honestas, normalmente no son lo que parecen
16 Usualmente estoy en la búsqueda de las verdaderas intenciones de los demás
17 Me preocupo por volverme una persona callejera o vago.
18 Me preocupo porque se presente un ataque.
19 Yo siento que debo tener mucho cuidado sobre dinero u otra cosa .porque podría terminar con nada.
20 Me preocupa perder todo mi dinero y volverme indigente.
21 Mis padres y yo tendemos a involucramos demasiado en la vida y problemas de cada uno.
22 Es muy difícil para mis padres y para mí, guardarnos secretos íntimos sin sentirnos traicionados o culpables.
23 Le doy más a los demás de lo que recibo a cambio.
24 Usualmente yo soy la que termino cuidando a las personas que tengo cerca
25 No importa que tan ocupada (o) yo esté, siempre puedo encontrar tiempo para otros
26 Yo siempre he sido la (el) que escucha los problemas de todo el mundo.
27 Encuentro embarazoso expresar mis sentimientos a otros.
28 Encuentro difícil ser cálido y espontáneo
29 Me controlo a mí mismo tanto, que los demás creen que yo no tengo emociones
30 Me esfuerzo por mantener casi todo en perfecto orden.
31 Yo tengo que parecer el mejor la mayor parte del tiempo.
32 Trato de hacer lo mejor. No puedo conformarme con lo “suficientemente bueno”.
33 Mis relaciones interpersonales sufren porque yo me exijo mucho.
34 Mi salud está sufriendo porque yo ejerzo demasiada presión para hacer las cosas bien.
35 Con frecuencia sacrifico placer y felicidad por alcanzar mis propios estándares.
36 Cuando cometo errores, me merezco fuertes críticas.
56
37 Tengo la sensación de que lo que ofrezco es más especial que ¡o que ofrecen otras personas.
38 Usualmente pongo mis propias necesidades por encima de las otras personas.
39 Con frecuencia estoy involucrado (metido) en mis propias prioridades, que no tengo tiempo para darle a los amigos o a la familia.
40 Parece que yo no puedo disciplinarme a mí mismo para completar tareas rutinarias o aburridas.
41 Si yo no consigo una meta, me frustro fácilmente y la abandono.
42 Es para mí muy difícil sacrificar la satisfacción inmediata para alcanzar una meta a largo plazo.
43 Cuando las tareas se vuelven difíciles, normalmente no puedo perseverar para completarlas.
44 No me puedo controlar en nada por demasiado tiempo.
45 No me puedo forzar a hacer las cosas que no disfruto, aún cuando yo sé que son por mi bien
ANEXO C. Inventario para la depresión de Beck En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada una. A continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo
57
describe mejor cómo se ha sentido durante esta última semana, incluido en el día de hoy. Si dentro de un mismo grupo, hay más de una afirmación que considere aplicable a su caso, márquela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección, (se puntuará 0-1-2-3). 1) .
siento triste.
2) .
ento que no tengo que esperar nada.
mejorarán. 3) .
4) .
5) .
to especialmente culpable.
6) .
ser castigado.
7) .
58
8) .
debilidades o por mis errores.
9) .
tuviese la oportunidad.
10) .
quiera. 11) .
sto o irrito más fácilmente que antes.
irritarme. 12) .
perdido la mayor parte de mi interés por los demás.
13) .
14) .
59
que me hacen parecer poco atractivo. ngo un aspecto horrible.
15) .
16) .
antes.
difícil volver a dormir.
volverme a dormir. 17) .
ntes.
18) .
19) .
imamente he perdido poco peso o no he perdido nada.
20) .
preocupado por problemas físicos como dolores, molestias,
malestar de estómago o estreñimiento.
pensar algo más.
de pensar en cualquier cosa.
60
21) .
Anexo D. Metodología de investigación y lectura crítica de estudios. Artículo de
confiabilidad.
61
Mede tinovesdtigaociólnoy legctuíraacrítica de estudios
Aproximación al uso del coeficiente alfa de Cronbach
Heidi Celina Oviedo1, Adalberto Campo-Arias2
Resumen
Introducción: Las escalas se usan frecuentemente en la
investigación y en la práctica clínica de la psiquiatría. No obstante,
todas las escalas deben ser formalmente validadas antes, con el
propósito de conocer de las propiedades psicométricas en una
población específica. Descripción: Las escalas pueden ser
validadas con el uso de un patrón de referencia o sin él; la
segunda opción es la única forma de validar algunos
instrumentos. Establecer la consistencia interna de una escala es
una aproximación a la validación del constructo y consiste en la
cuantificación de la correlación que existe entre los ítems que la
componen. Valores de alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,90 indican
una buena consistencia interna. La determinación del alfa de
Cronbach se indica para escalas unidimensionales entre tres y
veinte ítems. Se debe informar este valor cada vez que se emplee
62
la escala y puede usarse como única medida de validez cuando
es difícil una validación con un patrón de referencia.
Palabras clave: confiabilidad, consistencia interna, alfa de Cronbach,
escalas.
Title: An Approach to the Use of Cronbach’s Alfa
Abstract
Introduction: Scales are frequently used in clinical and research
psychiatry. However, scales must be validated in order to know their
psychometric properties when they are administered to special
populations. Description: Establishing the internal consistency of a
scale is an approach to validate its construct. That is, the
quantification of the correlation among the items includes in a
scale. Cronbach’ alpha values between 0.70 and 0.90 suggest a
good internal consistency. The Cronbach’ alpha coefficient may be
estimated when a three- to twenty-item one-dimensional scale is
administered and particularly when it is difficult to conduct a