ESNEK PES PLANUSLU BİREYLERDE EGZERSİZ TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ

TEDAVSNN ETKNL
DANIMAN
STANBUL-2018
iii
TEEKKÜR
Yüksek lisans programmda engin bilgi ve tecrübelerini bizimle paylaan, mesleki ve
kiisel vizyonuyla her zaman örnek aldm çok deerli hocam Sayn Prof. Dr. Z.
Candan ALGUN’ a,
ilerlemesinde fikirleriyle yol gösterici olan deerli danmanm Sayn Dr. Ör. Üyesi
Burcu POLAT’ a,
çokça tecrübe sdrdm, yardmsever ve hogörülü yaklamlaryla ‘baba’ gibi
hissettiren deerli hocam Sayn Doç. Dr. Hanefi ÖZBEK’e,
Bir çok konuda kendisine danabildiim, youn çalma temposunda zaman ayrp
tezimin yazmna destek olan kymetli hocam Sayn Dr. Ör. Üyesi Esra ATILGAN’a,
Olgularmn bulunmasnda destek olan, hem meslektam hem de dostum dediim
deerli insan Sayn Fzt. Özgür AYDOAN’ a,
Tandm günden beri hem i, hem eitim, hem de sosyal hayatmda desteini eksik
etmeyen, tezimde karlatm tüm zorluklarda elini tan altna koyarak ilerlememe
yardmc olan can dostum Sayn Uzm. Fzt. Nejla UZUN’a,
Akademik ve kiisel olarak her konuda kendimi gelitirmem için yardmc olan,
bilgilerini paylamaktan çekinmeyen deerli hocam Sayn Prof. Dr. Zeynep
MEK’e ve tüm çalma arkadalarma,
yi ve kötü günümde yanmda olan, ne olursa olsun birlikte hallederiz hissiyatn
yaadm canm eim ve yaam kaynam birtanecik oluma,
Tezimi yazabileyim diye bir yaz boyu olumun bakmn en iyi ekilde üstlenen,
varl bile tüm zorluklar amama yetebilen kymetlim, canm anneme ve her konuda
desteklerini esirgemeyen canm aileme,
iv
4.1.2.1.Ayan Dorsal Yüzündeki Kaslar......................................................................6
4.1.2.2.Ayan Plantar Yüzündeki Kaslar.....................................................................6
4.2.3.1.2. Ayak Postür ndeksi ....................................................................................13
AP: Antero- Posterior
FPI-6: Foot Posture Index- 6 = Ayak Postür ndeksi
GROC: Global Rating Of Change Scale
LLA: Lateral Longitudinal Ark
MLA: Medial Longitudinal Ark
MTK: Medial Topuk Kamas
VK: Vücut Kitle ndeksi
ekil 4.2.3.1.1 Jack’in parmak kaldrma testi ............................................................12
ekil 4.2.3.2.1 Pes planus deerlendirmesinde kullanlan AP ve lateral grafilerdeki
çizgiler ........................................................................................................................14
ekil 4.2.3.3.2 Pedoskop deerlendirmesi .................................................................15
ekil 4.2.3.3.3 Chippaux – Smirax ndeksi ve Staheli’nin Ark ndeksi ....................16
Tablo 5.2.2.3.1 FPI-6 derecelendirme skalas ............................................................25
Tablo 6.1 Demografik özelliklerin karlatrlmas ..................................................32
Tablo 6.2.1.1 Tedavi öncesi gruplarn Feiss Çizgisi karlatrmas .........................33
Tablo 6.2.1.2 Tedavi öncesi gruplarn Feiss Çizgisi ortalamalarnn
karlatrmas.............................................................................................................33
Tablo 6.2.3 Tedavi öncesi gruplarn ABAPH ve Kas Kuvveti deerlerinin
karlatrmas ............................................................................................................35
Tablo 6.2.4 Tedavi öncesi gruplarn FAOS ve McGill Melzack deerleri
karlatrmas ............................................................................................................36
Tablo 6.3.1 Gruplar aras FAOS ve McGill Melzack deerlerinin tedavi öncesi,
tedavi sonras ve deiim oranlarnn karlatrmas ................................................37
Tablo 6.3.2.1 Gruplar aras FPI-6 deerlerinin tedavi öncesi, tedavi sonras ve
deiim oranlarnn karlatrmas.............................................................................38
Tablo 6.3.3 Gruplar aras Kas Kuvveti ve Feiss Çizgisi deerlerinin tedavi öncesi ve
tedavi sonras karlatrmas .....................................................................................40
Tablo 6.3.4 Gruplar aras ABAPH deerlerinin tedavi öncesi ve tedavi sonras
karlatrmas ............................................................................................................41
ix
Resim 5.2.5.1 Hasta üzerinde kas gücü deerlendirmesi ...............................................27
Resim 5.3 Cad-Cam cihaznda tabanlk uygulamas ......................................................29
Resim 5.4.1 Gastrocinemius kasna germe egzersizi .....................................................29
Resim 5.4.2 Ayak parmaklar ile peçete kavrama egzersizi ..........................................30
Resim 5.4.3 Ayak taban altnda ie yuvarlama egzersizi ............................................30
Resim 5.4.4 MLA’ yükselterek yürüme egzersizi ........................................................31
1
1.ÖZET
ETKNL
olarak verilen egzersiz tedavisinin etkinliini aratrmakt. Çalmamz esnek pes
planuslu yalar 18-45 aralnda deien 32 gönüllü birey üzerinde yapld.
Deerlendirilen bireyler geli sralarna göre numaralandrlarak, tek sayya sahip
olanlar kontrol (n=16), çift sayya sahip olanlar ise çalma (n=16) grubuna alnd.
Kontrol grubuna sadece tabanlk verilirken, çalma grubuna ayn ekilde yaplan
tabanla ilave olarak ev egzersizi program verildi. Her iki grupta 8 hafta boyunca
günlük 8 saat tabanlk kullanmakla birlikte, çalma grubu verilen egzersizleri haftada
3 gün, günde 2 defa 15 tekrarl olarak uygulad. Pes planusu deerlendirmek için ‘Feiss
Çizgisi, Jack’in Parmak Kaldrma Testi, Ayak Postür ndeksi (FPI-6)’, ary
deerlendirmek için ‘McGill Melzack Ar Anketi’, fonksiyonellii deerlendirmek
için ‘Ayak-Ayak Bilei Aratrmas (FAOS)’, eklem hareket açkln
deerlendirmek için ‘gonyometrik ölçüm’, kas gücünü deerlendirmek için ‘manuel
kas testi’, propriosepsiyonu deerlendirme için ‘Ayak Bilei Aktif Pozisyon Hissi
(ABAPH)’, tedavi etkinliini deerlendirmek için de ‘Küresel Deiim Ölçei
(GROC)’ kullanld. Tedavi sonrasnda McGill Melzack, FAOS ve ABAPH
deerlerinde her iki grupta anlaml iyilemeler görüldü (p<0,05). Feiss Çizgisi, kas
gücü, EHA deerlerinde anlaml fark görülmedi (p>0,05). Çalma grubunda
FAOS’un ar ve i-günlük yaam skorlar ile GROC deerleri istatistiksel olarak daha
üstündü (p<0,05). Tüm bu veriler sonucunda esnek pes planuslu bireylerde tabanlk
uygulamalarnn yannda verilen basit ev egzersizi programlarnn fonksiyonellik ve
hasta memnuniyeti açsndan tedavi etkinliini arttrd görüldü. Klinik tedavilerde
bu deformiteye sahip bireylerde ortez uygulamalarna ilave olarak çeitli ev
egzersizlerinin kullanlmasnn gerekli olduu sonucuna ulald
Anahtar Kelimeler: Pes planus, Tabanlk, Egzersiz, Fonksiyonellik
2
2.ABSTRACT
PLANUS INDIVIDUALS
The aim of our study was to investigate the efficiency of exercise therapy in addition
to the application of insoles in individuals with flexible pes planus. Our study was
carried out on 32 volunteer individuals with flexible pes planus ages ranging from 18
to 45 years. The evaluated individuals were enumerated according to their arrival
order, the odd numbers were included in the control group (n = 16) and the even
numbers were included in the study group (n = 16). While only the insoles were given
to the control group, the home exercise program was given to the study group in
addition to the insoles. Both groups used insoles 8 hours a day for 8 weeks. The study
group applied the exercises 3 times a week, twice a day for 15 times. To assess pes
planus ‘Feiss Line, Jack's Finger Lift Test, Foot Posture Index (FPI-6)', to assess pain
'McGill Melzack Pain Questionnaire', to assess functionality 'Foot-Ankle Research
(FAOS)', to assess ankle motion range 'goniometric measurement', to assess muscle
strength 'manual muscle test', to assess proprioception 'Ankle Active Position
Sensation (ABAPH)', to assess treatment efficiency 'Global Change Scale (GROC)'
were used. After treatment, McGill Melzack, FAOS and ABAPH values were
significantly improved in both groups (p <0.05). There was no significant difference
in Feiss Line, muscle strength, EHA values (p> 0.05). In the study group, pain and
work-daily life scores of FAOS and GROC values were statistically superior (p <0.05).
As a result of all these data, it was seen that simple home exercise programs which are
given besides the insoles applications in individuals with flexible pes planus increased
the effectiveness of treatment in terms of functionality and patient satisfaction. In
clinical treatments, it was concluded that it is necessary to use various home exercises
in addition to orthosis applications in individuals with this deformity.
Key Words: Pes planus, Insoles, Exercise, Functionality
3
3.GR VE AMAÇ
Esnek pes planus; ayak problemleri içinde kliniklerde çok sk karlalan bir postür
varyasyonudur. Vücut arlnn ayan üzerine binmesiyle Medial Longitudinal Ark
(MLA)’da çökmenin meydana gelmesi olarak bilinen esnek pes planus, genelikle
topuk valgusu ile birlikte görülmektedir. Bu durum genellikle asemptomatik olmakla
birlikte baz bireylerde ar ve fonksiyonel ikayetler de ortaya çkarabilmektedir (1,2).
Ail tendiniti, Posterior tibial tendon yetmezlii, topuk dikeni gibi çeitli ar kullanm
yaralanmalarna sebep olan pes planus tedavisinde çok sk kullanlan tabanlk
uygulamalarnn amac, MLA’ destekleyen yaplarn üzerine binen yükü azaltarak
aya oluturan elemanlar arasnda normal bir dizilim elde etmeye çalmaktr. Yaplan
pedobarografik çalmalarla pes planuslu bireylerde deiik ekillerde yaplan tabanlk
uygulamalar ile ayak üzerine binen yük dalmlarnn normalize edilmeye çalld
gösterilmitir (3). Buna bal olarak da var olan semptomlarda iyilemeler elde edildii
takip çalmalar neticesinde görülmütür (4, 5).
Teknolojinin gelimesiyle birlikte tabanlk yapmnda kullanlan yapm teknikleri ve
malzemeler deimektedir. Standart ölçü alnarak yaplan tabanlklarn etkinliinin
deerlendirildii çalmalara çok sk rastlanrken, CAD-CAM (Computer aided design
/ Computer aided manufacturing)gibi bilgisayarl sistemleri kullanarak yaplan
tabanlklarn deerlendirildii çalmalar snrldr (6).
Erikin pes planus deformitesine sahip bireylerin fizyoterapi programlarnda egzersiz
uygulamalarnn kullanlmas oldukça önemlidir. Literatüre bakldnda özellikle
intrinsik kas gücünü arttrmak ve ayakbilei stabilizasyonunu gelitirmeye yönelik
çeitli egzersiz programlar tedavilerin içine entegre edilmitir (7).
Çocuklardaki pes planus deformitesinin patolojisi erikin pes planus deformitesinin
patolojisinden farkldr. Fakat ayan bozulmu biyomekanik fonksiyonu ve
semptomlarn geliimi ortak bir tema olabilir. Gelecek çalmalarda farkl ya
gruplarnn deerlendirilmesi önem arz etmektedir (8).
Son yllarda yaplan çalmalarda pes planusa sahip bireylere verilen ortezlerin basnç
dalm ve postüral etkileri üzerinde oldukça fazla durulmasna ramen
4
olduu görüldü. Bununla birlikte kliniklerde hasta younluu ve kstl deerlendirme
süreleri göz önünde bulundurulduunda bireylerin çounlukla sadece tabanlk
verilerek tedavi edilmeye çalld farkedildi.
Çalmamzn amac; esnek pes planuslu erikin bireylerin tabanlk kullanmlarnn
yannda ev egzersizlerini de uyguladklarnda, sadece tabanlk kullanan bireylere göre
sonuç ölçümlerinde deiiklik olup olmayacan aratrmakt.
5
4.1.AYAK ve AYAK BLE ANATOMS
ki ayak üzerinde yer deitirebildiimiz için ayamz da bu duruma adaptasyon
salamak amacyla farkl zeminlere uyum gösterecek ekilde mobil ve üzerine arlk
yüklendiinde karlayabilecek kadar sabit bir organ eklini almtr (9,10). Ayan bu
iki tarafl görevi, ayaktaki eklemler ve yumuak dokular arasnda kompleks bir iliki
ortaya çkarmtr (11,12).
4.1.1 Ayak Kemikleri
Ayak iskeletimiz kompleks bir ekle sahiptir (13). Yap itibariyle üç anatomik ve
fonksiyonel bölümde incelenmektedir.
Orta Ayak; navikula, medial kuneiform, orta kuneiform, lateral kuneiform ve kuboid
Arka Ayak; kalkaneus ve talus eklinde olumaktadr (14,15).
ekil 4.1.1.1 Ayak Anatomisi (16)
Bu snflamann amac; normal ayak-ayak bilei biyomekaniini açklamak ve ayak-
ayak bileinde oluan deformite ve fonksiyon bozukluklarn tanmlamaktr.
6
Ayak- ayak bilei sorunlarnn büyük ksm, üzerine yük verildii pozisyondaki
deerlendirme ile anlalr. Varolan deformiteler eklem hareketlerini etkileyerek baz
yaplarda ar yüklenme sonucu sakatlanmalar görülebilir (17).
4.1.2 Ayak - Ayak Bileine Etki Eden Kaslar
4.1.2.1 Ayan Dorsal Yüzündeki Kaslar:
M. Extansör Digitorum Brevis; retinaculum extensorum inferius’un d ucu ve
calcaneus’un lateral-üst yüzünden balar, üç tendona ayrlm olarak devam eder ve
2.- 4. Parmaklara uzanan M. Extensor Digitorum Longus’un tendonlar ile birleir.
M. Extensor Hallucis Brevis; calcaneusun dorsal tarafndan balayan bu kas
baparman birinci phalanx’nn basis’ inde sonlanr.
Baparmaa ekstansiyon yaptran bu iki kas N. peroneus profundus tarafndan inerve
edilir (18,19).
Yüzeyelden derine doru dört tabaka halinde incelenmektedir.
4.1.2.2.1. Birinci Tabakadaki Kaslar:
M. Flexör Digitorum Brevis; tuber calcanei’nin processus medialis’inden balayp 2-
5. parmaklarn phalanx medialarnda sonlanan bu kasn fonksiyonu 2-5. parmaklarn
fleksiyonunu yaptrmaktr. N. plantaris medialis tarafndan inerve olur.
M. Abductor Hallucis; tuber calcanei’nin medial processus’undan origo alan bu kas
baparman proksimal falanksna yapr. N. plantaris medialis tarafndan inerve olan
bu kasn fonksiyonu baparman abduksiyon ve fleksiyon hareketini
gerçekletirmektir.
M. Abductor Digiti Minimi; N. plantaris lateralis tarafndan inerve olan bu kasn
görevi 5. parmaa abduksiyon ve fleksiyon yaptrmaktr. 2-5. parmaklarn phalanx
media’larnda sonlanan bu kas tuber calcanei’nin medial processus’undan
balamaktadr (18,19).
4.1.2.2.2 kinci Tabakadaki Kaslar:
M. Quadratus Plantae; Siniri N. plantaris lateralis’tir. Görevi ise 2-5. parmaklara
abduksiyon ve fleksiyon yaptrmaktr.
distal falankslarna ise ekstansiyon yaptrmaktr. Siniri N. plantaris lateralis ve
medialis’tir (18,19).
M. Adductor Hallucis; Baparmaa adduksiyon yaptran bu kas N. plantaris lateralis
tarafndan inerve edilir.
kas N. plantaris medialis tarafndan inerve edilir.
M. Flexor Digiti Minimi Brevis; Beinci parman proksimal falanksna fleksiyon
yaptran bu kas N. plantaris lateralis tarafndan inerve olur (18,19).
4.1.2.2.4 Dördüncü Tabakadaki Kaslar:
Mm. nterossei plantares: 3-5. Parmaklara fleksiyon ve adduksiyon ve fleksiyon
yaptran bu kas n. plantaris lateralis tarafndan inerve edilir. 3-5. metatarsal kemiklerin
medial tarafndan balamakta, 3-5. parmaklarn proksimal falankslarnn medial
tarafnda sonlanmaktadr. 3 ayr kas bulunmaktadr (18,19).
Mm. nterossei dorsales: 2-4. parmaklara fleksiyon ve abduksiyon yaptran bu kas n.
plantaris lateralis tarafndan inerve edilir. 1-5. metatarsal kemiklerin birbirine bakan
yüzlerinden balar, proksimal falankslarda sonlanr. 4 ayr kas bulunmaktadr (18,19).
4.1.3 Ayan Arklar
en önemli fonksiyonu, ayan dinamik ve statik postürlerinde üzerine binen yüklerin
ayak tabanna dalmn salamaktr. Bu arklar ayaa yük bindiinde düzleirken, yük
ortadan kalktnda eski konkavitelerine geri dönerler.
8
Transvers ark bir tane iken, longitudinal ark medial ve lateral olmak üzere iki ksmdan
olumaktadr. Bu 3 ark birlikte hareket ederek, ayak üzerine binen yükü tüm yönlere
datr (20).
Medial Longitudinal Ark (MLA) bu arklarn en genii ve en yükseidir. Bu ark os.
kalkaneus, os. talus, os. naviküla, os. küneiforme ve os. metatarsi I, II, III tarafndan
olumaktadr. Apeksinde bulunan navikülann, zemin ile arasndaki mesafe 15-18 mm
arasndadr. Bu arkn tayc noktas talus badr (21).
Lateral Longitudinal Ark (LLA), medial ark ile karlatrldnda ksadr ve ayakta
duru pozisyonunda zemin ile temas etmektedir. Os. kalkaneus, os küboideum ve os.
Metatarsi IV, V tarafndan olumaktadr (22).
Transvers Ark ise ayak tabannn medialinden lateraline doru içbükey olarak
uzanmaktadr. Os. Küboideum, os. Küneiforme, ossa. Metatarsi tabanlarndan
meydana gelmektedir (22). Bu arkn konkavitesinin salanmasnda Peroneus Longus
tendonunun önemli etkisi bulunmaktadr.
Ayak arklarn statik ve dinamik olarak destekleyen yaplar; balar ve kaslardr. Bu
balardan Spring (kalkaneonaviküler) ligament ve plantar fasya MLA devamll için
özel bir yere sahiptir (23). Plantar fasyann metatarsophalangeal eklemin ekstansiyonu
srasnda gerilerek MLA’n yükselmesine destek olan mekanizmaya çkrk
mekanizmas denilmektedir. Bu sayede ayan push-off esnasnda rijit bir kaldraç
ekline dönümesini destekler (23). ekil 4.1.3.1 çkrk sistemi görülmektedir.
ekil 4.1.3.1 MLA’n çkrk mekanizmas (24)
9
Tibialis posterior kas ise bu arklar dinamik olarak destekleyen en önemli fonksiyonel
kastr (25).
için büyük önem arzetmektedir. Subtalar eklem heel strike(topuk vuruu) faznda
supinasyonda iken hemen ardndan 4-6 derecelik pronasyon pozisyonu alr. Bu
pronasyon pozisyonu Tibialis Posterior kasnn eksantrik kontraksiyonu sonucu
kontrol edilir. Sonrasnda midtarsal eklemlerin eksenleri paralelleerek ön ayan
hareketliliinde art salanr ve ayan yer ile olan uyumu gerçekleir. Tibialis
Posterior kas yürümenin stance (duru) faznn son 1/3’lük ksmnda konsantrik
kaslma gerçekletirir. Bunun sonucunda subtalar eklem supinasyon pozisyonu alr ve
paralellik midtarsal eklem eksenlerinde bozularak ön ayan stabilitesi artar. MLA’
desteklemek için 1. Metatars ban deprese eden Peroneus Longus ve Peroneus Brevis
kaslar ayn zamanda ayak bilei stabilizasyonunda da görev alrlar. Stance fazn ikinci
yarsnda ayaa ait intrinsik kaslar, vücut arlnn ön ayaa aktarlmasyla
aktifleerek stabiliteye destek salarlar (26). Push off (itme faz) öncesinde MTP
eklemdeki ekstansiyon sonucu plantar fasya gerilerek MLA’ yükseltir. Böylece ayak,
push off (itme faz) öncesinde yüklenmelere kar daha dirençli bir hal alr (27).
4.2 Pes Planus
Pes planus birçok farkl tanmlamas olan genel bir terim olarak kullanlmaktadr.
Ferciot’a göre pes planus; ön ayan supinasyonu ile birlikte görülen topuun
eversiyon veya pronasyonu iken, Gianni esnek pes planusu ayan üzerine yük binen
pozisyonlar boyunca sürekli ve etkili olarak pronasyonda kalmas olarak ifade etmitir.
Staheli pes planusu geni taban temasl ayak olarak tanmlamtr. Tachdjian ise;
longitudinal arkn olmad veya normale göre daha çökük olduu eklinde
belirtmitir. Literatürde çok farkl terimler pes planus için kullanlmaktadr. Bunlardan
balcalar; kollapsing pes valgo planus, flaccid flat foot, konjenital hiper mobil düz
ayak, weak foot, talipes calcaneovalgus, relaxed foot, hiper mobil düz ayak, pes
planus, compansated talipes equinus, pes valgusdur (28).
10
midtarsal eklemlerin ve kemiklerin geliimini balarn güçlenmesi de destekleyerek
medial ark geliir. Ark geliimini engelleyen nedenler arasnda ba laksitesi, ayak
tabannda ya dokusunun fazlal ve ayan anormal nöromusküler geliimi
saylabilir (29).
4.2.2 Snflandrma
Pes planusu fizyolojik ve patolojik olmak üzere iki balk altnda inceleyebiliriz
(28,30).
4.2.2.1 Fizyolojik pes planus
Esnek pes planus olarak da bilinmektedir. En yaygn görülen tiptir. Ail tendon
kontraktürünün nadiren görüldüü, talokalkaneal eklemin esnekliinden dolay
hipermobil ayaklardr. Ayak üzerine arlk verildiinde MLA düzleir, arlk
binmedii durumlarda normal görünümdedir (29-32).
Fizyolojik (esnek) pes planus kendi içinde 3 grupta incelenmektedir.
i) Geliimsel pes planus, infant ve çocuklarn ayaklarnda normal geliimin bir evresi
olarak görülmektedir. Çocuklarda MLA, kendi ayaklar üzerinde durmas ve vücut
arlklarnn artmasyla birlikte gelimeye balar. Zaman içerisinde ayaa yük
bindikçe MLA’ oluturan kemik ve eklemlerin gelimesi ile normal bir görünüm elde
edilebilir (11, 28, 33, 34).
ii) Hipermobil pes planus, Eklemlerdeki laksite sonucu gelien bu pes planus tipi
down, osteogenesiz ve benzeri sendromlara elik edebilir. Genetik olarak görülen
ligament laksitesi ile birlikte olabilmektedir (28).
iii) Kalkaneovalguslu ayak, doumsal bir deformite olup, anne karnndaki skma
sonucu geliebilir. Bu durum vertikal talus ile kartrlmamaldr. Ayrc tansnda
sertliin derecesi önem arzetmektedir. Kalkaneovalguslu ayakta kalkaneus
dorsifleksiyondadr ve ayak esnektir. Pozisyonel bir deformite olduundan tedavi
gerektirmeyip kendiliinden iyileme elde edilir (30).
11
4.2.2.2 Patolojik pes planus
Rijit (Sert) pes planus olarak da bilinen bu tip, farkl derecelerde görülebilir. Esnek pes
planusa oranla az görülür, kiilerin ar ikayetleri vardr ve kendiliinden iyileme
olmadndan tedavisi kaçnlmazdr (35).
Patolojik (Sert) pes planus da kendi içinde 4 grupta incelenmektedir.
i) Ail tendon gerginlii ile birlikte olan pes planusta, tarsal hareketlerde farkllklar
ve topukta valgus postürü vardr.
ii) Tarsal koalisyonlar (talokalkaneal, kalkaneonavikular), tarsal kemikler arasndaki
birleme (füzyon) lerdir. Ayan inversiyon-eversiyon hareket açklklarnda
kstlanmalara sebep olurlar. Bu birlemeler komu eklemleri de etkileyerek strese
sebep olurlar. Sonucunda eklemlerde ar, anma, peroneal kaslarda spazm ve
düztaban deformitesi oluabilir.
iii) Vertikal talus, nadiren görülmekle birlikte pes planusun en ciddi formudur. Talus,
dik (vertikal) duru göstermektedir.
iiii) Nörojenik pes planus, serebral palsili olgularda sklkla görülen bir durumdur. Bu
olgularda kas dengesizlii ile birlikte gelien spastisite sonucu ail tendon kontraktürü
görülür (28, 30, 36).
Bu pes planus tiplerinin dnda ayrca bebeklerin uzun süreli ayn pozisyonda (dizler
bükülü, ayak dorsumunda) oturmas sonucu gelien gastrocinemius ksalnda da
düztaban (pes planus) deformitesi görülebilmektedir (37).
4.2.3 Pes Planusun Deerlendirilmesi
almaktadr. laveten indirekt yöntemlerden; fotografik teknikler, mürekkepli veya
dijital ayak izi ölçümleri ve pedobarografik ölçümler de kullanlmaktadr.
Deerlendirmede bu kadar farkl yöntemin kullanlmas elde edilen insidans
sonuçlarn da etkilemektedir. Bu sebeple literatürde yer alan pes planus görülme
skl her ölçüm yöntemine göre farkllk göstermektedir (28, 35, 38, 39).
12
önemlidir.
ilikisi sorgulanmaldr. Eer arlarnn egzersiz ile bir ilikisi yoksa bu durum
inflamatuar artrit veya kemik lezyonlarn gösterebilir (40).
Fizik muayene, bireylerin oturur ve ayakta olduu postürlerde yaplmaldr. Ayakta
durma esnasnda MLA’n yükseklii ( yüksek, düük veya normal) not edilmelidir.
Ayn anda iki ayak arasnda asimetri olup olmadna baklarak, supinasyon ve
pronasyon pozisyonlar deerlendirilmelidir. Antaljik ve nöromuskuler bozukluu
ayrt etmek için hastalardan parmak ucu, topuklar üzerinde ve ayak yanlarna basarak
yürümeleri istenmelidir. Longitudinal arkn parmak ucu yürüme esnasnda oluup
olumamasna baklmaldr (41).
Bireylerin, pes planus tans aldktan sonra rijit veya esnek olarak snflandrlmas için
hasta oturur pozisyonda iken arkn oluup olumamasna baklr. Dier bir test olan
Jack’in parmak kaldrma testi ile de fleksibilite deerlendirilebilir (41). Bu test için
birinci parmak pasif olarak dorsifleksiyona getirilir ve ekstansör hallucis longus kas
aktifletirilerek arkn olumas tetiklenir (ekil 4.2.3.1.1). Arkn olumas testin pozitif
olduu anlamna gelir ve fleksibl pes planus olarak tanmlanr. Rose ve ark. bu testin
fleksibilitenin deerlendirilmesinde klinik olarak kullanlabilecek en önemli test
olduunu savunmulardr (42).
13
hiperlaksite varl ve ail tendon gerginliine baklmaldr. Hastalarn ayakkab
deerlendirmeleri yaplmal, ypranan ksmlar kaydedilmelidir. Kompansatuar
deiiklikler pes planusa sekonder olarak lumbosakral vertebralarda geliebilecei için
deerlendirilmelidir (43).
Bu yöntem Medial longitudinal ark yüksekliini belirlemek için uzun yllardan beri
kullanlmaktadr. Medial malleol ile 1. Metatars ba arasna çizilen çizgi ‘feiss çizgisi’
olarak tanmlanr. Naviküla tüberkülü normal yükseklie sahip bireylerde bu çizgi
üzerindedir. Deerlendirme esnasnda kii ayaktadr. Naviküla tüberkülü bu çizginin
altnda kalrsa MLA düüklüü olarak belirtilir. Tüberkülün, Feiss çizgisi ile yer
arasndaki toplam mesafenin 1/3 altnda kalmas 1 , 2/3 altnda kalmas 2, yer ile temas
etmesi ise 3 ark düüklüü olarak ifade edilir (37, 44, 45).
4.2.3.1.2 Ayak Postür ndeksi
Bu yöntem ile ayak pozisyonu hzl, kolay ve güvenilir bir ekilde
deerlendirilebilmektedir. Ön ve arka ayak 6 kriter üzerinden kii ayakta ve gevek
pozisyonda iken deerlendirilir.
Arka ayakta;
Kalkaneusun inversiyon/eversiyonu,
Lateral malleolün üzerinde ve altndaki erilikler deerlendirilir.
Her bir kriter -2 ile +2 arasnda puanlanarak toplam skora ulalr. 0; nötral pozisyonu,
(+) deerler; pronasyonu, (-)deerler ise supinasyonu açklar. Bu indeks çeitli
amaçlar için kliniklerde ve aratrmalarda kullanlr ( 46, 47).
14
üzerine arlk verirken çekilen grafiler sonucunda yaplr (48). Bu pozisyonda en sk
anteroposterior ve lateral grafiler kullanlr. Ayrca rijid pes planus deerlendirmesi
için oblik grafilere de yer verilmektedir. Lateral grafilerde; lateral talokalkaneal aç,
talus-birinci metatars açs, kalkaneal pitch açs ve talohorizontal aç ölçümleri
yaplabilir. Anteroposterior grafilerde ise; talonaviküler aç, talus- birinci metatars
açs, ön ayak abduksiyon açs ve talokalkaneal aç deerlendirilebilir (49). Bu
deerlendirmeler ekildeki (ekil 4.2.3.2.1) dört hat üzerinden yaplmaktadr.
ekil 4.2.3.2.1: Pes Planus Deerlendirmesinde Kullanlan AP ve Lateral
Grafilerdeki Çizgiler (49)
4.2.3.3 Özel Testler
Ayak izi metodu ve pedoskop yöntemi pes planusun metrik açdan
deerlendirilmesinde kullanlan iki özel testtir.
15
yöntemidir. Bu testte ark genilii ile topuk genilii oranlandnda, sonuç 0,7’ den
büyük çkarsa pes planus varlndan söz edilebilir (ekil 4.2.3.3.1).
ekil 4.2.3.3.1: Ayak zi Deerlendirmesi
Pedoskop yönteminde ise, bireyler cam yüzey üzerinde ayakta dururlar ve bu yüzeyin
altna yerletirilen aynaya yansyan görüntüleri ayak izi ölçümüne benzer ekilde
deerlendirilirler. Bu görüntünün fotoraflanabilmesi için pedotopografi
kullanlmaldr (ekil 4.2.3.3.2) (28).
ekil 4.2.3.3.2: Pedoskop Deerlendirmesi
16
Staheli’nin ark indeksi ve Chippaux- Smirax indeksi ayak izi deerlendirmesinde elde
edilen görüntüler üzerinden hesaplanabilir (ekil 4.2.3.3.3). Chippaux- Smirax indeksi
elde edilen izin en dar ksmnn (a) ön ayan en geni ksmna (b) oranlanmas (a/b)
ile bulunur. 0,45 üzerindeki deerler pes planus lehinedir.
Staheli’nin ark indeksi ise bu izin en dar…