Ersättning för sjukvårdskostnade 01012007 · ♦ om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig vårdinrättning, med undantag för patienter i specialavgiftsklass

qáää=ä®ë~êÉå=

=

=

Till läsaren

Föreliggande handbok är en presentation av hur ersättningar för sjukvårdskostnader enligt sjukförsäkringslagen betalas till försäk-ringsbolag mot fullmakt av den försäkrade. Anvisningarna grundar sig på sjukförsäkringslagen och på statsrådsförordningar i anslutning därtill. De allmänna principerna för ersättandet av sjukvårds-kostnader gås igenom, liksom även ansökningsförfarandet. Dessu-tom redogörs kort för ersättandet av läkar- och tandläkararvoden, undersökning och behandling, läkemedelskostnader, resekostnader och sjukvårdskostnader som uppkommit utomlands. Redovis-ningarna avgörs vid de försäkringsdistrikt som utsetts av FPA. Arbetsplatskassemedlemmars ersättningsansökningar avgörs dock alltid vid den ifrågavarande kassan. Handboken är avsedd för för-säkringsbolagens, FPAs och arbetsplatskassornas personal.

Ytterligare information om sjukförsäkringsförmånerna finns på Folkpensionsanstaltens (FPAs) webbplats (www.fpa.fi) och i FPAs broschyrer, som finns uppräknade i slutet av denna handbok.

Med vänliga hälsningar

Folkpensionsanstalten

Avdelningen för hälsovård och utkomstskydd

=

=

=

fååÉÜ™ää=

=

=

Innehåll

1 Sjukförsäkringens principer .....................................................................1 1.1 Syfte..................................................................................................... 1 1.2 Förutsättningar för beviljande ........................................................... 1

1.2.1 Rätt till ersättningar enligt sjukförsäkringslagen ................. 1 1.2.2 EU-länderna / länder som tillämpar EG-lagstiftningen...... 2 1.2.3 Övriga länder som Finland har avtal med............................ 3 1.2.4 Länder som Finland inte har avtal med ............................... 3 1.2.5 Sjukdom, graviditet, förlossning .......................................... 4 1.2.6 Nödvändig sjukvård .............................................................. 4 1.2.7 Begränsningar i ersättningsrätten......................................... 5

1.3 Belopp ................................................................................................. 6 1.3.1 Taxor till grund för ersättning .............................................. 6 1.3.2 Beräkning av ersättning......................................................... 7

1.4 Förhållandet till ersättning enligt annan lag ..................................... 8 1.5 Ansökan om ersättning ...................................................................... 9

1.5.1 Blanketter............................................................................... 9 1.5.2 Utredning över betalningen................................................ 12

2 Ansökan om ersättning genom redovisningsförfarande ......................14 2.1 När sökanden är ett försäkringsbolag.............................................. 14 2.2 Om kunden får avslagsbeslut från försäkringsbolaget.................... 17 2.3 När sökanden är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster .... 17 2.4 När sökanden är en producent av transporttjänster ...................... 18 2.5 När sökanden är en arbetsgivare ..................................................... 18

3 Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden ......................................19 4 Läkararvoden ...........................................................................................20

4.1 Utomlands uppburna arvoden ........................................................ 21 5 Undersökning och behandling ...............................................................22

5.1 Utomlands uppburna arvoden ........................................................ 24 6 Tandvårdsersättningar............................................................................26

6.1 Utomlands uppburna arvoden ........................................................ 27 7 Läkemedelskostnader..............................................................................28

7.1 Specialersättningsgilla läkemedel..................................................... 28 7.2 Läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning ............... 29 7.3 Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader........................... 29 7.4 Byte av läkemedel ............................................................................. 30 7.5 Dosdispensering ............................................................................... 30

fååÉÜ™ää=

=

=

7.6 Närmare information om läkemedelsersättningar ......................... 30 7.7 Läkemedel som köpts utomlands .................................................... 30

8 Resekostnader..........................................................................................32 8.1 Resekostnader för personer som insjuknat utomlands .................. 33

9 Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA...34 BILAGOR Bilaga 1. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, blankett SV 120 ..............................................................................36 Bilaga 2. Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden, SV 126.....................................................37 Bilaga 3. Undersöknings-/behandlingsordination, SV 3 ............................38 Bilaga 4. Ordination av laboratorieundersökning, blankett SV 3a ............39 Bilaga 5. Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, blankett SV 3FM ............................................................................40 Bilaga 6. Utredning om fysioterapi, blankett SV 3FS..................................41 Bilaga 7. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader, blankett SV 127 ..............................................................................42 Bilaga 8. .........................................................................................................43 Bilaga 9. Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen, blankett SV 131 ..........................................44 Bilaga 10. Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning, blankett SV 67 ................................................................................46 Bilaga 11. Utredning om olycksfall, SV 143...................................................47 Bilaga 12. FPA-kort.........................................................................................49 Bilaga 13. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter................................50 Bilaga 14. Det europeiska sjukvårdskortet.....................................................51 Bilaga 15. FPA-adresser ..................................................................................52 Bilaga 16. Broschyrer om din grundtrygghet ................................................53

pàìâÑ∏êë®âêáåÖÉåë=éêáåÅáéÉê=

=

=

N=

1 Sjukförsäkringens principer 1.1 Syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader förorsakade av behandling av sjukdom. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata sjuk- och hälsovårdstjänster. Dessutom betalas ersättning för resor som gjorts på grund av sjukdom eller på grund av graviditet och förlossning samt kostnader för läkemedelsbehandling. 1.2 Förutsättningar för beviljande 1.2.1 Rätt till ersättningar enligt sjukförsäkringslagen Den som är bosatt i Finland är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (SFL). Huruvida en person skall anses bosatt i Finland avgörs utgående från lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet, oberoende av personens medborgarskap. Också personer som kommit till Finland för att förvärvsarbeta eller idka företagsverksamhet är försäkrade från att de inlett sitt lönearbete eller sin företagsverksamhet, förutsatt att lönearbetet/företagsverksamheten pågår minst fyra månader i sträck. Rätten till förmåner tillkommer dem som uppfyller de villkor som stadgas i sjukförsäkringslagen. Försäkringstillhörigheten påvisas med FPA-kortet eller med ett giltigt identitetskort som innehåller sjukförsäkringsuppgifter. Det europeiska sjukvårdskortet som beviljas av FPA kan inte användas som bevis på försäkringstillhörigheten. Också en person som vistas tillfälligt i Finland kan ha rätt till sjukvårds-ersättning ifall han omfattas av ett socialförsäkrings- eller sjukvårdsavtal mellan Finland och sitt bosättningsland eller av de sjukvårdsbestämmelser som finns i socialförsäkringslagstiftningen i en EU-stat eller ett land som tillämpar EG-lagstiftning. I sådana fall skall personen alltid betala vård- eller behandlingsarvodet till vårdgivaren och kostnaderna för läkemedel på apoteket. Därefter kan han ansöka om ersättning på vistelseortens FPA-byrå, där han också måste intyga sin rätt till ersättning i enlighet med bestämmelserna i förordning 1408/71 eller det avtal som han hänvisar till. En person som är bosatt i Finland, men som tillfälligt vistas utomlands, har på vissa villkor rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som han eller hon debiterats för utomlands.


=

=

O=

Ersättning betalas inte om det är den offentliga hälso- och sjukvården som har ordnat vården genom köp av tjänster utomlands. 1.2.2 EU-länderna / länder som tillämpar EG-lagstiftningen EUs medlemsländer samt länder som tillämpar EG-lagstiftningen: Belgien, Bulgarien, Cypern, Danmark, Estland, Finland, Frankrike, Förenade kungariket, Grekland, Irland, Island, Italien, Lettland, Liechtenstein, Litauen, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Norge, Polen, Portugal, Rumänien, Schweiz, Slovakien, Slovenien, Spanien, Sverige, Tjeckien, Tyskland, Ungern och Österrike. En försäkrad har på basis av EUs lagstiftning rätt till sjukvårdsförmåner som är medicinskt nödvändiga på en annan medlemsstats territorium, med beaktande av förmånernas art och vistelsens emotsedda längd. Rätten till vårdförmåner vid tillfällig vistelse i EU-länder / länder som tillämpar EG-lagstiftningen skall påvisas på det sätt som stadgas i det avtal eller den lagstiftning som den försäkrade hänvisar till. När en försäkrad påvisar sin rätt till vård och vårdgivaren har avtal med vistelselandets sjukförsäkring uppbärs för vården samma kostnader som skulle uppbäras hos dem som är bosatta i vistelselandet, och för dessa kostnader betalas sedan ingen ersättning enligt den finländska sjukförsäkringslagen. Om vården inte ingår i vistelselandets system eller vårdgivaren inte har avtal med vistelselandets sjukförsäkring uppbärs hela vårdkostnaden hos patien-ten. I flera medlemsländer finns privata läkare, sjukhus eller kliniker som inte har avtal med landets sjukförsäkring, t.ex. följande kliniker i Grekland (enligt situationen 1.1.2006): Koutras Medical Center Dr. Aristidis Koutras, Hiotakis Medical Centre, Cretan Medicare, Euromed och Krito. Härvidlag kan kostnadsersättning sökas med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen. En försäkrad som återvänt från sin resa och haft sjukvårdskostnader i ett annat medlemsland kan söka ersättning hos FPA-byrån, ifall han inte har påvisat sin rätt till vård i det andra medlemslandet eller han inte under sin vistelse där har sökt ersättning på det sätt som bestäms i ifrågavarande avtal eller i EUs lagstiftning. 1. När en försäkrad ansöker om ersättning enligt vistelselandets lags-

tiftning skall till ansökan fogas alla verifikat i original. Verifikaten sänds


=

=

P=

till vistelselandet och ersättningen betalas alltid till det belopp som vistelselandet uppger.

2. Den försäkrade kan också välja att få ersättningen med stöd av den fin-

ländska sjukförsäkringslagen. Då ombes sökanden meddela på ansök-ningsblanketten att han samtycker till att få ersättningen med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen. Originalverifikaten skall bifogas.

3. För kostnader som uppkommit under vistelse i Spanien betalas er-

sättning med stöd av den finländska sjukförsäkringslagen, eftersom det inte finns fastställda ersättningstaxor i det spanska systemet.

4. En försäkrad kan på eget initiativ söka vård i ett annat EU-land eller ett

land som tillämpar EG-lagstiftningen. Han kan då få ersättning endast för vård som getts av en läkare eller en tandläkare och för sådan undersökning och behandling som ordinerats av en läkare eller en tandläkare. Läkemedels- och resekostnader ersätts inte. Rätten till ersättning förutsätter att det är fråga om en i sjukförsäkringslagen avsedd ersättningsgill vård.

1.2.3 Övriga länder som Finland har avtal med Finland har avtal om sjukvård med Australien och med provinsen Québec i Kanada. Avtalet med Québec gäller endast utsända arbetstagare och på vissa villkor studerande och forskare. Avtalet med Québec gäller inte personer som vistas tillfälligt i landet som turister. Avtalet med Australien gäller försäkrade som vistas tillfälligt i landet, men inte studerande. Ersättning enligt den finländska sjukförsäkringslagen kan inte betalas för vårdförmåner som omfattas av avtalet i dessa länder, eftersom rätten till sjukvårdsförmåner enligt avtalet skall användas under den tillfälliga vistelsen i det ifrågavarande landet. 1.2.4 Länder som Finland inte har avtal med Rätten till ersättning för dem som vistas i ett land som Finland inte har avtal med bestäms i enlighet med 2 kap. 6 § i sjukförsäkringslagen. En försäkrad


=

=

Q=

har rätt att få ersättning enligt denna lag för sjukvård som getts någon annanstans än i Finland, om den försäkrade vid vistelse utomlands har insjuknat eller på grund av graviditet eller förlossning blivit i behov av vård och inte är försäkrad i den stat där vården getts eller inte haft rätt till sjukvård eller ersättning för sjukvårdskostnader i vistelsestaten på samma villkor som vid vård av personer som är försäkrade i staten. Ersättning betalas också i fall där vårdbehovet uppkommit på grund av en kronisk sjukdom. Kostnaderna för sjukvård som getts utomlands ersätts högst till det belopp som skulle ha ersatts om vården hade getts i Finland. Om en försäkrad utomlands fått ersättning för samma sjukvårdskostnader för vilka han eller hon söker ersättning enligt denna lag, skall till den försäkrade betalas er-sättning med stöd av denna lag bara till den del beloppet överstiger den er-sättning som betalats från utlandet. Om en försäkrad enkom söker vård i ett land utanför EU eller de länder som tillämpar EG-lagstiftningen, betalas inte ersättning för sjukvårds-kostnader med stöd av sjukförsäkringslagen. 1.2.5 Sjukdom, graviditet, förlossning Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård och för nödvändiga kostnader som hänför sig till graviditet eller förlossning. Undersökning som utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för ordinerande av vård är också ersättningsgill. 1.2.6 Nödvändig sjukvård Vården måste vara nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp den försäkrade, med undvikande av onödiga kostnader men utan att äventyra hälsan, haft att betala för vården. Med nödvändig vård förstås vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis. Undersökning och behand-ling som en läkare eller tandläkare ordinerar måste grunda sig på anamnesen och på kliniska undersökningar.


=

=

R=

1.2.7 Begränsningar i ersättningsrätten Sjukvårdsersättningarna är avsedda att reducera de kostnader patienterna har när de anlitar privat hälsovårdsservice. Ersättning betalas inte ♦ för avgifter för kommunala hälsovårdstjänster som uppburits med stöd

av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) ♦ för kostnader för sjukvård som ordnats av en kommun eller sam-

kommun på det sätt som avses i 4 § lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/1992), t.ex. när

• den offentliga hälso- och sjukvården har köpt service av en privat

serviceproducent eller • en patient skickats från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till

undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent ♦ för sjukvårdskostnader när privata hälso- och sjukvårdstjänster har

ordnats i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler. ♦ för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal

sjukvård när läkemedelsbehandlingen har givits på öppen mottagning ♦ om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig

vårdinrättning, med undantag för patienter i specialavgiftsklass Systemet med specialavgiftsklass gäller till 29.2.2008.

♦ kostnader i samband anskaffningen av vårdtillbehör, hjälpmedel och

proteser som ansluter sig till sjukvård eller som den försäkrade annars behöver

♦ för vårddags-, poliklinik-, expeditions- eller andra motsvarande avgifter

som uppburits för privata sjuk- och hälsovårdstjänster. Av hvc-läkare eller sjukhusläkare utfärdad remiss medför rätt till ersättning endast för sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling för hud-sjukdom som patienten har betalat till en privat serviceproducent.


=

=

S=

Ovan nämnda begränsningar tillämpas även på behandling som anordnats av den offentliga hälsovården på Åland. Sjukförsäkringen ersätter inte ♦ preventiv vård, med undantag för tandvård ♦ vaccinationer, hälsoundersökningar eller undersökningar för utfärdande

av läkarintyg för körkort, studier e.d. ♦ screeningundersökningar, t.ex. mammografi-, osteoporos-, kolesterol-,

eller papaundersökningar för olika åldersgrupper ♦ vetenskapliga undersökningar. 1.3 Belopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Resten, d.v.s. skillnaden mellan de totala kostnaderna och ersättningen, betalar patienten själv. Ersättningen för läkar- och tandläkararvoden och för kostnader för undersökning eller behandling beräknas utgående från fastställda sjukför-säkringstaxor. Om ett arvode eller en avgift är lägre än taxebeloppet be-räknas ersättningen på det belopp som patienten betalat. 1.3.1 Taxor till grund för ersättning Grunderna för sjukförsäkringstaxorna och taxornas maximibelopp fastställs genom förordning av statsrådet. Med stöd av denna förordning fastställer FPA ersättningstaxorna. De benämningar och koder för läkar- och tand-läkaråtgärder som finns i taxeförteckningen har till största delen tagits ur STAKES åtgärdsklassifikation. Benämningar och koder för laboratorie-undersökningarna och de radiologiska undersökningarna och åtgärderna följer huvudsakligen den klassifikation som publiceras av Finlands Kom-munförbund. Taxorna finns publicerade i en separat broschyr och finns även uppdaterade på FPAs webbplats under punkten Samarbetspartners > Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster (Se även Sjukdom > Vad ersätts > Läkararvoden).


=

=

T=

1.3.2 Beräkning av ersättning Av läkararvoden ersätts 60 procent, dock högst av beloppet enligt ersätt-ningstaxan. Om behandlingen har utförts av en specialistläkare och den faller inom dennes specialitet höjs taxebeloppet med 50 procent. Av tandläkararvoden ersätts 60 procent, dock högst av beloppet enligt ersättningstaxan; undantag utgörs av enligt lagen om tandvård för front-veteraner utförd undersökning och förebyggande behandling av mun och tänder jämte kliniskt protetikarbete (100 procents ersättning) och tekniskt protetikarbete som ersätts med 50 procent, högst av beloppet enligt taxan. Om en åtgärd utförts av en specialisttandläkare höjs taxan med 30 procent. Kostnaderna för undersökning och behandling som föreskrivits av läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts med 75 procent av högst det taxeenliga beloppet till den del de ersättningsgrundande kostnaderna över-stiger det fasta självriskbeloppet (13,46 euro år 2007). För arvode som en läkare eller tandläkare uppburit för en laboratorie- eller radiologisk undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Ersättningen räknas ut på så sätt att man för varje åtgärd jämför det upp-burna arvodet med beloppet enligt taxan. Om arvodet är högre än taxan räknas ersättningen på taxebeloppet. Om arvodet är lägre än taxan räknas ersättningen på det arvode som uppburits. Det fasta självriskbeloppet för undersökning och behandling dras av på summan av de belopp som utgjort grunden för ersättningsberäkningen. I fråga om fysioterapi avdras den fasta självriskandelen alltid separat även om andra undersökningar och behand-lingar har föreskrivits samtidigt. Om en serviceproducent ger rabatt på priserna skall alltid det faktiska, nedsatta priset anges för varje åtgärd i de utredningar som lämnas till FPA.


=

=

U=

Ersättningsprocenter och självriskandelar Förmånsslag

Ersättning %

Fast själv-riskandel, €

Årlig självrisk-andel, €

Läkararvoden 60 1 –

Undersökning och behandling 75 1 13,46

Fysioterapi 75 1 13,46

Tandvård – tandläkararvoden 60 1 –

– undersökning och förebyggande behandling av mun och tänder för frontveteraner samt kliniskt protetikarbete 100

1 –

– tekniskt protetikarbete för frontveteraner 50 1 –

Läkemedel

– grundersättning 42 – – lägre specialersättning 72 – – högre specialersättning 100 3,00 2

– tilläggsersättning för läkemedelskostnader 100 1,50 2 627,47 5

– arvode för dosdispensering 42 6

Resor 100 9,25 3 157,25 4 Övernattningspenning högst 20,18 €/natt 1 Av uppburet arvode, dock högst enligt taxan. 2 Den fasta självriskandelen är läkemedelsspecifik. 3 Per enkel resa. 4 Belopp över årssjälvrisken ersätts i sin helhet. 5 Enligt indexnivån för år 2007. 6 Ersättning på vissa villkor för ett arvode om högst 2 euro/vecka under perioden 1.1.2006–

31.12.2008. 1.4 Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycks-fall i arbetet eller yrkessjukdom hänvisas kunden att söka ersättning direkt hos försäkringsbolaget. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader på basis av lag-stiftningen om olycksfalls- eller trafikförsäkring har han rätt att få ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen.


=

=

V=

1.5 Ansökan om ersättning Ersättning för sjukvårdskostnader skall sökas hos FPA-byrån inom sex månader från det att vården betalats. Med betalningsdag avses den dag då kostnaderna betalats till vårdgivaren. Om avgiften har betalats på förhand kan ersättning sökas först då vården har getts. De som är medlemmar i en arbetsplatskassa skall alltid söka ersättning hos sin kassa. Den som söker ersättning kan vara den försäkrade, ett socialvårdsorgan eller så arbets-givaren eller ett försäkringsbolag som söker ersättning mot fullmakt av den försäkrade. Den försäkrade, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller den som primärt sköter den försäkrades angelägenheter fyller i ersättningsansökan, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan den försäkrade ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av den försäkrades vård-nadshavare eller intressebevakare. En försäkrad som fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. Den som fyllt 15 år har således rätt att utfärda fullmakt. Om en intressebevakare har utsetts att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter under-tecknas fullmakten av intressebevakaren. En serviceproducent kan söka ersättning för den försäkrades räkning efter att ha ingått ett avtal om direktersättningsförfarande med FPA. Ersättningen skall då sökas inom två månader från att vården getts; ersättning för tandvårdskostnader söks inom sex månader. 1.5.1 Blanketter Vid ansökan om sjukförsäkringsersättning skall den försäkrade förete en utredning av vårdgivaren över de undersökningar som utförts och den vård som givits. Utredningarna ges på FPAs blanketter. Också andra blanketter kan användas om de har godkänts av FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Utredningar från serviceproducenter är officiella dokument där anteckningarna skall motsvara de faktiska undersökningar och åtgärder som utförts. Ersättningsansökan kan göras på utredningsblankettens frånsida, Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader SV 127, eller en på separat blankett som godkänts av FPA (bilaga 8). Betalningskvitto skall bifogas (se 1.5.2). Om ersättning söks för flera kostnader på en och samma gång, räcker det med en ansökan och en fullmakt.


=

=

NM=

Utredning om läkarvård och uppburna arvoden För ersättningsansökan ger läkaren en utredning över mottagningsbesök och åtgärder på blanketten SV 120, Utredning om läkarvård och uppburna arvoden eller på en annan blankett som FPA godkänt. De åtgärder som läkaren utfört och de arvoden som uppburits skall antecknas på blanketten, åtgärdsvis specificerade och med användning av koder och benämningar i enlighet med FPAs taxebeslut. Även besöksdatumet skall antecknas. Om en åtgärd utförts av två läkare skall vardera ge en separat utredning. I blankettens punkt för tilläggsuppgifter kan vid behov antecknas infor-mation som är viktig med tanke på ersättandet, men som inte annars framgår av utredningen. Läkarens namn och SF-nummer skall anges tydligt. Blanketten Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och upp-burna arvoden, SV 126, är avsedd för tandläkare. På denna blankett redo-görs för den vård som getts av tandläkare och för vilken sjukförsäkrings-ersättning söks. Blanketterna undertecknas av den läkare/tandläkare som gett behandlingen eller utfört undersökningen och som är verksam som självständig yrkes-utövare. Blanketten kan också undertecknas av en företrädare för en serviceproducent som fått tillstånd av länsstyrelsen för sin verksamhet. Namnet och SF-numret för den läkare/tandläkare som gett behandlingen skall alltid anges förtydligat. Läkaren/tandläkaren är ansvarig för anteck-ningarnas riktighet. Undersökning och behandling Blanketten Undersöknings-/behandlingsordination (SV 3) används vid ordination av undersökning eller behandling som är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Med denna blankett kan radiologiska och laboratorie-undersökningar samt psykologiska undersökningar och sjukvårdsåtgärder ordineras. Undersökningen eller behandlingen skall grunda sig på en ordi-nation som läkaren egenhändigt undertecknat. Den som utför en undersökning eller ger en behandling antecknar den taxeenliga koden (se 1.3.1) samt namn, besöksdatum och uppburet arvode. Om en undersökning utförts av en annan än den serviceproducent inom hälso- och sjukvården som uppburit avgiften, skall även undersöknings-stället uppges. På så sätt säkerställs att undersökningen är utförd vid en


=

=

NN=

sådan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som har giltigt tillstånd. På blanketten Ordination av laboratorieundersökning (SV 3a) ingår en förteckning över de vanligaste laboratorieundersökningarna. Även för andra undersökningar finns utrymme. Läkare ordinerar fysioterapi med blanketten Undersöknings- och behand-lingsordination för fysioterapi (SV 3 FM). Den som tillhandahåller fysio-terapitjänster använder blanketten Utredning om fysioterapi (SV 3 FS) för redogörelse om fysioterapiåtgärder vid ansökan om sjukförsäkringser-sättning. Utredningar om läkemedelskostnader För preparat som i sin helhet betalats till apoteket och som omfattas av ersättningssystemet söks ersättning med blankett SV 127, som skall åtföljas av en apoteksutskriven beräkning (SV 27 eller SV 2) jämte bilagor och betalningskvitto. Om ett inköpstillfälle innefattar endast förnyade recept fogar apoteket endast betalningskvittot till beräkningsblanketten. När inköpstillfället inne-fattar ursprungliga recept bifogar apoteket dessas räkningsdelar (SV 1, SV 2, av FPA godkänt datarecept 843 SV, SV 1 Telefax och/eller av FPA godkänt telefaxrecept 842 SV) eller kopia av ursprunglig ordination av narkotiskt preparat och betalningskvitto. Tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger den årliga själv-riskgränsen kan sökas med blankett SV 178, som skall åtföljas av betal-ningskvittona över de kostnader som överstiger självriskgränsen.


=

=

NO=

Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning/ producent av rehabiliteringsservice För ansökan om reseersättning ger serviceproducenten kunden ett intyg över besöket och en utredning om behovet av speciellt färdmedel på blankett SV 67 eller på en egen motsvarande blankett som FPA godkänt. Redovisningsblanketten Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjuk-försäkringslagen (SV 131) används när en arbetsgivare, ett socialvårdsorgan eller ett försäkringsbolag redovisar och söker sjukförsäkringsersättning från FPA. 1.5.2 Utredning över betalningen Till ersättningsansökan skall fogas ett kvitto eller en annan tillförlitlig utredning över erlagd avgift. Till ansökan skall även fogas utredningar över den behandling som getts och de undersökningar som utförts. Kvittot skall innehålla ♦ betalningsmottagaren ♦ numret på det konto till vilket arvodet har betalats ♦ serviceproducentens officiella namn enligt länsstyrelsens tillstånd eller

namnet på läkare/tandläkare som arbetar som självständig yrkesutövare eller på annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården

♦ arvodet specificerat i kostnader som berättigar till sjukförsäkringsersätt-ning och kostnader för vilka ingen ersättning betalas enligt sjukför-säkringslagen

♦ den faktiska betalningsdagen och övriga specificeringsuppgifter. Kvittot kan vara ♦ originalkvitto på kontantbetalning ♦ kvitto försett med bankens betalningsanteckningar och där betalnings-

mottagaren framgår.


=

=

NP=

Om det inte finns anledning att betvivla kvittots äkthet kan som komp-lettering till den specifikation som finns på räkningen också godkännas ♦ kvitto från bankautomat ♦ kvitto som skrivits ut via en hemdator och av vilket det framgår att

kontot har debiterats med avgiften ♦ kontoutdrag eller en kopia av detta eller utskrift av den rad i konto-

utdraget där betalningen syns.

^åë∏â~å=çã=Éêë®ííåáåÖ=ÖÉåçã=êÉÇçîáëåáåÖëÑ∏êÑ~ê~åÇÉ=

=

=

NQ=

2 Ansökan om ersättning genom redovisningsförfarande 2.1 När sökanden är ett försäkringsbolag Ett försäkringsbolag kan med en försäkrads fullmakt ansöka om en er-sättning som tillkommer den försäkrade. Ersättningen är lika stor obe-roende av om den betalats mot fullmakt till försäkringsbolaget eller till den försäkrade själv. Den försäkrade eller dennes vårdnadshavare eller intresse-bevakare intygar uppgifternas riktighet samt undertecknar fullmakten (se punkt 1.5). En fullmakt som undertecknats av en familjemedlem på en annans vägnar är inte giltig. En ersättningsansökan kan anhängiggöras även av en annan person som huvudsakligen har hand om den försäkrade, men en fullmakt på den försäkrades vägnar kan denna person inte underteckna. Ersättningsansökan och fullmakt Ett i Finland verksamt försäkringsbolag kan med en försäkrads fullmakt ansöka om en ersättning som tillkommer den försäkrade. Som ersättningsansökan används ansökan på utredningsblanketternas från-sida eller en av FPA godkänd blankett för ersättningsansökan och fullmakt (se bilaga 8). Om ersättning söks för flera kostnader på en och samma gång, räcker det med en ansökan och en fullmakt. FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd kan godkänna en egen blankett för ersättningsansökan och fullmakt för ett försäkringsbolag. I samband med godkännandet ges varje blankett för ersättningsansökan och fullmakt ett eget nummer över godkännandet. Ersättningsansökan och fullmakten måste utgöra en egen helhet som är klart urskiljbar och som inte får innehålla någonting annat som hänför sig till försäkringsbolagets egna angelägenheter (se bilaga 8). Ersättning för utomlands uppburna sjukvårdskostnader kan för samma skadefall sökas under ett år med en fullmakt i original som fogas till den första ansökan. Vid ersättningsansökan på basis av samma skadefall inom ett år från fullmaktens utfärdande skall till varje ansökan fogas kopia av full-makten och uppges skadenummer och datum för det inträffade. Om ersättningar söks senare än ett år från fullmaktens utfärdande skall för-säkringsbolaget tillställa FPA-byrån en ny fullmakt.


=

=

NR=

De ansökningar som gäller försäkrade som en arbetsplatskassa ansvarar för avgörs vid arbetsplatskassan. Om sådana ansökningar ingår i en redovisning sänder FPA-byrån dem till kassan i fråga. Ifall en kassa inte längre har ansvaret för en försäkrad när ansökan handläggs, avgörs ansökan vid FPAs byrå. Uppgörande av redovisning De ansökningar rörande försäkrades sjukvårdsersättningar som försäkrings-bolaget tillställer FPA handläggs som försäkringsbolagsredovisningar. Försäkringsbolaget gör upp en redovisningsbaserad sammandragslista för ansökan om ersättning. Till sammandragslistan skall fogas den försäkrades ersättningsansökan och fullmakt i original, utredningsblanketter i original samt utredning om att kostnaderna har betalats till serviceproducenten. När ersättning söks för läkemedelsinköp skall till ansökan fogas en databeräkning från apoteket jämte bilagor samt kassakvitto eller annat betalningsverifikat. Beträffande godkännandet av kopior från försäkrings-bolagens bildutskriftssystem kan FPAs försäkringsdistrikt avtala separat med de försäkringsbolag vars ansökningar de handlägger. Beträffande godkännandet av kopior i anslutning till utomlands uppkomna kostnader avtalar försäkringsbolagen med gruppen för sjukvårdsersätt-ningar vid FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Sammandragslistan görs upp i två exemplar och skall innehålla ♦ bolagets namn, telefonnummer, adress och kontaktperson ♦ FO-nummer och bankförbindelse

samt beträffande de försäkrade vars sjukvårdskostnader ansökan gäller: ♦ namn, personbeteckning, skadenummer, ♦ kostnadernas totalsumma, betalningsdag och betalningsmottagare. FPA returnerar det ena exemplaret av sammandragslistorna till försäk-ringsbolaget i samband med ersättningsbetalningen. Listan kan då även innehålla uppgifter som försäkringsbolaget lagt till, t.ex. skadenummer.


=

=

NS=

Utredningsblanketterna skall vara ordnade i överensstämmelse med den försäkrades uppgifter på sammandragslistan. Det är önskvärt att en och samma redovisning innefattar högst 50 försäkrades ansökningar. Redovisandet av kostnader som uppkommit utomlands sker i regel på samma sätt. Med separata sammandragslistor och som egna redovisningar söks ersätt-ning för följande kostnader: ♦ en försäkrads kostnader som uppkommit i ett land som Finland inte har

avtal med ♦ en försäkrads kostnader som uppkommit i ett EU-land / ett land som

tillämpar EG-lagstiftningen ♦ de i ett EU-land eller ett land som tillämpar EG-lagstiftningen upp-

komna kostnader för vilka ersättning önskas utbetald med stöd av sjuk-försäkringslagen och inte genom s.k. återbetalningsförfarande

♦ de utomlands uppkomna kostnader som försäkringsbolagets sam-

arbetsnätverk har betalat till en serviceproducent. Ansökningar om ersättning för utomlands uppkomna kostnader får inte innefatta kostnader som uppkommit i Finland. Redovisning och bilagor ♦ Till redovisningen skall fogas en sammandragslista i två exemplar. ♦ Den försäkrades ersättningsansökan i original. ♦ Den fullmakt som den försäkrade gett försäkringsbolaget. ♦ Verifikaten över sjukvårdskostnaderna i original. Vid utredandet av

utomlands uppburna kostnader godkänns inte kopior av utredningarna. ♦ Kopia av kundens egen utredning som denne gett försäkringsbolaget,

t.ex. skadeanmälan. ♦ Anteckning på utredningsblanketterna om i vilket land vården givits

samt valutakod.


=

=

NT=

Redovisningar som sammanställts av ansökningar om ersättning för utom-lands uppkomna kostnader skall för avgörande tillställas FPAs försäkrings-distrikt för Norra Kymmene, under adressen:

Folkpensionsanstalten / Kouvola Valtakatu 19 45100 KOUVOLA

2.2 Om kunden får avslagsbeslut från försäkringsbolaget En kund kan söka ersättning från sjukförsäkringen för sådana sjukvårds-kostnader för vilka han med stöd av olycksfalls-, trafik- eller yrkessjuk-domslagstiftningen har sökt ersättning hos ett försäkringsbolag men fått avslag. Bifogat till beslutet företer kunden utredningsblanketterna, antingen i original eller kopior av originalen med riktigheten bekräftad av för-säkringsbolaget, samt betalningskvittona. ♦ kunden företer dem tillsammans med avslagsbeslutet och ♦ en företrädare för försäkringsbolaget har intygat deras riktighet med sin

underskrift. En försäkrad kan på motsvarande sätt själv söka sjukförsäkringsersättning hos FPA, t.ex. när ett försäkringsbolag på grund av en begränsning i för-säkringsvillkoren har avslagit en ansökan som hänför sig till en privat sjukkostnadsförsäkring. 2.3 När sökanden är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster När en producent av hälso- och sjukvårdstjänster har ingått avtal med en FPA-byrå om direktersättning vid betalning av sjukvårdsersättningar upp-bär producenten endast självriskandelen av kunden och ger denne ett kvitto över betalningen. Kvittot skall innehålla datum och övriga specificerings-uppgifter, serviceproducentens officiella namn enligt länsstyrelsens tillstånd eller namnet på den person som verkar såsom självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkringsersättningen och den självriskandel som kunden betalat. Av kvittot skall separat framgå de kostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen, t.ex. expeditionsavgifter. Dessa kostnader uppger serviceproducenten inte i sin redovisning till FPA. Om kunden ges en räkning skall motsvarande uppgifter framgå av räkningen.


=

=

NU=

Serviceproducenten kan också direkt debitera försäkringsbolaget för själv-riskandelen. Inom direktersättningsförfarandet sänds skriftligt beslut till den försäkrade endast på dennes begäran. Om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis skickas alltid ett skriftligt beslut både till den försäkrade och till serviceproducenten. Utredning till försäkringsbolag för frivillig försäkring I fall där en försäkrad behöver en utredning för ett försäkringsbolag har serviceproducenterna hänvisats att ge en separat utredning med uppgift om kundens självriskandel enligt sjukförsäkringslagen och om de kostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen och som inte meddelas till FPA. Utredningen till försäkringsbolaget skall se annorlunda ut än FPAs blanketter, detta för undvikande av förväxlingar och dubbelbetalningar. Anteckningen "Utredning för försäkringsbolag" skall vara tydligt införd. 2.4 När sökanden är en producent av transporttjänster Producenter av transporttjänster som ingått avtal med FPA om fullmakts-baserad betalning av reseersättningar kan med fullmaktsförfarande söka ersättning från FPA. Kunden betalar då endast självriskandelen, 9,25 euro år 2007 för enkel resa, till producenten av transporttjänster. 2.5 När sökanden är en arbetsgivare Om en arbetsgivare har betalat sjukvårdskostnader på en försäkrads vägnar men inte i samband med ansökan om företagshälsovård söker ersättning för dem i enlighet med 13 kap. 1 § i sjukförsäkringslagen, kan arbetsgivaren få ersättning för dem mot fullmakt av den försäkrade. Arbetsgivaren lämnar då in sin redovisning till FPA med blanketten SV 131, "Redovisning för sjukvårdskostnader enligt sjukförsäkringslagen". En producent av hälso- och sjukvårdstjänster kan också debitera arbetsgivaren för kundens själv-riskandel när producenten ansöker om ersättning hos FPA genom direkt-ersättningsförfarande.

p∏â~åÇÉ=~î=®åÇêáåÖ=á=ëàìâÑ∏êë®âêáåÖë®êÉåÇÉå=

=

=

NV=

3 Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Den som är missnöjd med FPA-byråns eller arbetsplatskassans avgörande om ersättning kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet. När den försäkrade själv söker ersättning för sjukvårdskostnader skickar FPA-byrån eller arbetsplatskassan alltid ett beslut om avgörandet till den försäkrade. Besvärsskriften skall lämnas till FPA eller arbetsplatskassan inom 30 dagar från det att den försäkrade fått del av beslutet. Då direktersättningsförfarande tillämpas får den försäkrade ett beslut bara om ansökan avslås helt eller delvis. Beslutet skickas för kännedom också till serviceproducenten. Ett beslut om ett positivt avgörande ges till den försäkrade endast på hans eller hennes begäran. Beslutet skall begäras inom sex månader från det att tjänsten tillhandahölls. Den som är missnöjd med beslutet kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet inom 30 dagar efter det att han eller hon fått del av beslutet. Den som är missnöjd med ett beslut av besvärsnämnden för social trygghet kan söka ändring hos försäkringsdomstolen.

i®â~ê~êîçÇÉå=

=

=

OM=

4 Läkararvoden Med läkarvård avses vård som givits av en person med rätt att självständigt utöva läkaryrket i Finland. Definitionen inbegriper även vård som getts av en läkare som är verksam i tilläggsutbildning inom den primära hälsovården under en legitimerad läkares ledning och överinseende. Sjukvårdsersättning utges för vård som varit nödvändig och som givits av läkare. Hit hänförs även läkarutförd undersökning för konstaterande av eventuell sjukdom eller fastställande av behandling samt läkarintyg eller -ut-låtande för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen. Läkararvodestaxan består av en mottagningsarvodestaxa och en åtgärdstaxa. Mottagningsarvodestaxan är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på den tid som läkaren behövt vid behandlingstillfället. Taxan inkluderar mindre åtgärder som företagits i samband med läkarbesöket och förnyanden av recept som inte ersätts separat. I samband med ett och samma besök utges ersättning endast antingen enligt taxan för mottagningsbesök eller enligt åtgärdstaxan. Av läkararvoden ersätts 60 procent. Taxan kan höjas med 50 procent när vården givits av en specialist inom ramen för dennes specialområde. I taxebeslutet finns vissa åtgärder som ersätts endast undantagsvis på basis av separat fastställda medicinska kriterier. Det kan t.ex. gälla ögonopera-tioner för korrigerande av närsynthet. I dessa fall kan FPA inhämta tilläggsuppgifter av serviceproducenten för utredandet av ersättnings-giltigheten. De ersättningsgrundande taxorna kan höjas med 100 procent när undersök-ningen utförts eller vården givits

vardagar klockan 21.00 – 07.00 eller lördagar efter klockan 18.00 eller helgdagsaftnar efter klockan 18.00 eller söndagar och andra helgdagar.

Tillägget gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept.

i®â~ê~êîçÇÉå=

=

=

ON=

4.1 Utomlands uppburna arvoden Vid ersättandet av utomlands uppburna läkar- eller tandläkararvoden tillämpas sjukförsäkringens ersättningstaxor. Ifall taxorna inte kan till-ämpas, bestäms ersättningsgrunden utifrån en motsvarande, fastställd taxa. Om en uppburen avgift understiger motsvarande taxebelopp betalas ersätt-ning på den uppburna avgiften. De ursprungliga vårdutredningarna och läkararvodeskvittona skall innehålla patientens namn och födelsetid och sjukdomsdiagnosen eller uppgift om att det är fråga om behandling av sjukdom, t.ex. den försäkrades uppgift om sjukdom eller olycksfall. Utförda åtgärder och den behandlande läkarens namn och eventuella specialitet och/eller sjukvårdsinrättningens namn skall också ingå. Specificerat skall vidare ingå besöksdagarna eller den dag då personen skrivits in på sjukhuset och den dag då han/hon blivit utskriven. Med ledning av sjukdomsdiagnosen kan man konstatera huruvida det är fråga om vård som är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Om vården getts inom ramen för läkarens egen specialitet och specialiteten uppgetts, betalas ersättningen enligt specialistläkartaxan. Ifall det på grund av sjukdomen varit nödvändigt för läkaren att besöka en patient t.ex. på ett hotell, kan besöket ersättas enligt taxan för hembesök. Om besöket skett på en helgdag enligt den finska kalendern, kan taxeenligt tidstillägg betalas. På besök hos läkare tillämpas taxan för 20 minuters mottagningsbesök när besökets längd inte uppgetts eller om inte annat framgår på basis av sjukdomsdiagnosen.

råÇÉêë∏âåáåÖ=çÅÜ=ÄÉÜ~åÇäáåÖ=

=

=

OO=

5 Undersökning och behandling Läkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts om de före-skrivits för sjukdomsbehandling eller varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Tandläkarordinerade laboratorie- och radiologiska undersökningar ersätts också. Ersättning betalas för kostnader för ♦ laboratorieundersökningar ♦ sjukvårdsåtgärder ♦ radiologiska undersökningar och åtgärder ♦ cytostatikabehandling ♦ fysioterapi ♦ undersökningar som utförts av psykolog. Kostnader för undersökning och behandling som en läkare ordinerat på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlings-tillfällen förutsatt att undersökningen utförts eller behandlingen givits inom ett år från ordinationen. På en och samma gång betyder att en och samma läkare skall ha gett ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- eller behandlingstillfälle avses undersöknings-/ behandlingsåtgärder som utförts under en dag. Undersöknings- och behandlingsåtgärder på en bäddavdelning vid ett privatsjukhus anses vara ordinerade på en och samma gång om de utförts inom en vecka från den första åtgärden. Läkar- och tandläkarordinerad behandling/undersökning ersätts i fall där undersökningen utförts eller behandlingen givits av en i sjukförsäkrings-lagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller där undersökningen/åtgärden utförts vid en enhet inom den privata hälso- och sjukvården. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjuk-försäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysiotera-peut, laboratorieskötare, specialtandtekniker och psykolog som av Rätts-skyddscentralen för hälsovården har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. På basis av data från Rättsskyddscentralen


=

=

OP=

för hälsovården för FPA register över läkare, tandläkare och andra i sjukförsäkringslagen nämnda yrkesutbildade personer. Verksamhetsenheter som producerar service inom den privata hälso- och sjukvården skall ha tillstånd av länsstyrelsen (lagen om privat hälso- och sjukvård, 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan utges för de tjänster som enligt länsstyrelsens beslut ingår i serviceproducentens verk-samhetsområde. FPA för register över de producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som beviljats tillstånd av länsstyrelsen. I laboratorieundersökningar inkluderas även undersökningar inom området för patologi. Provtagning i samband med undersökningar inom området för patologi ersätts enligt läkararvodestaxan. Vid andra undersökningar som kräver provtagning ingår provtagningen i undersökningstaxan. För kostnader för sjukvårdsåtgärder utges ersättning enligt tidsbaserad taxa. Ersättning utges för läkarordinerad nödvändig sjukvård vars innehåll fastställs av läkaren. Om vården getts hos kunden på basis av läkarens föreskrift, kan taxan höjas med högst 50 . Den ersättningsgilla tid som beaktas är den tid som använts för de egentliga behandlingsåtgärderna, men i regel utges ersättning för högst en timme per dygn. För behandlingstid på över en timme kan ersättning utges endast på särskilda grunder, t.ex. vid vården av en döende patient. I sådana fall kan maximitiden vara högst två timmar. Ersättning utges endast för arbete som en sjukskötare utfört självständigt, inte för t.ex. assisterande arbete i anslutning till åtgärder som utförs av läkare. Psykoterapi som getts av en sjukskötare är inte ersätt-ningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Radiologisk undersökning kan ersättas om den har ordinerats av den behandlande läkaren på basis av klinisk undersökning. Radiologiska under-sökningar och åtgärder kan ersättas under förutsättning att undersökningen innefattar analys och tolkning av undersökningsmaterialet samt läkarutlåtande och tillräcklig dokumentation. Magnet- och datortomografiundersökningar samt CT-undersökningar av tänder och käkar är ersättningsgilla då de ordinerats av den behandlande läkaren och denne är specialistläkare eller specialtandläkare. Såsom fysioterapi ersätts läkarordinerad terapeutisk behandling och annan fysikalisk behandling. Om vården getts hos kunden på basis av läkarens föreskrift, kan taxan höjas med högst 50. Kostnader för fysioterapi och ljusbehandling ersätts, med avvikelse från ersättandet av kostnader för annan undersökning och behandling, även på basis av remiss av läkare inom


=

=

OQ=

den offentliga hälsovården i fall där patienten har betalat en privat service-producent för vården. När en behandlingsserie innehåller högst 15 behand-lingstillfällen dras en fast självrisk av på ersättningsgrundernas totalbelopp. Undersökningar utförda av psykolog ersätts när denne utför test i anslut-ning till läkarordinerad undersökning och behandling eller utför annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapi som getts av en psykolog är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Ersättning för lymfterapi Lymfterapi som getts av sjukskötare eller fysioterapeut ersätts i undan-tagsfall när ett av skador i lymfsystemet uppkommet lymfödem har för-anletts av ♦ bröstcanceroperation eller annan omfattande kirurgisk åtgärd ♦ strålbehandling i ljumskveck, bäcken eller armhåla ♦ kronisk infektion (främst erysipelas) ♦ medfödd störning i lymfkärlssystemet (även i senare ålder). För lymfterapikostnader utges inte ersättning till serviceproducenter genom direktersättningsförfarande, eftersom ersättningsgiltigheten avgörs separat på basis av läkarutlåtande. 5.1 Utomlands uppburna arvoden Utomlands utförd undersökning och behandling skall grunda sig på läkares ordination. En utredning måste tillställas FPA om att undersökningen utförts eller vården getts av en läkare, av en tandläkare eller, på ordination av en läkare eller tandläkare, av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården, som i den stat där vården getts har rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. Dessutom förutsätts att åtgärden genom-förts vid en sådan hälso- och sjukvårdsenhet som uppfyller de krav som ställs i den ifrågavarande statens lagstiftning. För att ersättning skall betalas måste kostnaderna vara specificerade så, att sjukförsäkringens ersättningstaxor kan tillämpas. Utan en sådan specifi-kation betalas ersättning inte ut. För vård på sjukhus betalas ersättning enligt ovan nämnda principer. Läkare som arbetar vid sjukhus kan i regel betraktas som specialistläkare.


=

=

OR=

För sjukvårdskostnader som uppkommit under sjukhusvistelse skall er-sättning sökas på en och samma gång, som en enda helhet.

q~åÇî™êÇëÉêë®ííåáåÖ~ê=

=

=

OS=

6 Tandvårdsersättningar Systemet med ersättning för tandvård gäller hela befolkningen. Ersättningen för arvoden som uppburits av privattandläkare är 60 procent, högst av beloppet enligt taxorna för tandvårdsåtgärder. För undersökning/kontroll av mun och tänder betalas ersättning en gång per kalenderår till ett taxe-enligt belopp för en åtgärd som pågår högst 20 minuter. Kostnader för protetiska åtgärder ersätts inte, t.ex. kostnader för lösproteser och protes-reparationer, tandkronor, bryggor och implantat. Inte heller ersätts kost-nader för estetisk behandling som utförts av tandläkare. Tandreglering ersätts endast om den varit nödvändig för behandlingen av en annan sjukdom än en tandsjukdom. Dylika sjukdomar och tillstånd är till exempel betydande medfödda käkmissbildningar, läpp-, käk- eller gomspalt och betydande mikro- och makrognati i över- eller underkäken. För att en ansökan om ersättning för tandreglering skall kunna avgöras måste ansökan åtföljas av två utlåtanden, av vilka det ena getts av en specialist i ortodonti och det andra av antingen en specialtandläkare inom något annat område eller av en specialistläkare. Byte av tandvårdsmaterial kan ersättas då det med epikutantest har påvisats allergi mot något ämne i materialet, t.ex. kvicksilver, tenn eller koppar, och då slemhinneförändringar i munnen har konstaterats genom biopsi (PAD). Ersättningsansökan skall åtföljas av ett utlåtande om epikutantestet skrivet av en specialist i allergologi. Dessutom behövs ett utlåtande av den behand-lande tandläkaren om slemhinneförändringarna. Anestesi som getts av läkare i samband med tandvård är ersättningsgill om den ifrågavarande tandvården är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Vid klassificeringen av anestesiåtgärder används FPAs koder. Följande åtgärder kan komma i fråga i samband med tandvård: 0502 Kortvarig anestesi 0505 Anestesi, vanlig 0506 Anestesi, långvarig (1–2 timmar) 0507 Anestesi, långvarig och krävande (över 2 timmar) Anestesiläkaren ger en utredning om anestesin i samband med tandvård på blankett SV 120. Tandläkaren redogör separat för de tandvårdsåtgärder som utförts under anestesin.

q~åÇî™êÇëÉêë®ííåáåÖ~ê=

=

=

OT=

6.1 Utomlands uppburna arvoden Vid ersättandet av utomlands uppburna tandläkararvoden tillämpas samma förfarande som det som beskrivs i avsnittet om läkararvoden.

i®âÉãÉÇÉäëâçëíå~ÇÉê=

=

=

OU=

7 Läkemedelskostnader Ersättningsgilla läkemedel som ordinerats av en läkare eller en tandläkare ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Med ersättningsgillt läkemedel avses ett för sjukdomsbehandling ordinerat läkemedel som förutsätter recept och som har fastställts som ersättningsgillt av läkemedelsprisnämnden. Dessu-tom skall läkemedelsprisnämnden ha fastställt ett skäligt partipris för läkemedlet. Ersättningsgilla är också sådana egenvårdsläkemedel som är nödvändiga på medicinska grunder och för vilka ersättningsgillhet och ett skäligt partipris har fastställts. Även apotekstillverkade läkemedel ersätts om de kan jämställas med ersättningsgilla läkemedel som fått försäljnings-tillstånd. Ersättning betalas endast för sådana läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som köpts på apotek mot recept. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare eller tandläkare gett patienten på mottagningen ersätts inte. Ersättningen för läkemedel beräknas som en procentuell andel av läke-medlets pris. Ersättningskategorierna är: ♦ grundersättning (42% av läkemedlets pris) ♦ lägre specialersättning (72 % av läkemedlets pris) ♦ högre specialersättning (100 % av det belopp som överstiger den läke-

medelsspecifika självriskandelen på 3 euro). På en och samma gång kan ersättning utges för en läkemedelsmängd som motsvarar högst tre månaders behandling. När kunden företer sitt FPA-kort dras sjukförsäkringsersättningen av redan på apoteket. I fall där en läkare eller tandläkare uppburit arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon uppbär apoteket endast självriskandelen av kunden, om läkemedlet ersätts genom apoteket. 7.1 Specialersättningsgilla läkemedel Genom statsrådets förordning stadgas om de svåra och långvariga sjuk-domar som ger rätt till specialersättning. Läkemedelsprisnämnden beslutar om de specialersättningsgilla läkemedel som kommer i fråga vid dessa sjuk-domar. Specialersättningsgiltigheten kan även begränsas att gälla endast en viss form av en sjukdom eller viss svårighetsgrad. Folkpensionsanstalten


=

=

OV=

beslutar om de medicinska villkor som skall uppfyllas för att special-ersättning för läkemedel skall vara medicinskt motiverad. Rätt till specialersättning för läkemedel eller till ersättning för kliniska näringspreparat vid de sjukdomar som avses i statsrådets förordning skall sökas hos FPAs byrå. Med ansökan avses vanligen läkarutlåtande B, som lämnas till FPA av den försäkrade. Patienten och läkaren kan också komma överens om att läkaren levererar utlåtandet till FPA-byrån. Beviljad rätt till ersättning antecknas på kundens FPA-kort. För att kostnaderna skall vara ersättningsgilla måste de ha uppkommit efter att kunden lämnade in ansökan i vilken svår och långvarig sjukdom påvisas (läkarutlåtande B) till FPAs byrå. 7.2 Läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning Läkemedelsprisnämnden kan begränsa grundersättningen för ett preparat till att gälla noggrant definierade indikationer. Folkpensionsanstalten kan närmare besluta om vilka utredningar som behövs och om de medicinska villkor som skall uppfyllas för att ersättning till den försäkrade för ett begränsat grundersättningsgillt läkemedel skall vara medicinskt motiverad. Ett läkarutlåtande B – eller för vissa läkemedel en av läkaren införd anteck-ning på receptet – är den utredning som behövs för ersättning av begränsat grundersättningsgilla läkemedel. Ersättning för begränsat grundersättningsgilla läkemedel skall sökas inom sex månader från inköpet. 7.3 Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Kunden kan ansöka om tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger en årlig självriskandel. Tilläggsersättningen är 100 procent av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självrisken på 1,50 euro. FPA sänder kunden ett brev när kostnadsgränsen överskridits.


=

=

PM=

7.4 Byte av läkemedel Ett utbytbart läkemedelspreparat som ordinerats av läkare kan vid apoteket bytas ut mot ett billigare om inte läkaren eller kunden motsätter sig ett byte. Ersättningen betalas utgående från det inköpta läkemedlets pris. 7.5 Dosdispensering Med dosdispensering avses att apoteket expedierar kundens läkemedel färdigt uppdelade i engångsdoser. Under en tre års försökstid, med början från 1.1.2006, kan under vissa förutsättningar ersättning betalas för det arvode som apoteken uppbär för dosdispensering. Ersättningen är 42 procent av ett högst två euros arvodesbelopp per vecka. 7.6 Närmare information om läkemedelsersättningar Närmare information om ♦ villkoren för rätt till specialersättning ♦ villkoren för ersättande av läkemedel som omfattas av begränsad grund-

ersättning ♦ villkoren för ersättande av kliniska näringspreparat ♦ priser och ersättningsgillhet samt ♦ utbytbara preparat fås på FPA:s finskspråkiga webbplats under Yritykset ja yhteisöt > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö. 7.7 Läkemedel som köpts utomlands För utomlands inköpta, läkarordinerade läkemedel som inköpts för sjuk-domsbehandling kan ersättning betalas när det är fråga om ett läkemedel som motsvarar ett i Finland ersättningsgillt läkemedel. Läkemedlet skall vara ordinerat eller utgivet i samband med vård som getts i det ifråga-varande landet. Om läkemedlets pris per enhet är högre än det högsta enhetspriset på ett motsvarande läkemedel som är ersättningsgillt i Finland, betalas ersättning enligt det pris som är gällande i Finland vid inköps-tillfället. För ett billigare läkemedel beräknas ersättningen enligt det pris


=

=

PN=

som betalats för läkemedlet. Vidare förutsätts att läkemedlen är inköpta på apotek och att varje enskilt läkemedels pris, mängd och användnings-föreskrift synligt framgår. Bipacksedeln är bra att bifoga. Läkemedel som sålts av en läkarstation ersätts inte. Inte heller ersätts läkemedelskostnader i fall där en person själv sökt vård utomlands.

oÉëÉâçëíå~ÇÉê=

=

=

PO=

8 Resekostnader Med stöd av sjukförsäkringslagen eller lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner betalar FPA ersättning för nödvändiga kostnader för resor som företagits på grund av sjukdom eller skada eller på grund av rehabilitering som ordnats av FPA. Ersättningen beviljas i regel för resor till närmaste läkare eller under-söknings- eller vårdställe där den försäkrade, utan att hans eller hennes hälsotillstånd riskeras, kan få den nödvändiga undersökning eller behandling som avses i sjukförsäkringslagen. Om vården betalas av kommunen (enligt avtal om köp av tjänster), ersätts resan till det ställe där behandlingen utförts. Den allmänna principen för reseersättning är att resan ersätts enligt det billigaste till buds stående färdsättet och med beaktande av patientens hälsotillstånd. Primärt ersätts resorna enligt de taxor som gäller för resor med allmänna färdmedel. Om man på vård- eller rehabiliteringsinrätt-ningen har grundade skäl att anse att patienten på grund av sin sjukdom inte kan anlita allmänna färdmedel kan resekostnaderna ersättas enligt den taxa som gäller för ett speciellt färdmedel. Behovet av ett specialfordon bedöms utgående från patientens sjukdom och antecknas på intyg SV 67, som ges till patienten. Sjukförsäkringen ersätter också resor som en läkare företar till patienten och resor som t.ex. en sjukskötare eller fysioterapeut på läkarens föreskrift företar till patienten. Resekostnaderna ersätts som kostnader för den för-säkrade. De kan inte tas med i en redovisning för direktersättning. Även resor som en familjemedlem eller en därmed jämförbar person företar separat kan ersättas. Då förutsätts att den läkare som behandlar patienten har ansett det vara nödvändigt att en anhörig deltar i vården och har skrivit en specificerad utredning om det besök som resan gäller. Om det varit nödvändigt med följeslagare kan även dennes resekostnader ersättas. Resekostnaderna ersätts i enlighet med sjukförsäkringslagen och lagen om rehabilitering som ordnas av Folkpensionsanstalten till den del de per enkel resa överstiger självriskandelen (9,25 euro år 2007). Om självriskandelarna per kalenderår överstiger den årliga självrisken (157,25 euro år 2007), ersätts den överstigande delen i sin helhet.

oÉëÉâçëíå~ÇÉê=

=

=

PP=

Om den försäkrade på grund av trafikförhållandena eller sin sjukdom blir tvungen att övernatta under resan kan han eller hon få en ersättning om högst 20,18 euro per natt. För detta måste den försäkrade uppvisa ett kvitto på övernattningskostnaderna. 8.1 Resekostnader för personer som insjuknat utomlands Resekostnader i anslutning till vård utomlands ersätts endast i fall där en försäkrads vårdbehov uppkommit i närheten av norska eller svenska land-gränsen och han eller hon transporteras till grannlandet för vård. För en försäkrad som insjuknat utomlands och blivit transporterad till Finland ersätts kostnaderna för resan från en finländsk flygplats eller hamn eller från riksgränsen till hemortens sjukhus enligt det färdsätt som ansetts vara nödvändigt och under förutsättning att en läkare bedömt anlitandet av speciellt färdmedel som nödvändigt och transportbehovet som medicinskt motiverat. För dem som är sjukförsäkrade i Finland och vistas tillfälligt i ett annat nordiskt land (Island, Sverige, Danmark, Norge) ersätter vistelselandet merkostnaderna för hemresan i fall där en försäkrad har insjuknat under sin vistelse och blivit tvungen att anlita ett dyrare färdsätt än personen annars hade valt. Beslutet om ersättning fattas av inrättningen på vistelseorten före hemresan. Vistelselandet svarar således för de merkostnader som uppkommit för en dyrare återresa på grund av sjukdom. Den försäkrade har att betala de kostnader han normalt skulle ha fått betala för återresan. Ersättandet av merkostnader för hemresa förutsätter ett skriftligt läkar-utlåtande som utfärdats i vistelselandet före hemresan. I utlåtandet skall behovet av dyrare färdsätt på grund av insjuknande påvisas.

_Éí~äåáåÖ=~î=çäóÅâëÑ~ääëJ=çÅÜ=íê~ÑáâÑ∏êë®âêáåÖëJ=

Éêë®ííåáåÖ~ê=íáää=Ñé~=

=

PQ=

9 Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA

Om en försäkrad har fått ersättning enligt lagarna om olycksfalls- eller trafikförsäkring så dras denna ersättning av på den ersättning som betalas enligt sjukförsäkringslagen. Om en försäkrad har fått ersättning för sjukvårdskostnader enligt sjukför-säkringslagen och han för samma kostnader får ersättning från ett för-säkringsbolag enligt lagarna om olycksfall eller trafikförsäkring, skall olycksfalls-/trafikförsäkringsbolaget eller Statskontoret eller Trafikförsäk-ringscentralen betala det mot sjukförsäkringsersättningen svarande beloppet till FPA. När en FPA-byrå har betalat ersättning enligt sjukförsäkringslagen till en försäkrad och det av ansökningsuppgifterna framgår att den försäkrade kan ha rätt till olycksfalls- eller trafikförsäkringsersättning, sänder byrån blankett SV 143, Utredning om olycksfall, till den försäkrade. När denne har fyllt i och återsänt blanketten sänder FPA-byrån meddelande om betald ersättning och den ifyllda blanketten till försäkringsbolaget och ber att eventuell ersättning betalas till byråns konto. Kopia av verifikat över de uppkomna kostnaderna (t.ex. sjuktransport- eller läkararvodeskvitto) eller av ersättningsbeslut bifogas. Förfarandet gäller inte den i 12 § i lagen om olycksfallsförsäkring avsedda självriskandel som arbetsgivare har att betala, och inte heller t.ex. själv-riskandel i samband med trafikförsäkring. En försäkrad med privat olycksfallsförsäkring kan ha rätt till ersättning för trafikskada eller olycksfall till den del som kostnaderna inte ersätts med stöd av trafik- eller olycksfallsförsäkringslagstiftningen. För sådana kostnader beviljas emellertid inte ersättning enligt sjukförsäkringslagen, och sådana ansökningar skall inte fogas till redovisningarna. Avgiftsfria kopior av verifikat över sjukvårdskostnader sänds på begäran till försäkringsbolaget.

_Éí~äåáåÖ=~î=çäóÅâëÑ~ääëJ=çÅÜ=íê~ÑáâÑ∏êë®âêáåÖëJ=

Éêë®ííåáåÖ~ê=íáää=Ñé~=

=

PR=

Betalning till FPA-byråns konto Försäkringsbolaget betalar ersättning till kontot för den FPA-byrå som sänt regressyrkande. Av betalningsuppgifterna skall framgå vilken lag ersätt-ningen hänför sig till. Betalningar för läkemedelsersättningar styrs direkt till sjukförsäkringsfondens konto.

_áä~Ö~=N===

PS=

_áä~Ö~=O=

=

=

PT=

_áä~Ö~=P=

=

=

PU=

_áä~Ö~=Q=

=

=

PV=

_áä~Ö~=R=

=

=

QM=

_áä~Ö~=S=

=

=

QN=

_áä~Ö~=T=

=

=

QO=

_áä~Ö~=U=

=

=

QP=

Ersättningsansökan och fullmakt, -mall • Blanketten används när man hos FPA eller en arbetsplatskassa ansöker

om ersättningar enligt sjukförsäkringaslagen för sjukvårdskostnader som ett försäkringsbolag har betalat till den försäkrade.

• Kostnader för privat hälso- och sjukvård och läkemedelskostnader som

uppkommit under den tid en person vårdats på ett offentligt sjukhus, ålderdomshem eller en annan motsvarande inrättning ersätts inte.

• Avsnittet för ersättningasansökan och fullmakt ingår i regel på för-

säkringsbolagets egen blankett. Det måste utgöra en klart urskiljbar helhet och får inte innehålla frågor eller andra uppgifter in anslutning till privat sjukkostnadsförsäkring.

• I punkten ”Befullmäktigande och underskrift” skall ingå det befull-

mäktigade försäkringsbolagets namn samt den försäkrades – eller dennes vårdnadshavares eller intressebevakares – fullmakt, underskrift och namnförtydigande.

• Avsnittet för ersättningsansökan och fullmakt måste tillställas FPA för

godkännande innan det tas i bruk. I samband med att blanketten godkänns ges den ett eget nummer över godkännandet.

_áä~Ö~=V=

=

=

QQ=

_áä~Ö~=V=

=

=

QR=

_áä~Ö~=NM=

=

=

QS=

_áä~Ö~=NN=

=

=

QT=

_áä~Ö~=NN=

=

=

QU=

_áä~Ö~=NO=

=

=

QV=

FPA-kort

Var och en som är försäkrad i Finland får ett FPA-kort utan fotografi. Det fotoförsedda kortet är avgiftsbelagt och beviljas på ansökan. På FPA-kortets frånsida kan finnas anteckning om ♦ giltighetstiden för försäkringstillhörighet för dem som är visstidsför-

säkrade i Finland ♦ medlemskap i arbetsplatskassa (kassans nummer).

_áä~Ö~=NP=

=

=

RM=

Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Ett identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter kan användas i Finland i stället för FPA-kortet. Anteckningen KELA eller FPA på identitetskortet, jämte streckkod, anger att kortet även fungerar som FPA-kort. Ett sådant identitetskort kan kunden förete i samband med direktersättningsför-farande. Identitetskortets grundfärg är blå för finska medborgare och röd för utländska medborgare. Identitetskortet är giltigt i 5 års tid. På kortets framsida finns sista giltighetsdag och personuppgifter angivna. Identitetskortets giltighet skall alltid kontrolleras. Om giltighetstiden gått ut duger kortet inte heller som FPA-kort. Ifall den på kortet antecknade giltig-hetstiden för försäkringstillhörighet går ut medan kortet ännu är giltigt så duger kortet som FPA-kort endast tills försäkringstillhörigheten upphör. När sjukförsäkringsuppgifterna ändras måste kunden förnya sitt identi-tetskort. Efter förnyandet har kunden det gamla kortet kvar, men det är makulerat av polisen genom att nedre högra hörnet vid fotografiet är bortklippt. Ett sådant kort duger inte längre som FPA-kort. Modell av identitetskortet:

_áä~Ö~=NQ=

=

=

RN=

Det europeiska sjukvårdskortet Det europeiska sjukvårdskortet fungerar som bevis på att innehavaren är omfattad av sjukförsäkringssystemet i det land där kortet utfärdats. Kortet berättigar till medicinskt nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Det europeiska sjukvårdskortet duger inte som FPA-kort och kan inte användas i direktersättningsförfarande. Kunder med europeiskt sjuk-vårdskort skall hänvisas att söka ersättning hos FPAs byrå. I Finland beviljas det europeiska sjukvårdskortet av FPA (kortet är blått).

_áä~Ö~=NR=

=

=

RO=

FPA-adresser FPAs lokala byråer Adresser och telefonnummer, se de lokala telefonkatalogerna. FPAs kretscentraler Norra Finlands kretscentral (Sepänkatu 18) Telefon 020 435 4211 PB 190 90101 ULEÅBORG Fax 020 435 4781 Västra Finlands kretscentral (Kalevankatu 17 A) Telefon 020 435 5221 PB 361 60101 SEINÄJOKI Fax 020 435 5263 Östra Finlands kretscentral (Suokatu 40 A, II vån.) Telefon 020 435 7211 PB 188 70101 KUOPIO Fax 020 435 7202 Sydvästra Finlands kretscentral (Eriksgatan 26) Telefon 020 435 9611 PB 365 20101 ÅBO Fax 020 435 9845 Södra Finlands kretscentral (Kirkkokatu 8) Telefon 020 435 1511 PB 149 15141 LAHTIS Fax 020 435 1519 FPAs centralförvaltning, avdelningen för hälsovård och utkomstskydd (Hyvlerivägen 1a B) Telefon 020 434 11 PB 78 00381 HELSINGFORS Fax 020 434 3829 FPAs webbplats: http://www.fpa.fi (eller www.kela.fi)

_áä~Ö~=NS=

=

=

RP=

Broschyrer om din grundtrygghet 1 Förmåner från Folkpensionsanstalten – för professionellt bruk 2 Förmåner till barnfamiljer – när ett barn föds och växer upp – när ett barn insjuknar 3 a När du blir sjuk Ersättningar för sjukvård, främjande av arbetsförmågan, dagpennin-

gar, bidrag till handikappade 3 b Rehabilitering FPA-rehabilitering, rehabiliteringspenning 3 c Företagshälsovård Information till arbetsgivare och företagare om företagshälsovårds-

ersättningar 4 Förmåner vid arbetslöshet Arbetsmarknadsstöd, arbetslöshetsdagpenning, utbildningsstöd,

arbetslöshetspension och andra förmåner 5 Studiestöd Studiepenning, bostadstillägg, statsborgen för studielån, räntebidrag,

stöd för skolresor 6 Bostadsbidrag Allmänt bostadsbidrag, bostadsbidrag för pensionstagare och annat

stöd för boende 7 Pensioner Folkpension, vårdbidrag för pensionstagare, barntillägg, fronttillägg 8 Förmåner till efterlevande Familjepensioner och andra efterlevandeförmåner

_áä~Ö~=NS=

=

=

RQ=

Broschyrbeställningar:

FPA, Blankettförrådet PB 78 00381 HELSINGFORS E-post: [email protected] Telefon: 020 434 7703 Fax: 020 434 3710

Ersättning för sjukvårdskostnade 01012007 · ♦ om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig vårdinrättning, med undantag för patienter i specialavgiftsklass

Documents