Esguince de Tobillo

Dr. Quinaluisa

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICASCARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGIA

Karen Maigua Sánchez Maria Elena ManosalvasHarold Marín Botero Andrea Medina Morales

ESGUINCE DE TOBILLO

Esguince de Tobillo

ANATOMIA DEL TOBILLO

Articulación del

tobillo

Tróclea astragalina

Mortaja tibioperonea

La articulación del tobillo está conformada por tres

articulaciones:

La

articu

lación

tibiopero

nea-

astrag

alina

Las articulacione

s subastragalin

asAnterior y

posterior

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEO-

ASTRAGALINA

Superficies articulares: Tróclea del astrágalo y la

Mortaja tibioperonea.

Tipo: Trócleartrosis

Movimientos: flexión dorsal y plantare

inversión y eversión.

LIGAMENTOS

Ligamento lateral interno del tobillo

Ligamento lateral externo del tobillo

Ligamento lateral interno del tobillo

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Ligamento lateral externo del tobillo


Limitan la inversión

ARTICULACIONES

SUBASTRAGALINAS

ARTICULACIÓN astragalocalcaneas anterior y

posterior Ligamento interóseo

BIOMECANICA DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO


Plano long. Eje bimaleolar y con el astrágalo

colaborando con los huesos del pie: flexión/extensión


Inversión (aproximación + rotación interna +

flexión plantar) y la eversión (separación + rotación externa + flexión dorsal)


Distensión o rotura total o parcial de un

ligamentoque se produce como consecuencia de la

tracción o excesivo estiramiento delmismo.

ESGUINCE DE TOBILLO

El mecanismo de lesión más frecuente en la típica “torcedura del pie”, y que suele ser una combinación de flexión plantar del tobillo e inversión del pie.

En los esguinces del ligamento deltoideo el mecanismo es la combinación de dorsiflexión y eversión excesivas.

En los esguinces de la sindesmosis (lesión del ligamento peroneo-tibial anterior).

MECANISMO DE LA LESIÓN

MECANISMO DE LA LESIÓN

Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo.

La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y el ligamento interóseo.

Dolor súbito inicial

Suele seguirse de una fase de analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensación dolorosa.

Fase de analgesia parcial

Este es el motivo por lo que no es raro que el paciente acuda a urgencias bastantes horas después del episodio traumático.

La percepción de crujido o sensación de desgarro, que suele ser signo de gravedad de la lesión.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

EXPLORACIÓN

Valorar el grado y localización del edema, presencia de equimosis y de deformación.

El grado de funcionalidad de la articulación: posibilidad de apoyo y movilidad activa.

Suelen presentar una deformidad evidente. Ya que la tumefacción que se produce en los grados II y III puede dar la falsa impresión de la deformidad propia de la fractura.

Por ello las deformidades importantes precisan estudio radiográfico.

PALPACIÓN Hay que realizar la palpación mediante la presión cuidadosa

con la punta de los dedos de las zonas anatómicas de mayor interés.

En primer lugar comenzaremos por los relieves óseos para evaluar posible presencia de fractura ósea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5º metatarsiano.

Para diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser útil efectuar una compresión de tibia y peroné, y la rotación externa del pie respecto de la tibia y peroné, lo cual produce dolor intenso en articulación tibioperonea distal.

EXPLORACIÓN

MOVILIZACIÓN La movilidad activa estará condicionada por el grado de

lesión y el tiempo de evolución de la lesión.

La movilidad pasiva se explora para evaluar el estado de cada uno de las estructuras ligamentosas y el grado de estabilidad articular. Constituye la exploración que mejor orientará a la confirmación de rotura ligamentosa.

EXPLORACIÓN

Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcáneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulación contralateral. Cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesión ligamentosa.

Cajón anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando el pie hacia delante. Esta maniobra explora la articulación tibiotarsiana, y si resulta positiva indica lesión ligamentosa grave.

EXPLORACIÓN

Maniobras: ( siempre comparadas con el lado sano)La maniobra más demostrativa de lesión es la reproducción del mecanismo

lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la lesión. Hay que tener en cuenta que la inversión pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor

en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces leves.

Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcáneo y la pierna, y se

realiza movimiento de varo y valgo,

comparando con la articulación

contralateral. Cuando existe bostezo, indica

laxitud y posible lesión

ligamentosa.

EXPLORACIÓN

Para decidir cuándo pedir un estudio radiográfico se puede seguir las “Reglasde Ottawa”, que tienen una sensibilidad del 100% en la detección de fracturasmaleolares y del pie.

Según estas reglas deben efectuarse radiografías: Cuando un paciente con antecedente traumático reciente

presente dolor a la palpación en la mitad posterior de los 6 cm. distales de tibia y peroné.

Cuando exista incapacidad para cargar peso inmediatamente al traumatismo..

Si aparece dolor al palpar el hueso navicular o la base del 5º metatarsiano.

ESTUDIO RADIOLÓGICO

El estudio radiográfico puede ser:

Estándar: que incluirá proyección antero-posterior y lateral, y que puede poner de manifiesto una posible fractura o arrancamiento de inserción ligamentosa.

Proyección de la Mortaja (proyección anteroposterior con la pierna en 15°-20°de rotación interna): muestra mejor la interlínea articular.



• existe dolor, cuya intensidad puede ser muy variable según los casos

• La impotencia funcional no existe o es mínima y existe poca tumefacción de la zona.

• No hay inestabilidad articular.

GRADO I (desgarro parcial de un ligamento):

• Hay dolor a la palpación sobre las estructuras lesionadas.

• Existe tumefacción precoz por el edema de partes blandas, y equimosis en las primeras 24-48 horas. .

• La impotencia funcional es moderada. Existe inestabilidad articular que se pone se manifiesto con las maniobras de movilidad pasiva

• La tumefacción por el edema• hematoma local es inmediata tras el accidente. La

equimosis es también precoz. • Dolor es intenso• Existe impotencia funcional total, con imposibilidad

para el apoyo.

GRADO III (rotura completa y pérdida de integridad de un

ligamento)

CLASIFICACIÓN

TRATAMIENTO E INDICACIONES

Inicialmente hay que tratar el dolor y el

proceso inflamatorio. Inmovilización de la articulación, cuya técnica

variará en función del grado de la lesión.

TRATAMIENTO E INDICACIONES

CRIOTERAPIA

Aplicación de una bolsa de hielo o bolsa

especial de crioterapia.

Mantenerla las primeras 48 horas.

Es aconsejable interponer un paño húmedo

entre la fuente de frío y la piel.

Mantenerlo durante 2o minutos y repetir la aplicación 3 o 4 veces al día.

VENDAJE ELÁSTICO

COMPRESIVOInicialmente no debe ponerse un vendaje compresivo.

Este tipo de vendaje está indicado en el tratamiento de continuación

Conseguir un cierto grado de funcionalidad, además de controlar o reducir el edema

Se recomienda revisión en 5-7 días para retirarlo o sustituirlo

•Sistema de inmovilización parcial•Limitar selectivamente sólo la función del ligamento lesionado

Vendaje Funcional de

tobillo

•Durante 48 horas. •Posteriormente se puede autorizar la deambulación

Reposo sin apoyo

•AINESElevación del Miembro

La elección del sistema para la inmovilización variará según el grado de la lesión.

GRADO I

•Vendaje elástico adhesivo durante una semana que debe abarcar desde la raíz de los dedos hasta debajo de la rodilla

Vendaje funcional

durante tres semanas o

vendaje elástico

compresivoAbarcando desde a raíz de los dedos hasta debajo de la rodilla

GRADO II

Inmovilización con yeso y elevación del pie

durante tres o cuatro semanas. Posteriormente vendaje funcional durante 10-

15 días más. Otra opiniones son que en los

esguinces de grado III debe efectuarse tratamiento quirúrgico.

GRADO III

Se basa en ejercicios para fortalecer las

estructurasdel tobillo y la fuerza muscular de la pierna.

REHABILITACIÓN

REHABILITACIÓN

1ª Fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga

Estiramientos del tendón de Aquiles

Ejercicios de alfabeto

2ª Fase: Ejercicios de movilidad activa en carga

Realizar cuando desaparece el dolor

COMPLICACIONES

EDEMAEs más frecuente cuando el esguince no ha sido tratado

Se presenta tras prolongada bipedestación.

Colocación de una media elástica por la mañana.

RIGIDEZ Y BLOQUEO

ARTICULAR

SE PRODUCE COMO RESULTADO DE INMOVILIZACIÓN PROLONGADA.

TTO: REHABILITACIÓN

COMPLICACIONES

SEGUIMIENTO

ESGUINCE GRADO I

•Revisión a los siete a diez días.

ESGUINCE GRADO II

•Revisión en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento funcional.

ESGUINCE GRADO III

•Revisión en una semana por especialista.

CRITERIO DE DERIVACIÓN

Cuando exista luxación o fractura asociada

Cuando exista inestabilidad articular que no mejore con los ejercicios

Cuando exista rigidez articular y dolor residual que no mejora con el tratamiento

FRACTURAS DE TOBILLO

Fracturas de la articulación del tobillo son las:

Lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades

Predominio de 75%

Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su función total y que permita a esta estructura soportar el peso corporal.

EPIDEMIOLOGIA

Su etiología es casi siempre un traumatismo

indirecto de baja energía. Ocasionado con frecuencia durante la práctica

deportiva o en caídas en terreno irregular Accidentes automovilísticos Lesiones por arma de fuego

ETIOLOGIA

Manifestaciones

clínicas Dolor intenso Paciente no puede apoyar el tobillo afectado Cojera antálgica Tumefacción variable Deformidad

Diagnóstico Historia clínica Radiografías AP, lateral y oblicuas

Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Webe

rDuparc

I (5%) Subligamentaria o

Infrasindesmotica

Supinación-Aduccion

A Aduccion

II (20%)

Dupuytren alta

Supraligamentaria o

suprasindesmotica

Pronación-Abducción

C Abducción

III (20%)

Dupuytren alta

Maisonnneauve

supraligamentaria

Pronación-Rotación externa

B Rotación externa

supratuberositaria

IV (50%)

Dupuytren baja

Interligamentaria o

transindesmotica

Supinación-Rotación externa

B Rotación externa

intertuberositaria

Clasificaciones de las Fracturas del Tobillo

Clasificación de Lauge-Hansen

Mecanismo de producción de la fractura 4 tipos principales:

1)Supinación-Aducción 2)Pronación-Abducción 3)Pronación-Rotación externa 4)Supinación-Rotación externa

NOTA: La primera palabra (supinación o pronación) es la posición del pie en el

momento del accidente La segunda palabra es la dirección o sentido de la fuerza traumática

Supinación-aducción



Pronación-Rotación

Externa

Supinación-Rotación

Externa

Supinación-Rotación

Externa

Fundamento anatómico del

trazo fracturario: Suprasindesmótica-- C Transindesmótica--B Infrasindesmótica--A

El 50 % de las transindesmóticas son quirúrgicas

Todas las suprasindesmóticas son quirúrgicas

Clasificación de Danis-Weber

Infrasindesmotica o tipo A

Fractura transversa del peroné por debajo de la sindesmosis

El maléolo medial puede estar intacto Mecanismo de producción es por inversión

Transindesmotica o tipo B El peroné tiene fractura oblicua

ascendente Se puede acompañar de fractura

transversa del maléolo medial El mecanismo es por eversión

Suprasindesmotica o tipo C

El peroné se encuentra fracturado por arriba de la sindesmosis

El maléolo medial presenta fractura transversa

Mecanismo es por abducción-rotación

También pueden ser:

Unimaleolares Bimaleolares Trimaleolares

Bimaleolar

TRATAMIENTO

Analgésicos Reducción de la fractura

Abierta Cerrada

Osteosíntesis Yeso con el pie en 90° durante 6-8 semanas

Indicaciones quirúrgicas:

Fracaso de la reducción cerrada Fracturas desplazadas Fracturas inestables

Tipo III

Tipo IV Trazo de fractura es oblicuo

Tipo V Contusión del cartílago de crecimiento No visible en Rx Riesgo de epifisiodesis (fusión epifisiaria)

COMPLICACIONES

Infección (postquirúrgica) Artrosis Varo o exceso de valgo en peroné por mala

reducción Fijación inadecuada del maléolo posterior Formación de callo vicioso

Callo vicioso

GRACIAS

Esguince de Tobillo

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