Esame delle urine

Interpretazione degli esami effettuati sulle urine

Dott. Giovanni Paoletti

La diagnostica di laboratorio: comunicazione, competenza e conoscenzaIPASVI (Collegio di Cagliari)

Cagliari 28 maggio 2016

Scarica le slide : http://www.slideshare.net/giovannipaoletti75/esame-delle-urine

UrinaL‘urina è prodotta dai reni che filtrano il sangue per depurarlo dalle scorie prodotte dal metabolismo.Il rene integro esercita nella formazione dell’urina un’azione selettiva sia di risparmio di composti che di eliminazione attraverso le funzioni glomerulari e tubulari.

Scopi esame delle urine

Diagnosi di malattie renali e metaboliche

Screening delle malattie asintomatiche

Valutazione decorso

Monitoraggio della terapia

Fase preanalitica: raccolta del campioneLe urine contengono componenti con caratteristiche chimiche, fisiche e citologiche molto labili.ll campione di urina deve essere raccolto (volume 15-20 mL) con distinte modalità, in relazione al tipo di indagine da eseguire:Analisi routinaria: urine del primo mattino in recipienti sterili evitando contaminazioni (per l’esame completo delle urine: l’urina è più concentrata, quindi sono più evidenti eventuali alterazioni).Analisi quantitative: urine del mitto intermedio per le analisi di chimica clinica (dosaggio di metaboliti, ormoni o metalli) o raccolta nelle 24 ore (negli studi di clearance; per il dosaggio di sostanze escrete con ritmi circadiani).Analisi microbiologiche: urine del mitto intermedio previa pulizia preventiva dei genitali esterni, al fine di ottenere un campione assolutamente non contaminato per le indagini colturali.

Fase preanalitica: conservazione e trasporto del campione

Di regola ogni campione dovrebbe essere analizzato fresco (30’’) e comunque entro un massimo di 2 ore dalla minzione.• Se il campione urinario non può essere esaminato entro 4 h e raccomandata la refrigerazione (+4 -8

°C) che mantiene inalterate per un periodo più lungo alcune caratteristiche del campione, purché si riporti il campione a temperatura ambiente prima dell’esame.

• In alternativa si potranno utilizzare degli agenti conservanti.

Col passare del tempo: La stabilita dipende da:

I batteri ed i lieviti iniziano a moltiplicarsi Intensità della luce

I batteri utilizzano glucosio diminuendone la concentrazione

Temperatura e pH

I batteri ureasici producono NH3 che aumenta il pH Caratteristiche chimico-fisiche

I cilindri e le cellule si deteriorano

Avvengono modificazioni chimico-fisiche

Fase analitica: caratteristiche macroscopiche e chimiche

1. Valutazione fisica2. Valutazione chimica3. Valutazione microscopica del

sedimento urinario

Fase analitica: Valutazione fisica

• Volume urinario• Colore• Schiuma• Aspetto• Odore

Fase analitica: Valutazione fisica – Volume urinarioUn adulto elimina tra 600 e 1600 ml di urina al giorno. L’adeguatezza del volume e valutabile solo nel caso di raccolta nelle 24 ore. In riferimento al volume giornaliero di urine, si definiscono le seguenti condizioni:• anuria: cessazione dell'eliminazione di urina• oliguria: volume inferiore a 500-600 mL/24

ore• poliuria: volume superiore a 2 L• nicturia: eliminazione nella notte di un

volume superiore a 500 mL con alterazione del rapporto giorno/notte (normalmente 4:1)

Età Volume normale urine 24/h (ml)

Neonato 30 - 60

3 - 10 gg 100 - 300

10 - 60 gg 250 - 450

2 m - 1 aa 400 - 500

1 - 3 aa 500 – 600

3 - 5 aa 600 - 700

5 - 8 aa 650 - 1000

8 - 14 aa 800 - 1400

Adulti 600 - 1600

Anziani 250 - 2400

↑ Diabete - Nefrosi tubulare

↓ Disidratazione - Insufficienza renale cronica – Vomito - Diarrea

Fase analitica: Valutazione fisica – Colore

↑ Febbre – Digiuno - Ipertiroidismo↓ Aumento della diuresi

Il colore va osservato sempre nelle urine fresche, poiché con il tempo le urine tendono a scurire leggermente.

Il normale colore giallo paglierino, più o meno carico a seconda dell’idratazione del soggetto, è dovuto alla presenza di un pigmento, l’urocromo la cui concentrazione e proporzionale al metabolismo basale.

Fase analitica: Valutazione fisica – ColoreColore Significato Patologia

Varie gradazione di giallo Normale

Giallo pallido Urina diluita Diabete – Difetti capacità di concentrazione

Ambra: giallo scuro + rosso Urina concentrata Febbre – Sedimento laterizio

Arancio + rosso o + marrone Urobilina

Arancio vivo Farmaci azoici

Rosso • Sangue o pigmenti ematici• Urati• Farmaci

• Patologie nefro-urologiche

• Levodopa – Metildopa – Antrachinonici

Rosso limpido Emoglobina Emoglobinuria – Emolisi intravasaleRosso torbido Emazie EmaturiaRosso scuro - marrone Mioglobina Sindrome da schiacciamento- Infarti muscolari estesi

Rosso porpora Porfirine Porfiria

Marrone + giallo o + verde Bilirubina Ittero - Epatopatie

Marrone - nero • Melanina• Acido omogentisico• Fenolo

• Melanoma• Alcaptonuria• Intossicazione da Fenolo

Fase analitica: Valutazione fisica – SchiumaLa comparsa di schiuma superficiale prodotta in seguito ad agitazione del campione di urine è dovuta alla presenza di sostanze tensioattive.• una schiuma abbondante, biancastra indica una diminuzione della tensione

superficiale legata spesso alla presenza di proteine.• una schiuma abbondante, giallo-verdastra o arancio scuro può indicare la

presenza di pigmenti bilirubinici.

Fase analitica: Valutazione fisica – AspettoL’aspetto delle urine normali è limpido. Le principali cause di torbidità delle urine sono la presenza di cristalli, cellule o batteri. La comparsa di urine torbide è in genere espressione di un'elevata concentrazione di sali, la cui precipitazione è legata alle modificazioni di pH e di temperatura dopo la minzione.E’ possibile distinguere una torbidità all’emissione dovuta a:• leucociti ed emazie• muco (malattie renali)• pus (leucociti)

grassi (lattescente dovuta alla presenza di chilurie)sangue (in presenza di Hb le urine sono scure ma limpide)renella (sabbia finissima costituita da sali minerali)

Fase analitica: Valutazione fisica – AspettoC’è una certa difficoltà nell’apprezzare e riportare i diversi gradi di torbidità.Per questo si utilizza la classificazione di Schweizer :

Classificazione di Schweizer

Aspetto Valutazione ispettiva

Limpido Non sono presenti particelle visibili

Lievemente torbido (hazy) Visibili alcune particelle; guardando un giornale attraverso il recipiente le lettere non sono oscurate o distorte

Mediamente torbido (cloudy) Guardando un giornale attraverso il recipiente le letere sono leggibili ma sfocate o distorte

Torbido Guardando un giornale attraverso il recipiente le lettere non sono visibili

Fase analitica: Valutazione fisica – Odore

Odore Causa BiochimicaAromatico NormaleAmmoniaca, putrido Scissione batterica dell’urea –

infezioni urinarieDolce, fruttato Chetoni (acidosi diabetica)Piedi sudati Acidi organiciZucchero d’orzo Acidi organiciCavolo o luppolo Acidi organiciUrina di topo Acidi organiciPesce guasto Trimetilammina

Fase analitica: Valutazione chimicaL’esame chimico delle urine comprende:

• Peso specifico• pH urinario• Glucosio• Corpi chetonici• Emoglobina e mioglobina• Bilirubina e urobillinogeno• Nitriti• Proteine urinarie• Esterasi leucocitaria

Fase analitica: Valutazione chimica – Peso SpecificoIl peso specifico (indice refrattivo) indica il peso dell’urina confrontato con il peso di un uguale volume di H2O. E’ determinato dalla presenza di circa 60-70 g di sostanze solide (principalmente urea ed NaCl) eliminate ogni 24 h. Indica la capacità del rene di concentrare o di diluire le urine, una delle prime funzioni perse in seguito a danno tubulare. In condizioni fisiologiche varia tra 1003 e 1035. Valori superiori a 1025 sono considerati come espressione di una normale capacità del rene a concentrare.

Serve a valutare la funzionalità renale e la secrezione di ADH.

Nel corso di molte nefropatie acute e croniche la capacità di concentrare le urine può venire compromessa.

Ipotoniche Ipertoniche

Impoverimento di liquidi Presenza di sostanze di scarto

Glomerulonefrite Diabete mellito

Diabete insipido Insufficienza renale cronica

Assunzione di diuretici

Fase analitica: Valutazione chimica – pHL’acidità urinaria è espressione dell’equilibrio acido-base, una delle più importanti funzioni del rene.Di norma è acido (5.5 e 6.5), e può variare tra 4.6 e 8. E’ determinato dalla dieta e dal metabolismo in condizioni sia fisiologiche che patologiche.

Fattori patologici Fattori fisiologici

Alterata funzionalità renale Dieta ricca di carne (↓)

Alterazione dell’escrezione di ioni Intenso esercizio muscolare (↓)

Presenza di microrganismi nelle urine Aumento della ventilazione polmonare (↑)

Acidosi ed alcalosi metabolica o respiratoria Dieta vegetariana (↑)

Fase analitica: Valutazione chimica – GlucosioPuò essere assente o presente in piccole quantità nelle urine. L’escrezione patologica di zuccheri è legata a malattie renali o di altri organi di cui il diabete costituisce la causa più frequente.

Il valore soglia oltre il quale il tubulo non riesce più a riassorbire il glucosio è situato intorno ai 180 mg/dL.

Cause

Diabete

Gravidanza (↑ filtrato glomerulare)

Presenza di microrganismi nelle urine

Acidosi ed alcalosi metabolica o respiratoria

Fase analitica: Valutazione chimica – Corpi chetoniciNon devono essere presenti nell’urina. Con questo termine si indicano in genere l'acetone, l'acido aceto-acetico ed l'acido b-idrossi-butirrico, formati dalla degradazione di acidi grassi quando l’organismo non ha più una quantità sufficiente di zuccheri.

La loro presenza indica che l’organismo utilizza acidi grassi per produrre energia piuttosto che immagazzinarli.

Cause

Digiuno protratto

Nei bambini con episodi febbrili, con interruzione dell'alimentazione e/o vomito

Chetoacidosi diabetica

Fase analitica: Valutazione chimica – Emoglobina e mioglobinaNon deve essere presente nell’urina.

E’ importante distinguere tra:• Emoglobinuria: presenza di emoglobina nell’urina.• Ematuria: presenza di sangue nell’urina.• Mioglobinuria: presenza di mioglobina nell’urina.

Cause

Patologie renali

Calcoli renali

Tumori vescicali

Traumi del rene, della vescica e dell’uretra

Fase analitica: Valutazione chimica – BilirubinaNormalmente assente nell’urina.

Di colore giallo-rosso, è prodotta dal catabolismo dell’emoglobina. Esiste nel sangue nella forma coniugata(solubile in acqua) e non-coniugata. Normalmente escreta, attraverso le vie biliari, nell’intestino, dove viene catabolizzata ad urobilinogeno. Una piccola parte di urobilinogeno è riassorbita nella circolazione portale, ritorna al fegato e viene riescreta nella bile.

La presenza di bilirubina coniugata nelle urine (bilirubinuria) è indice di una interruzione della circolazione entero-epatica.

Presente

Danno epatico (epatite da virus, alcool, farmaci, avvelenamento da metalli pesanti)

Ittero ostruttivo (calcoli, tumori delle vie biliari o del pancreas, cirrosi epatica)

Anemia emolitica

Fase analitica: Valutazione chimica – NitritiCirca il 90 % dei microorganismi responsabili delle infezioni urinarie sono capaci di ridurre i nitrati urinari in nitriti, e la loro presenza viene quindi considerata come indizio di batteriuria.

Falsi negativi sono stati ritrovati nel 10-15% dei casi.

Un'intensa ematuria può ostacolare la lettura del test.

Fase analitica: Valutazione chimica – ProteineNelle urine dovrebbero essere assenti, ma a volte sono presenti in quantità minime e non patologiche e comunque in quantità inferiore a 150 mg nelle urine delle 24 ore (15-20 mg di albumina).

Proteinuria: escrezione abnorme di proteine dai reni

Classificazione della proteinuria nel danno glomerulare

Classificazione quantitativa Classificazione qualitativaNon costituisce un quadro patologico Transitoria e intermittente Quadro glomerulare SELETTIVA Proteine piccole (40 e 100 kDa)

Esercizio fisico violento e protratto, basse temperature, febbre, disidratazione

Funzionale tra 200-500 mg/24h Quadro glomerulare NON SELETTIVA Proteine di differenti dimensioni anche grandi

Glomerulonefrite cronica, rene policistico, malattie tubulari, calcolosi renale

Minima: non supera i 1000 mg/24h Quadro tubulare Microglobulina b2 e α1 sono riassorbite a livello tubulare

Nefropatie acute e tossiche, nefrosclerosi grave

Moderata: 1000-4000 mg/24h Proteinuria da iperaflusso (prerenale)

Nefropatie gravi Grave: > 4000 mg/24h

Fase analitica: Valutazione microscopica del sedimento urinarioIl sedimento urinario è costituito dagli elementi presenti nell’urina in forma di sospensione che si raccolgono nella provetta dopo centrifugazione.

Normalmente il sedimento urinario è scarsissimo.

ELEMENTI ORGANIZZATI ELEMENTI NON ORGANIZZATI ELEMENTI INUSUALI

Cellule ematiche Muco Cellule estranee (spermatozoi)

Cellule epiteliali Cilindri Microrganismi (batteri-miceti)

Cristalli Artefatti

Fase analitica: Valutazione microscopica – Elementi organizzati – Globuli rossiValori normali: 0-2 per campo.

Se presenti in grosse quantità:• Infezioni/infiammazioni• Traumi• Tumori• Calcoli renali• Danno glomerulare• Contaminazioni di origine mestruale

Morfologia normale: Emazie ben conservate di aspetto simile a quelle del sangue circolante (dischi biconcavi con diametro di circa 7 μm). Ematuria extra/postglomerulare. Sanguinamento delle basse vie.

Morfologia alterata: Emazie a margini raggrinziti (elementi spinosi). Ematuria glomerulare. Più le cellule sono dismorfiche più il sanguinamento è alto.

Fase analitica: Valutazione microscopica – Elementi organizzati – Globuli bianchiValori normali: 4-8 per campo.

Un aumento è il segnale generico di:Infezione del tratto urinario• Cistiti• PielonefritiInfezioni genitali• Prostatiti• Cerviciti• VaginitiCondizioni non infettive• Glomerulonefriti• Disidratazione• Stress• Febbre

Fase analitica: Valutazione microscopica – Elementi organizzati – Cellule epitelialiValori di riferimento: poche unita per campo.

Rappresentano il normale sfaldamento delle cellule senescenti. Un aumento e dovuto a danno meccanico (calcoli, cateteri), neoplasie, ecc.

Cellule epiteliali squamose: Origine uretrale o vaginale. Hanno scarso clinico.

Cellule dell’’epitelio di transizione: 2-4 volte più grandi dei leucociti. Tonde o a forma di pera. Originano da: Pelvi renale, uretere, vescica, uretra.

Cellule dell’’epitelio tubulare renale: Poco più grandi dei leucociti. Piatte, cuboidali o colonnari. La loro presenza suggerisce un danno tubulare: necrosi tubulare, rigetto trapianto, pielonefrite.

Fase analitica: Valutazione microscopica – Elementi non organizzati – Cilindri

Elementi di origine pre-renale o renale che si formano per precipitazione di alcune sostanze filtrate o secrete dall’epitelio tubulare. Sono denominati ed identificati in base alle loro caratteristiche morfologiche.

Jalini: proteine. Sono i più comuni, rinvenuti spesso dopo esercizio fisico o stress. Non hanno alcun significato patologico. Si riscontrano anche dopo anestesia, sforzo.

Granulosi: cellule di sfaldamento dell’epitelio tubulare. Sono significativi nelle nefropatie solo se accompagnati da albuminuria. la loro presenza indica in genere patologie renali gravi, a volte sono presenti dopo esercizio fisico estremo.

Eritrocitari: eritrociti. Permettono di accertare l’origine renale di una ematuria. Sono presenti nelle nefriti acute e croniche.

Leucocitari: leucociti. Permettono di accertare l’origine renale di una leucocitaria. Sono presenti nelle pielonefriti.

Cilindri di cellule epiteliali: derivano da stasi urinaria, degenerazione tubulare, necrosi tubulare.

Cilindri cerei: derivano dalla degenerazione dei cilindri granulari, osservati in insufficienza renale cronica severa, ipertensione maligna, patologie renali acute.

Cilindri lipoidei: derivano da degenerazione lipoidea dell’epitelio tubulare, sindrome nefrosica.

Grazie per l’attenzione

Scarica le slide da: http://www.slideshare.net/giovannipaoletti75/esame-delle-urineE-mail: [email protected]