Page 1
Caso Clínico Esplenomegalia e ADPM
Gonçalo Padeira1, Inês Pó2, Sara Nobrega3, José Pedro Vieira4, Carla
Valongo5, Paulo Gaspar5, Laura Vilarinho5, Ana Cristina Ferreira6
1 Interno de Pediatria Médica, 2 Pediatra Assistente, 3 Unidade de Gastrenterologia,
4 Serviço de Neuropediatria, 5 Unidade de Rastreio Neonatal, Metabolismo e Genética, INSA-
Porto, 6 Unidade de Doenças Metabólicas, HDE, CHLC
Sessão Clínica da Área da Mulher, Criança e Adolescente 18 de Julho de 2017
Page 2
Identificação
M.M.D
Sexo: Feminino
DN: 3/10/2014 (2A 9M)
Page 3
Antecedentes Familiares
Mãe 33 A saudável
Pai 35 A saudável
Negam consanguinidade
(mesma aldeia - Mondim de Basto)
linha materna: 4 tias + 4 tios (1 com défice cognitivo ligeiro), vários sobrinhos, todos saudáveis
linha paterna: 2 tios + 1 tia, vários sobrinhos todos saudáveis
Sem história familiar de morte em idade precoce, abortos de repetição ou doença neurológica
Page 4
Antecedentes Pessoais
G1P1
Gravidez 35 semanas, vigiada, RCIU
Parto por cesariana (bradicardia fetal)
PN 1550 g (<P3 para 35S)
C 39 cm (<P3 para 35S)
PC 28,5 cm (P3-10 para 35S)
IA 10/10
Icterícia neonatal - fototerapia D3-4 (D4 - BT 10,5 mg/dL)
Sem CVU
Ecografia TF (5 Semanas) – normal
Internada até D21 para autonomia alimentar
Seguimento consulta de Neonatologia
Page 5
Antecedentes Pessoais Desenvolvimento Psico-Motor (21M):
Controlo cefálico 3 meses
Sentar sem apoio 7 meses
Pinça fina 10M
Posição de pé com apoio 14 meses
Marcha com apoio 16 meses
Sem marcha autónoma
6 palavras inteligíveis, 1 frase "não quero“
Aponta partes do corpo e figuras de livro
» ADPM (prematuridade?), alguma desaceleração, sem noção de regressão
» fisioterapia 20M
Page 6
Antecedentes Pessoais
História alimentar
Dificuldades alimentares (mama, biberon, sólidos...)
DA sem intolerâncias
Desenvolvimento estaturo-ponderal
Peso P5
Comprimento P15
PC P25
Antecedentes Patológicos
ITU aos 14 meses e 20 meses. Eco renal N
Bronquiolite aos 16 meses
OMAs de repetição
Page 7
Referenciação
20M - Consulta Pediatria (Drª Inês Pó)
Elevação AST
Esplenomegália (desde o nascimento?)
ADEP
ADPM
21 M - Consulta Gastrenterologia (Drª Sara Nóbrega)
Consulta Doenças Metabólicas
Page 8
Exame Objectivo (21M)
P 10.680 g (P15)
C 81.5 cm (P5)
Fácies um pouco grosseiro
Hipertricose
Mãos “papudas”
Hipotonia generalizada
Posição em flexão dos joelhos e
cotovelos
Page 9
Exame Objectivo (21M)
ACP sem alterações
Abdómen: baço 2-3 cm abaixo RCE,
sem hepatomegalia
Posição sentada com cifose lombar ligeira
Sem parésia da supraversão do olhar
Page 10
Resumo
Sexo feminino, 21M, ex-prematura de 35 semanas, RCIU
Atraso do desenvolvimento psico-motor
Progressão estaturo-ponderal sub-óptimas
Esplenomegália 21M (provável desde 1mês)
Elevação AST (3xN)
Page 11
Discussão Diagnóstica
Etiologia infecciosa
CMV, toxoplasmose, EBV, Bartonella, HIV, VDRL
Etiologia vascular
Cavernoma veia porta ?
Etiologia metabólica
Doença armazenamento lisossomal
mucopolissacaridose, oligossacaridose, esfingolipidose
Défice lipase ácida lisossomal
Défice congénito da glicosilação
Page 12
Investigação Diagnóstica
Avaliação geral:
Hb 11,39 g/L, Retic 1,13% GB 7340/mm3 (51% N, 38% L)
Plaq. 246 000/mm3
AST 139 U/L ( ) ALT 27 U/L gama GT 15 U/L, FA 213U/L
TP 12,6” aPTT 32”
BT 0,25 mg/dL BD 0,12 mg/dL
Albumina 41 g/L
Ureia 25 mg/dl creatinina 0,43 mg/dl
Na 138 mEq/L K 4,6 mEq/L Ca 9,5 mg/dL P 4,4 mg/dL
Page 13
Investigação Diagnóstica
Avaliação etiológica:
CT 163 mg/dL HDL 25 ( ) mg/dL LDL 119 mg/dL
TG 142 mg/dL
α1AT 2.02 g/L ( )
Ácido úrico 3,6 mg/dL
LDH 515 U/L( )
Haptoglobina 2.44 g/L ( )
Prova de suor 30 mmol/L
CMV imune
EBV, Toxoplasma, Bartonella, HIV 1 e 2 , VDRL negativos
IGRA negativo
Page 14
Investigação Diagnóstica
Ecografia Abdominal:
Baço - eixo longitudinal 110 mm.
Vasos esplénicos de calibre
aumentado. Artéria esplénica com
pico sistólico 60 cm/s
Fígado, vesícula e pâncreas sem
alterações.
Sem sinais de hipertensão portal.
Sem cavernoma da porta
Sem sinais de ascite
Page 15
Investigação Diagnóstica Rx esqueleto
Page 16
Investigação Diagnóstica
RMN – CE
Sem alterações
Page 17
Investigação Diagnóstica
Muco e oligossacáridos na urina – normais
Actividade Lipase ácida lisossomal – normal
Focagem isoeléctrica da transferrina – normal
Quitotriosidase 310 nmol/h/ml (VR 10-85)
Doença de Gaucher?
Pouco provável (níveis pouco elevados)
Doença de Niemann-Pick tipo A/B?
Esfingomielinase A/B - actividade normal
Doença de Niemann-Pick tipo C?
Page 18
Investigação Diagnóstica
Doença de Niemann-Pick tipo C?
Biópsia de pele – coloração filipina
Doseamento de oxiesteróis por GC-MS (INSA-Porto)
- 7 cetocolesterol 401 ng/ml (VR <301)
- 3 beta- 5alfa-6beta colestanetriol 256 ng/ml (VR <42,6)
Estudo molecular NPC1: homozigotia p.A1035V (c.3104C>T)
Pi
triol
7-cetocolesterol
Page 19
Diagnóstico Definitivo
Doença de Niemann-Pick tipo C
Tratamento com Miglustat (Zavesca®) Comissão Coordenadora do Tratamento das Doenças Lisossomais
Page 20
Avaliação para Proposta de Tratamento
Neurologia:
Balanceio da cabeça e ligeiro tremor na pinça fina (ataxia?)
No olhar para cima, de forma consistente, pestaneja e faz movimento
brusco da cabeça para trás (paresia do olhar vertical?)
Movimentos sacádicos muito difíceis de avaliar
ROT rotulianos vivos com área reflexogénea aumentada
Babinski positivo
Desenvolvimento:
Escala de desenvolvimento mental de Griffiths actualizada (2-8 anos):
áreas de locomoção, pessoal-social, linguagem, coordenação olho-
mão, realização e raciocínio prático: < P1
Page 21
Avaliação para Proposta de Tratamento
Oftalmologia:
Pouco colaborante
Movimentos oculares: ortoforica
Pupilas: isocóricas e isoreactivas
Sem erro refractivo significativo
Bio: sem alterações nos segmentos anteriores ODE
FO: máculas c/ reflexo pouco definido mas não parece cherry red spot
Movimentos sacádicos: sem colaboração para avaliação
Otorrinolaringologia:
Audiograma: hipoacusia de grau ligeiro
Timpanograma: disfunção tubária.
Hipertrofia amigdalina grau 4/4
Estudo sono: algumas apneias
Page 22
Avaliação para Proposta de Tratamento
EEG:
Electrogénese de base moderada e difusamente lenta
Moderada sobrecarga lenta difusa sem focalização
Sem actividade paroxística
Electromiografia:
ligeira neuropatia desmielinizante motora de predomínio nos
membros inferiores
Estudo da deglutição com cineradiografia:
Está a mantida a protecção da via aérea
Alterações da coordenação da fase oral e oro-faríngea
Page 23
Avaliação para Proposta de Tratamento
ESCALA DE INCAPACIDADE FUNCIONAL PARA NP-C TOTAL: 10
Ambulação Score Linguagem Score
Normal 1 Normal 1
Atáxica mas autónoma 2 Ligeira disartria (perceptível) 2
Assistência para exterior 3 Grave disartria (não perceptível) 3
Assistência para interior 4 Comunicação não verbal 4
Cadeira de rodas (sem marcha) 5 Ausência de comunicação 5
Manipulação Deglutição
Normal 1 Normal 1
Ligeira dismetria/distonia
(manipulação autónoma)
2 Disfagia ocasional 2
Moderada dismetria/distonia (ajuda
para tarefas mas come sozinha
3 Disfagia diária 3
Grave dismetria/distonia (ajuda para
todas as actividades
4 Alimentação por tubo NG ou
gastrostomia
4
Page 24
Tratamento
Tratamento específico:
Miglustat 100 mg 2x/dia (início a 12/6/2017 – 2A 8M)
(Dieta com restrição de dissacarídeos 2 meses antes)
Tratamento sintomático:
Convulsões: Diazepam rectal em SOS
Apoio educativo: intervenção precoce
Medicina Física e Reabilitação
Page 25
Evolução Neurológico
regressão DPM após > 24M perda da marcha com apoio
perda do equilíbrio do tronco e pescoço
deixou de utilizar a colher para comer
dificuldade em fazer a torre por tremor
não bate com cubos um no outro
diminuição da FM
(alguma recuperação com início fisioterapia + TO)
cataplexia gelástica
parésia da supraversão do olhar
Aumento episódios de engasgamento (terapia da fala + alteração da consistência dos alimentos)
Page 26
Evolução
Visceral
Esplenomegalia sobreponível
Após início Miglustat (2A 8M)
Efeitos terapêuticos: não avaliáveis pelo curto tempo
Efeitos secundários: cólicas abdominais e flatulência, sem
diarreia. Melhoria progressiva com ajuste na dieta +
probiótico
Page 27
Futuro...
Apneias do sono; disfunção tubárica
Ponderar amigdalectomia e Tubo TT
Episódios de engasgamento
Ponderar gastrostomia
Prognóstico de vida e função
Reservado
Estudo familiar e aconselhamento reprodutivo
Consulta de genética