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Cada vez con ms frecuencia, se recomiendaa nuestros pacientes
con algias vertebrales,que acudan a una Escuela de Espalda.Nuestros
pacientes suelen consultarnos sobresu utilidad, fines y donde les
aconsejamosque acudan.
Desgraciadamente el que un centro anuncieo publicite que tiene o
aplica la Escuela deEspalda, no es garanta que se haga
adecua-damente.
Es importante que en Atencin Primariaconozcamos los objetivos de
esta terapia ylos medios que utiliza para conseguir uncontrol del
dolor de espalda. Para que tengaxito este tratamiento, precisa una
adecuadaindicacin.
Si conocemos su filosofa y fines, podremosvalorar si lo que estn
aplicando a nuestropaciente es lo adecuado, y si no mejora conesta
terapia, si hay que remitirlo a un centrodonde se realice una
verdadera Escuela deEspalda o si hay que derivarlo a otrasunidades
especializadas, como la del doloro a psicologa.
Definimos Escuela de Espalda como: Latransmisin de conocimientos
y la enseanzade ejercicios que permitan el desarrolloarmnico de la
columna vertebral y laprevencin de alteraciones raqudeas; ascomo
las enseanzas que el paciente utili-zar frente a su dolor o
alteracin.
Introduccin
Desafortunadamente, la ciencia mdica noha sido capaz todava de
identificar todaslas causas de dolor de espalda, ni de tratar
con xito todos los casos en los que cono-cemos su etiologa. El
fin de una Escuela deEspalda es que el paciente aprenda a
hacerfrente a su dolor.
Para una adecuada ESCUELA DE ESPALDAse precisa:
Diagnstico correcto.
Tratamiento individualizado y especfico.
Adecuada informacin de los cuidados dela espalda.
La forma de transmitir al paciente esta infor-macin ha dado
lugar al mtodo Back School(Escuela de Espalda) o Low Back
School(Escuela del dolor lumbar).
Los programas de Escuela de Espalda seiniciaron en Suecia y en
EE.UU. durante ladcada de los 60. En Canad, se cre, en ladcada de
los 70, las Canadian Back Educa-tion Units.
A partir de estos tres modelos bsicos deEscuela de Espalda se
han ido creando otrosmuchos en diferentes partes del mundo.
La filosofa de todas las Escuelas de Espaldaes la de cambiar la
actitud del pacientefrente al dolor o a la patologa,
responsabi-lizndole del tratamiento.
Existen dos principios bsicos que destacanen la prevencin y
tratamiento del dolor deespalda:
Toda postura o ejercicio que no respetelas curvaturas
fisiolgicas de la columnavertebral producir una sobrecarga sobrela
Unidad Funcional de la columna ver-tebral.
Escuela de espaldaP. Andjar, P. Sainz de Baranda, F.
Santonja
Seccin 22 Captulo 252
1769Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1769
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Un raquis sin una adecuada musculatura,aunque conserve indemnes
las estructurasligamentosas, discales y seas, ser ines-table con
cargas muy bajas.
Objetivos
Ensear los cuidados y los mecanismos deproteccin de la columna
vertebral, paraque el individuo que sufre dolor vertebral(o una
patologa de la columna vertebral),vuelva a su actividad normal y
prevengafuturos episodios.
Potenciar la habilidad del paciente paraque cuide por s mismo de
su espalda.Habr que ensearle los conocimientosadecuados sobre su
dolencia o patologa,y qu hacer para combatirla de formaprctica.
Modificar los factores negativos queafectan y afectarn al dolor
o patologa,a travs del aprendizaje del control de lossntomas del
paciente.
Desmitificar el dolor y mostrarlo como unproceso fisiolgico
inherente al envejeci-miento del individuo, ms que como
unaenfermedad o lesin.
Hacer que el paciente comprenda lo quele pasa y por qu, para
lograr un cambiopositivo de actitud ante el dolor.
Responsabilizar al paciente de su enfer-medad cambiando su
actitud frente a ella.
Aportar informacin sobre la importanciade la postura para el
cuidado de la espalda.
Ensear los ejercicios de fortalecimientoy de estiramiento ms
indicados para sudolencia o patologa.
Controlar la evolucin y progresin delpaciente.
Valorar si la adaptacin del paciente a suactividad laboral o
deportiva se ha reali-zado adecuadamente.
Contenidos de la Escuela de Espalda
Los contenidos a desarrollar por la Escuelade Espalda se pueden
establecer en cincobloques:
Bloque I. Conceptos: engloba las nocionestericas bsicas sobre
las funciones y labiomecnica de la columna vertebral, ascomo sobre
la importancia de la posturaen la aparicin de una patologa o en
elaumento de la degeneracin del raquis.
Bloque II. Higiene postural: engloba lasnociones prcticas sobre
los factoresinternos y externos que componen laHigiene Postural.
Esta reeducacin sernecesaria en las actividades de la vidadiaria y
en las actividades deportivas.
Bloque III. Flexibilidad: engloba los ejer-cicios de
estiramiento de los gruposmusculares acortados.
Bloque IV. Fuerza-Resistencia: engloba losejercicios de
fortalecimiento del tronco.
Bloque V. Tcnicas o medios complemen-tarios: engloba la
orientacin conductualy psicolgica, as como el control del
dolormediante las tcnicas habituales de trata-miento del dolor
(frmacos, medicinafsica....).
Estos contenidos sern programados por unmdico experto en Escuela
de Espalda (gene-ralmente un mdico rehabilitador) que serel
conductor del programa.
Este mdico debe conocer en profundidadel dolor vertebral, as
como todos los aspectosinherentes al dolor en general y a la
pato-loga que padezca el paciente. Es impres-cindible que conozca
la biomecnica y losmatices conductuales que las diferentespatologas
conllevan. Debe dominar la semio-loga y seleccionar las
exploraciones arealizar, para el ms adecuado diagnstico.
1770 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Seccin 22:Procedimientos de traumatologa, ortopedia,
rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1770
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Es preciso controlar la evolucin del pacientemediante revisiones
peridicas, en las quese valore la evolucin de su sintomatologa,la
mejora de la amplitud articular y de laextensibilidad de los
msculos acortados, elincremento de la fuerza de los
msculosdebilitados, as como la adecuacin y laeficacia del programa
desarrollado.
Durante el tratamiento, diversos especia-listas pueden tomar
parte en el proceso. Launidad de espalda debe ser
multidiscipli-naria, agrupando a rehabilitadores, trauma-tlogos,
reumatlogos, fisioterapeutas ypsiclogos.
Bloque I: Funciones y biomecnica de la columna vertebral
Cuando mayor sea el conocimiento que tieneel paciente sobre el
funcionamiento y labiomecnica de la columna vertebral, menorser el
riesgo de lesin o recidiva. TodaEscuela de Espalda debe asegurar un
apren-dizaje significativo. Lo ms destacable quedebe aprender
es:
1. Las funciones de la columna vertebral, alservir de sostn del
cuerpo y de las cargasexternas; proteger la mdula espinal y
losnervios que surgen de ella; y permitir elmovimiento en los
distintos planos delespacio.
2. La columna vertebral est constituida por33 o 34 vrtebras
superpuestas; entrecada vrtebra existe un disco fibrocarti-laginoso
y hay multitud de ligamentosque le confieren estabilidad y
conducenel movimiento, as como muy diferentesmsculos que mueven el
tronco y parti-cipan en su estabilidad.
Debe conocer lo que es la UnidadFuncional" de la columna (fig.
1) queest formada por dos vrtebras adya-
centes, con su disco intervertebral y suscorrespondientes
elementos de unin(ligamentos y msculos). Cuando seproduce una
alteracin en cualquiera deestos elementos, las condiciones
est-ticas cambiarn provocando que la propiaaccin de la gravedad y
las posturas ymovimientos efectuados en las activi-dades de la vida
diaria, comiencen aactuar de forma perjudicial.
La esttica de la columna vertebral vaa estar condicionada por la
morfologade las vrtebras, la funcionalidad de losdiscos
intervertebrales, la estructuraligamentosa y la integridad
anatomo-fisiolgica de la musculatura existentea dicho nivel, ya que
todos los elementosson necesarios para el mantenimientodel
equilibrio postural.
3. Cmo se puede daar y alterar la columnavertebral, ya que
informar sobre el origende la lesin y podr ayudar a localizar
eldolor.
4. Cules son los mecanismos de lesin yaquellos que van a
facilitar y aumentarel proceso degenerativo fisiolgico.
Una utilizacin inadecuada de lacolumna vertebral puede ser
origen detensin o estrs en las estructuras quecomponen la "Unidad
Funcional", acele-rando los procesos degenerativos que
1771Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 252:Escuela de espalda
Figura 1. Unidad Funcional de la columna vertebral.
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1771
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en ella se desarrollan con la edad, ofacilitando la aparicin de
una lesin.
5. Aprender a reducir las cargas que recaensobre la columna
vertebral, durante lasactividades de la vida diaria y las
activi-dades deportivas.
A lo largo del da, las estructuras raqudeasestn sometidas a
cargas externas e internasque son producidas por los tejidos
paragenerar movimientos y mantener lasposturas. Una adecuada salud
de los tejidosde la columna requiere la ptima aplicacinde las
cargas.
La "Magnitud de la carga" a la que se sometela Unidad funcional
est definida por laintensidad, las repeticiones, la duracin y
eltiempo transcurrido entre carga y carga. Sialguno de estos
parmetros excede el umbralde tolerancia de los tejidos, se puede
produciruna lesin en alguna de las estructuras dela columna
vertebral (fig. 2).
Bloque II: Importancia de la postura
El cambio de postura ocasiona una varia-cin de la presin
ejercida sobre el discointervertebral y sobre todas las
estructurasde la "Unidad Funcional". Hay posturas queocasionan una
elevada presin sobre el discointervertebral y otras que producen
pocapresin.
El paciente debe conocer cules son las posi-ciones y movimientos
que ejercen mspresin intradiscal y cules son las ms
reco-mendables.
Desde los estudios de Nachemson, se conoceque no todas las
posiciones ni movimientosejercen la misma presin sobre el disco
in-tervertebral (L4-L5). Los decbitos son lasposiciones que
presentan menor presinintradiscal lumbar, siendo la sedentacin yla
flexin del tronco las posiciones que ms
presin intradiscal soportan. Cuando lacolumna lumbar se
encuentra invertida oflexionada y levantamos un peso, la
presinintradiscal se incrementa ms (fig. 3).
Los valores de presin intradiscal para lacolumna dorsal (T7-T8 y
T11-T12), difierende los de la columna lumbar en algunas
posi-ciones. La presin en los dos niveles tor-cicos es
significativamente mayor enbipedestacin y en bipedestacin
mante-niendo 20 Kg a ambos lados del cuerpo; yes menor al flexionar
el tronco estando depie manteniendo los 20 Kg y durante el dec-bito
prono (fig. 4).
El paciente debe conocer cules son las posi-ciones ms
aconsejadas en funcin de su
1772 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Seccin 22:Procedimientos de traumatologa, ortopedia,
rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 2. Relacin entre la carga aplicada y elumbral de
tolerancia de los tejidos ante la aplicacinde dos cargas de
distinta intensidad.
Figura 3. Presin ejercida en la zona lumbar endiferentes
posiciones (disco intervertebral L4-L5).
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1772
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patologa. Es imprescindible el diagnsticocorrecto para la
eleccin de las posturas yde los ejercicios, y slo as se podr
realizarun trabajo individualizado y especfico.
Las posturas de flexin del tronco o seden-tacin que se realicen
con la columna lumbaren inversin (cifosis lumbar) acarrean
efectosnocivos, como:
Aumento del estrs de cizalla anterior.
Aumento de presin en la parte anteriorde los cuerpos
vertebrales, que podrprovocar acuamientos vertebrales ante-riores
(fig. 5).
Aumento de la presin sobre la parte ante-rior del disco
intervertebral y del anillo fibroso.
Aumento de la tensin en las estructuras liga-mentosas del arco
posterior, especialmentedebido a la relajacin de la
musculatura.
Las posturas o ejercicios que aumentan lalordosis producirn a
medio y largo plazolos siguientes efectos nocivos:
La hiperextensin lumbar predispone adiscopatas en L5-S1 y L4-L5
por compre-sin discal. Los valores de presin intra-discal estn
directamente relacionadoscon el riesgo de lesin lumbar.
Estiramiento excesivo del ligamento verte-bral comn anterior
(fig. 6).
Estrs compresivo en las facetas verte-brales, con afectacin de
los nervios ra-qudeos.
1773Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 252:Escuela de espalda
Figura 4. Presin ejercida en la zona dorsal en diferentes
posiciones (disco intervertebral T7-T8 y T11-T12).
Figura 6. RM de un adulto de 22 aos con protrusinanterior del
disco L3-L4 y estiramiento del ligamentolongitudinal comn anterior.
El dolor se produca conla extensin del tronco.
Figura 5.Acuamientovertebralanterior de
lacharnelatraco-lumbar.
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1773
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Lesiones por contacto de las apfisis espi-nosas entre s en las
hiperextensionesmximas.
Subluxacin de la interarticular posterior.
Fracturas vertebrales. La reiteracin demovimientos de
hiperextensin raqudea
puede facilitar la aparicin de una espon-dillisis y
espondilolistesis (figs. 7 y 8).
Las posturas ms aconsejadas sern aque-llas que respetan las
curvaturas fisiolgicasde la columna vertebral, denominadas
posturas"neutras", y en funcin de la patologa quepresente el
paciente se recomendarn unasu otras posiciones.
Bloque III: Estiramientos
La seleccin de los grupos musculares aestirar vendr condicionada
por la patologadel paciente. En general, los grupos muscu-lares que
suelen precisar trabajo de exten-sibilidad son: isquiosurales,
psoas y extensoreslumbares.
El estiramiento de un grupo muscular seobtiene separando el
origen de la insercin,pero hay que conocer la postura ms sencillade
realizarlos y los detalles a tener en cuentapara evitar lesiones y
obtener la mayor efec-tividad (vase el cap. 250 de esta
seccin).
La tcnica de estiramientos a utilizar variarsegn la edad del
paciente y su coordinacin.En el estiramiento esttico, el movimiento
yla elongacin de los tejidos se produce congran lentitud, sobre la
base de una posicinque es mantenida, lo que supone una mayor
1774 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Seccin 22:Procedimientos de traumatologa, ortopedia,
rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
Figura 7. Espondilolistesis degenerativa en una mujerde 54 aos,
con estrechamiento del disco.
Figura 8. a) Espondilolistesiscon espondillisis L3-L4 en una
mujer de 37aos, conestrechamiento deldisco. b) Evolucin dela
espondilolistesis L3-L4 nueve aosdespus. Se haincrementado
elestrechamiento discal.
L5S1a b
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1774
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salvaguarda para los tejidos blandos. Estatcnica tiene la
ventaja de un menor riesgode lesin y una menor actividad de
respuestadel huso neuromuscular.
El estiramiento activo es efectuado por mediode la contraccin
del individuo que realizael estiramiento, sin ayuda de
ningnelemento externo. Sus ventajas son que favo-rece el proceso
neurolgico de inhibicinrecproca, as como el grado de coordina-cin
entre la musculatura agonista y anta-gonista, reforzando la
musculatura agonistadel movimiento, que puede ser importanteen
grupos de poblacin con restricciones dela movilidad y con debilidad
muscular.
Los estiramientos son importantes en eltratamiento del algia
vertebral (fig. 9), porlo que se debe estirar en todas las
sesiones.
Bloque IV: Ejercicios de fortalecimiento
La importancia de tener un correcto funcio-namiento de la
musculatura de la columnavertebral se debe a que la inestabilidad
verte-bral provoca algias.
La estabilidad del raquis es proporcionadapor el sistema seo,
discal, ligamentoso ymuscular, por tanto, si alguno de estos
sistemas no desarrolla adecuadamente sufuncin, puede generar
inestabilidad.
La musculatura va a ser el sistema ms impli-cado en el
mantenimiento de la estabilidadbajo diferentes situaciones, por lo
que esimportante realizar un trabajo de fortaleci-miento de la
musculatura del tronco paraprevenir dichas repercusiones.
La seleccin de los ejercicios de fortaleci-miento depender de
los msculos que enla evaluacin se detecte que estn debili-tados o
por la patologa que presente. Laenseanza y la peridica revisin de
sucorrecta ejecucin corresponde a un fisio-terapeuta experto en
esta cinesiterapia.
Hay que tener en cuenta una serie de crite-rios de ejecucin para
incrementar nuestrasprobabilidades de xito, como realizar
losejercicios a velocidad lenta controlando elmovimiento. Es
preciso potenciar las fasesisomtricas de los ejercicios,
insistiendo enla importancia de mantener siempre unacorrecta
alineacin del tronco. En una fasems avanzada, se entrenar la
propiocepcindel tronco mediante repetidas y
controladasdesestabilizaciones de su postura (fig. 10).
Secuenciacin de contenidos
De forma generalizada, las Escuelas deEspalda presentan la
secuenciacin de sus
1775Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 252:Escuela de espalda
Figura 9. Estiramiento unilateral de la musculaturaisquiosural
en bipedestacin con el raquisadecuadamente alineado. Figura 10.
Encorvamiento en superficie inestable.
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1775
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contenidos en un nmero de sesiones, dife-renciando entre
sesiones colectivas y sesionesindividuales.
Las sesiones colectivas servirn para desarro-llar los contenidos
tericos mediante presen-taciones multimedia o audiovisuales, y
paraestablecer un coloquio con las dudas quepuedan tener. Es
aconsejable realizar una valo-racin previa y final de los
conocimientosadquiridos por cada paciente. Los contenidosque se
deben desarrollar en estas sesiones son:
Nociones elementales de la columna ver-tebral.
Causas del dolor lumbar.
Mecanismos de proteccin con la "regladel no dolor".
Posturas de relajacin que deben adoptarcuando tengan dolor.
Qu hacer ante una crisis de dolor.
Posturas y gestos habituales de la vidadiaria y su posible
relacin con el origendel dolor.
Modificacin de las incorrectas posturasy de los inadecuados
gestos habituales.
Las sesiones individuales permiten unamejor y ms especfica
orientacin tera-putica, y sirven para desarrollar los conte-nidos
prcticos mediante la percepcin desus defectos posturales (fig. 11)
y la ense-anza de las correctas posturas (fig. 12), larealizacin de
los ejercicios especficos, ascomo el entrenamiento de una
adecuadahigiene postural.
Debe realizarse una valoracin previa y finalde sus posturas, y
de la ejecucin de los ejer-cicios en cada paciente.
Los contenidos que se deben desarrollar enestas sesiones
son:
Ejercicios de estiramientos y fortaleci-miento que han de ser
individualizados yespecficos para cada paciente.
Mecanismos de proteccin con la "regladel no dolor".
Posturas de relajacin que deben adoptarsegn el dolor.
Actuacin individualizada ante una crisisaguda de dolor.
Trabajo de Higiene Postural, tanto para lasactividades de la
vida diaria como paralas actividades laborales o deportivas.
Comentarios
Clsicamente estn establecidos unos obje-tivos, contenidos y
medios que debe plan-tear cualquier Escuela de Espalda. Es elmodelo
ideal, aunque, desgraciadamente,algunos de estos objetivos son
difciles deaplicar en nuestro medio, como la valora-cin
multidisciplinar del paciente.
El desarrollo del programa debe ser realizadode forma
multidisciplinar, aportando cadaprofesional su experiencia para
mejorarlo. Losprofesionales que ms van a participar sonel mdico
rehabilitador, el traumatlogo, elfisioterapeuta y el psiclogo.
El xito de esta terapia depende en buenamedida de un adecuado
diagnstico. Elespecialista que valore al paciente debe serun buen
semilogo y ha de saber inter-pretar adecuadamente las
exploracionescomplementarias. En su diagnstico dife-rencial, debe
plantearse en cada pacientelas muy diferentes etiologas, para
noetiquetar como trastorno psicosomtico aun algia de etiologa
orgnica, o ver a unrentista cuando est ante un verdaderolesionado
del raquis.
En su desarrollo debe incluir diferentessesiones en las que se
imparta:
Nociones tericas bsicas.
- Normas de Higiene Postural.
1776 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Seccin 22:Procedimientos de traumatologa, ortopedia,
rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
Cap252 17/7/06 11:36 Pgina 1776
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- Cinesiterapia, principalmente esti-ramientos, fortalecimiento
y propio-cepcin.
- Orientacin conductual y psicolgica.
- Control del dolor. Mediante las tcnicashabituales de
tratamiento del dolor(frmacos, medicina fsica,
infiltra-ciones...).
Reflexiones finales
Lo primero es identificar los factores deriesgo del dolor de
espalda y obtener undiagnstico preciso.
Una vez conocida la patologa, el pacientedebe aprender a hacer
frente a su dolor.Para ello se le ensear qu es su dolenciao
patologa y qu hacer para combatirlade manera prctica.
El paciente tiene que desmitificar el dolorvertebral y verlo
como un proceso fisio-lgico inherente al envejecimiento.
Los ejercicios y posturas deben respetar lascurvas fisiolgicas
de la columna vertebral.
Ser necesario que el paciente trabaje deforma especfica e
individualizada los esti-ramientos de los msculos acortados y
la
1777Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Captulo 252:Escuela de espalda
Figura 11. a) Incorrecta disposicincon hiperlordosis, eje del
raquisatrasado y pelvis en antepulsin.Refera dolor lumbar. b)
Incorrectadisposicin frontal del raquis alestar parada. Refera
frecuentedolor en bipedestacin.
a b
a b
Figura 12. a) Visualizacin de lacorrecta disposicin del raquis y
lapelvis. Se la ensea con el espejo eladecuado equilibrio de
lascurvaturas y la correcta disposicinde la pelvis, que tendr
queentrenarlas. b) Visualizacin de lacorrecta flexin del
tronco.
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fuerza-resistencia de la musculatura deltronco mediante los
ejercicios de fortale-cimiento. Muchos de los ejercicios que
serealizan habitualmente, hoy en da estndesaconsejados, por lo que
es necesarioque el trabajo sea desarrollado por espe-cialistas
cualificados.
La Higiene Postural es una terapia de graneficacia para
prevenir, armonizar o corregirlos hbitos posturales
incorrectos.
Hay que analizar las posturas que adoptael paciente en sus
actividades de la vidadiaria, para identificar las posturas
inco-
rrectas y posteriormente corregirlas demanera adecuada.
Reeducar requiere un profesional experto,simples consejos
posturales suelen serintiles, e incluso pueden conseguir elefecto
contrario al que desebamos.
La Escuela de Espalda puede ser un armamuy eficaz. El diseo
puede variar segnla poblacin a quien vaya dirigida, ya quela edad y
el nivel cultural del paciente, ascomo la actividad diaria que
realice, debentenerse en cuenta a la hora de planificarlos grupos y
las sesiones de enseanza.
1778 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia
Seccin 22:Procedimientos de traumatologa, ortopedia,
rehabilitacin y medicina del deporte en medicina de familia
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