Erros Inatos do Metabolismo: Erros Inatos do Metabolismo: Terapia Nutricional Terapia Nutricional Prof. Dr. José Simon Camelo Jr. Prof. Dr. José Simon Camelo Jr. Nutrição e Metabolismo em Pediatria Nutrição e Metabolismo em Pediatria Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo Universidade de São Paulo [email protected][email protected]
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Erros Inatos do Metabolismo: Terapia Nutricional Prof. Dr. José Simon Camelo Jr. Nutrição e Metabolismo em Pediatria Faculdade de Medicina de Ribeirão.
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Erros Inatos do Metabolismo: Erros Inatos do Metabolismo: Terapia NutricionalTerapia Nutricional
Prof. Dr. José Simon Camelo Jr.Prof. Dr. José Simon Camelo Jr.Nutrição e Metabolismo em PediatriaNutrição e Metabolismo em Pediatria
Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoFaculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São PauloUniversidade de São Paulo
conseqüências que ocorrem além dos efeitos imediatos causados por deficiências enzimáticas ou defeitos de transporte Hiperglicinemia cetótica / Acidemia Propiônica
Acúmulo de glicina secundário a efeitos metabólicos secundários em pacientes com defeitos primários no metabolismo do ácido propiônico
Acidemias Orgânicas (Metilmalônica) Acúmulo acentuado de glicina, cetoacidose grave e
hiperamonemia
Erros Inatos são herdados!Erros Inatos são herdados! Doenças autossômicas recessivas:
Maioria das doenças metabólicas herdadas Mendelianas, defeitos em gene único Doença se expressa em homozigotos, com
2 mutações, nem sempre iguais, no mesmo gene
Raros: Mutação de novo Isodissomia uni-parental
Consangüinidade: Mesma mutação recessiva rara
Erros Inatos são herdados!Erros Inatos são herdados! Doenças recessivas ligadas ao X:
Sexo masculino, mutação de um gene no cromossomo X → DOENÇA
Mutações novas representam até ⅓ dos casos, quando mães NÃO são portadoras
Exemplo: Doença de Hunter Mucopolissacaridose do tipo II Doença de herança recessiva ligada ao X Herança materna ou mutação nova
Erros Inatos são herdados!Erros Inatos são herdados! Doenças autossômicas dominantes:
Contribuem POUCO como causas de doenças metabólicas herdadas, embora sejam causas comuns de doenças genéticas
Enzimas e proteínas de transporte geralmente NÃO são ligados a processos ou interações que envolvam dominância
1 indivíduo – 1 dos pais afetado ou MUTAÇÃO NOVA Sexos igualmente afetados Conceito de PENETRÂNCIA é importante
Exemplos: Síndrome de Marfan, Amiloidose Hereditária,
Erros Inatos são herdados!Erros Inatos são herdados! Herança mitocondrial:
mtDNA: molécula de DNA pequena, circular e de dupla-cadeia
Genes codificando produção de RNA ribossomal e tRNA necessários à síntese de proteínas mitocondrial e algumas proteínas envolvidas no transporte de elétrons na mitocôndria (maioria das proteínas → DNA nuclear)
Origem do mtDNA: ÓVULO MATERNO mtDNA e mitocôndrias do espermatozóide perdem-se HERANÇA MITOCONDRIAL É MATERNA!!!
Fontes de Confusão Fontes de Confusão DiagnósticaDiagnóstica1. Confusão com condições adquiridas comuns:
1. INFECÇÕES Hepatites, enterovírus, mononucleose, toxoplasmose e
Corpos Cetônicos urina AA plasmáticos, Ácidos Orgânicos urinários, NH3
Anormal: Desordens AA ou metabolismo de AOBaixo Elevad
oÁcidos Graxos plasma Hepatomegalia
Elevado:FAOD
Baixo:Hiperinsulinismo
Presente Ausente
Lactato plasma hGH, cortisol, T4 plasma
Adequado:Hipoglicemia
cetótica
Anormal:EndocrinopatiasAumentado:
GSD I, DeficiênciaFDPase
Normal:Deficiência deβ-ketotiolase
Síndrome HepáticoSíndrome Hepático
M, Insuficiência Hepática, com Deficiência da Glicogênio-sintetase tipo 0;DOENÇA MITOCONDRIAL ???
Síndrome HepáticoSíndrome Hepático
RN L, Síndrome da Depleção do DNA Mitocondrial (mtDNA) ???
Síndrome Cardíaco / Doenças de Síndrome Cardíaco / Doenças de DepósitoDepósito
KS, Doença de PompeGSD tipo II
Causas de MorteCausas de MorteSúbita na Infância!Súbita na Infância!
Síndrome CardíacoSíndrome Cardíaco
Cardiomiopatias Mitocondriais
EIM x DismorfismoEIM x Dismorfismo Grandes MF não eram
consideradas sinais de uma doença ou alteração metabólica subjacente
Descobriu-se, então, um defeito na síntese do colesterol, potencialmente causador de Dismorfismos Novo Paradigma !!
R, Síndrome de Smith-Lemli-Optiz
Doença Metabólica do RNDoença Metabólica do RN
Quatro “Síndromes” Clínicas:
Encefalopatia sem Acidose Metabólica Encefalopatia com Acidose Metabólica Síndrome Hepática Hidropsia Fetal não-imune
Doença Metabólica do RNDoença Metabólica do RNPRINCÍPIO INICIATIVA ESPECÍFICAMinimizar aporte e produção endógena de metabólitos tóxicos
Eliminar PROTEÍNA e GORDURA da dieta, hidratação EV com teor alto de calorias / CHO, 1,5x a manutenção, KCl com bom débito urinário(CUIDADO COM EXCESSO DE VOLUME NAS ENCEFALOPATIAS)
Coenzima Q10, Vitamina C, Vitamina D, Ácido lipóico, Vitamina K
Reposição hormonal T4, hormônios adrenais
EIM – Tratamento em longo prazoEIM – Tratamento em longo prazo Depende da doença de base:
Inibição de substrato Gaucher, Niemann-Pick tipo C
Chaperonas Fibrose cística, Gaucher
Suporte para doenças ainda “intratáveis”
Terapia Gênica: Terapia Gênica: Quem se habilita ao Prêmio NobelQuem se habilita ao Prêmio Nobel
De Fisiologia e Medicina?De Fisiologia e Medicina?
Tratamento Tratamento Nutricional dos EIMNutricional dos EIM
Princípios e Princípios e Produtos Produtos
EspecializadosEspecializados
Tratamento Nutricional dos EIMTratamento Nutricional dos EIMPrincípios e Produtos Princípios e Produtos
EspecializadosEspecializados
Introdução Dieta na suspeita de EIM Dieta após confirmação
diagnóstica Manejo em “dias de doença” Serviços e literatura de apoio Considerações finais
Tratamento nutricional dos EIMTratamento nutricional dos EIMPrincípios e produtos especializadosPrincípios e produtos especializados
Introdução Dieta na suspeita de EIM Dieta após confirmação
diagnóstica Manejo em “dias de doença” Serviços e literatura de apoio Considerações finais
A Terapia Nutricional nos EIMA Terapia Nutricional nos EIM Única medida terapêutica (ex. PKU, galactosemia, etc) Parte importante do tratamento (ex. MSUD) Princípios gerais:
Reestabelecer o equilíbrio bioquímico Promover crescimento e desenvolvimento Prevenir deficiências nutricionais Prevenir complicações e seqüelas
Manejo da quantidade, qualidade e freqüência alimentar de: Aminoácidos / proteínas Carboidratos / açúcares Lipídios / ácidos graxos Aporte energético Micronutrientes
EIM mais freqüentes com tratamento EIM mais freqüentes com tratamento nutricional nutricional Fenilcetonúria – 1356 pacientes em Fenilcetonúria – 1356 pacientes em acompanhamento nos SRTNs do Brasil*acompanhamento nos SRTNs do Brasil*
SIEM – Resultados de 5 anos e 5 meses**SIEM – Resultados de 5 anos e 5 meses**
* Vargas PR e col. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana; set. 2007 (supl.1): 71**Dacier Lobato C e col. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana; set. 2007 (supl.1): 191.
aminoacid.20%
acid. org.23%
DLD16%
met. carb.10%
met. energ.10%
peroxiss.6%
outras15%
n = 97
n = 97
SIEM - Group of disordersSIEM - Group of disorders N N Organic aciduriaGlutaricMethylmalonicPropionicFumaric3- methyl-crotonylglycinuriaDesidrogenase 2-metyl-3-OH-butiric deficiency
22963211
Amino acid disorders Maple syrup disease Tyrosinaemia type 1Non – ketotic hyperglycinaemiaHomocystinuria
1911521
Urea Cycle disorders 7
Defect of Energetic metabolismMitochondrial disordersFatty acid oxidation defectsPDH defectLactic acidemia
OthersCDGByotinidase deficiencyAlexander disorderLypoprotein disorderDisorder of lypid metabolims25-OH-calciferol deficiencyMenkes syndrome
82111111
TOTAL 97
Aminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Aminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Acidemias OrgânicasAcidemias Orgânicas
Princípios gerais da terapia Princípios gerais da terapia nutricionalnutricional
1. Restrição do(s) aminoácido(s) não tolerado(s)
2. Suplementação dos aminoácidos tolerados
3. Suplementação de nutrientes específicos4. Prevenção do catabolismo5. Prevenção de deficiências nutricionais6. Manutenção do crescimento e
desenvolvimento normaisShaw & Lawson, 2007. Martins e col, 2006. Turcato & Tanaka, 2007.
Tratamento nutricional dos EIMTratamento nutricional dos EIMPrincípios e produtos especializadosPrincípios e produtos especializados
Introdução Dieta na suspeita de EIM Dieta após confirmação
diagnóstica Manejo em “dias de doença” Serviços e literatura de apoio Considerações finais
IdadeNíveis seguros (g proteína/kg/dia)
* **
0 - 1 m - 2,69
1 - 2 m - 2,04
2 - 3 m - 1,53
3 - 4 m 1,86 1,37
4 - 5 m 1,86 1,25
5 - 6 m 1,86 1,19
6 - 9 m 1,65 1,09
9 - 12 m 1,48 1,02
1 - 1,5 a 1,26 1
1,5 - 2 a 1,17 0,94
2 - 3 a 1,13 0,92
3 - 4 a 1,09 0,9
4 - 5 a 1,06 0,88
5 - 6 a 1,02 0,86
6 - 9 a 1,01 0,86
9 - 10 a 0,99 0,86
Níveis seguros de ingestão de Níveis seguros de ingestão de proteínasproteínas
* Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report no. 724. Geneva, 1985.
** Dewey KG et al. Protein requirements of infants and children. Eur J Clin Nutr. 1996; 50(suppl 1): 119-50
IdadeNíveis seguros
(g proteína/kg/dia)
* **
Meninas
10 - 11 a 1 0,87
11 - 12 a 0,98 0,86
12 - 13 a 0,96 0,85
13 - 14 a 0,9 0,84
14 - 15 a 0,9 0,81
15 - 16 a 0,87 0,81
16 - 17 a 0,83 0,78
17 - 18 a 0,8 0,7
Níveis seguros de ingestão de Níveis seguros de ingestão de proteínasproteínas
* Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report no. 724. Geneva, 1985.** Dewey KG et al. Protein requirements of infants and children. Eur J Clin Nutr. 1996; 50(suppl 1): 119-50
Níveis seguros de ingestão de Níveis seguros de ingestão de proteínasproteínas
IdadeNíveis seguros (g proteína/kg/dia)
* **
Meninos
10 - 11 a 0,99 0,86
11 - 12 a 0,98 0,86
12 - 13 a 1 0,88
13 - 14 a 0,97 0,86
14 - 15 a 0,96 0,86
15 - 16 a 0,92 0,84
16 - 17 a 0,9 0,83
17 - 18 a 0,86 0,81
* Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. WHO Technical Report no. 724. Geneva, 1985.** Dewey KG et al. Protein requirements of infants and children. Eur J Clin Nutr. 1996; 50(suppl 1): 119-50
Pacientes com Pacientes com SUSPEITASUSPEITA de deAminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Aminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Acidemias OrgânicasAcidemias Orgânicas
Princípios gerais da terapia Princípios gerais da terapia nutricionalnutricional
1. Suplementação dos outros aminoácidos
2. Suplementação de nutrientes específicos
• conforme suspeita
• Distúrbios do Ciclo da uréia (exceto deficiência de arginase)– Arginina
Barbara K Burton. Pediatrics 1998; 102(6) (online)
Pacientes com Pacientes com SUSPEITASUSPEITA de deAminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Aminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Acidemias OrgânicasAcidemias Orgânicas
Princípios gerais da terapia Princípios gerais da terapia nutricionalnutricional
3. Prevenção do catabolismo
• Dieta normo ou hipercalórica
• Fracionamento
• Dieta normo ou hipercalórica– Lactente mínimo 120kcal/kg– Glicose e lipídios EV S/N– VO: polímeros de glicose, TCM apenas em malabsorção,
Pacientes com Pacientes com SUSPEITASUSPEITA de deAminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Aminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Acidemias OrgânicasAcidemias Orgânicas
Princípios gerais da terapia Princípios gerais da terapia nutricionalnutricional4. Prevenção de
deficiências nutricionais
5. Manutenção do crescimento e desenvolvimento normais
• Na dieta de manutenção monitorar aporte protéico, energético, vitaminas, de minerais e de ácidos graxos essenciais
• Níveis mínimos seguros de ingestão protéica• Dieta normo ou hipercalórica• Suplementar vitaminas, minerais e oligoelementos S/N• Monitorar oferta de ácidos graxos essenciais
Pacientes com Pacientes com SUSPEITASUSPEITA de deAminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Aminoacidopatias, Distúrbios do Ciclo da Uréia e Acidemias OrgânicasAcidemias OrgânicasAlimentos que compõem a dietaAlimentos que compõem a dieta Lactentes
Não existem no Brasil fórmulas infantis hipoprotéicas Fórmula modulada:
Fórmula infantil ou leite materno dentro do limite permitido para ingestão protéica
Adicionar gorduras (óleos vegetais, TCM) e carboidratos (maltodextrina, dextrose, amidos, açúcar) para complementar a oferta energética
Suplementar vitaminas, minerais e oligoelementos individualmente
Crianças maiores VO: dieta hipoprotéica à base de alimentos naturais SNE: dieta hipoprotéica modulada
Dieta para o paciente com Dieta para o paciente com SUSPEITASUSPEITA de apresentar uma de apresentar uma aminoacidopatia, acidemia aminoacidopatia, acidemia
orgânica ou distúrbio do ciclo orgânica ou distúrbio do ciclo uréiauréia
NUNCANUNCA UTILIZAR UTILIZAR UMA FÓRMULA UMA FÓRMULA
METABÓLICA SEM METABÓLICA SEM A CONFIRMAÇÃO A CONFIRMAÇÃO
DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA
Tratamento nutricional dos EIMTratamento nutricional dos EIMPrincípios e produtos especializadosPrincípios e produtos especializados
Introdução Dieta na suspeita de EIM Dieta após confirmação
diagnóstica Manejo em “dias de doença” Serviços e literatura de apoio Considerações finais
Fenilalanina TirosinaFenilalanina hidroxilase
BH4
Dopamina
Tratamento: dietéticoQuando os níveis de fenilalanina sérica > 8 a 10mg/dl
Ác. Fenilpirúvico, fenilacético e
fenilacetilglutamina
Fenilcetonúria (PKU)
Como calcular a dieta?Como calcular a dieta? Considerar as necessidades:
Proteína Energia Ácidos graxos Essenciais Vitaminas e Minerais
Considerar variações individuais: Evolução peso / estatura Sinais clínicos e laboratoriais de deficiências
Osteoporose, anemia
Recomendação de aporte de Recomendação de aporte de proteína na PKU:proteína na PKU:
A recomendação protéica é maiorque de indivíduos não fenilcetonúricos
Porque a recomendação protéica é Porque a recomendação protéica é maior?maior?
Rápida oxidação dos aminoácidos Aumento da retenção de N2:
crescimento Melhora do controle metabólico:
por prevenção do catabolismo por estímulo ao anabolismo
Tolerância a > ingestão de proteína natural: qualidade de vida
Competição dos AA na barreira hemato-encefálica
Shaw & Lawson, 2007.
Recomendação de ingestão de ácidos Recomendação de ingestão de ácidos graxos essenciais, vitaminas e graxos essenciais, vitaminas e minerais:minerais:
• Normal para a faixa etária• Monitorar deficiências nutricionais / risco• Vitaminas e minerais
• ~25% da dieta natural• ~75% das fórmulas metabólicas
• monitorar adequação às necessidades de cada paciente• exceção: vitaminas = cofatores suplementação via medicamentosa
• Ácidos graxos essenciais• uso de óleos vegetais / TCM só se malabsorção• importância dos LCPufas para o lactente
• leite materno• fórmulas metabólicas adicionadas de LCPufas
Alimentos que compõem a dieta Alimentos que compõem a dieta do fenilcetonúrico:do fenilcetonúrico:
1. Dieta natural vegetariana
2. Alimentos energéticos isentos ou com baixo teor de fenilalanina
3. Fórmula metabólica isenta de fenilalanina
Alimentos que compõem a dieta do Alimentos que compõem a dieta do fenilcetonúrico:fenilcetonúrico:
1. Dieta natural vegetariana 1º meses de vida: Leite materno
ou fórmula infantil Outras faixas etárias: dieta
vegetariana hortaliças, frutas, alguns cereais - controlados Leite materno ou fórmula infantil se necessário
Fornece aprox. 25% das necessidades diárias de proteínas, vitaminas e minerais
LIBERAR Frutas ehortaliças com < 50mg fenil/100g ???
Alimentos que compõem a dieta do Alimentos que compõem a dieta do fenilcetonúrico:fenilcetonúrico:
2. Alimentos energéticos isentos ou com baixo teor de fenilalanina:• Óleos, margarinas, açúcar, groselha,
goiabada, tapioca, amidos
Alimentos que compõem a dieta do Alimentos que compõem a dieta do fenilcetonúrico:fenilcetonúrico:
3. Fórmula metabólica isenta de fenilalanina e com reposição de tirosina:3. Industrializadas
3. Todos os aminoácidos essenciais e não essenciais (exceto fenilalanina), vitaminas, minerais e oligoelementos. Baixa quantidade de carboidratos. Isentas de gorduras.
4. Algumas (1º ano de vida) contêm carboidratos, ácidos graxos essenciais e LCPufas
4. Fornece cerca de 75% das necessidades diárias de proteínas, vitaminas e minerais
Administração da fórmula Administração da fórmula metabólica:metabólica:
Considerar como “medicamento” Administrar junto a alimentos calóricos e que contenham fenilalanina
(imediatamente antes) Forma:
Líquida Ingerir todo o conteúdo Não coar, não ferver > 1 ano: copo com tampa
Pasta (após 6 meses) Ingerir líquidos
Estabelecer uma rotina, administrar sob supervisão Orientar pais a terem postura firme, consistente e positiva, não aceitar
“desculpas” Fracionamento: 3 a 5 x /dia (ou mais em lactentes)
Shaw & Lawson, 2007.
Administração da fórmula Administração da fórmula 3x/dia3x/dia, em , em intervalos curtos – intervalos curtos – variações amplasvariações amplas dos níveis de fenilalaninados níveis de fenilalanina MacDonald A and col, 1999.
Administração da fórmula Administração da fórmula 3x/dia3x/dia, em , em intervalos maiores – níveis de intervalos maiores – níveis de fenilalanina fenilalanina mais estáveismais estáveis MacDonald A and col, 1999.
Administração da fórmula em Administração da fórmula em várias várias dosesdoses (4/4hs) – (4/4hs) – excelente controle excelente controle metabólicometabólico
MacDonald A and col, 1999.
Fontes de nutrientes na dieta Fontes de nutrientes na dieta para fenilcetonúria:para fenilcetonúria:
Aleitamento materno na Aleitamento materno na fenilcetonúria:fenilcetonúria:
Como fazer ?
Fazer controle freqüente dos níveis séricos de fenil
Diferentes protocolos
Vantagens: baixo teor de fenil do leite materno, contato mãe-filho, qualidade nutricional do LM (LCPufas, fatores imunológicos, etc), minimiza “sentimento de culpa” dos pais, praticidade.
Shaw & Lawson, 2007. Martins e col, 2006.
Exemplo de cálculo:Exemplo de cálculo:Lactente (fem.) com 6 semanas, 4kg, tolerância Lactente (fem.) com 6 semanas, 4kg, tolerância Fenil Fenil == 200mg/dia, BEG, estável metabolicamente200mg/dia, BEG, estável metabolicamente
O desafio da adesão ao O desafio da adesão ao tratamento por toda a vida:tratamento por toda a vida:
Razões para a baixa adesão ao Razões para a baixa adesão ao tratamento:tratamento:
Fórmula Sabor e odor característicos Necessidade de ingestão em várias doses por dia Inconveniência da manipulação fora do ambiente familiar
Geral Pressão social e a sensação de ser diferente Rebeldia natural da puberdade / pouca percepção de
riscos Pouca disponibilidade de alimentos hipoprotéicos fora do
ambiente familiar Adolescentes e adultos conseqüências menos evidentes
MacDonald A , 2003.
Consequências do abandono da Consequências do abandono da dieta em adolescentes e adultos:dieta em adolescentes e adultos:
• Níveis sanguíneos e cerebrais elevados de fenilalanina e baixos de tirosina e outros aminoácidos
deficiência de neurotransmissores e distúrbios na síntese protéica cerebral
• neurotoxicidade• Déficit de atenção e memória e dificuldade de
aprendizagem Redução da velocidade de processamento de informações
(Moyle JJ et al, 2007) queda do desempenho nos estudos e no trabalho
• Agressividade problemas no convívio familiar e social
• Deficiência de micronutrientes Schultz e Bremer (1995) estudando a ingestão alimentar
de 93 adolescentes e adultos, verificaram que 20% tinham parado de ingerir a fórmula metabólica e a ingestão de vit. B1, B2, ác. fólico, cálcio e ferro estava inadequada.
Perfil etário dos fenilcetonúricos Perfil etário dos fenilcetonúricos do Brasil (2007)*:do Brasil (2007)*:
Faixa etária Brasil
0 - 1 ano 118 (9%)
2 - 5 anos 297 (22%)
6 - 12 anos 500 (37%)
13 - 18 anos 248 (18%)
19 - 25 anos 126 (9%)
26 - 35 anos 61 (4%)
36 - 63 anos 14 (1%)
Total 1.364 (100%)
Dados em arquivo.
* Levantamento realizado pela Support Prod. Nutricionais
Situações especiais –Situações especiais –Gestantes fenilcetonúricas e com Gestantes fenilcetonúricas e com hiperfenilalaninemia:hiperfenilalaninemia:
Efeitos da hiperfenilalaninemia no feto
Microcefalia retardo no crescimento má-formações cardíacas congênitas aborto
Controle metabólico: manter até 4 a 6mg/dlPreferencialmente desde 3 meses antes da concepção
Em 2005 a triagem neonatal detectou no Brasil 96 casos de PKU e 78 de hiperfenil*
Fórmulas metabólicas - Fórmulas metabólicas - avançosavanços Disponíveis no Brasil
Apresentações isentas de sal Maior adaptação às necessidades das diferentes faixas etárias
Indisponíveis no Brasil: Específicas para gestantes Com adição de AGEs e LCPufas para acima de 1 ano Líquidas, prontos para consumo e com sabores Shakes (em pó), com sabores Gel Comprimidos Em barrinhas Isenta de sabor e odor
Tirosinemia tipo ITirosinemia tipo I Tratamento dietético SEM NTBC não previne
o óbito
Fenil
Tirosina( I )
MaleilacetoacetatoFumarilacetoacetato
FumaratoAcetoacetato
( II )
SuccinilacetatoSuccinilacetona
Urina
Hepato e nefrotóxic
os
MacDonald, 2007.
Fenil
Tirosina( I )
MaleilacetoacetatoFumarilacetoacetato
FumaratoAcetoacetato
NTBC
Macdonald, 2007.
Tirosinemia tipo ITirosinemia tipo I
• Tratamento dietético COM NTBC bom prognóstico
Tirosinemia tipo IITirosinemia tipo II
Fenil
Tirosina( I )
MaleilacetoacetatoFumarilacetoacetato
FumaratoAcetoacetato
( II )
( I ) Tipo I( II ) Tipo II
TirosinemiaTirosinemia Tratamento dietético de manutenção:
Tipo I: dieta hipoprotéica + fórmula metabólica isenta de fenil e tirosina. Restringir metionina S/N. Monitorar fenilalanina séria e suplementar S/N
Tipo II: idem acima. Não há necessidade de restrição de metionina.
Tratamento dietético do pacientes recém-diagnosticado: protocolos específicos
MSUD (Maple Syrup Urine Disease - MSUD (Maple Syrup Urine Disease - Doença do Xarope de Bordo na Urina) Doença do Xarope de Bordo na Urina) ou Leucinoseou Leucinose
Leucina Isoleucina Valina
1 1 1
2
3
4
5
Acetoacetato Acetil-CoA
Propionil-CoA
Metil-malonil-CoA
Succinil-CoA
6
7
8
9
10
METABOLISMO DOS AA DE CADEIA RAMIFICADA
BCKDH BCKDH
Tratamento dietético de manutenção: Proteínas naturais: 4 a 7% de leucina
Dieta: dieta hipoprotéica / restrita em leucina + fórmula metabólica isenta de leucina, isoleucina e valina Recomendações de ingestão de nutrientes semelhantes à PKU Aporte energético e fracionamento adequados / hidratação CUIDADO: Leucina é altamente neurotóxica Frequentemente ocorre defic. Isoleucina e valina
Tratamento dietético do pacientes recém-diagnosticado: protocolos específicos
Shaw & Lawson, 2007. Turcato e Tanaka, 2007. Martins e col, 2006.
MSUD (Maple Syrup Urine Disease - MSUD (Maple Syrup Urine Disease - Doença do Xarope de Bordo na Urina) Doença do Xarope de Bordo na Urina) ou Leucinoseou Leucinose
Distúrbios do metabolismo do Distúrbios do metabolismo do propionato - propionato - Acidemias Metilmalônica e Acidemias Metilmalônica e Propiônica:Propiônica:
Origens do propionato: 50% do metab. dos AA: Met, Tre, Val, Isoleu 25% fermentação anaeróbia no cólon 25% oxidação de ácidos graxos
MacDonald, 2007. Martins e col, 2006.
Tratamento nutricional de manutenção: Dieta: hipoprotéica + fórmula metabólica
isenta de metionina, treonina, valina e com baixo teor de isoleucina + fracionada e com energia adequada
+ l-carnitina + metronidazol + vit B12 para AMM hidratação Evitar fontes de ác. Graxos de cadeia curta
Tratamento nutricional do paciente recém-diagnosticado: Protocolos específicos
Distúrbios do metabolismo do Distúrbios do metabolismo do propionato - propionato - Acidemias Metilmalônica e Acidemias Metilmalônica e Propiônica:Propiônica:
Shaw & Lawson, 2007. Turcato e Tanaka, 2007. Martins e col, 2006.
Acidemia Glutárica tipo IAcidemia Glutárica tipo I
Tratamento nutricional dos EIMTratamento nutricional dos EIMPrincípios e produtos especializadosPrincípios e produtos especializados
Introdução Dieta na suspeita de EIM Dieta após confirmação diagnóstica Manejo em “dias de doença” Serviços e literatura de apoio Considerações finais
Considerações Considerações finaisfinais
O monitoramento freqüente é fundamentalAs dietas são individualizadas e dinâmicasConsiderar protocolos + avaliação do indivíduo Já existe um protocolo brasileiro para tratamento