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Gripe
Gripe
Partcula viral o virin del virus de la gripe.Clasificacin y
recursos externos
CIE-10 J10 , J11CIE-9 487CIAP-2 R80DiseasesDB 6791MedlinePlus
000080eMedicine med/1170MeSH D007251
SinnimosGripaInfluenza
Aviso mdico
[editar datos en Wikidata]
Este artculo trata sobre la enfermedad. Para la propagacin
mundial de 2009-2010 por H1N1, vase Pandemia de gripeA (H1N1) de
2009-2010.
La gripe, gripa o influenza es una enfermedad infecciosa de aves
ymamferos causada por un tipo de virus de ARN de la familia de
losOrthomyxoviridae. Las palabras gripe y gripa proceden de la
palabrafrancesa grippe (procedente del suizo-alemn grupi)
(acurrucarse), mientrasque influenza procede del italiano.
En los seres humanos afecta a las vas respiratorias,
inicialmente puede sersimilar a un resfriado y con frecuencia se
acompaa de sntomas generalescomo dolor de garganta, debilidad,
dolores musculares (mialgias), dolorestomacal, articulares
(artralgias) y de cabeza (cefalea), con tos (quegeneralmente es
seca y sin mucosidad), malestar general y algunos signoscomo pueda
ser la fiebre.1 En algunos casos ms graves puede complicarsecon
pulmona (neumona), que puede resultar mortal, especialmente ennios
pequeos y sobre todo en adultos mayores. Aunque se puedeconfundir
con el resfriado comn (catarro), la gripe es una enfermedad msgrave
y est causada por un tipo diferente de virus.2 Tambin
puedeprovocar, ms a menudo en nios, nuseas y vmitos,1 que al ser
sntomasde gastroenteritis hace que se denomine gripe estomacal o
abdominal.3
La gripe se transmite desde individuos infectados a travs de
gotas enaerosol cargadas de virus (procedentes de secrecin nasal,
bronquial osaliva que contenga alguna de ellas4 ), que son emitidas
con la tos o losestornudos o slo al hablar. Ya mucho ms raramente,
a travs de las hecesde pjaros infectados. Tambin es transmisible
por la sangre1 y por lassuperficies u objetos contaminados con el
virus, que se denominan fmites.
Los virus de la gripe resisten ms en ambiente seco y fro. Pueden
conservarsu capacidad infectiva durante una semana a la temperatura
del cuerpohumano, durante 30 das a 0 C y durante mucho ms tiempo a
menorestemperaturas.5 6 Puede ser fcilmente inactivado mediante
detergentes o desinfectantes.7 8 9
La gripe se distribuye en epidemias estacionales que provocan
cientos de miles de defunciones, que pasan a ser millones enlos aos
de pandemia (epidemia global). Durante el siglo XX se produjeron
cinco pandemias de gripe debido a la aparicinpor mutacin de
diferentes cepas del virus. A menudo estas nuevas cepas han surgido
a partir del trasvase de cepas tpicasde animales al ser humano, en
lo que se denomina salto de especie o heterocontagio. Una variante
mortal del virus de lagripe aviar denominada H5N1 pas por ser la
principal candidata para la siguiente pandemia de gripe en humanos
desdeque traspas la barrera de especie en los aos 1990 y provoc
decenas de defunciones en Asia, hasta la aparicin de laneogripe A
(H1N1) en 2009. Afortunadamente aquella variante aviar no mut y no
puede transmitirse de persona a persona,pues slo afect a humanos
desde aves contagiadas y ese contagio no es fcil pues requiere unas
condiciones muyespeciales.10
En los pases desarrollados se han establecido campaas de
vacunacin anual frente a la gripe para las personas conmayor riesgo
de contraer la enfermedad o que son ms vulnerables a sus
complicaciones,11 as como controles estrictos alas aves de
corral.12 La vacuna humana habitual es la trivalente, que contiene
protenas purificadas e inactivadas de las trescepas se consideran
van a ser ms comunes en la siguiente epidemia: dos subtipos del
virus A de la gripe y uno del virusB.13 Una vacuna elaborada un ao
puede no ser eficaz al siguiente debido a las frecuentes y rpidas
mutaciones (cambiosen sus antgenos) que sufre el virus, y a la
dominancia variable de las diferentes cepas.
El tratamiento es slo sintomtico y en los casos graves y
hospitalarios es slo de mantenimiento de constantes, pues
losfrmacos antivirales tienen una eficacia muy limitada (los ms
eficaces son los inhibidores de la neuraminidasa) y no carecende
toxicidad. Los antibiticos slo son tiles si hay infeccin bacteriana
asociada.
El pronstico es bueno con recuperacin parcial a la semana y
total a los quince das, siendo, en las epidemias habituales,los
exitus letalis consecuencia de la patologa o del deficiente estado
inmunitario, previos a la infeccin gripal.
En Espaa la gripe es de declaracin obligatoria, no nominal y no
urgente. Todos los viernes ha de remitirse a lasautoridades
sanitarias el nmero de casos nuevos atendidos durante la semana.
Antes de 2009 nunca se requera encuestaepidemiolgica, dada su alta
morbilidad (cantidad porcentual de afectados) pero esta s debe
realizarse actualmente en los
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casos de neogripe A, incluso antes de la confirmacin por el
laboratorio.
ndice [ocultar] 1 Historia2 Etiologa: virologa
2.1 Tipos de virus de la gripe2.1.1 Influenzavirus A2.1.2
Influenzavirus B2.1.3 Influenzavirus C
2.2 Estructura y propiedades3 Patogenia
3.1 Infeccin3.2 Replicacin3.3 Mutaciones antignicas3.4 Dao
perifrico3.5 Respuesta inmune
4 Anatoma patolgica5 Epidemiologa
5.1 Variaciones estacionales5.2 Pandemias
6 Diagnstico6.1 Sntomas y signos6.2 Sensibilidad y especificidad
en los sntomas6.3 Diagnstico diferencial6.4 Laboratorio
6.4.1 Analtica general6.4.2 Tests diagnsticos
7 Tratamiento7.1 Habitual7.2 Antibiticos7.3 Antivirales
7.3.1 Inhibidores de la neuraminidasa7.3.2 Inhibidores M2
(adamantanos)
8 Complicaciones8.1 Neumona vrica8.2 Neumona bacteriana8.3
Neumona mixta8.4 Sndrome de Reye8.5 Otras
9 Pronstico10 Prevencin
10.1 Vacunacin10.2 Higiene y asepsia en el control de la
infeccin
11 Investigacin12 Infeccin en animales13 Impacto econmico
13.1 Gripe humana13.2 Gripe aviar13.3 Gripe A (H1N1) de 2009
14 Brote de gripe A (H1N1) de 200915 Referencias16 Bibliografa17
Vase tambin18 Enlaces externos
Historia [editar]Los sntomas de la gripe en humanos fueron
descritos por Hipcrates hace unos 2.400 aos.14 15 Desde entonces el
virusha causado, adems de la epidemia anual, numerosas pandemias.
Los datos histricos sobre la gripe son difciles deinterpretar
porque los sntomas pueden ser similares a los de otras
enfermedades, como la difteria, la neumona, el dengueo el tifus.
Desde 1510 se han descrito unas 31 pandemias. El primer registro
detallado de una pandemia gripal se produjo en1850. Comenz en Asia
y se extendi a Europa y a frica. Las pandemias se sucedieron
durante los siglos XVII y XVIII,siendo la de 18301833 especialmente
virulenta y de gran morbilidad, ya que infect una cuarta parte,
aproximadamente, dela poblacin expuesta.16
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Ozbekcha/Ting Vit
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Variante del virus causante dela gripe de Hong Kong(aumentado
unas 100,000veces).
La pandemia ms letal y conocida fue la denominada gripe espaola
(virus A, subtipoH1N1), que dur desde 1918 a 1919 as denominada
porque Espaa era el pas quepublicaba ms datos sobre el desastre
sanitario que ocasionaba, pues muchos loscensuraban con motivo de
la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos.
Lasestimaciones ms antiguas hablaban de unos 40 50 millones de
muertos causados porella,17 aunque las aproximaciones ms actuales
sitan la cifra entre 50 y 100 millones depersonas fallecidas por
aquella gripe en todo el mundo.18 Esta pandemia ha sido
descritacomo el mayor holocausto mdico de la historia, y caus al
menos tantos muertos como lapeste negra.16 Esta gran mortalidad fue
debida a la gran tasa de infectividad (hasta el50% de la poblacin
expuesta) y a la gravedad de los sntomas causados por laproduccin
masiva de citoquinas (tormenta de citoquinas).17 A esto hay que
sumar quelos primeros sntomas, en 1918, fueron atribuidos a otras
enfermedades como dengue,clera, o la fiebre tifoidea. Un observador
escriba que "una de las peores complicacioneses la hemorragia de
las mucosas, especialmente la nasal, la del estmago o la
intestinal.Tambin son frecuentes el sangrado de odos y las
petequias".18 La mayor parte de las muertes ocurrieron por
neumonabacteriana, una infeccin secundaria provocada por la gripe,
pero el virus tambin mat, directamente, a consecuencia delas
hemorragias masivas y el edema pulmonar.19
La pandemia de la gripe espaola tuvo un origen geogrfico an
dudoso y se extendi por todo el planeta incluso al rtico ya remotas
islas del Ocano Pacfico. La gravedad inesperada de la enfermedad
produjo la muerte de entre el 2 y el 20% detodos los infectados,
(frente a la tasa habitual de mortalidad de la gripe comn, que est
en torno al 0,1%).18 19 Otracaracterstica diferencial de esta
pandemia fue que la mortalidad afect sobre todo a jvenes, con un
99% de las muertes enpersonas por debajo de los 65 aos, y ms de la
mitad en adultos entre los 20 y los 40 aos.20 La gripe comn tiene
susmayores tasas de mortalidad, por el contrario, en los estratos
de poblacin ms joven (menores de dos aos) y sobre todoentre los
mayores de 70. La mortalidad total real de la pandemia de gripe de
19181919 no se conoce con certeza pero seestima que en torno al
2.5% al 5% de la poblacin mundial muri por su causa (unos 25
millones de personas slo en lasprimeras 25 semanas). Fue la
pandemia ms mortfera de la historia de la humanidad, superando a la
de la peste negra.Valga como comparacin que el virus del sida ha
causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 aos
deexistencia.18
Con la reciente disponibilidad de muestras de fallecidos por el
virus de la gripe espaola, cultivos de virus de la gripe y
lasnovedosas tcnicas de biologa molecular se ha conseguido clonar
el genoma completo del agente causal de la pandemiade 1918. Para
ello, se ha utilizado metodologa basada en la gentica reversa para
generar un virus de influenza quecontiene los ocho segmentos
genticos de este virus. Este logro permite estudiar las propiedades
asociadas a suextraordinaria virulencia. En marcado contraste con
la influenza humana contempornea (el virus virus H1N1), en
losensayos realizados in vitro el virus de la pandemia de 1918 tuvo
la capacidad de replicarse en ausencia de tripsina, lo que
lepermiti causar la muerte en ratones y embriones de pollo,
mostrando un fenotipo de alta replicacin en las clulasepiteliales
bronquiales. Por otra parte, la expresin coordinada de los 1.918
genes del virus sin duda otorga un fenotiponico de alta virulencia
observada con este virus pandmico y que no se ha observado en nign
otro virus de la influenzaanalizado hasta este momento.21
Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asitica (tipo A,
subtipo H2N2) y la de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A,subtipo
H3N2) no han sido tan devastadoras pero tambin provocaron millones
de defunciones. En las ltimas pandemias, ladisponibilidad de
antibiticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas
y esto ayud a reducir la tasa demortalidad con respecto a la de la
gripe espaola del 18.19
Pandemias de gripe ms conocidas16 22
Nombre de lapandemia
Fecha Muertes Subtipo involucrado ndice de gravedad de la
Pandemia
Gripe rusa18891890
1 milln posiblemente H2N2 ?
Gripe espaola19181920
40 a 100 millones H1N1 5
Gripe asitica19571958
1 a 1.5 millones H2N2 2
Gripe de Hong Kong19681969
0.75 a 1 millones H3N2 2
A (H1N1) 2009-2010 730+ H1N1 6
La familia de virus Orthomyxoviridae es la causante (etiologa)
de la gripe, y fue descrita por primera vez en cerdos porRichard
Schope en 1931.23 Este descubrimiento fue seguido en breve por el
aislamiento del virus en humanos por un grupode investigacin
dirigido por Patrick Laidlaw y el Medical Research Council del
Reino Unido en 1933.24 Sin embargo, huboque esperar hasta 1935 para
que Wendell Meredith Stanley, Premio Nobel de Qumica 1946,25
estableciera la verdadera
Editar enlaces
West-VlamsWalonWinaray
YorbBn-lm-g
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Orthomyxoviridae, H5N1.
naturaleza no celular de los virus.
El primer paso significativo hacia la prevencin de la gripe fue
el desarrollo de una vacuna de virus muertos por ThomasFrancis, Jr
en 1944. Posteriormente Frank Macfarlane Burnet demostr que los
virus pierden virulencia al ser cultivados enprotena de huevo,
posibilitndose as las vacunas de virus inactivados, mucho ms
eficaces.
La aplicacin de esta observacin permiti a un grupo de
investigadores de la Universidad de Mchigan desarrollar laprimera
vacuna empleada en poblacin, 26 con la colaboracin del ejrcito de
los Estados Unidos.27 La decisin del ejrcitode participar en el
desarrollo de esta vacuna se debi a su experiencia con la gripe
durante la Primera Guerra Mundial,cuando miles de soldados murieron
por el virus en cuestin de pocos meses.18
Aunque se desataron algunos temores con la gripe del cerdo de
New Jersey en 1976, en 1977 con un rebrote de la griperusa y en
Hong Kong y otros pases asiticos en 1997 (con la variante H5N1 de
la gripe aviar), no ha habido ningunapandemia de importancia desde
la gripe de Hong Kong de 1968. En mayo de 2009 Mxico tuvo una
alerta de A(H1N1) (gripeA) que mantuvo a la poblacin de la Ciudad
de Mxico en cuarentena. La inmunidad adquirida con las pandemias
previas ylas campaas de vacunacin parecen haber limitado la
extensin del virus y pueden ayudar a prevenir futuras
pandemias.22
Etiologa: virologa [editar]Tipos de virus de la gripe
[editar]
El virus de la gripe es un virus ARN de la familia de los
Orthomyxoviridae, quecomprende cinco gneros:28
Influenzavirus AInfluenzavirus BInfluenzavirus
CIsavirusThogotovirus
Solo los tres primeros (influenzavirus) son causantes de gripe.
La nomenclaturageneral de los virus de la gripe como tipos A, B o C
se basa en caractersticasantignicas de la nucleoprotena (NP) y los
antgenos protenicos de la matriz(M) para cada gnero. Cada gnero a
su vez, se subtipifica y las cepas osubtipos se designan siguiendo
este criterio:29
Tipo del virus gripalLugar de origenNmero de cepaAo de
aislamientoSubtipo segn estructura H/N (Por ejemplo: A/Hong
Kong/5/68 (H3N2))
Influenzavirus A [editar]
Este gnero posee una especie, el Influenza A virus.30 Las aves
acuticas salvajes son los huspedes naturales de susmuchos subtipos.
En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que
puede provocar graves epidemias en lapoblacin de aves para consumo
humano, o saltar directamente al hombre con la consiguiente
pandemia.31 Los virus de tipoA son los patgenos ms agresivos de los
tres gneros que pueden provocar la enfermedad. En funcin del
anticuerpodominante pueden ser divididos en varios serotipos
diferentes.32 Los serotipos que han sido confirmados en humanos
son:
H1N1, causante de la gripe espaola en 1918H1N2, endmico en
humanos y cerdos.H2N2, responsable de la gripe asitica en 1957H3N2,
que caus la gripe de Hong Kong en 1968H5N1, responsable de gripe
aviar y de la amenaza de pandemia en 200708.H7N7 responsable de
gripe aviar, puede afectar a otros animales, incluyendo el
hombre.33
H7N2, provoca gripe aviar y excepcionalmente afectacin
humana.H7N3, causa gripe aviar y raramente afecta al hombre.34
H9N2, provoca gripe aviar y puede afectar a humanos y
cerdos.35
H10N7, causa gripe aviar y en muy pocas ocasiones enfermedad en
humanos en contacto con aves.36
Influenzavirus B [editar]
Este gnero comprende a la especie Influenza B virus.30 Infecta
casi en exclusiva a humanos32 y es menos frecuente ymenos agresivo
que el tipo A. Adems del hombre, el nico animal susceptible de ser
infectado por este tipo de virus es lafoca.37 Este virus tiene una
tasa de mutacin de 2 a 3 veces ms baja que el tipo A38 por lo que
es genticamente menosdiverso, conocindose solamente un serotipo del
grupo B.32 A consecuencia de esta carencia de variabilidad
antignica uncierto grado de inmunidad frente a este tipo se
adquiere normalmente desde la infancia. Sin embargo, presenta el
suficientegrado de mutacin como para impedir la inmunidad completa
y definitiva.39 Est reducida tasa de cambios antignicos, en
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Estructura de laneuraminidasa.
Invasin y replicacin del virus de la gripe en una clula
husped.Los pasos de este proceso se describen con detalle en el
texto.
combinacin con su limitado rango de huspedes posibles determina
la inexistencia de pandemias de virus tipo B.40
Influenzavirus C [editar]
Este gnero posee una especie: el Influenza C virus,30 que
infecta a humanos y a cerdos, y que puede causar cuadrosgraves y
epidemias locales en animales.41 El tipo C es menos frecuente que
los otros dos tipos, y parece ser responsablecon cierta frecuencia
de cuadros banales en nios.42 43
Estructura y propiedades [editar]
Los Influenzavirus A, B y C poseen una estructura muy
parecida.44 Las partculas vricasalcanzan un dimetro de entre 80 y
120 nanmetros con una forma ms o menos esfrica,aunque en ocasiones
pueden verse algunos ejemplares de tipo filamentoso.45
Aunqueinusual para un virus su genoma no es un fragmento nico de
cido nucleico sino quecontiene siete u ocho fragmentos de ARN
inverso. El genoma del tipo A codifica 11 protenas:Hemaglutinina
(HA), Neuraminidasa (NA), Nucleoprotena (NP), M1, M2, NS1,
NS2(NEP), PA,PB1, PB1-F2 y PB2.46
HA y NA son grandes cadenas glicoproteicas que se proyectan del
exterior de la partculavrica. HA es una lectina mediadora de la
fijacin del virus a la clula diana y de la entradadel material
gentico en ella, mientras que NA est involucrada en la liberacin de
laprogenie viral desde las clulas infectadas al exterior, mediante
la ruptura de azcares queligan a las partculas virales maduras.47
Estas protenas son objetivos para los frmacosantivirales.48 Adems
cumplen una funcin de antgeno al que los anticuerpos puedenfijarse.
Los influenzavirus A estn clasificados en subtipos basndose en la
respuesta antignica a HA y NA, dando lugar a lanomenclatura H y N
como se mencion ms arriba.22
Patogenia [editar]Infeccin [editar]
Los virus de la gripe se fijan mediante hemaglutininas alos
azcares de cido silico de la membrana celular delas clulas
epiteliales mucosas de las fosas nasales,garganta y pulmones (ms en
nasofaringe y trqueapues la afectacin bronquiolar y alveolar se da
slo enlos casos graves), en los mamferos, y del intestino, enlas
aves. (Paso 1 de la imagen).49
Replicacin [editar]
La clula importa el virus mediante endocitosis. Losciclos de
replicacin duran entre 4 y 6 horas. En elendosoma as formado, parte
de las protenas dehemaglutinina fusionan la cubierta viral con la
membranavacuolar, liberando las molculas de ARN vrico,protenas
accesorias y de ARN polimerasa al citoplasma(Paso 2).50 Estas
protenas y el ARN forman un complejoque es transportado al ncleo
celular, donde la ARNpolimerasa comienza a transcribir
copiascomplementarias positivas del ARN inverso
(antisentido).(Pasos 3a y b).51 El ARN vrico puede ser devuelto
al
citoplasma y traducido (Paso 4), o permanecer en el ncleo. Las
protenas vricas recin creadas son tambin secretadasmediante el
aparato de Golgi hacia la superficie celular (en el caso de la
neuraminidasa y la hemaglutinina, Paso 5b) otransportadas de vuelta
al ncleo para fijarse al ARNv y formar nuevas partculas vricas
(Paso 5a). Otras protenas vricastienen mltiples acciones en la
clula husped, incluyendo la propia degradacin del ARN celular con
el fin de emplear losnucletidos resultantes para la sntesis de ms
ARNv e inhibiendo la transcripcin del ARN celular.52 El genoma
vrico estcompuesto por ocho segmentos de ARN de una sola cadena
(monocatenario).29
El ARN inverso formado dar lugar al genoma de futuros virus, ARN
polimerasa y otras protenas virales que se ensamblarnen un nuevo
virin con capacidad infectante. Las molculas de hemaglutinina y
neuraminidasa se agrupan formandoprotuberancias en la membrana
celular. El ARN vrico y las protenas de la nucleocpside salen del
ncleo y entran en estasprotuberancias de la membrana (Paso 6). Los
virus maduros se abren al exterior de la clula en una esfera de
fosfolpidosde membrana, adquiriendo hemaglutinina y neuraminidasa
junto con esta cubierta membranosa. (Paso 7).53 De nuevo,
laspartculas vricas as formadas se adherirn a nuevas clulas husped
mediante las hemaglutininas transportadas; los virusmaduros se
liberan entonces una vez que las neuraminidasas rompen los residuos
de cido silico de la clula husped.49
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Tras la liberacin de la nueva generacin de partculas vricas, la
clula husped muere.
Mutaciones antignicas [editar]
Aproximadamente una vez cada diez mil nucletidos (la longitud
del ARN del virus), la ARN polimerasa comete un error en lainsercin
de un nucletido (debido a la ausencia de enzimas de prueba de
lectura de ARN) lo que ocasiona que casi cadanuevo virus creado
porta al menos una mutacin.54 Esas mutaciones provocan la variacin
antignica de los virus y lasdificultades del sistema inmunitario
para identificarlos como tales y eliminarlos.
La separacin del genoma en ocho fragmentos diferentes permite
recombinar los cambios si ms de una estirpe viral infectaa la misma
clula. El recambio rpido resultante en el material gentico produce
cambios antignicos y permite al virusinfectar nuevas especies
husped y superar rpidamente los mecanismos de defensa
inmunitaria.22 Esto tienetrascendencia en la fase de emergencia de
las pandemias como se discutir en la seccin de epidemiologa.
Dao perifrico [editar]
La viremia es excepcional y el virus habitualmente slo es
localizable en las vas respiratorias, pero en casos graves en
laautopsia se han encontrado virus en hgado, bazo, corazn, riones y
ganglios linfticos. Los sntomas, distales al aparatorespiratorio y
habituales de la gripe (como la fiebre, la cefalea o la astenia)
tienen su origen en las enormes cantidades decitoquinas y
quemoquinas (como el interfern o el factor de necrosis tumoral)
producidas y liberadas por las clulasinfectadas por el virus.2 55
Pero en contraste con el rhinovirus, causante del catarro comn, la
gripe causa un cierto gradode dao tisular, por lo que los sntomas
no son exclusivamente debidos a la respuesta inflamatoria.56
Respuesta inmune [editar]
En la defensa inmune contra el virus se implican 5
mecanismos:
Inmunidad celular especfica, muy temprana, con multiplicacin de
las linfocitos T citotxicos.Respuesta inflamatoria
inespecfica.Produccin de interfern.Inmunidad humoral con aparicin
de anticuerpos circulantes con un mximo hacia la segunda semana que
se detectanmediante IHA (inhibicin de la hemoaglutinacin),
neutralizacin, fijacin del complemento, ELISA (inmunoabsorcin
porenzimas) etc.Inmunidad humoral con aparicin de anticuerpos
locales (IgA).
La eliminacin del virus (hacia el 8. da) seguramente es debida a
los 3 primeros mecanismos pues los 2 ltimos, conproduccin de
anticuerpos, son tardos.
Anatoma patolgica [editar]Las clulas de la mucosa que forma el
epitelio respiratorio presentan cambios inflamatorios (tumefaccin)
del ncleo y en elespacio intracelular (citoplasma) se forman
vacuolas ("burbujas") fruto de dichos cambios. Finalmente la clula
se necrosa(muere) y se desprende dejando la capa basal del epitelio
expuesta: esta capa es mucho ms sensible, es incapaz deretener el
moco y su exposicin es la causa de la mayor parte de los sntomas
respiratorios del cuadro.
Cinco das despus se inicia la regeneracin que inicialmente tiene
aspecto metaplsico (clulas atpicas) pero que a las dossemanas
adquiere un aspecto totalmente normal.
Si se produce una neumona vrica se puede producir la prdida de
epitelio ciliado en la trquea, bronquios y bronquiolos.Los alveolos
pulmonares se ven con las paredes engrosadas por edema (lquido en
su interior) e infiltracin y con unrevestimiento membranoso hialino
(de tejido conectivo en respuesta a la inflamacin). Con ello el
intercambio de oxgenoentre el pulmn y la sangre se ve comprometido
y el dficit de oxgeno en sangre puede ocasionar una disminucin
global deoxgeno disponible para los tejidos (hipoxia tisular), con
el consiguiente deterioro funcional.
Epidemiologa [editar]Variaciones estacionales [editar]
La incidencia global se calcula en 10-20% pero la selectiva, en
determinados grupos poblacionales, puede llegar al 40-50 %.
La gripe alcanza sus picos de mayor prevalencia durante el
invierno, y debido a que el hemisferio norte y el hemisferio
suratraviesan esta estacin en diferentes momentos existen, de
hecho, dos temporadas de gripe cada ao: de octubre a abrilen el
hemisferio norte y de mayo a septiembre en el hemisferio sur. Este
es el motivo por el que la OMS (asesorada por losCentros Nacionales
para la Gripe) hace recomendaciones para dos formulaciones
vacunales cada ao: una para cadahemisferio.57 Adems del clima y la
humedad, el estilo de vida de las poblaciones y otros factores estn
asociados a laaparicin de la gripe.58
No est completamente claro por qu las epidemias de gripe ocurren
de esta forma estacional y no de manera ms uniformea lo largo de
todo el ao. Una posible explicacin es que el contacto interpersonal
es ms estrecho en invierno debido a unmayor tiempo de vida en el
interior de domicilios y edificios, y esto facilitara una
transmisin del virus de persona a persona.
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Tos, estornudos, fiebre ymialgias son los sntomas
mshabituales.
Otra explicacin es que las temperaturas ms altas de los meses de
verano y la mayor sequedad del aire limitara laexpulsin del moco
por deshidratacin del mismo, dificultando la transmisin a travs del
mecanismo de aerosol que se dadurante la tos o el estornudo. El
virus tambin puede sobrevivir mucho ms tiempo en los fomites
(objetos y superficiestransmisores como pomos de puertas,
encimeras...) cuando el ambiente es ms fro. Los desplazamientos
poblacionalesdurante las vacaciones de Navidad en el hemisferio
norte tambin podran jugar algn papel.59 Un factor que
puedecontribuir al fenmeno estacional es que la transmisin a travs
del aerosol mucoso es mayor en ambientes fros (por debajode 5 C) y
escasa humedad relativa.60 Sin embargo, los cambios estacionales en
las tasas de infeccin se dan tambin enregiones tropicales y estos
picos de infeccin pueden verse principalmente durante la temporada
de lluvias.61 Los cambiosestacionales en las tasas de contacto
durante los perodos escolares parecen jugar un rol ms importante
que en otrasenfermedades escolares como el sarampin y la tos
ferina. Una combinacin de estos pequeos factores estacionalespuede
verse amplificada por fenmenos de resonancia dinmica con los ciclos
endgenos de enfermedades regionales.62
No se conoce el mecanismo por el cual el virus subsiste entre
los brotes epidmicos y se han sugerido dos hiptesis:
El reservorio es humano y hay una prevalencia interepidmica tan
escasa que no es detectable y por ello no se puedeactuar contra
l.El reservorio es animal, probablemente en los cerdos
hacinados.
Pandemias [editar]
En las pandemias, y as se definen, la epidemia progresa hasta
afectar a todo el planeta. Las cinco ltimas, del siglo XX, hansido
causadas por virus de la cepa A, con la aparicin de los
subtipos:
1900-1901: A(H3N8)1918-1919: A(H1N1) (gripe espaola) con 50 a
100 millones de muertes1957-1958: A(H2N2) (gripe asitica) con
70.000 fallecimientos1968-1969: A(H3N2) (gripe de Hong Kong) 47.000
fallecimientos1977: A(H1N1) (gripe rusa).2009-: A(H1N1) (gripe
A).
Las tres ltimas pandemias se originaron en Asia, avanzaron hacia
occidente y pasaron a Amrica.
Las pandemias tienen caractersticas comunes:
aparicin de un nuevo virus gripal de cepa A (en lo que
corresponde a los antgenos hemaglutinina, neuraminidasa
oambos)existencia de poblacin mundial sin inmunidad previa por ser
un virus nuevo.alta capacidad infectiva (trasmisin) de la cepa.
La letalidad acumulada de las epidemias supera, en mucho, a la
de las pandemias.
Diagnstico [editar]Sntomas y signos [editar]
La infeccin con virus de influenza puede ser asintomtica y
subclnica sin interferir en la capacidad laboral pero con
plenainfectividad. Son casos en los que el portador, y tambin
transmisor, no es consciente de la enfermedad. Esto es muyfrecuente
en la gripe por virus C y mucho ms raro en los tipos A y B.
En los humanos los sntomas de la gripe tienen una aparicin ms
brusca, y son msgraves y ms duraderos que los sntomas del resfriado
comn. La recuperacincompleta se logra en una o dos semanas. En
ocasiones puede ser mortal,especialmente en pacientes debilitados
(por ser ancianos o enfermos crnicos) o condeficiencia
inmunolgica.22 La gripe puede agravar patologas crnicas
previas:pacientes con enfisema, bronquitis crnica o asma pueden
presentar episodios dedisnea durante la fase aguda de la gripe y
tambin puede agravarse una patologacoronaria previa o
descompensarse un cuadro de insuficiencia cardaca.63 El tabaco
esotro factor de riesgo que se asocia con cuadros ms graves y un
incremento de lamortalidad, pero no por su accin directa en la
patogenia sino por las lesionesenfisematosas y bronquticas, previas
y subyacentes por l motivadas.64
Los sntomas de la gripe comienzan de manera brusca (por ello se
suele recordarincluso la hora exacta de aparicin): entre 18 o 72
horas (visto que poseen periodos deincubacin extremadamente cortos,
que es cuando son proclives los contagios) tras elcontacto con el
virus y la infeccin. Los primeros sntomas suelen ser estornudos con
sensacin de resfriado, fiebre alta dehasta 39 C, cansancio intenso
(astenia), con dolores musculares y articulares. El malestar
general suele provocar elencamamiento del paciente durante dos o
tres das, con dolores musculares generalizados (de mayor intensidad
en espalday piernas) y con persistente dolor articular, ms intenso
en ambas rodillas.
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Los sntomas (lo que refiere el paciente en la anamnesis) ms
habituales son:
Dolor, especialmente en las articulaciones (de ms a menos en
rodillas, codos y hombros), y en la musculaturadorsolumbar y de las
extremidades (es el "trancazo").Odinofaga (dolor farngeo slo con
deglutir saliva) con sensacin de sequedad en la garganta.Tos
generalmente seca o no productiva. La abundante mucosidad sugiere
complicacin traqueal o parenquimatosa.Congestin nasal con
estornudos y rinorrea (produccin de mucosidad) transparente.Fiebre
con escalofros. Es alta (38 C llegando a 41 C) y dura entre uno y
siete das, siendo slo 3 lo habitual. Sedenomina V gripal a la
grfica trmica bifsica en la que tras un brusco descenso vuelve a
subir en los das cuarto yquinto en ausencia de complicacin.Cefalea
fija, no pulstil, que es slo consecuencia de la fiebre.La epiforia
(lagrimeo) es habitual.Dolor retroocular que no suele referir
espontneamente el paciente, pero que le aparece al pedirle que
lateralice lamirada (este sntoma es muy caracterstico de la
gripe).Disnea que slo suele producirse si hay patologa respiratoria
previa.Expectoracin pero generalmente solamente al final del
periodo febril y parte de la convalecencia.Dolor retroesternal leve
relacionado con la necrosis del epitelio traqueal.Dolor abdominal
(ms habitual en nios con infeccin por virus del tipo B).65
Los signos (que se evidencian con los 5 pilares de la exploracin
fsica: inspeccin, palpacin, percusin, olfatacin yauscultacin) ms
frecuentes son:
Irritacin ocularCongestin de la mucosa orofarngeaEnrojecimiento
de la piel, especialmente en la cara.Los ganglios linfticos
cervicales estn sensibles pero sin agrandamiento.Olor a cetona del
aliento por la lipolsis, tras fiebre intensa y
mantenida.Auscultacin torcica generalmente normal pero
ocasionalmente (8-40%) hay roncus y sibilancias y pocas
vecesestertores crepitantes.Bradicardia relativa, menos frecuente
que en la fiebre tifoidea.
Sensibilidad y especificidad en los sntomas [editar]
Investigaciones sobre los sntomas y signos de la gripe han
demostrado que los mejores indicadores para el diagnstico degripe
son:66
Indicadores para el diagnstico de gripe66
Hallazgo: Sensibilidad Especificidad
Fiebre 86% 25%
Tos 98% 23%
Congestin nasal 7090% 2040%
Notas de la tabla:
La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a
un individuo enfermo. Por ejemplo, el 86% de lospacientes con gripe
presentaban fiebre.La especificidad es la probabilidad de definir
de forma correcta a un individuo sano. En otras palabras, la mayora
(el75%) de la gente con fiebre no tena gripe.Todos estos hallazgos,
especialmente la fiebre, fueron menos sensibles y especficos en
personas por encima de los 60aos.
Dado que los frmacos antivirales son ms eficaces en los primeros
estadios de la enfermedad (primeras 48 horas) esimportante el
diagnstico precoz de la gripe. La evaluacin combinada de los
diferentes sntomas listados ms arriba puedemejorar la eficacia del
primer diagnstico.67 No obstante incluso evaluando la aparicin
combinada de sntomas se producenerrores en el diagnstico, por lo
que en ocasiones se recurre al teorema de Bayes como herramienta
estadstica para afinarel diagnstico, aunque hay que tener en cuenta
que su aplicabilidad vara con la prevalencia de la gripe en el
momento desu aplicacin: es decir, durante una epidemia de gripe o
en pleno invierno es ms probable que determinada combinacin
desntomas apunten a una gripe que, por ejemplo, en pleno verano y
sin casos de gripe en la comunidad.68 Usando los datosde los CDC
(Centros para el Control de Enfermedades-Centers for Disease
Control-), la siguiente tabla muestra como laprobabilidad de gripe
vara con su prevalencia:
Combinaciones de sntomas para el diagnstico de la gripe66
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Combinacionesde sntomas y
signosSensibilidad Especificidad
Como se report en elestudio69
y previstos durante lasepidemias locales de
gripe
(prevalencia=66%)
Previstos durantela temporada de
gripe
(prevalencia=25%)
Previstos fuerade temporada de
gripe
(prevalencia=2%)
VPP (ValorPredictivoPositivo)
VPN (ValorPredictivoNegativo)
VPP VPN VPP VPN
Fiebre y tos 64% 67% 79% 49% 39% 15% 4% 1%
Fiebre, tos y dolorde garganta
56 71 79 45 39 17 4 2
Fiebre, tos ycongestin nasal
59 74 81 48 43 16 4 1
Dos estudios de anlisis de decisiones70 71 han sugerido que
durante epidemias locales de gripe, la prevalencia estara entorno
al 70%,71 y por lo tanto, los pacientes con alguna de las
combinaciones de sntomas mencionadas ms arribadeberan, (si
estuviesen inmunodeprimidos, que es muy improbable), ser tratados
con inhibidores de la neuraminidasa sinnecesidad de la aplicacin
del test. Incluso en ausencia de una epidemia local, el tratamiento
estara justificado (segnalgunos pocos pues el tratamiento
sintomtico y de sostn suele preferirse dada la escasa eficacia y la
toxicidad de losantivirales actuales, salvo en la neogripe A de
2009), en la poblacin anciana durante la temporada "alta" de gripe
ya que laprevalencia estara por encima del 15%.71
Diagnstico diferencial [editar]Resfriado comn: puede ser difcil
diferenciarlo en sus primeras fases,2 pero normalmente los sntomas
de la gripe sonde presentacin ms brusca (es caracterstico que el
paciente recuerde incluso la hora exacta en que aparecieron) y
sonms intensos y duraderos que sus equivalentes en el cuadro
catarral.Faringitis estreptoccica: su clnica inicial puede ser
similar pero pronto aparecen los exudados purulentos
tpicos.Adenovirus: sus procesos tienen un inicio progresivo y el
dolor farngeo es mayor
La mayor dificultad diagnstica, si la epidemia an no est
establecida, puede darse con:
Enterovirus y arbovirus: tienen un cuadro clnico apenas
distinguible pero por el contrario sin tos. Ambos tipos de
virusson, con frecuencia, responsables de la llamada gripe
abdominal.Dengue: tiene una clnica (conjunto de sntomas y de
signos) muy similar a la de la gripe.
Laboratorio [editar]
Analtica general [editar]
La VSG est poco acelerada en contraste con la intensidad de los
sntomas.
Los leucocitos pueden aumentar al inicio pero lo caracterstico
es la leucopenia con linfocitosis a partir del segundo da.
Unaleucocitosis superior a 15000 sugiere complicacin
bacteriana.
Tests diagnsticos [editar]
La disponibilidad de tests de laboratorio para el diagnstico de
la gripe contina mejorando. Los CDC de los Estados Unidospublican
actualizaciones de los test de laboratorio disponibles.72 De
acuerdo con los CDC, el diagnstico rpido mediantelos test de
laboratorio disponibles tienen una sensibilidad del 7075% y una
especificidad del 9095% en comparacin conlos cultivos del virus.
Estos test pueden ser especialmente tiles durante las temporadas de
gripe (prevalencia=25%) pero noen ausencia de epidemias locales o
en temporada baja (prevalencia=10%).71
Los mtodos serolgicos (los antgenos virales se detectan con
inmunofluorescencia o con ELISA) son poco tiles en clnica(pero s
son muy tiles en epidemiologa) pues se requiere una valoracin y
cuantificacin evolutivas y obtener suero de lafase de convalecencia
(cuando ya ces el peligro y se retir el tratamiento), de manera que
es positiva si haycuadruplicacin de las tasas de anticuerpos entre
una cuantificacin y la siguiente. Se prefiere la prueba de
anticuerposfijadores del complemento a la de la inhibicin de la
hemaglutinacin porque esta ltima depende de las variaciones de
cepao subtipo.
El test de la PCR en tiempo real (RT-PCR) positivo en la
neogripe A determina el paso desde diagnstico de sospecha
adiagnstico de probabilidad.
El diagnstico de certeza slo es posible con la identificacin del
virus mediante la inoculacin de las secreciones farngeasen cultivos
celulares de rin de mono, o ms habitualmente en la cavidad amnial
de embriones de pollo.
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Oseltamivir.
Amantadina.
Tratamiento [editar]Habitual [editar]
Los consejos generales para una persona afectada de gripe son
reposo, ingesta abundante de lquidos, evitar el consumode alcohol
(licor) y tabaco (en el caso improbable de que le apetezca al
paciente, al menos los primeros das) y un frmacoque alivie los
sntomas, como el paracetamol, que siendo antitrmico y tambin
analgsico alivia simultneamente la fiebre yel dolor. Se puede
asociar con codena (salvo en pacientes respiratorios crnicos pues
deprime el centro respiratorio) paraas evitar la tos pues es
improductiva y por lo tanto su supresin no es problemtica ya que no
provoca acumulo desecreciones. La asociacin comercial de
paracetamol con codena no sirve pues la dosis de sta slo tiene
efectoanalgsico y no antitusgeno.
La aspirina no est indicada en nios y adolescentes (y el
tratamiento previo parece aumentar la susceptibilidad depadecerla)
con sntomas de gripe (y tampoco en cualquier otra situacin febril)
para evitar la aparicin del sndrome deReye, una complicacin
infrecuente pero grave del hgado y del cerebro que puede afectarles
cuando toman esteantiinflamatorio en el contexto de algunas
enfermedades vricas (especialmente la infeccin por Influenzavirus
B).73
La neumona vrica en su fase grave suele requerir ingreso en
cuidados intensivos y requerir medidas de mantenimientocomo
oxigenoterapia, fluidoterapia, fisioterapia y neumoterapia.
Antibiticos [editar]
Dado que la gripe es una infeccin vrica los antibiticos (frmacos
antibacterianos, pero inactivos frente a virus) no mejoranel
cuadro, salvo que se prescriban por la aparicin de una infeccin
bacteriana secundaria, situacin en la que suele ser tilla tincin de
Gram y un antibiograma para elegir el antibitico adecuado.
No se deben administrar con fines profilcticos (preventivos),
pues adems de su inutilidad, as se seleccionan cepasmicrobianas
multiresistentes.
Antivirales [editar]
Los frmacos antivirales tienen una eficacia limitada, tienen
toxicidad y los virus puedendesarrollar resistencias a las drogas
antivirales ms empleadas. Son especialmentetiles en pacientes de
alto riesgo cuando la epidemia ya est presente y no hay tiempopara
vacunar, as como en brotes nosocomiales.
Los dos tipos principales de antivirales son los inhibidores de
la neuraminidasa y losinhibidores M2 (derivados del
adamantano).
Inhibidores de la neuraminidasa [editar]
Son de primera eleccin en la infeccin por el virus de la gripe,
aunque el CDC estadounidenserecomend el uso de inhibidores M2
durante la temporada de gripe 200506.74
Lamentablemente un estudio demostr que la administracin del
tratamiento antiviral en pacientes congripe provoca la aparicin de
resistencia durante la terapia, alterando el pronstico de la
enfermedad.Ello tiene importancia en el impacto que lleva el tratar
masivamente a una comunidad (~20% de lapoblacin) durante una
pandemia, lo cual puede provocar la desastrosa aparicin de
cepasresistentes durante el perodo de administracin del
tratamiento.75
El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) y el zanamivir
(Relenza) son inhibidores de laneuraminidasa que han sido diseados
para detener la propagacin del virus en el organismo humano.76
Tienen un rangoalto de efectividad tanto frente a Influenzavirus A
como B.77 El grupo colaborativo Cochrane para la gripe ha
realizadoestudios sobre estos frmacos concluyendo que ayudan a
reducir los sntomas y las complicaciones derivadas de lainfeccin.78
Las diferentes cepas de virus de la gripe presentan resistencias
variables a su accin por lo que es imposiblepredecir qu grado de
resistencia se encontrar en una futura pandemia.79
Se sabe que el oseltamivir es mucho ms vulnerable al desarrollo
de resistencias que lo es el zanamivir, debido a ladiferencia en su
modo de accin.75 Sin embargo, el zanamivir es un medicamento
inhalado, de modo que puede no seradecuado para el tratamiento de
una infeccin sistmica puesto que las concentraciones del zanamivir,
aunque muy buenasen el tracto respiratorio, no alcanzan un efecto
sistmico adecuado.75
El oseltamivir (de nombre comercial Tamiflu) se usa a dosis
profilctica en los casos sospechosos de neogripe A pra pasar adosis
teraputica cuando el laboratorio confirma el diagnstico.
Inhibidores M2 (adamantanos) [editar]
Los antivirales amantadina y rimantadina han sido diseados para
bloquear un canal inico (protena M2) y prevenir as laentrada del
virus a las clulas husped. Estos frmacos son en ocasiones eficaces
frente a Influenzavirus A si se administranprecozmente, pero son
siempre ineficaces frente al grupo B.77 La resistencia medida a
amantadina y rimantadina en cepasamericanas aisladas de H3N2 se ha
incrementado hasta un 91% en el 2005.80 La actividad de los
admantanos parece ser
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poco eficaz contra las cepas H5N1.75
Complicaciones [editar]Las complicaciones de la gripe ocurren ms
a menudo en pacientes mayores de 64 aos de edad, as como en
aquellos conciertos trastornos crnicos, como enfermedades cardacas
y pulmonares, diabetes mellitus, hemoglobinopatas, disfuncinrenal e
inmunodepresin.29 La pulmona es la complicacin ms grave de la gripe
y puede presentarse como neumonagripal "primaria", neumona
bacteriana secundaria o neumona mixta, vrica y bacteriana.
Neumona vrica [editar]Artculo principal: Neumona
Es la menos frecuente pero la ms grave de todas las
complicaciones neumnicas.29 Actualmente slo aparece enpacientes con
bronquitis crnica, enfisema, cardipatasgeneralmente con estenosis
mitral, en deficienciasinmunolgicascomo en la diabetes mellitus,
sida, etc.y ya ms raramente en el embarazo, frecuente en la
pandemia de1918.
Aparece como cuadro gripal que no se resuelve y en el que hay
aumento de la fiebre, expectoracin escasa perosanguinolenta,
taquipnea con dificultad respiratoria intensa y, finalmente,
cianosis central.
El paciente tiende a sentarse en la cama por la aparicin de
ortopnea, pues respira mejor sentado que estando incorporado.
Como en todas las neumonas atpicas virales no hay consolidacin
pulmonar completa, los alveolos siguen ventilando y porello la
exploracin auscultatoria puede ser anodina, con murmullo vesicular
normal.
Contrastando con lo anterior las radiografas de trax muestran
infiltrados muy difusos que son generalmente bilaterales ycentrales
(perihiliares). Es conveniente pedir la radiografa anteroposterior
y tambin la lateral izquierda para as evaluarmejor la extensin
neumnica. La gasometra arterial muestra intensa hipoxia.
El curso suele ser muy grave y el exitus letalis, a pesar de
todas las terapias, suele sobrevenir a los 7 das.
Neumona bacteriana [editar]Artculo principal: Neumona
bacteriana
Las bacterias patgenas ms frecuentes son Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae,que
probablemente estn previamente en la faringe y causan la infeccin
por disminuir las defensas broncopulmonaresdurante el cuadro
gripal.
La neumona bacteriana suele comenzar cuando ya hay franca mejora
del cuadro gripal, unos 2-3 das tras el inicio de
laenfermedad.29
El esputo se hace purulento, la auscultacin es de evidente
consolidacin pulmonar y las radiografas de trax muestran lossignos
habituales de la neumona.
Las bacterias pueden identificar por hemocultivo y menos
frecuentemente por cultivo de esputo, pero el virus gripal ya no
sepuede identificar por haber transcurrido ms de una semana desde
el inicio de la enfermedad.
El pronstico es mucho mejor que el de la neumona vrica dada la
habitual eficacia de los antibiticos si se aplicanrpidamente, salvo
que el germen responsable sea resistente a ellos.
Neumona mixta [editar]
Es un cuadro clnico mezcla de los dos anteriores pues hay
empeoramiento en la fase aguda y posteriormente los sntomasson los
tpicos de la neumona bacteriana y, quizs, la ms frecuente de las
complicaciones neumnicas.
La extensin suele ser menor que la habitual en la neumona vrica
y responde bien a los antibiticos, lo que induce apensar que las
bacterias son el agente patgeno predominante.
Sndrome de Reye [editar]Artculo principal: Sndrome de Reye
En este sndrome hay encefalopata y degeneracin grasa del hgado.
Aparece ocasionalmente en la infeccin por el virus Bde la gripe y
menos en la infeccin por el A.29 Tambin aparece a veces con el
virus varicela-zster (VVZ).
Al parecer est relacionado con la administracin de aspirina en
nios y adolescentes prepuberales (hasta 16-18 aos) parael
tratamiento de algunas viriasis.
Hay nuseas y vmitos durante uno o dos das, seguidos de
trastornos mentales, desde letargia a coma, con
hepatomegalia(aumento del tamao del hgado) y elevacin de los
niveles en el suero sanguneo de las enzimas
aspartatoaminotransferasa (GOT), alanina aminotransferasa (GPT) y
LDH en sangre, pero permaneciendo la bilirrubina normal y
sinpresentar ictericia.
La mortalidad, que antes era del 40%, actualmente ha descendido
al 10%. En las autopsias de pacientes fallecidos delsndrome de Reye
no se suele encontrar el virus ni en cerebro ni en hgado.
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Vacunacin de personal militar.
Otras [editar]
Otras complicaciones menos frecuentes descritas en asociacin con
la gripe incluyen:
Traqueitis.Exacerbacin de bronquitis crnica, que con frecuencia
evoluciona a descompensacin e insuficiencia respiratorias.Sinusitis
y otitis media, que tienen la sintomatologa y requieren el
tratamiento habitual.Musculares, como la miositis, rabdomilisis y
como consecuencia mioglobinuria.
Ya ms raramente, pero que s fueron frecuentes en la pandemia de
1918, pueden presentarse:
MiocarditisPericarditis.
Otras complicaciones neurolgicas, de presentacin muy ocasional,
son parlisis de pares craneales, mielitis, sordera,afasia,
hemipleja, sndrome de Guillain-Barr y psicosis, pero la relacin con
el proceso gripal no est totalmentedemostrada.29
Pronstico [editar]La mayora de las personas que contraen la
gripe se recuperan en una o dos semanas (una de enfermedad y otra
deconvalecencia), pero algunas desarrollan complicaciones graves
como neumona.58 Segn la OMS: "Cada invierno, diezmillones de
personas contraen la gripe. La mayora slo enferman y se ausentan
del trabajo durante una semana, pero lapoblacin anciana presenta un
mayor riesgo de complicaciones mortales. Sabemos que la cantidad de
fallecimientos anualeses de unos cientos de miles de individuos,
pero incluso en los pases desarrollados las cifras son inciertas
porque lasautoridades mdicas no suelen verificar quin muere
realmente a consecuencia de la gripe y no de otros
cuadrosparecidos".81 Incluso la poblacin sana puede verse afectada
y a cualquier edad pueden producirse complicaciones graves.El grupo
de poblacin de personas por encima de los 50 aos, los nios pequeos
y la poblacin de cualquier edad conpatologa crnica tienen mayor
riesgo de padecer esas complicaciones, como neumona, bronquitis,
sinusitis u otitis.82
Prevencin [editar]Los suplementos vitamnicos se han demostrado
intiles tanto los de vitamina C (inocua pues la sobrante se suele
eliminarpor orina) como de vitamina D, con la que hay que llevar ms
cuidado pues al ser liposoluble y no hidrosoluble puedeacumularse y
provocar intoxicacin si se dan dosis altas.
Vacunacin [editar]
Existen vacunas y antivirales para la profilaxis y el
tratamiento de las infecciones por el virus de la gripe. Las
vacunas estnformuladas a partir de virus inactivados o viriones
atenuados de la gripe humana H1N1 y H3N2, as como los de los virus
dela influenza B. Debido a que la antigenicidad de los virus
salvajes evolucionan, las vacunas se reformulan anualmente.
Sinembargo, cuando la antigenicidad de las cepas que forman parte
de las vacunas y la de los virus salvajes que circulan entrela
poblacin no coinciden, las vacunas dejan de ser efectivas. En otras
ocasiones, incluso cuando ambas antigenicidadescoinciden, se puede
dar el caso de que aparezcan mutantes que escapan a la vacuna. Los
frmacos ms frecuentesincluyen la amantadina, que inhibe la prdida
de la envoltura de los viriones al interferir con M2, y
oseltamivir, que inhibe laliberacin de los viriones de las clulas
infectadas al interferir con NA. Sin embargo, los mutantes que son
capaces deescapar a la vacuna se han generado, principalmente, en
ex usuarios de drogas y con menor frecuencia para el
ltimofrmaco.83
Se han realizado varios estudios con el objetivo de demostrar la
inmunogenicidad de la vacuna inactivada contra la gripe. En1976 se
encontr que dicha inmunidad persista al cabo de tres aos posterior
a la vacunacin del tipo monovalente A.84 Unao despus se report que
los individuos vacunados durante una epidemia de influenza tipo A
presentaban inmunidad apartir del octavo o noveno da despus de la
vacunacin y persista al cabo de un ao. En 1982 se comprob la
eficacia dela vacuna trivalente en 75 reclutas del ejrcito italiano
y cientos de otros voluntarios de otros pases.84
La vacunacin antigripal est ampliamente recomendada para grupos
de altoriesgo,58 que son aqullos en los que las complicaciones de
la gripe pueden sergraves:
Mayores de 60 aosMenores de 5 aosInmunodeprimidos (diabetes,
sida, trasplantados, etc.).Con enfermedad grave previa
especialmente respiratoria (enfisema, bronquitisetc) o cardiaca
(infarto de miocardio, valvulopatas, insuficiencia, etc.).
Adems de los grupos de riesgo es habitual la vacunacin anual del
personal deservicios sociales bsicos como mdicos, docentes,
bomberos o militares.
En general la vacuna se administra a todo aquel con mayor
indefensin ante las complicaciones por dficit inmunitario y
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tambin a todo aquel que lo solicite dadas sus escasas
contraindicaciones (hipersensibilidad o alergia a las protenas
dehuevo o a los antibiticos usados en el cultivo de los virus), a
fin de dificultar la transmisin todo lo posible.
Las vacunas frente al virus de la gripe pueden fabricarse
siguiendo diferentes procesos: el ms habitual es el cultivo de
virusen protenas de huevo de gallina. Tras su purificacin el virus
es inactivado (mediante el uso de agentes qumicos(detergentes) o
fsicos para producir una vacuna que pueden ser de virus ntegros o
fraccionados, estas ltimas son deeleccin en nios por ocasionar
menor nmero de reacciones febriles. Tambin pueden realizarse
cultivos de virus enprotenas de huevo hasta que pierden su
virulencia generando as vacunas.
Las de virus vivos atenuados para administracin nasal22 son
menos aconsejables en inmunodeprimidos.
La eficacia de estas vacunas es variable y no se encuentran
grandes diferencias entre las vacunas de virus
fraccionado(subvirones) y las vacunas de subunidades, en trminos de
inocuidad, reactogenicidad e inmunidad en adultos yancianos.85
Debido a la alta tasa de mutacin del virus una formulacin
vacunal concreta confiere inmunidad durante no ms de unospocos aos.
Cada ao la OMS realiza una prediccin sobre qu cepa del virus es ms
probable que sea la causante de lasiguiente oleada, permitiendo as
a la industria farmacutica el desarrollo de las vacunas ms
apropiadas contra esascepas.57 Las vacunas tambin se pueden
desarrollar para proteger a las aves de corral de consumo humano de
la gripeaviar. Estas vacunas pueden ser eficaces contra mltiples
cepas y son usadas junto con el sacrificio selectivo de losanimales
con mayor riesgo de transmisin de cepas mutadas, como parte de una
estrategia de prevencin con objeto deevitar o reducir las posibles
epidemias y pandemias en humanos.86
Es posible estar vacunado y aun as contraer la gripe (uno de
cada 5 casos) pues la vacuna tiene una eficacia de alrededordel
80%. La vacuna se elabora antes de cada temporada de gripe para
unas cepas especficas pero puede suceder que seproduzca la
propagacin de alguna cepa no prevista o mutada. Se tarda en torno a
seis meses en formular y fabricarmasivamente una nueva vacuna; en
ocasiones una nueva o imprevista cepa se propaga durante ese perodo
y consigueinfectar a mucha gente antes de disponer de los millones
de dosis vacunales necesarias (como sucedi en la epidemia degripe
Fujian (H3N2) en la temporada de gripe 20032004).87 Tambin es
posible infectarse justo antes de la vacunacin yenfermar con la
cepa supuestamente cubierta por la vacuna, ya que la vacuna tarda
unas dos semanas en lograr su mximaefectividad.82
La temporada 20062007 fue la primera en la que el CDC recomend
la vacunacin anual de los nios menores de 5aos.88
Las vacunas contra la gripe son seguras y rara vez se reportan
efectos adversos. Los efectos secundarios ms frecuentesson dolor,
enrojecimiento y leve edema en el sitio de la inyeccin (20%), dolor
de cabeza, malestar y debilidad generalizada.Con menos frecuencia
se han observado mareos e hipotensin. En 1-2% de los casos hay
fiebre y sntomasconstitucionales. Puede causar tambin reacciones
inmunitarias que se asemejan a una infeccin real por el virus, o
asntomas generales de infeccin (muchos sntomas catarrales o
gripales son, en realidad, sntomas generales inespecficosde
infeccin), aunque de una manera leve y transitoria.
Los casos ms graves incluyen reacciones alrgicas y
broncoespasmo.85 por reaccin frente a alguno de los componentesde
la vacuna (residuos de las protenas del huevo o de los antibiticos
empleados para su elaboracin); no obstante estetipo de reacciones
son extremadamente infrecuentes.89
Higiene y asepsia en el control de la infeccin [editar]
Unos adecuados hbitos personales de higiene son eficaces tambin
para la prevencin de la infeccin. Las personas quehan contrado la
gripe son ms infectivas durante el segundo y tercer da tras haberla
contrado y su capacidad infectiva seprolonga durante unos diez
das.90 Los nios son especialmente infectivos (ms que los adultos) y
pueden propagarpartculas vricas desde antes incluso de la aparicin
de sus sntomas, y hasta dos semanas despus.90 91
Dado que la gripe se contagia a travs de las gotas emitidas en
aerosol con la tos, el estornudo e incluso con el habla, y atravs
del contacto con superficies contaminadas, es de especial
importancia recomendar a la poblacin que se cubra lacara cuando
tosan o estornuden, as como el lavado frecuente de manos.88
La desinfeccin de superficies est recomendada en las zonas en
las que pueda depositarse el virus.92 El alcohol es uneficaz
desinfectante del virus de la gripe y si se usa junto con sales
cuaternarias de amonio se incrementa notablemente sueficacia.93 En
los hospitales las sales cuaternarias de amonio y diversos
compuestos halogenados, como el hipoclorito desodio son
habitualmente empleados para la desinfeccin de zonas sanitarias y
equipamiento mdico que han sido ocupadoso usados por pacientes con
sntomas de gripe.93
En anteriores pandemias el cierre de colegios, iglesias y
teatros ralentiz la propagacin del virus pero no parece habertenido
una influencia significativa en la disminucin de la tasa de
mortalidad.94 95
Investigacin [editar]Las investigaciones sobre el virus de la
gripe se estn centrando en estudios de virologa molecular, acerca
de cmo el virusdesencadena los mecanismos patogenticos de la
enfermedad, en la respuesta inmunolgica del husped, en la
genmica
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Cientfico del CDC trabajando convirus de la gripe bajo
fuertesmedidas de seguridad biolgicas.
viral y en la manera en que el virus se propaga provocando
oleadas epidmicas. Estostrabajos estn ayudando a desarrollar
medidas de lucha ms eficaces contra el virus;por ejemplo, un mejor
conocimiento de la respuesta inmunitaria del organismo ayuda
aldesarrollo de mejores vacunas, y un conocimiento detallado de cmo
el virus penetraen las clulas diana mejora el diseo de los nuevos
frmacos antivirales. Un importanteprograma bsico de investigacin es
el Influenza Genome Sequencing Project(Proyecto de Secuenciacin del
Genoma del virus de la Gripe), que est creando unabase de datos de
secuencias genticas del virus; esta base de datos ayudar
aclarificar qu factores influyen en la mayor mortalidad o
virulencia de una cepadeterminada frente a otra, qu genes estn
involucrados en la mayor o menorinmunogenicidad y cmo el virus
evoluciona en el tiempo.96
La investigacin de nuevas vacunas es especialmente importante,
ya que las actualesson lentas y caras de producir y deben ser
reformuladas cada ao. La secuenciacindel genoma del virus de la
gripe y el uso de la tecnologa de recombinacin genticapueden
acelerar la aparicin de la siguiente generacin de cepas
vacunales,permitiendo a los cientficos colocar nuevos antgenos en
cepas de vacunaspreviamente desarrolladas.97 Nuevas tecnologas estn
siendo tambin desarrolladaspara permitir el crecimiento de virus
directamente en cultivos celulares, mejorando lasvacunas y
disminuyendo los costes.98 La bsqueda de una vacuna universal para
el tipo A, dirigida contra la superficieexterna de la protena
transmembrana M2 (M2e), est siendo llevada a cabo en la Universidad
de Gante por Walter Fiers,Xavier Saelens y su equipo99 100 101 y ha
concluido con xito la Fase I para ensayos clnicos.
Infeccin en animales [editar]Casos de gripe aviaria tipo A
(H5N1) confirmados en humanos
Hasta el 10 de marzo de 2006
Pas
Fechas reportadasTotal
2003 2004 2005 2006
casos muertes casos muertes casos muertes casos muertes casos
muertes
Camboya 4 4 100 % 4 4 100 %
China 8 5 62.5 % 7 5 71.4 % 15 10 75.0 %
Indonesia 17 11 64.7 % 11 10 90.9 % 28 21 75.0 %
Irak 2 2 100 % 2 2 100 %
Tailandia 17 12 70.6% 5 2 40.0% 22 14 63.6%
Turqua 12 4 33.3% 12 4 33.3%
Vietnam 3 3 100 % 29 20 69.0% 61 19 31.1% 93 42 45.2%
Total 3 3 100 % 46 32 69.6% 95 41 43.2% 32 21 65.6% 176 97
55.1%
Fuente Organizacin Mundial de la Salud (OMS) :Communicable
Disease Surveillance & Response (CSR) .
El virus de la gripe puede infectar a numerosas especies
animales y producirse una transferencia de cepas virales
entreellas. Las aves son el principal reservorio animal del
virus.102 Se han identificado hasta diecisis variedades
dehemaglutinina y nueve de neuraminidasa. Todos los subtipos
conocidos (HxNy) pueden aislarse en pjaros, pero muchossubtipos son
endmicos de otras especies como humanos, perros, caballos y cerdos;
en poblaciones de camellos, hurones,gatos, focas, visones y
ballenas tambin se ha demostrado la existencia de infeccin o
exposicin al virus.39 Algunasvariedades del virus se nombran en
funcin de la especie a la que la cepa est adaptada o de la que es
endmica. Lasprincipales cepas nombradas usando esta convencin son
la gripe aviar, la gripe humana, la gripe del cerdo, la gripe
delcaballo y la gripe del perro. Con el nombre de gripe del gato se
hace referencia normalmente a un tipo de rinotraqueitisvrica propia
de los felinos o a la infeccin por calicivirus, pero exactamente a
la infeccin por alguna de las variantes delinfluenzavirus. En los
cerdos, los caballos y los perros los sntomas suelen ser similares
a los humanos, con tos, fiebre yprdida del apetito.39 La existencia
de pandemias en animales no est tan bien estudiada como en humanos
pero estregistrada una epidemia de gripe en una poblacin de focas
de la costa de New England, causando aproximadamente unas500
muertes en 19791980.103 Por otra parte, las epidemias en cerdos son
habituales y no suelen provocar granmortandad.39
Los sntomas de la gripe en las aves son variables y pueden ser
inespecficos.104 Los sntomas de una infeccin pocopatgena pueden ser
tan leves como algunas plumas encrespadas, una pequea reduccin en
el nmero de los huevos decada puesta o una discreta prdida de peso
con algunos leves sntomas respiratorios.105 Estos sntomas leves
einespecficos dificultan el diagnstico de campo, siendo necesaria
la realizacin de test de laboratorio para el diagnstico de
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aves infectadas. Algunas cepas como la asitica H9N2 son
extremadamente virulentas con las aves de corral y puedencausar
sntomas ms graves y mayor mortalidad.106 En sus variantes ms
patgenas, la gripe en los pollos y los pavosprovoca la aparicin
repentina de un cuadro grave con una mortalidad cercana al 100% en
cuarenta y ocho horas.107 Dadoque el virus se propaga con mucha
rapidez en condiciones de hacinamiento propias de las granjas
intensivas de estas aves,estas epidemias pueden causar grandes
prdidas econmicas.
Una cepa muy patgena de H5N1 adaptada a las aves (llamada HPAI
A(H5N1), de las siglas en ingls "Highly PathogenicAvian influenza
virus tipo A, subtipo H5N1": Virus de la gripe aviar tipo A
altamente patognico) provoca la gripe aviar,endmica de muchas
poblaciones de pjaros, especialmente en el sudeste asitico. Esta
cepa asitica de HPAI A(H5N1) seest extendiendo por todo el mundo.
Es epizotica (epidmica en animales) y panzotica (puede causar
epidemias enmltiples especies animales y en amplias reas
geogrficas), matando decenas de millones de aves y provocando
elsacrificio de cientos de millones ms para controlar la extensin
de la enfermedad. La mayora de las referencias en losmedios de
comunicacin sobre la gripe aviar y la variante H5N1 son sobre esta
cepa especfica.108 109
Por el momento HPAI A(H5N1) provoca una enfermedad en las aves,
y no existen evidencias de transmisin de humano ahumano. En casi
todos los casos de infeccin en humanos se haba producido un
estrecho contacto fsico con avesinfectadas.110 Se desconoce si en
el futuro esta cepa podr mutar hacia una estirpe capaz de
transmitirse entre humanos.Debido a su gran virulencia y letalidad,
a su presencia endmica y su extensa distribucin en el reservorio
biolgico aviar, elvirus H5N1 dispar las alarmas de pandemia en la
temporada de gripe 200607, y se est invirtiendo una gran cantidad
derecursos econmicos en prepararse para una potencial pandemia de
gripe a nivel mundial.111
En abril del 2009 est habiendo una pandemia en varios estados de
Mxico, en California, Texas, New York, Nuevo Mxico.
Impacto econmico [editar]Gripe humana [editar]
La influenza es una enfermedad que produce altos costos para el
individuo y las naciones debido a la prdida deproductividad y al
tratamiento mdico asociado a la enfermedad, as como costos
indirectos de las medidas preventivas.
El impacto econmico de las pandemias del pasado no se han
estudiado con intensidad, a tal punto que algunos autoreshan
sugerido que la influenza espaola ms bien tuvo un efecto positivo a
largo plazo en el crecimiento econmico percpita, a pesar de la gran
reduccin en la poblacin trabajadora y los efectos represivos a
corto plazo.112
Otros estudios han intentado predecir los costos asociados a
pandemias tan graves como la gripe espaola de 1918,
lasrepercusiones sobre los pases donde el 30% de los trabajadores
se enfermen y 2,5% de ellos mueran. Se estima que unatasa de
morbilidad del 30% para una enfermedad que dure 3 semanas debe
disminuir el Producto Nacional Bruto en un 5%.Los costos
adicionales provenientes del tratamiento mdico de 18-45 millones de
personas sumaran unos 700 mil millonesde dlares.113
Gripe aviar [editar]
Los costos de la prevencin de la enfermedad son igualmente
elevados. Diferentes gobiernos alrededor del mundo hangastado
millones en la preparacin y planificacin de una potencial pandemia
de gripe aviar, con costos asociados a lacompra de vacunas, as como
en el desarrollo de planificacin de desastres y estrategias para la
mejora del control defronteras.111 Por ejemplo, el 18 de enero de
2006, durante una conferencia internacional en China, varias
nacionesinternacionales prometieron recaudar 2 mil millones de
dlares para combatir la gripe aviar.114
Para 2006, se haban gastado ms de diez mil millones de dlares y
se haban sacrificado ms de 200 millones de aves conel fin de tratar
de contener el virus aviar H5N1.115 Sin embargo, todos estos
esfuerzos han sido ineficaces en el control de ladispersin del
virus, de modo que se han intentado distintos abordajes. Por
ejemplo, en Vietnam, el gobierno adopt en2005 una campaa masiva
combinando vacunacin, desinfeccin, desecho de aves y campaas
informativas en lasciudades con produccin comercial de aves.116
Como resultado de estas medidas, el costo de criar aves ha
aumentado enese pas, mientras que el precio para el consumidor ha
disminuido porque la demanda ha cado por debajo de lo surtido.
Elloha causado prdidas a los criaderos de aves, quienes no pueden
costear las medidas demandadas por el gobierno. Lacrianza
multinacional de aves se ha vuelto un mercado improductivo a medida
que la gripe aviar se vuelve endmica en lasaves salvajes alrededor
del mundo.117 La ruina financiera de los criadores de aves ms
pobres es tan severa que lesamenaza con inanicin, a tal punto que
algunos han cometido suicidio y otros han dejado de cooperar con
las medidasgubernamentales en el control del virus, aumentando an
ms el riesgo humano de contagio y la probabilidad de unamutacin
pandmica.118 119
Gripe A (H1N1) de 2009 [editar]
La Cmara de Comercio de Mxico D.F asegur que las prdidas fueron
de aproximadamente $57 millones diarios durantela primera
semana.[cita requerida]
Brote de gripe A (H1N1) de 2009 [editar]
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Artculo principal: Pandemia de gripe A (H1N1) de 2009-2010
La gripe A (H1N1),120 fue una pandemia causada por una variante
del Influenzavirus A (subtipo H1N1), que surgi en elao 2009
descubierta por los doctores Torres y Puccio Ponte en la
Universidad de Miami. Las denominaciones gripe A ygripe A (H1N1),
usadas por numerosos medios de comunicacin, pueden dar lugar a
confusiones, ya que ha habido otraspandemias de gripe A (H1N1) en
pocas pasadas. Por esta razn, este virus fue conocido oficialmente
por la OrganizacinMundial de la Salud como Virus H1N1/09 Pandmico,
haciendo referencia al ao de su aparicin. Esta nueva cepa viral
esconocida como gripe porcina (nombre dado inicialmente), gripe
norteamericana (propuesto por la Organizacin Mundial de laSalud
Animal)121 y nueva gripe (propuesto por la Unin Europea),122
nombres que han sido objeto de diversascontroversias. El 30 de
abril de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) decidi
denominarla gripe A (H1N1).123 124
Esta es una descripcin del virus: la letra A designa la familia
de los virus de la gripe humana y de la de algunos animalescomo
cerdos y aves, y las letras H y N (Hemaglutininas y Neuraminidases)
corresponden a las protenas de la superficie delvirus que lo
caracterizan.
El origen de la infeccin es una variante de la cepa H1N1,125 con
material gentico proveniente de una cepa aviaria, doscepas porcinas
y una humana126 que sufri una mutacin y dio un salto entre especies
(o heterocontagio) de los cerdos alos humanos,127 para despus
permitir el contagio de persona a persona.
El 11 de junio de 2009 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
la clasific como de nivel de alerta seis; es decir,"pandemia en
curso". Para poder clasificar una enfermedad a dicho nivel, debe
verse involucrada la aparicin de brotescomunitarios (ocasionados
localmente sin la presencia de una persona infectada proveniente de
la regin del broteinicial).128 129 Sin embargo, ese nivel de alerta
no define la gravedad de la enfermedad producida por el virus, sino
suextensin geogrfica.
El 10 de agosto de 2010 la OMS anunci el fin de la pandemia, 14
meses despus y luego de haberle dado la vuelta almundo. La pandemia
tuvo una mortalidad baja, en contraste con su amplia distribucin,
dejando tras de s unas 19.000vctimas.130 131
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