Escala diseñada para evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos. Fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto.

Escala diseñada para evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos.

Fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow, como una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas de traumatismo craneoencefàlico.

La escala está compuesta por la valoración de tres parámetros:

La apertura ocular La respuesta verbal  La respuesta motora.

El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1),

y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

APERTURA OCULAR

Espontánea: 4 puntos

A la voz: 3 puntos

Al dolor: 2 puntos

Sin apertura ocular: 1 punto

RESPUESTA VERBAL

Orientado: 5Confusa: 4Palabras inapropiadas/incongruentes:

3Sonidos incomprensibles: 2Sin respuesta verbal: 1

RESPUESTA MOTORA

Obedece órdenes: 6Localiza estímulos dolorosos: 5Retira ante estímulos: dolorosos 4Respuesta en flexión anormal: 3Respuesta en extensión: 2Sin respuesta motora:

1

La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Fue realizada por Doreen Norton en el año 1962.

Valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20.

Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

La incidencia de ulceras por presión (UPP) se considera como un indicativo de calidad de los cuidados.

Su presencia se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria, de cargas de trabajo de enfermería, de coses y con una mayor morbimortalidad de los paciente afectados.

Permiten valorar y tomar decisiones de manejo, el uso sistemático aumentara la calidad de los cuidados al enfermo.

ESTADO FISICO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA 4

MEDIANO APATICO DISMINUIDA CAMINA CON AYUDA

OCASIONAL 3

REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA SENTADO  URINARIA O FECAL

2

MUY MALO ESTUPOROSO COMATOSO

INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y FECAL

1

CLASIFICACION DE RIESGO:

PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.

PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO

PUNTUACION 13 A 14 ------------- RIESGO MEDIO.

PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.

Condición física

Buena 4

Regular 3

Pobre 2

Muy mala 1

Estado mental

Orientado 4

Apático 3

Confuso 2

Inconsciente 1

Actividad

Deambula 4

Deambula con ayuda 3

Cama / silla 2

Encamado 1

Movilidad

Total 4

Disminuida 3

Muy limitada 2

Inmóvil 1

Incontinencia

Control 4

Ocasional 3

Urinaria o Fecal 2

Urinaria y Fecal 1

La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez en 1987 por Braden y Bergstrom.Fue desarrollada basándose en una revisión de la literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera 6 aspectos que se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal, asignando a cada uno puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos.

PUNTOS 1 2 3 4

Percepción sensorial

Completamente limitada: No responde a estímulos

Muy limitada: Responde solo a estímulos dolorosos

Ligeramente limitada: Responde a estímulos verbales pero con dificultad

Sin limitación.

Humedad Humedad constante

Humedad frecuente pero no todo el tiempo

Humedad ocasional

Humedad poco frecuente

Actividad Confinado a la cama

Puede pasarse a una silla

Camina ocasionalmente

Camina frecuentemente

Movilidad Completamente inmóvil

Muy limitada: Hace cambios ocasionales en la posición

Poco limitada: Hace cambios frecuentes deposición

Sin limitación

Nutrición Muy mala: Nunca come una comida completa

Probablemente inadecuada: Rara vez como una comida completa

Adecuada: Come más de la mitad en la mayoría de sus comidas

Excelente: Come casi todo en todas las comidas

Fricción Requiere asistencia para moverse

Requiere asistencia mínima para moverse

Se mueve independiente-mente

CAÍDAS PREVIAS

Si 1

No 0

MEDICAMENTOS

Ninguno 0

Tranquilizantes- sedantes 1

Diuréticos 1

Hipontensores(no diuréticos) 1

Antiparkinsonianos 1

Antidepresivos 1

Anestesia 1

DEFICITS SENSITIVO-MOTORES

Ninguno 0

Alteraciones visuales 1

Alteraciones auditivas 1

Extremidades (parálisis, paresia…) 1

ESTADO MENTAL

Orientado 0

Confuso 1

DEAMBULACIÓN

Normal 0

Segura con ayuda 1

Insegura con ayuda/sin ayuda 1

Imposible 1

EDAD

< 70 años 0

> 70 años 1

La escala de caídas Morse es una herramienta rápida y simple para evaluar la probabilidad de que un paciente sufra una caída.

CAÍDAS RECIENTES(Últimos 3 meses)No 0Si 25DIAGNÓSTICO SECUNDARIONo 0Si 15AYUDA PARA DEAMBULARReposo en cama. Asistencia de enfermería 0Bastón/Muletas/Andador 15Se apoya en los muebles 30

VÍA VENOSA

No 0

Si 20

DEAMBULACIÓN

Normal/Inmovilizado/en reposo en cama 0

Débil 10

Alterada. Requiere asistencia 20

CONCIENCIA/ESTADO MENTAL

Consciente de sus limitaciones 0

No consciente de sus limitaciones 15

1. Edad

Menos de 3 años 4

De 3-7 años 3

7-13 años 2

Más de 13 años 1

2. Género

Hombre 2

Mujer 1

< 7 puntos : SIN RIESGO

7-11 puntos: RIESGO BAJO

>12 puntos: RIESGO ALTO

3. Diagnóstico

Problemas neurológicos 4

Alteraciones de oxigenación (problemas

respiratorios, anemia), deshidratación,

anorexia, vértigo. 3

Trastornos psíquicos o de conducta 2

Otro diagnóstico 1

4. Deterioro cognitivo

No conoce sus limitaciones 3

Se le olvida sus limitaciones 2

Orientado es sus propias capacidades 1

5. Factores ambientales

Historia de caída de bebes o niños pequeños desde la cama 4

Utiliza dispositivos de ayuda en la cuna, iluminación, muebles 3

Paciente en la cama 2

Paciente ambulatorio 1

6. Cirugía o sedación anestésica

Dentro de las 24 horas 3

Dentro de 48 horas 2

Más de 48 horas/ninguna 1

7. Medicación

Uso de múltiples medicamentos sedantes (excluyen pacientes de UCIP con sedantes o relajantes)

hipnóticos, barbitúricos, fenotiazinas, antidepresivos, laxantes/diuréticos narcóticos

3

Uno de los medicamentos antes mencionados 2

Ninguno 1

Riesgo de caídas

< 7 puntos sin riesgos

7 – 11 puntos riesgo bajo

>12 puntos riesgo alto

El sistema de calificación de la intervención terapéutica (TISS) publicado en 1974 se diseñó

por el personal médico y de enfermería de una unidad de terapia intensiva (UTI) para medir la intensidad del tratamiento cuantificando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos

proporcionados a un enfermo en un periodo de 24 horas, con base al tiempo y esfuerzo consumidos para su realización.

Existe la necesidad de garantizar el numero ideal de enfermeras, que permitan asegurar la calidad y adecuada relación costo beneficio.

Se utiliza para vigilar la carga de la UCI, establecer relación enfermera /paciente.

Indirectamente media la gravedad de la enfermedad.

CLASE I: SCORE < 10 puntos no necesitan UCI, que no requieren terapia intensiva o sólo observación y una razón enfermera : paciente de 1:4 es satisfactoria.

CLASE II: 10 – 19 puntos indicación de UCI, enfermos en observación que pueden ser manejados con una razón 1:4 por una enfermera especialista y una enfermera general.

CLASE III: 20 – 39 puntos inestabilidad hemodinámica ( asistencia intensiva), estables pueden ser atendidos junto con un enfermo Clase II en una razón 1:2, o de estar inestables pueden requerir una razón 1:1.

CLASE IV: score < 40 puntos gran inestabilidad hemodinámica ( indicación UCI- prioridad). Requieren una razón 1:1 ó 2:1.

CATEGORIAS 7Actividades básicasSoporte ventilatorioSoporte cardiovascularSoporte renalSoporte neurológicoSoporte metabolicoIntervenciones especificas

4 puntos

a) Parada cardiaca y/o desfibrilación, en las

últimas 48h.

b) Ventilación controlada con o sin PEEP

c) Ventilación controlada con relajantes musculares

d) Taponamiento varices esofágicas con

Sengstakene)

e) Infusión arterial continua de drogas

f) catéter en arteria pulmonar (Swuan-Ganz)

g) Medida del gasto cardíaco (Termodilución)

h) Marcapasos auricular o ventricular (electrocatéter)

i) Hemodiálisis en paciente inestable (2 primeras)

j) Diálisis peritoneal / lavados peritoneales

k) Hemoperfusión con carbón activado/Hemofiltración

l) Hipotermia inducida para menos de menos de 30ºº Cm) Traje anti-shock

n) Transfusión de plaquetas.

ñ) Balón de contrapulsación aórtica

o) Transfusión de sangre rápida a hiperpresión

p) Procedimiento quirúrgico urgente en ultimas 24 h.

q) Lavados por hemorragia digestiva

r) Endoscopia o broncoscopia urgente.

s) Infusión de más de una droga vasoactiva.

3 puntos

a) Nutrición parenteral por vía central

b) Marcapasos a demanda

c) Tubo de drenaje torácico.

d) Ventilación asistida o IMV

e) CPAP

f) Perfusión de K concentrado ( más de 60 mEq)

g) Intubación traqueal

h) Aspiración traqueal en paciente no intubado.

i) Balance de líquidos mayores que usuales

j) Gasometría/Analítica/Coagulación más de 4/día

k) Transfusión de más de 5 U. Sangre/día

l) Medicación en bolo no pautada

m) Infusión de una droga vasoactiva..

n) Perfusión contínua de antiarrítmicos

ñ) Cardioversión por arritmias

o) Manta para hipotermia

p) Línea arterial periférica

r) Diuresis forzada por sobrecarga hídrica o edema cerebral

s) Tratamiento rápido contra acidosis--alcalosis metabólica

t) Toraco, para, o pericardiocentesis urgente

u) Anticoagulación rápida (primeras 48 h)

v) Fletotomía por sobre carga de volumen

2 puntos

a) Presión venosa central

b) Dos catéteres i.v..

c) Hemodiálisis en paciente estable

d) Traqueotomía reciente (menos de 48 h.)

e) Respiración espontánea a través de tubo en t (traqueal)

f) Cuidados en traqueostomía

g) Nutrición enteral

h) Reposición pérdidas líquidas no pautadas.

i) Quimioterapia parenteral

j) Signos vitales neurológicos horarios (hoja de comas)

k) Múltiples cambios de ropa / apósitos.

l) Perfusión de pitresina i.v . (vasopresina)

1 punto

a) Monitorización ECG

b) Controles vitales horarios

c) 1 catéter venoso

d) Anticoagulación crónica (larga evolución)

e) Balance diario corriente

f) Analítica convencional

g) Medicación IV intermitente pautada

h) Cambios de ropa habituales / apósitos

i) Tracción ortopédica corriente

j) Tto. ulcera de decúbito

k) Sonda urinaria

m) Oxigenoterapia por máscara o catéter nasal.

n) Antibióticos iv. (2 ó menos)

ñ) Fisioterapia respiratoria

o) Sonda nasogástrica

p) Punción lumbar

q) Curas amplias de heridas, fístulas, etc.

r) Nutrición parenteral periférica.

s)Terapia i.v . Con antimetabolitos.

William A. Knaus describe en 1981 el sistema APACHE (Acute Physology an Cronic Health Evaluation) como índice pronostico de gravedad y demuestra su efectividad predictiva en la supervivencia de este tipo de enfermo inicialmente con 34 variables modificándola y reduciéndola a 14 variables generalizando su aplicación en la mayor parte de los Servicios de Medicina Intensiva.

Para medir la gravedad de una enfermedad por pacientes adultos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. El límite inferior no esta claramente especificado en el artículo original, pero un límite aceptable es usar Apache II solamente para pacientes mayores de 15 años, edad en la cual los valores usados en los cálculos son similares a los de un adulto (Práctica profesional habitual) .

Algunos procedimientos y algunas medicinas solamente son dados a pacientes con un cierto score de Apache II.

El score APACHE II puede ser usado para describir la morbilidad de un paciente cuando se comparan los resultados con otros pacientes.

Las mortalidades predichas son promediadas para grupos de pacientes a fin de obtener la morbilidad del grupo.

El puntaje del score es calculado con 12 mediciones fisiológicas de rutina como ser: presión sanguínea, temperatura del cuerpo, pulsaciones cardiacas, etc. El puntaje resultante debería siempre ser interpretado en relación a la enfermedad del paciente.

El score no es recalculado durante la estadía del paciente -es por definición un score de admisión-. Si un paciente es dado de alta de la UCI y luego readmitido un nuevo score de APACHE II es calculado.

1.- Comienzo agudo y curso fluctuante ¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? SÍ/NO (si es NO, no seguir el test)

2.- Alteración de la atención El paciente ¿se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación? SI/NO (si es NO, no seguir el test)

3.- Pensamiento desorganizado ¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas que le rodean? SI/NO 4.- Alteración del nivel de conciencia Está alterado el nivel de conciencia del paciente? (Nota: nivel de conciencia: vigilante,letárgico, estuporoso) SI/NO Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos

Escala de Agitación y Sedación de Richmond: RASS

Puntaje Término Descripción

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo

+3 Muy agitado Se jala o retira los tubos ó catéteres; agresivo

+2 Agitado Movimiento frecuentes y sin propósito, lucha con el

ventilador

+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos

0 Alerta y calmado. No totalmente alerta pero se mantiene despierto más de diez segundos, con contacto visual al llamado verbal

-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular) al llamado verbal (≥

10segundos)

-2 Sedación leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto ocular (< 10 segundos ) Sedación moderada

-3 Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin

contacto visual )

-4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estímulo físico

-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estímulo físico.

CRITERIOS Y DESCRIPCIÓN DEL CAM-ICU 1. Inicio agudo o curso fluctuante Ausente Presente

A. Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental sobre el estado basal?

O

B. Ha fluctuado el comportamiento (anormal) en las últimas 24 horas, es decir, tiende a aparecer y desaparecer, o aumenta y disminuye en severidad evidenciado por la fluctuación en una escala de sedación (p.e., RASS), Escala de Glasgow, o evaluación previa del Delirio?

2. Inatención Ausente Presente

¿Tuvo el paciente dificultad para fijar la atención, evidenciada por puntajes menores a 8 en cualquiera de los componentes visual o auditivo del Examen de Tamizaje para la Atención (ASE)?

3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente

¿Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente evidenciado por respuestas incorrectas a 2 o más de las 4 preguntas, y/o incapacidad para obedecer órdenes?

Preguntas (Alternar grupo A y grupo B):

Grupo A

1. ¿Podría flotar una piedra en el agua?

2. ¿Existen peces en el mar?

3. ¿Pesa más una libra que dos libras?

4. ¿Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo?

Grupo B

1. ¿Podría flotar una hoja en el agua?

2. ¿Existen elefantes en el mar?

3. ¿Pesan más dos libras que una libra?

4. ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?

Otros:

1. ¿Tiene usted algún pensamiento confuso o poco claro?

2. Muestre esta cantidad de dedos. (El examinador muestra dos dedos en frente del paciente).

3. Ahora repita lo mismo con la otra mano. (Sin repetir el mismo número de dedos).

4. Nivel de Conciencia alterado Ausente Presente

¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tales como vigilante, letárgico, o estupor?

(p.e., RASS diferente a “0” al momento de la evaluación)

Alerta: espontánea y plenamente conciente del medio ambiente e interactúa apropiadamente.

Vigilante: hiperalerta.

Letárgico: somnoliento pero fácil de despertar, no conciente de algunos elementos del medio ambiente, o no interactua de manera apropiada y espontánea con el entrevistador; llega a estar lenamente conciente e interactua apropiadamente con estímulos mínimos.

Estupor: Incompletamente conciente cuando es estimulado fuertemente; puede ser despertado únicamente con estímulos vigorosos y repetidos, y tan pronto como el estímulo cesa , vuelve al estado de no respuesta

CAM-ICU general (Criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3 ó 4): Sí No

EXAMEN PARA EL TAMIZAJE DE LA ATENCIÓN (ASE) –

AUDITIVO Y VISUAL

A. Examen auditivo

Instrucciones: Dígale al paciente, “Yo voy a leerle una serie de 10 letras. Cuando escuche la letra ‘A,’ indíqueme apretando mi mano.” Lea las siguientes 10 letras con un volumen normal (con el volumen suficiente para ser escuchado sobre el ruido de la UCI) a una velocidad de una letra por segundo.

S A H E V A A R A T

Puntaje: Se contabiliza un error cuando el paciente no apreta la mano con la letra “A” y/ó cuando el paciente apreta la mano con cualquier letra diferente a la “A.”

B. Examen visual (dibujos)

* * Vea los siguientes grupos de dibujos (A y B) * *

1er Paso: 5 dibujos

Instrucciones: Dígale al paciente, “Sr. o Sra. _______, yo voy a mostrarle a usted dibujos de objetos comunes. Mírelos detenidamente y trate de recordar cada dibujo porque yo voy a preguntarle después cuales dibujos ha visto”. Luego muéstrele el 1er paso del grupo A o B, alternado diariamente si se requieren valoraciones repetidas. Muéstrele los primeros 5 dibujos durante 3 segundos cada uno.

2º Paso: 10 dibujos

Instrucciones: Dígale al paciente, “Ahora voy a mostrarle algunos dibujos más. Algunos de estos usted ya los ha visto y algunos son nuevos. Déjeme saber si usted los ha visto o no anteriormente moviendo su cabeza para decir sí (demuéstrele) o no (demuéstrele).” Luego muéstrele 10 dibujos (5 nuevos y 5 repetidos) durante 3 segundos cada uno (2º Paso del grupo A o B, dependiendo del grupo que haya sido usado en el 1er paso).

Puntaje: Esta prueba es evaluada por el número de respuestas correctas “sí ” o “no” durante el 2º paso (de 10 posibles). Para mejorar la visibilidad de los pacientes ancianos, las imágenes son impresas en papel neutro, de 6”x 10” y laminado con acabado mate.

Nota: Si un paciente usa lentes esté seguro que las tenga cuando realice el examen visual del ASE.