1 ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEUROLOGIA Dalton Barros Ferreira Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência e fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital terciário Fortaleza 2017
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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM NEUROLOGIA
Dalton Barros Ferreira
Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência e
fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital terciário
Fortaleza
2017
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Monografia apresentada ao curso de
residência médica em Neurologia no
Hospital Geral de Fortaleza como
requisito parcial necessário para
obtenção do grau de Especialista em
Neurologia – Neurologista.
Orientador: Prof. Dr. Fabricio
Oliveira Lima
DALTON BARROS FERREIRA
Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência e
fatores de risco em Unidade de AVC de um hospital terciário
• Dos 19 pacientes que evoluíram para óbito antes da alta da UAVC, nenhum apresentou
THA. Dezesseis apresentaram THS (76,1% dos pacientes com EMR 6).
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6. DISCUSSÃO:
Neste estudo, procuramos descrever alguns fatores de risco para THS. Também
discutiremos alguns fatores para AVCi’s em geral, tentando mostrar algum paralelo entre
suas causas e as de sua complicação hemorrágica. Usaremos os dados registrados acima
como base para essa discussão.
6.1 Fatores sociodemográficos:
Idade
A idade é um fator de risco independente para AVCi, dobrando de incidência a cada
década após os 55 anos. O NINDS rtPA (1995) identificou a idade como fator de risco
independente para THS por tromboembolismo cerebral e para TH do tipo PH2. Contudo,
metanálise publicada no Third Stroke Internacional Tria (IST-3) com 55 estudos, não
mostrou maiores riscos, comparados com os benefícios em pacientes mais idosos,
incluindo aqueles com mais de 80 anos, mostrando sobrevida semelhante a faixas mais
jovens (The IST-3 COLLABORATIVE GROUP, 2012). Revisão recente não mostrou
diferença estatisticamente significativa, quando foram comparados grupos abaixo de 80
anos, com os acima dessa idade. Baseando-se nesse e em outros estudos posteriores,
não há mais contraindicação de terapia trombolítica em pacientes acima dos 80 anos de
idade, desde que não haja outros critérios de exclusão (DEMAERSCHALK;KLEINDORFER
et al., 2016).
A literatura enfatiza que a segurança e eficácia do Alteplase® ainda não estão bem
estabelecidas em pacientes na faixa pediátrica, já que não há estudos controlados e
randomizados suficientes. Os poucos existentes estão limitados a relatos e séries de casos
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Neste estudo, a idade no momento do evento ficou na mediana de 68 anos. Houve
quase o dobro na frequência de THS dos pacientes com mais de 80 anos (19,3% vs.
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11,0%). Comparando-se com o total de TH’s, há uma inversão nessa proporção. A idade
acima de 80 anos pode ser considerada um fator de risco para THS neste estudo.
Sexo
A literatura não especifica o sexo mais prevalente com relação a AVCi isquêmico ou
TH’s. Nesse contexto, houve um leve predomínio de AVCi com TH entre os homens (57,8%
vs. 42,2%). Devemos ressaltar o fato de que, dentre as mulheres, a metade das
transformações foram sintomáticas. Já dentre os homens, as THS’s aconteceram em 7%.
Essa discrepância nas proporções de THS’s dentre os gêneros pode abrir discussão sobre
a potencial importância de gênero sobre essa complicação, tanto que diz respeito a
incidência de THS dentro de um mesmo sexo, como na diferença de THS’s entre os
gêneros.
Escolaridade
O nível de escolaridade não é formalmente considerado fator de risco para o AVC,
tampouco para transformação hemorrágica, com ou sem terapia trombolítica. Contudo,
quanto menor o acesso do paciente a informação, mais ele está vulnerável aos fatores de
risco modificáveis de AVC.
Claramente houve maior frequência de pacientes com faixas de escolaridade mais
baixas, em especial analfabetos e com ensino fundamental incompleto, submetidos a
terapia trombolítica. Essa desproporção pode estar relacionada com a maior demanda
dessa faixa populacional pelo serviço público de saúde. Houve também um claro
predomínio das THS nas faixas de escolaridades mais baixa, principalmente dentre os
analfabetos.
Assim como no exposto em relação ao sexo, apesar de não estar formalmente dentre
os fatores de risco de transformações hemorrágicas em uso de alteplase® no AVCi agudo,
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nosso estudo abre uma possibilidade de uma relação direta entre o grau de escolaridade e
a ocorrência de transformações hemorrágicas, em especial as sintomáticas.
Tabagismo
O tabagismo não é considerado como critério de exclusão para terapia trombolítica.
Trabalho publicado em 2012 mostra o tabagismo como fator protetor de doenças
cerebrovasculares, sugerindo uma aparente analogia com o “paradoxo do fumante”,
observado em casos de IAM. Nesses casos, fumantes jovens parecem ter se beneficiado
com maior sobrevida, em relação aos não fumantes (WHITELEY;SLOT et al., 2012).
Considerando o total de pacientes com história de tabagismo neste estudo, o
percentual de THS é de 9%. Podemos concluir que o tabagismo também poderia
representar um fator de risco para TH’s, especialmente a sintomática dentre os nossos
pacientes.
Etilismo
Um estudo japonês relaciona o abuso de álcool com aumento da severidade e
mortalidade do AVC, principalmente o hemorrágico. Não há dados encontrados na literatura
referentes à prevalência de TH’s e o consumo de álcool (IKEHARA;ISO;TOYOSHIMA;DATE
et al., 2008).
O etilismo crônico foi incluído neste estudo pela possibilidade de estar relacionado
de alguma forma com as transformações hemorrágicas, seja pelo aumento do número de
AVCi’s ou pelos seus efeitos metabólicos diretos sobre vascularização e parênquima
cerebrais.
Assim como no caso do tabagismo, há um aumento na frequência de etilistas com
THS dentre os pacientes deste estudo. Infelizmente, não podemos tirar conclusões
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baseados nesses dados, já que o registrado de etilismo pode estar subnotificado nos
prontuários. Mais estudos, com desenho apropriado seriam necessários para isso.
História Familiar (HF)
Não há critério de exclusão de terapia trombolítica relacionado a história familiar (HF)
de eventos cerebrovasculares. Tampouco encontramos dados relacionados na literatura a
esse respeito. Assim como para outros itens na mesma situação, incluímos HF na tentativa
de inclui-la em futuras discussões.
Cerca de um terço dos pacientes com história familiar apresentaram TH, quase todos
assintomáticos. A correlação entre HF e THS não foi significativa, com apenas 4,5% da
complicação nessa faixa populacional.
6.2 Fatores clínicos:
Hipertensão arterial sistêmica (HAS):
HAS não controlada após a trombólise, é provavelmente o fator de risco modificável
mais robusto, principalmente quando associado a maiores áreas de infarto. O estudo
Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) sugere que áreas extensas
de infarto, em ressonância nuclear magnética (RNM) com janelamento para DWI,
associadas hipertensão mantida após 24hs de trombólise, apresentam mais riscos de
evolução para TH. DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al. (2016) corroboram a
recomendação de que não se deve iniciar a infusão de rtPA, se o paciente estiver com a
PA > 185 x 110 em 2 mensurações seguidas (classe 1, nível de evidência B). Além disso,
LARRUE et al. (2001) e BUTCHET et al. (2010) afirmam que a história de HAS prévia é um
importante fator preditivo para transformações hemorrágicas (WHITELEY et al., 2012).
Neste estudo, o percentual de pacientes hipertensos submetidos a terapia
trombolítica foi bastante elevado (74,5% do total). Houve um percentual elevado também
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no número de THS em pacientes previamente hipertensos. Dentre os declaradamente
hipertensos prévios, 12,4% apresentaram THS, bem acima dos 4,9% descritos para o geral
de THS na literatura. Esse achado é de extrema relevância, por mostrar da importância
desse fator no nosso meio para as THS’s. Nenhum paciente recebeu a terapia com a PA
maior que 185 x 110 no período em análise.
Diabetes Mellitus (DM)
De acordo com POPPE et al. (2009), pacientes portadores de Diabetes Mellitus com
níveis glicêmicos elevados na fase hiperaguda (primeiras 24hs do evento isquêmico),
aumenta o risco de THS, desfecho desfavorável em 90 dias e morte.
Há recomendação de não trombolisar pacientes com níveis glicêmicos abaixo de
50mg/dl (classe I, nível de evidência A) e acima de 400mg/dl (classe IIB, nível de evidência
C). Embora não haja consenso sobre a trombólise em pacientes com glicemia capilar acima
de 400mg/dl, deve-se considerá-la caso a caso. Outro adendo é que alguns estudos têm
defendido terapia trombolítica em pacientes com glicemia capilar < 50mg/dl. Consideram
que os benefícios da trombólise com menos tempo possível de porta-agulha se sobrepõem
à espera da normalização da glicemia e à espera da melhora dos déficits supostamente
secundários à hipoglicemia (POPPE;MAJUMDAR;JEERAKATHIL;GHALI et al.,
2009;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Em estudo recente, LITKE et al. (2015) observaram que a qualidade do controle
glicêmico pós-trombólise não foi associada com resultados favoráveis em pacientes
trombolisados. Uma possível explicação é que o controle glicêmico após trombólise tem
uma influência menor em comparação com o anterior à trombólise, quando a artéria ainda
não foi reaberta e a área de penumbra é máxima
(LITKE;MOULIN;CORDONNIER;FONTAINE et al., 2015).
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Em metanálise publicada na AHA/ASA em 2016, a concomitância de DM e AVC
prévio, evidenciou piora do desfecho em três meses ou aumento na frequência de TH’s
estatisticamente significativas. Esse estudo sugere ainda que a hiperglicemia persistente,
no período pós trombólise, pode acelerar o processo de isquemia, com piores desfechos
(DAEMAERSCHLK & cols., 2016).
Neste estudo, menos de 1/3 dos pacientes eram diabéticos prévios. Apesar de o
número de TH’s nessa população ter sido pequeno, nota-se que mais da metade delas foi
sintomática, com percentual dentre os diabéticos de 14,5%. Essa informação pode
corroborar a importância dessa comorbidade como fato de risco para THS’s em pacientes
que se submeterão a terapia trombolítica. Não houve trombólises de pacientes com
glicemias acima ou abaixo dos extremos sugeridos como critérios de exclusão.
Colesterol e Triglicerídeos
Em artigo recente, hipocolesterolemia, em especial, com baixos índices de low
density lipoprotein (LDL) foi apontado como forte fator de risco para TH em fase aguda,
com ou sem terapia trombolítica. Seus valores de corte ainda não estão claramente
definidos (YANG;LIN;WANG;ZENG et al., 2016).
Em nosso estudo, por serem os valores de referência da maioria dos laboratórios
(incluindo o usado no HGF), estipulamos normalidade do LDL entre 100 e 160mg/dl; entre
40 e 60, para o high density lipoprotein (HDL); maior que 30mg/dl, para very low density
lipoprotein (VLDL); e menor que 200mg/dl para triglicerídeos (TGC).
Comparando as taxas de THS entre as faixas de LDL, observa-se que na faixa de
LDL < 100, a proporção é bem maior que nas outras (17,5%, contra 5,7% e 10%,
respectivamente). Observa-se ainda que, apesar de a maioria dos pacientes estarem com
o LDL na faixa de normalidade, a proporção de THS’s foi inversamente proporcional ao
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valor do LDL, corroborando as evidências de que os baixos níveis são um fator de risco
importante para THS dentre os pacientes submetidos a terapia trombolítica.
As taxas de THS foram mais altas em pacientes com HDL na faixa de normalidade
(15%, contra 6,3% nos abaixo de 40mg/dl e 0% acima de 60mg/dl). Com relação às taxas
de trigliceridemia, a faixa considerada alta (maior que 200mg/dl) foi a que teve maior
percentual relativo de THS (12,1%, contra nenhum paciente com THS abaixo de 200mg/dl).
Importante se destacar a elevada incidência de pacientes submetidos a trombólise
endovenosa com hipertrigliceridemia (92,3% do total registrado).
Podemos destacar a coincidência com a literatura referente à maior incidência de
THS em pacientes com taxas de LDL baixas, além da elevada proporção de
hipertrigliceridemia dentre aqueles que se submeteram à trombólise. Infelizmente, durante
o período do estudo, nem todos os pacientes tiveram suas taxas de colesterolemia e
trigliceridemia registradas. Essa falha de registro se deveu à falta de reagentes no
laboratório do hospital nesse período.
Terapias anticoagulantes e Coagulograma:
O uso de anticoagulantes orais na fase aguda é proscrito em pacientes submetidos
a tratamento trombolítico, devido ao aumento da incidência de THS. De acordo com os
dados publicados no IST-3, o uso de heparina dentro de 48 horas do momento do evento
isquêmico, independente do uso de Aspirina®, estaria associado a aumento significativo
das taxas de THS (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Estudos com novos anticoagulantes orais, como os inibidores diretos da trombina
(dabigatrana), e os inibidores do fator Xa (rivaroxabana e apixabana), mostraram que essas
drogas são efetivas e seguras, quando comparadas à warfarina. Entretanto, estudos
relacionando a segurança em trombólise endovenosa não foram conclusivos (ÁLVAREZ-
SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
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Pacientes INR > 1.7, TTPa > 40 segundos ou TP > 15 segundos têm contraindicação
relativa para terapia trombolítica, especialmente em uso de anticoagulantes, embora haja
a orientação de que não se deva atrasar sua administração para aguardar o resultado do
teste laboratorial ou na ausência de suspeita de coagulograma alterado
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
No nosso estudo, apenas 01 paciente fazia uso prévio de warfarina antes da
trombólise. O INR na sua admissão era 1,1 e o mecanismo do AVC foi confirmado como
cardioembólico. Não houve transformação hemorrágica nesse caso. Nenhum paciente
deste estudo fazia uso de qualquer outro anticoagulante.
Terapia antiplaquetária:
Apesar do aumento na incidência de THS em pacientes com uso prévio de
antiplaquetários, estudos como os de UYTTENBOOGAART et al. (2008) e WHITELEY et
al. (2012), mostraram desfechos mais favoráveis nestes pacientes que naqueles não
tratados previamente com tais drogas. Isso provavelmente se deve às maiores taxas de
recanalização vascular de pacientes em uso de antiplaquetários. Concluiu-se que o uso
prévio dessas drogas não contraindicaria terapia trombolítica.
O mesmo vale para as terapias com dupla antiagregação plaquetária. Estudos como
o Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke–International Stroke Thrombolysis
Register (SITS-ISTR) e o Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT) mostraram taxas
de 13,4% e 20,6% maiores, respectivamente, para THS após dupla antiagregação
plaquetária (aspirina + clopidogrel), comparado com o uso de uma dessas drogas apenas.
Ainda assim, o desfecho clínico pós-AVC seria melhor nos duplamente antiagregados
(ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Vale ressaltar que ainda é contraindicado o uso dessas drogas em até 24 horas da
infusão do rtPA. Essa recomendação foi corroborada pelo estudo randomizado Antiplatelet
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therapy in combination with rtPA Thrombolysis in Ischemic Stroke (ARTIS), que investigou
a possibilidade do uso precoce de aspirina após o alteplase, como coadjuvante para evitar
reoclusão arterial após a trombólise. Esse estudo foi abortado precocemente, devido
aumento na frequência de hemorragias cerebrais sintomáticas, sem aumento dos
desfechos favoráveis após 3 meses (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Há contraindicação relativa de trombólise naquelas menores que 100.000 mm³ na
contagem de plaquetas. Todavia, não há estudos prospectivos randomizados em relação
ao risco de TH nesses pacientes. Por esse motivo, embora trabalhos recentes não
recomendem terapia trombolítica para pacientes com contagem de plaquetas abaixo de
100.000mm³, DEMAERSCHLK et al. (2016) observam que não se deve atrasar sua
administração para aguardar o resultado do teste laboratorial, principalmente na ausência
de suspeita de alteração dos seus valores (DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Outros antiagregantes antiplaquetários, além do AAS e do clopidogrel, estão em fase
de testes. Entretanto, até o momento, drogas como ticagrelor e prazugrel não se mostraram
seguras nesse contexto (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
No nosso estudo, de todos os pacientes trombolisados, vinte e sete estavam em
antiagregação antiplaquetária única, e cinco (18,5%) apresentaram THS, a metade das
TH’s. Nossos dados evidenciam uma importância relativa de ocorrência de THS neste
subgrupo de pacientes.
Fibrilação Atrial (FA) e outras cardiopatias:
YUE et al. (2016), em revisão da literatura, sugerem desfecho desfavorável em
pacientes portadores de FA, submetidos a terapia trombolítica. Essa metanálise revelou
que os pacientes teriam menos resultados favoráveis, mais THS’s e maior probabilidade de
morte em 90 dias após a trombólise.
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Fibrilação atrial (FA), uso de próteses valvares metálicas ou endocardite, com uso
de anticoagulantes, mesmo em doses subterapêuticas, aumentariam o risco de THS. Tais
transformações, no entanto, estariam mais relacionadas com o tipo de trombo (vermelho:
rico em hemácias, fibras sanguíneas e fibrinolíticos endógenos), que propriamente com
efeito adverso do trombolítico (YUE;LI;YU;LI et al., 2016).
Artigo recente revela que há aumento de 4,5 vezes do risco de AVC em pacientes
com FA não valvar. Além disso, FA está relacionada a recanalizações tardias (> 24hs), o
que predisporia a maiores taxas de TH’s do tipo PH (SHARMA e KHALIGHI, 2017).
Os AVC’s isquêmicos de mecanismo cardioembólico, sejam eles causados por
doenças valvares, infarto agudo do miocárdio, miocardiopatias dilatadas (como a doença
de Chagas), ou qualquer outra cardiopatia que curse com arritmias cardíacas, são os mais
propensos a sofrerem transformação hemorrágica. O turbilhonamento sanguíneo resultante
forma trombos que podem embolizar e obstruir artérias de médio a grande calibres.
A frequência de TH’s cardioembólicas gira em torno de 32,5% a depender do estudo,
com sua incidência podendo aumentar em torno de 10%, após alguns dias do evento
isquêmico primário (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013).
Os AVC’s lacunares raramente evoluem com TH’s. Os AVC’s criptogênicos, cujas
causas subjacentes são evidenciadas, mesmo após ampla investigação, têm risco menor
de TH’s, e quando formam, há maiores taxas na forma HI (ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA
et al., 2013).
Cerca de 1/5 dos nossos pacientes apresentaram diagnóstico de fibrilação atrial.
Desses, 13,8% apresentaram TH sintomática. Nossos dados mostram uma fraquência
significativamente maior de FA dentre os pacientes que evoluíram com transformação
hemorrágica sintomática. Esse dado pode estar relacionado à restrição de investigação das
causas do AVC dentre nossos pacientes, devido ao tempo insuficiente para tal ou aos
nossos recursos técnicos restritos.
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Excluindo a FA, os AVC’s secundários a alguma cardiopatia somaram quase
1/3 dos pacientes trombolisados. Desses, 15,7% apresentaram THS, percentual acima dos
10,9% de THS’s desse estudo.
Tempo do evento cerebrovascular ao início da terapia trombolítica (Delta-T):
Estudos sugerem que o tempo entre o início dos sintomas (ictus) e a trombólise não
é um fator de risco isolado para TH, estando as TH’s mais dependentes das taxas de
recanalização vascular, que propriamente do tempo de trombólise. MOLINA;ALVAREZ-
SABÍN;MONTANER;ABILLEIRA et al. (2002), usando ultrassom-doppler transcraniano,
observaram que TH tipo HI, em menos de 6 horas de recanalização, apresentavam
desfechos mais favoráveis, que naqueles sem essa transformação, sugerindo que as TH’s
quando do tipo HI, seriam um marcador de sucesso da recanalização. Posteriormente,
modelos animais foram usados para comparar recanalizações com mais de 6 horas e
evidenciaram maiores taxas de TH’s tipo PH e piores desfechos, quando comparados com
recanalizações com menos de 6 horas.
Corroborando o estudo anterior, ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al. (2013),
fazendo sonotrombólise em recanalização tardia (mais de 6 horas), mostraram haver maior
risco de hemorragias parenquimatosas (PH’s) do que em pacientes com recanalização
precoce (menos de 6 horas).
Essas observações sugerem que maior tempo de oclusão arterial pode levar a
maiores danos endoteliais e menor tolerabilidade à reperfusão vascular cerebral
(MOLINA;ALVAREZ-SABÍN et al., 2002;ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al.,
2013;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Por impossibilidade de aferir o tempo de recanalização arterial com os recursos
disponível nesta instituição no período do estudo, analisamos o tempo entre os primeiros
sintomas e a infusão do alteplase. Virtualmente a metade dos pacientes conseguiram ser
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tratados em até 3 horas do evento isquêmico (mediana 185 minutos). Há de se destacar o
relevante papel do pronto atendimento oferecido aos pacientes em AVC agudo e o seu
provável benefício em evitar transformações hemorrágicas sintomática. Ainda assim, há
claro predomínio na incidência THS nas trombólises realizadas entre 3 e 4,5 horas (15,9%
vs. 5,8%, até 3 horas).
Nossos dados corroboram a literatura quando da trombólise em até 3 horas. É
interessante notar a desproporção da frequência de THS nos pacientes trombolisados no
intervalo entre 3 e 4,5 horas. O percentual praticamente triplica. Nossos dados evidenciam
a importância do fator tempo no surgimento de THS.
NIHSS da admissão hospitalar:
A literatura atual não impõe limites de NIHSS para trombólises com menos de 3
horas de AVCi. Com tempo entre 3 e 4,5 horas, apresenta dados difíceis de interpretar
quanto aos benefícios da trombólise em pacientes com NIHSS menor que 5 (embora os
riscos de TH’s girem em torno de 0 a 2%). Nos casos em que o paciente é admitido com
tempo de AVCi entre 3 e 4,5 horas, e NIHSS estiver entre 5 e 25, a contraindicação para
trombólise endovenosa também é relativa, dependendo mais de outros critérios, do que da
pontuação nessa escala. Em relação a NIHSS > 25 ou deterioração neurológica mais grave
de início e a visualização da artéria ocluída, os estudos mostram que, embora com risco
maior de sangramento, as chances de desfecho mais favorável também aumentam
(DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Naqueles pacientes que apresentaram AVCi de moderado a grave, com melhora
importante deste a primeira avaliação até o início da infusão do bólus de Alteplase®, mas
que continuam com déficits ainda moderados ou graves, é recomendado que se faça o
tratamento (Classe IIa, Nível de evidência A). Retardo da infusão da droga para monitorar
a melhora não é recomendado, já que o tempo desde o evento isquêmico até o tratamento
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é um poderoso fator para o sucesso no desfecho clínico-neurológico (Classe III, Nível de
evidência C) (DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
É interessante ressaltar o grande percentual de pacientes trombolisados na faixa de
NIHSS entre 5 e 24 (80,3%) no nosso estudo. AVCi minor e com déficits neurológicos mais
graves tiveram menor elegibilidade para o tratamento (10,4% e 9,2%, respectivamente). A
taxa de THS aumentou proporcionalmente à pontuação no NIHSS, com mais da metade
das THS com NIHSS maior que 24 pontos. Esse fator de risco mostrou-se importante para
a complicação hemorrágica neste estudo.
Circulação acometida pelo AVC:
Não há na literatura contraindicações de trombólise endovenosa devidas ao território
vascular acometido. A contraindicação se refere aos casos de AVCi extensos, que em
ACM’s, são maiores de 1/3 do seu território, com visualização do trombo na neuroimagem
da admissão hospitalar, descrita em publicação da AHA/ASA em 2013. Em revisão recente
da AHA/ASA de 2016, não há menção a território vascular específico, apenas a evidência
em neuroimagem de AVCi extenso (DAVALOS;TONI et al., 1999;FREITAS,
2001;CEREBROVASCULARES,
2002;UYTTENBOOGAART;KOCH;KOOPMAN;VROOMEN et al., 2008;WHITELEY;SLOT
et al., 2012;ÁLVAREZ-SABÍN;MAISTERRA et al., 2013;BRASIL NETO e TAKAYANAGUI,
2013;CEREBROVASCULARES;NEUROLOGIA et al.,
2013;DEMAERSCHALK;KLEINDORFER et al., 2016).
Observamos neste estudo, que a grande maioria das trombólises endovenosas
ocorreram em AVCi’s de artérias cerebrais médias, principalmente a esquerda, com mais
de 80% dos nossos pacientes com AVC nesses territórios. Tal proporção pode ser
explicada pela maior prevalência de AVC’s aterotrombóticos e cardioembólico afetando
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esses territórios, além dos sintomas mais evidentes de lesões desses territórios,
principalmente à esquerda.
Se considerarmos apenas os territórios vasculares posteriores, notaremos o
predomínio de território da artéria basilar, com 40% dos AVC’s nesse subgrupo. Nota-se
também, predomínio significativo de lesão nas artérias esquerdas.
As THS’s de territórios de ACM’s são mais frequentes que o observado na literatura.
Destaca-se também o fato de que as THS nesses territórios são quase o triplo das THS’s
de todos os outros territórios somados, em números absolutos.
Escala de Rankin Modificada (ERM) na alta hospitalar
A escala de Rankin Modificada quantifica o nível de dependência para atividades de
vida diária (AVD’s) devido às sequelas do evento isquêmico cerebrovascular. Neste estudo,
consideramos déficits leves aqueles com ERM entre 0 -1; moderado, entre 2 – 3; grave, de
4; muito grave, de 5: óbito, de 6 pontos.
Observamos que a maioria recebe alta hospitalar com dependência para as
atividades de vida diária (AVD’s). Quanto maior a EMR, maior a frequência de THS. Com
ERM em 4 e 5 pontos representam 4,1% e 11,1% de THS’s, respectivamente. Devemos
destacar também que dos pacientes que evoluíram para óbito (ERM=6), todas as
transformações foram sintomáticas, embora nem todos óbitos tivessem como causa
primária a THS’s.
Nossos dados nos remetem à observação de que, apesar de as transformações
hemorrágicas sintomáticas pós terapias trombolíticas em fase aguda, não devam ser
responsabilizadas sozinhas pela deterioração neurológica, o aumento concomitante da
frequência de THS e da pontuação na escala de Rankin modificada pode evidenciar a
importância dessa complicação no desfecho clinico-neurológico desses pacientes.
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7 CONCLUSÃO.
• A frequência de THS neste estudo foi maior que o observado na literatura.
• Houve uma discrepância nas proporções de THS’s dentre os gêneros, que merece
discussão a respeito motivo desse acontecimento nesta instituição.
• Quanto menor o grau de escolaridade, maiores as taxas de THS.
• Quase todos os pacientes trombolisados com registro de TGC, apresentavam seus
níveis elevados.
• Anticoagulantes e níveis de INR não fizeram diferença na nossa casuística.
• Cerca da metade dos pacientes foi admitida com menos de 3 horas de Ictus. Isso
pode evidenciar boa assistência pré-hospitalar ou bom nível de orientação quanto
aos sinais precoces de AVC, tanto da população leiga, quanto dos profissionais de
saúde no primeiro contato com o paciente.
• A evolução das THS, em geral teve curso desfavorável, com uma grande frequência
de pacientes evoluindo com algum grau de incapacidade, o que traduz a grande
importância das atenções em saúde primária, secundária e terciária no contexto de
doenças cerebrovasculares e seus fatores de risco.
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8. REFERÊNCIAS:
ÁLVAREZ-SABÍN, J. et al. Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke.
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Anexo 1:
Questionário de Trombólise na Unidade de AVC do HGF:
CÓDIGO DO PACIENTE:
o Idade
o Sexo
MECANISMO DO AVC (TOAST):
QUESTÕES DE AVALIAÇÃO:
• Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) prévia
(Pressão Arterial (PA) no momento da trombólise)
• Diabetes mellitus (DM) prévio:
(Glicemia imediatamente antes da infusão do trombolítico):
• Fibrilação atrial
• Outras cardiopatias
• Uso prévio de antiplaquetários
• Uso prévio de anticoagulantes
• INR
• TTPA
• Colesterol total
• LDL
• HDL
• VLDL
• Triglicerídeos
• Delta_ T (desde i evento até a aplicação do bólus):
• NIHSS na admissão:
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• Circulação afetada
• Anterior
• Posterior
• Transformação Hemorrágica?
• Sintomática
• Assintomática
• Rankin na Alta Hospitalar?
54
Anexo 2:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) para participar da pesquisa intitulada: “Transformação Hemorrágica pós-rtPA Endovenoso: frequência, fatores de risco e prognóstico em Unidade de AVC de um hospital terciário”, que está sob a responsabilidade do pesquisador: Dalton Barros Ferreira, Residente de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza e tem como objetivo: Estudar a ocorrência de complicações relacionadas a sangramento cerebral em pacientes submetidos a tratamento para diluir coágulos responsáveis por AVC nas suas primeiras horas, nas dependências da Unidade de AVC do Hospital Geral de Fortaleza. A pesquisa será realizada no seu prontuário e seus dados serão tratados de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será divulgado o seu nome. Os dados coletados serão utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas cientificas. Esta pesquisa poderá trazer como benefícios a identificação de possíveis causas que levem a risco de piora do quadro de saúde de pessoas que utilizaram o medicamento para tratar AVC. Os riscos da pesquisa são mínimos e se referem somente a possível exposição de seus dados de prontuário, não havendo intervenções ou questionários para serem preenchidos nesta pesquisa. A sua participação é de caráter voluntário (A) Sr. (a) poderá interromper a pesquisa no seu prontuário se assim desejar, isto é, a qualquer momento o (aa) r. (a) pode desistir de participar e retirar seu consentimento, entrando em contato com o responsável pela pesquisa pelo telefone (85) 3101 3160. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecidos é feito em duas vias, das quais o Sr. (a) terá uma cópia. O (a) Sr. (a) não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras pela participação nesta pesquisa. Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza - HGF (85) 3101-7078
Fortaleza,_____de_________________de_____________ ______________________________________ Participante da pesquisa: . Digitais caso não assine _______________________________________ Pesquisador
55
Anexo 3:
DISPENSA DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -TCLE
Este estudo é retrospectivo e será realizado com base nas informações contidas nos
prontuários dos pacientes com AVC isquêmico agudo, trombolisados na Unidade de AVC
do Hospital Geral de Fortaleza, não tendo nenhum contato com o paciente, sendo assim
estamos solicitando dispensa do TCLE para os casos em não consigamos contato com o
paciente ou o seu responsável.
56
Anexo 4:
PEDIDO DE ISENÇÃO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ao Coordenador do Comitê de Ética do Hospital Geral de Fortaleza, solicitamos a
isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) deste projeto
encaminhado para vossa apreciação. O projeto intitulado: “Transformação Hemorrágica
pós-rtPA Endovenoso: frequência, fatores de risco e prognóstico em Unidade de AVC de
um hospital terciário”, é um estudo exploratório, descritivo, transversal e, portanto, não
intervencionista.
As razões para solicitação da isenção do TCLE são enumeradas abaixo: 1.
Levantamento retrospectivo de dados em prontuários; 2. Os riscos são de mínimos para o
paciente uma vez que o estudo é meramente observacional; 3. População de estudo
eventualmente sem seguimento na instituição no presente (pacientes de outras localidades
ou falecidos); 4. A confidencialidade da identificação pessoal dos pacientes é garantida pelo
pesquisador principal e pelas técnicas de levantamento e guarda dos dados: os pacientes
serão identificados apenas através de iniciais e números de registro que servem apenas
para validar a individualidade da informação. Esses dados não serão objetos de análise.
Por esses motivos e como o uso e destinação dos dados coletados durante este projeto de
pesquisa estão descritos no mesmo, solicitamos a dispensa do referido documento para os