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Hepatites Virais
Liliana MendesMédica Gastrohepatologista HBDF
Coordenadora do PRM Gastroenterologia do HBDFEspecialista em Gastroenterologia (FBG), Hepatologia (SBH ) e
Endoscopia (SOBED)Doutora em Gastroenterologia pela HCFMUSP
Brasília, Abril, 2016
Estrutura hepática
Zona 1
Zona 2
Zona 3
HEPATÓCITOProduz:
Albumina, Fibrinogênio,
Fatores de coagulação.
Transforma BR I BRD
Metaboliza a amônia
Metabolismo da Bilirrubina e da amônia
BR
I + Alb
BRI - BRD
BRD
Am
ônia
Glutamina ureia
Espaço de Disse
Espaço de Disse célula estrelada –polo biliar do
hepatócito
Hepatite Viral - Definição
Infecção que leva a uma necroinflamação do fígado,
onde as manifestações clínicas e laboratoriais são
relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas
secundárias a este processo inflamatório.
Entrada de vírus no Fígado
Conceito de Hepatite:
Necroinflamação
Biopsia hepática necroinflamação
Hepatites
Classificação:
– Hepatite Aguda
– Hepatite Crônica *Tempo: > 6 mesesHistologia
Etiologias:
– Vírus• Hepatotrópicos (A, B*, C*, D*, E)
• Não Hepatotrópicos(p.ex. EBV, CMV, HSV,
Arbovírus)
– Autoimune *– Drogas*– Álcool*– NASH*– Isquêmicas, Tóxicos, etc.
Hepatites Virais
VÍRUS HEPATOTRÓPICOS
Formas de Apresentação e Vírus Relacionados
Hepatite Aguda Hepatite Crônica
Vírus A
Vírus E
Vírus B
Vírus CVírus D
Sequela com Fibrose
Hepatite Crônica
Talvez…
Hepatite Aguda
Nunca!!!
Hepatites Virais - Diagnóstico
Aspectos Clínicos e Bioquímicos
o Quadro clínico e alterações bioquímicas NÃO permitem diagnóstico diferencial entre os agentes etiológicos nas hepatites virais agudas ou crônicas.
Hepatite Aguda Viral
Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos
Maioria são anictéricas
Subclínicas, independente da etiologia
NÃO DEIXAM SEQUELAS
Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos
Períodos evolutivos
Incubação Prodrômico ou Pré-ictérico Ictérico Fase Convalescente
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período de Incubação
• Algumas semanas até 6 meses
• Sintomas inespecíficos ou ausentes
• Vírus está se replicando Poder de contaminação
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Prodrômico ou Pré-Ictérico
• Duração de 1 a 3 semanas.• Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaleia, faringite e tosse. • Sintomas gastrointestinais: anorexia, náuseas,
desconforto abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, vômitos ou modificações do ritmo intestinal.
• Perda de apetite
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Ictérico
• Duração de 1 a 8 semanas.
• Com o surgimento da icterícia, a febre tende a desaparecer
• Acolia fecal com ou sem Prurido: duração de 7 a 14 dias.
• Pode evoluir para cura ou cronificação
Período Ictérico
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Ictérico Evoluções menos frequentes:
Hepatite fulminante (<1% )
Colestase prolongada (> 6 meses)
• Hepatite aguda colestática – Bilirrubinas>20 ou icterícia persistente > 8 semanas e prurido intenso• Diagnóstico Diferencial com Colestase extra-hepática
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Ictérico
• Exame físico:
o Icterícia
o Fígado discretamente aumentado, com consistência elástica, por vezes doloroso.
• Normalização laboratorial em período médio de 6 meses
Hepatite Aguda Viral
Diagnóstico Laboratorial
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
Aminotransferases: AST e ALT (Aspartato- e Alanina- aminotransferases)
• “Destruição” de hepatócitos
• Diagnóstico bioquímico
• Elevação de 10 até 100x o valor normal
• ALT > AST
• Elevação precede icterícia
Hepatite A 3 a 19 dias
Hepatite B 35 a 200 dias
Hepatite C 5 a 8 semanas
• Fosfatase alcalina < 4x o valor normal
• LDH eleva pouco
• Bilirrubinas < 20 md/dl
• Bilirrubinas > 20 md/dl:
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
Atenção: Dosagem de Albumina/Globulina
Hepatite Crônica Agudizada?
Avaliação de Prognóstico / Gravidade
Tempo de ProtrombinaFibrinogênio sérico Fator V Albumina Encefalopatia
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
• termo hepatite fulminante : Trey e Davidson 1970, ao descrever “a condição potencialmente reversível, em conseqüência de dano hepático severo, com um início do quadro de encefalopatia dentro de 8 semanas após o aparecimento dos primeiros sintomas e na ausência de doença hepática pré - existente”.
• Recuperação espontânea da função hepática 70% na encefalopatia hepática graus I e II
< 20% nos graus III e IV
. Mortalidade ~80% sem o transplante hepático
Hepatite fulminante
Hepatite aguda Clínica e laboratorial
BR
I + Alb
BRI - BRD
BRD
Am
ônia
Glutamina
Hepatites virais agudas
QUE NÃO CRONIFICAM
Vírus da Hepatite A
• Vírus RNA, genoma de 7,5 kb; família Picornaviridae
• Tamanho : 27nm
• Uma única ORF (região aberta para leitura) – poliproteína de 2237 aa
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatite E
• Vírus: genoma RNA, família Hepeviridae
• 5 genótipos e 24 subtipos sem associação clara com clínica
– HVE gen 1-2 só humanos– HVE gen 3 e 4 animal –homem (ZOONOSE)– HVE gen 5 só aves– Genótipo 3 tem quadro clínico mais leve
• Diagnóstico sorológico anti VHE-IgM / IgG
• Sazonal em epidemias
• Sem estado de portador
Hepatite E – Vias de Transmissão
• Transmissão oral-fecal
• Epidemias: contaminação fecal de fontes de água
• Incomum contaminação pessoa-pessoa
• Transmissão animal-homem através de carne de porco contaminada
• Transmissão vertical no 3º trimestre é observada, com relato de quadros de infecção aguda, necrose hepática grave e morte fetal.
Hepatite E - Quadro Clínico
o Indistinguível de hepatites virais agudas, autolimitada
o Incubação de 15-60 diaso Pode haver período ictérico mais prologado até 60
diaso Leve em crianças e adultos jovenso Grave em desnutridos e com hepatopatias crônicaso Hepatite Fulminante é rara mortalidade <3%Grávidas o Por motivo desconhecido, hepatite fulminante é mais
frequente, ocorrendo no 3º trimestreo Mortalidade 15-20%
Distribuição Geográfica da Infecção Crônica pelo vírus da Hepatite B
O.M.S
Vacinalicencia
da
Triagem para HBsAg –
mulheres grávidas
Imunização em lactentes
Imunização em Adolescentes
*Queda entre homosexuai
s
Queda entre
usuários de drogas
80706050403020100
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95Ano
Cas
os p
or 1
00.0
00 n
a po
pula
ção
Hepatite aguda B – Incidência estimada nos EUA, 1978-1995
Brasil mesma tendênciaVacinação para < 1 ano (1998) e < 20 anos (2001)
Vírus da Hepatite BEpidemiologia
• Reservatório: pacientes com infecção crônica
• Transmissão:– Parenteral– Sexual– Vertical
• 30-35% dos adultos: forma aguda ictérica• Crianças habitualmente são assintomáticas
A hepatite B é 100 vezes mais contagiosa que o VIH. O vírus da hepatite B é capaz de sobreviver fora do organismo durante sete dias, no mínimo e ainda causar infecção
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatite D - Febre de Lábrea
• Vírus RNA, família Deltaviridae• Vírus defectivo – necessita do VHB• Genoma de 1.8 Kb, fita única, positiva• Marcadores: Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG,
HDVAg• 3 Genótipos sem associação com clínica
– Genótipo 3 associado a forma mais grave e predominante na Amazônia
HBsAg
RNA
d antigeno
Vírus da Hepatite D (Delta)
Envelope composto por lipídios e AgHBs
• Exposição Percutânea–Uso de drogas injetáveis
• Exposição Peri-mucosa–Contato sexual
Formas de infecção similares ao HBV
Vírus da Hepatite D
Modos de Transmissão
Prevalência do HDV AltaIntermediaria
BaixaMuito Baixa
Sem dados
Taiwan
Ilhas Pacificas
Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite D
• Mediterrâneo• África• Oriente Médio• Rússia• América do Sul e Brasil - Restrito à Amazônia
Vírus Delta – VHD Apresentações
COINFECÇÃO HBV/HDV
o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B (AgHBs negativos/AntiHBs negativos)
o Idêntica à infecção aguda pelo HBVo Transitória e autolimitadao Quadro clínico agudo mais grave do que hepatite B
isoladamente
SUPERINFECÇÃOo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivos
anti-HBs
Sintomas
ALT Elevada
Anti-HDV total
anti-HDV IgM
HDV RNA
HBsAg
Coinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico
Tempo após exposição
Títu
los
HDVAg sérico detectável na 1a semana de infecção (indisponível na prática)HDVAg tecido detectável no tecido hepático na doença agudizada e crônicaHDV-DNA infecções agudas e crônicas
Hepatite Aguda Viral Coinfecção HBV/ HDV
Tratamento
Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos
Hepatites Crônicas Virais
Vírus Delta
Principal causa de cirrose hepática:
em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas
da Itália, Inglaterra e Amazônia brasileira.
Infecção Crônica HDV/HBV
Apresentações:
Coinfecção HBV/HDV o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B
Superinfecçãoo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivoso Pode apresentar hepatite aguda grave ou agudização de
doença crônica preexistente o A maioria progride para doença crônicao Supressão transitória da replicação do HBV pelo HDVo Cronificação em 75% dos casos
Icterícia
Sintomas
ALT Anti-HDV total
Anti-HDV IgM
HDV RNAHBsAg
Superinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico
Tempo após exposição
Títu
los
Vírus Delta – VHD Diagnóstico Sorológico
Hepatites Virais, MS, 2008
Vírus Delta – VHD
Hepatites Virais, MS, 2008
Recomendações do Ministério da Saúde:
• Pacientes portadores de HBsAg residentes em áreas endêmicas (Amazônia), assim como aqueles que tem história de viagens devem ser rastreados para o anti-HDV IgG.
o Caso sejam reagentes, devem ter determinada a viremia,
HDV-RNA por PCR ou anti-HDV IgM.
Hepatite D – Tratamento (Superinfecção)
Anti-HDV total +
Anti-HDV IgM + ou PCR-HDV+
HBVDNA
HBV-DNA <2000UI/mL HBV-DNA >2000UI/mL
PegINFα2b48 semanas
PegINFα2b +Lamivudina 48 semanas
HDV-IgM ou HDV-RNA (-)
HDV-IgM ou HDV-RNA (+)
HBVDNA>2000HDV-IgM (+)HDV-RNA (+)
HBVDNA<2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)
HBVDNA>2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)
HBsAg+
Retratar? Retratar? Tratar o HBVMonitorar Monitorar
Vírus C
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR
• Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio
• Uma ORF - poliproteina de 3000 aa – 10 polipeptídeos
• Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies
Reagente após 8ª semana de infecção Sensibilidade e Especificidade > 95%
RIBA Imunoblotrecombinante
Teste confirmatório dos resultados do ELISA Indicador de contato com o vírusSem necessidade para tomada de decisões na prática clínica
HCVRNA“RNA do vírus C”
PCRQuantitativoQualitativo
Confirma infecção ativa pelo vírus CDetectável após 1-2ª semana de infecçãoSensibilidade e Especificidade >99%
Prot
einas
vir
ais
espe
cific
as
Padrão sorológico da Hepatite Aguda com Progressão para Infecção Crônica
Sintomas+/-
Tempo após exposição
Títu
los
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses
HCV RNA
Diagnóstico – Biópsia Hepática“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepáticaem pacientes com hepatite crônica pelo HCV
(BEDOSSA, 1996)
Classificação Metavir
Hepatite C no Brasil
• Genótipo 1 predomina• Principal causa de cirrose e hepatocarcinoma• Maior indicação de transplante hepático
Parise ER. Arq Gastroenterol 2015
DIAGNOSTICADOS500.000
TRATADOS100.000
CURADOS50.000
POPULAÇÃO INFECTADA2.000.000
O que acontecerá com os portadores
de hepatite C crônicas se não
forem abordados?
HCC, CH Decompensada e Transplante 1950-2030 and Turkey
111Razavi H, Waked I, Sarrazin C, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1: 34-59.
Projeção do impacto da hepatite C no Brasil nos próximos 17 anos
Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59
Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)
Infecção virêmica
1.940.000 1.250.000 ↓ 35
HCC 9.710 18.900 ↑ 95Mortalidade hepática
9.000 16.620 ↑ 85
Cirrose descompensada
27.500 45.000 ↑ 65
Cirrose compensada
222.000 323.000 ↑ 95
112
113
Impacto de 3 diferentes estratégias para Hepatite C