Es bestehen keine Interessenskonflikte
Es bestehen keine Interessenskonflikte
Frührehabilitation - Phase B
Dr. A.S. Gonschorek
Neurotraumatologisches Zentrum (NTZ) am
BG Klinikum Hamburg
Behandlungspfade nach SHT
Akut-
Behadlung
Ia/A
Früh-
Rehabilitation
Ib/B
Rehabilitation
IIa/C+D
Medizinisch-
berufliche
Rehabilitation
IIb/E
Berufliche
Rehabilitation III
Ambulante
Nachsorge
Dauerhafte Pflege
F
DGUV 2015: Schädel-Hirn-Verletzungen
Qualitätsstandards in der gesetzlichen Unfallversicherung
• Ltd. Arzt FA für Neurologie oder Neurochirurgie, Erfahrung in Neurorehabilitation
• Intensivstation und CCT in 24- stündiger Bereitschaft müssen vorhanden sein
• konsiliarärztliche Versorgung muss sichergestellt sein
• im Mittel täglich 300 Therapieminuten (analog OPS 8-552)
Phasenmodel der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR)
DRG-System: Komplexpauschale neurologische Frührehabilitation
(OPS) 8-552
Behandlungsrichtlinien
Zielstellung:
• den Verlauf der Spontanremission zu unterstützen oder zu beschleunigen
• das bestehende Rehabilitationspotential unter Ausnutzung der Plastizität
des Gehirns optimal zu fördern, um Fehlentwicklungen gegenzusteuern
• Vermeidung von Folgeschäden, Sekundärschäden zu beheben und zu
erkennen (z.B. Hydrocephalus, epileptische Krampfanfälle),
Tertiärschäden zu mildern und zu vermindern (z.B. Gelenkkontrakturen,
Dekubitalgeschwüre, Osteoporose, usw.)
• Betreuung von Angehörigen zur Bewältigung der Situation, ggf.
Schulungen zur häuslichen Pflege des Unfallverletzten
Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation
Krankheitsbild Anteil in %
Hirninfarkt 30,2
Schädelhirntrauma 16,1
intrakranielle Blutung (nicht traumatisch) 15,2
Hypoxischer Hirnschaden 9,9
Subarachnoidalblutung 8,2
Sonstige 6,7
Guillain-Barre-Syndrom 4,0
Keine Angabe 3,8
Hirntumor 3,0
Meningitis/Enzephalitis 2,0
Querschnittlähmung 0,9
Pohl et al. 2011:
Langzeitverlauf von Patienten der neurologischen Rehabilitation Phase B. Der Nervenarzt
Nutzen einer spezialisierten Neurorehabilitation von SHT
Zentralisation der Rehabilitation nach SHT in Dänemark ab 2000 in 2 Kliniken
„Advantages gained by this centralisation:
• Increased focus on brain injury (spezialized rehabilitation)
• Introduction of a database with measures of function and outcome
• Interdisciplinary research
• Results for the first 3 years indicate that outcome is improved“
Engberg, A. Danish national strategy for treatment and rehabilitation after
aquired brain injury. J Head Trauma Rehabil. 2007
Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation
Eingangskriterien (DGUV):
• initial eine schwere und länger andauernde Bewusstseinsstörung,
• Hirnblutungen oder offene Hirnverletzungen,
• erhebliche neurologische, vegetative oder psychische
Beeinträchtigungen oder Störungen,
• erhebliche morphologische Traumafolgen des Gehirns im
Computertomogramm,
• eine traumatische Epilepsie
Der Frühreha-Barthel-Index als Maß für die funktionelle Beeinträchtigung
des Patienten beträgt zum Zeitpunkt der Aufnahme ≤30 Punkte.
Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation
Ausgangskriterien (DGUV):
• Frühreha-Barthel-Index > 30 Punkte
• Teilmobilisation der Patienten (auch im Rollstuhl)
• vegetative Stabilität
• Vorhandensein von Kommunikations- und Interaktionsmöglichkeiten
• Verbesserte kognitive Funktionen
• Patient befolgt einfache Aufforderungen, arbeitet bei einfachen Tätigkeiten
mehrfach am Tag mit und ist in einer therapeutischen Einheit von 30 Minuten
belastbar
• Verhaltensstörungen sind durch therapeutische Maßnahmen nicht nur kurzfristig
beeinflussbar
• Kleingruppenfähigkeit und beginnendes geordnetes Sozialverhalten
• die Pflege überschreitet zum Zeitpunkt der Verlegung nicht vier bis fünf Stunden pro Tag
Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation
Patient Ärztlicher Dienst
Pflege
Berufshilfe Sozialdienst
Neuro- psychologie
Logopädie
Physikalische Therapie
Ergotherapie
Physiotherapie
Häufige Problemstellungen im Rahmen
der Frührehabilitation
Sedation vs. Therapie
• Aggression
• Desorientierung
Belastbarkeit
• Kardiovaskulär
• Kognitiv
• Frakturen
Besiedlung mit multiresistenten Keimen - Isolatotion
MRSA Prävalenz bis ca. 22 %
Dysphagie
Angehörigenarbeit
Frühmobilisation
Kommunikationstraining
Dysphagiebehandlung
ADL-Training
Wahrnehmungstraining
Prognose
Laureys et al. 2004
Wachhheit
Bew
ussts
ein
Koma persistant
vegetative state
Minimal
conscious state
Normal
Locked-in-
Syndrome
Prognose
• bei 30 - 50 % der Patienten im Wachkoma kann die richtige Diagnose
erst während der Frührehabilitation gestellt werden
• keine Altersbeschränkungen
• eingeschränkte Indikation bei moribunden Patienten, prozesshaften
zerebralen Erkrankungen(z.B. Alzheimer, Chorea Huntington)
• Prognoseabschätzung: infolge Hypoxie nach wenigen Wochen;
infolge Insult nach ca. 3 Monaten, nach SHT nach 6 Monaten
bis zu 1 Jahr
• In der Frühphase nach SHT ist ein Aufwachen aus dem Koma
genauso wenig vorhersehbar wie eine plötzliche Zunahme einer
Bewusstseinstrübung
Spätoutcome nach SHT 2002-2005, 241 Patienten, mean ISS 28, 3.3 Jahre nach Trauma-ICU,
50% TBI (AIS ≥4)
Livingston DH et al. A fate worse than death?
Long-term outcome of trauma patients admitted to the surgical intensive care unit. J Trauma. 2009
Empfehlungen zur Neurorehabilitation von SHT
Turner-Stokes Evidence for the effectiveness of multi-disciplinary rehabilitation following acquired brain injury: a synthesis of
two systematic approaches. J Rehabil Med. 2008
Zusammenfassung
• eigenständiges Therapiekonzept diagnostischer, rehabilitativer und
psychosozialer Maßnahmen
• SHT Patienten stellen eine kleinere Gruppe in der Frührehabilitation dar, haben aber
spezielle Bedürfnisse an die Behandlung (z.B. chirurgische Mitbehandlung)
• Die Prognosestellung ist vor allem bei Patienten mit SHT über einen weiten Zeitraum
schwierig
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!