Ernährungsmedizinische Aspekte in der alliativversorgung · 4 apotheke marketing -uni apotheke marketing -uni 4 hoch), Antikoagulanzien, Ulkusprophylaktika und für orale Antidiabetika

Klinische Zeichen der Mangelernährung weisen bis zu87 % der Tumorpatienten bereits bei der Diagnosestel-lung auf [1]. Nach der Sepsis gilt die Kachexie als diezweithäufigste Todesursache bei Tumorpatienten. Des-halb sollte man sich bei nahezu jedem Palliativpatientendiesem Problem widmen.

Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen, heißt es, undtatsächlich benötigt jedermann Essen und Trinken um zu le-ben. Solange man essen und trinken kann, und damit seine Be-

dürfnisse ausreichend deckt, besteht keinerlei Handlungsbe-darf. Problematisch wird es erst, wenn ein Patient nicht mehrausreichend isst oder trinkt oder nicht mehr genügend lüssig-keit oder Nährstoffe aufnimmt.Diese zertifizierte ortbildung möchte die Problematik, dieaus ärztlicher Sicht bei dem sensiblen Thema besteht, auchdem Apotheker nahebringen. Kommt er doch als Heilberufler,wenn in der egel nicht direkt, so doch indirekt durch denKontakt mit Angehörigen in der Apotheke mit dem Thema inBerührung.

Ernährungsmedizinische Aspektein der alliativversorgung

Zertifizierte Fortbildungvon Dr. med. Matthias Thöns und Dr. med. Boris Hait

eser von APOTHEKE MARKETING können hier ortbildungspunkte sammeln dazu einfach online dieFragen zu dem folgenden, praxisrelevanten Beitrag beantworten.Die Fortbildung für Apotheker wurde am . . 7 unter der Veranstaltungsnummer BAK FB 7 8 - durch dieBundesapothekerkammer akkreditiert. Die Akkreditierung ist gültig vom 8. . 8 bis 7. . .

at

arz

naia

lasi

eic

z

ett

mag

es

ito

ck

mol

ild m

it ot

omod

elle

n

apotheke marketing uni 1

2 apotheke marketing uni

akten zur ErnährungsentscheidungKaKaK um ein Thema in der Palliatitit vmvmv edizin, viviv elleicht mit AuAuA s-nahme der palliatitit ven Sedierung, ist mit einer solchen Brisanzbehaftftf et wie das Thema PEG und Ernährung am Lebensende.ViViV eleAuAuA ssagendazuhabenwenigermitEvEvE iviv denz,sondernmehrmit Emotitit onen zu tutut n. AlAlA lein die Problematitit k von Nahrungs-verzicht als geäußerter WiWiW lle eines schwerkrkrk anken Menschenbringt ausreichend Diskukuk ssionsstofffff mit sich.Es ist immer aufsfsf Neue eine absolut komplexe und indiviviv duelleSitutut atitit on, in der eine Entscheidung bezüglich der Ernährungin einem fofof rtgeschrittenen KrKrK ankhkhk eitsstadium zu trefffff efef n ist.WeWeW lche Instrumente oder Struktktk utut ren können wir dafüfüf r aus derPalliatitit vmvmv edizin zu Hilfefef holen Zu diesen ToToT ols gehören si-cherlich der holistitit sche AnAnA satz, die Entscheidungsfifif ndung iminterdisziplinären TeTeT am als größtmögliche Chance, Infofof rmatitit -onen aus verschiedensten profefef ssionellen Blickrkrk ichtutut ngen zusammeln,zu analysieren,um dann mit dem Ergebnis an Patitit entund amilie heranzutreten. Damit der Patitit ent die Chance er-hält, selbst zu entscheiden, muss seine WiWiW ssenslücke durch das

achwissen sowie die Erfafaf hrungswerte des TeTeT ams geschlossenwerden. Dies kann sich am besten im ahmen von „AdvancedCare Planning“ entfafaf lten, da oftftf viviv el Zeit füfüf r eine solche Ent-scheidung benötitit gt wird. olgende aktktk oren können eine Ent-scheidungsfifif ndung zur Ernährung oder Ernährungsart am Le-bensende beeinflflf ussen:

Medizinisch-pflegerische AspekteStadium oder Progredienz der Erkrkrk ankukuk ngfofof rtschreitende gastrointestitit nale Probleme wie

Peritonealkarzinosemiteinerkonsekukuk titit venchronischen Darmobstruktktk itit onMagenausgangs- oder sophagugug sstenose

AnAnA orexia-Nausea-Emesis-Synyny drom(A(A( NANA E-Synyny drom):WaWaW rum entsteht es

ththt erapiebedingt (u.a.medikamentös-induziert,z.B.alsolge der Chemoththt erapie)

metabolischeVeVeV ränderungenalsSignal füfüf rdie inalitätunddamitals„natütüt rliche“VoVoV rgängeeineseinsetzendenSterbeprozesses zu sehenDysphagie mit Mangelernährung als olge

einer mechanischen Obstruktktk itit on im oberen GI TrTrT aktktkeinerStenosierungbeiHNO-TuTuT morenoderProzessenim Mund- KiKiK efefef rbereicheinerneurogenenSchlucksksk törung,wiebeiAmAmA ymym o-tropher Lateralsklklk erose (A(A( LALA S) oder Hirntutut moren

Notwtwt endigkeiteineradäquatenEntlastutut ngdesMagensoderdesoberenGastrointestitit naltraktktk esals Indikatitit onzurPEG-AnAnA lage.

Ethische AspektePatitit entenwille als oberste Leitlinie des HandelnsVeVeV rmeidung von AkAkA tktk itit onismus oder Zugzwzwz ang

Es ist leichter etwtwt as zu tutut n, als etwtwt as zu unterlassenAbAbA wägugug ngdesBenefifif t füfüf rdenPatitit enten(„NuNuN tzen“ „Schaden“-ArArA gugug mentatitit on,z.B.Schmerzen

bzwzwz .w.w Erbrechen durch Ernährung)g)gLebensverlängerung versus LebensqualitätSondenernährung als frfrf eiheitsentziehende Maßnahme

Rechtliche Aspektenach wie vor unsichere rechtliche Situtut atitit on bei oftftfunterschiedlich ausfafaf llenden Gerichtsurteilen

olle der medizinischen Indikatitit onsstellungBedarfdieEinleitutut ngderErnährungamLebensendeeinerEinwilligugug ngzurDurchfüfüf hrungvomPatitit entenoder seinesBevollmächtitit gtenSindsichArArA zttt TTeTeT amundBetreuer immereinigüberdenmutmaßlichenWiWiW llendesPatitit enten,dervon ihmselbstnichtmehrgeäußertwerdenkann WiWiW e„gugug t“könnenwirdiesenmutmaßlichenWiWiW llen((( uußerungendesPatitit entenvonfrfrf ü-heroderErinnerungenanseinepersönlichenWeWeW rtvtvt orstel-lungen,seineeththt ischenÜberzeugugug ngenoderanseinenGlauben) ermitteln

Mit diesen AsAsA pektktk en und dem gewonnenen WiWiW ssen um jedeeinzelne Situtut atitit on gehen wir in ein oder mehrere ausfüfüf hrlicheInfofof rmatitit onsgespräche mit dem Patitit enten und seinen AnAnA ge-hörigen. UnUnU d in diesen Gesprächen mit Patitit enten und AnAnA ge-hörigen wird deutlich, welcher Stellenwert dem Essen undTrTrT inken eingeräumt wird.In einer palliatitit ven Situtut atitit on bedeutet die VeVeV rringerung derNahrungsaufnfnf ahme, bis hin zur VeVeV rwrwr eigerung, eine unmittel-bare KoKoK nfrfrf ontatitit on des Betrofffff efef nen und seiner Zugehörigenmit der Erkrkrk ankukuk ng beziehungsweise mit dem bevorstehendenToToT d.Deshalb hören wir konkrkrk et oder erspüren durch empaththt i-sches Einlassen in diesen Gesprächen oftftf mals:

die AnAnA gst zu „verhungern und zu verdursten“dieWaWaW hrnehmung,dassdie eduzierungderNahrungsauf-f-fnahmeeinIndikator füfüf reinedeutlichekörperlicheVeVeV rände-rung istunddasÜbertreten ineineandereodergardie letzteLebensphase kennzeichnetdieOhnmacht,durchdieEinschränkukuk ngderNahrungsauf-f-fnahme Lebensqualität zu verlierendie AnAnA gst vor dem nahenden ToToT d.

Die medizinische Indikatitit on spielt füfüf r eine Ernährungsththt era-pie die entscheidende olle.

liver

erg

dpa

mol

ildm

itot

omod

elle

n

apotheke marketing uni 3

Medizinisch-pflegerische Aspekte

Ethische Aspekte

Rechtliche Aspekte

ichtige EssensumständeEine Mangelernährung entsteht bei fofof rtbestehendem UnUnU -gleichgewicht zwzwz ischen verminderter Nährstofffff zfzf ufufuf hr unddem Nährstofffff bfbf edarf bei gestörter Nährstofffff vfvf erwrwr ertutut ng oderbei unkontrollierbarem AbAbA bau der KöKöK rpersubstanz. Die Ursa-chen sind multitit fafaf ktktk oriell,zu den wichtitit gsten Gründen vermin-derter Nährstofffff zfzf ufufuf hr gehört der mangelnde ApApA petitit t (A(A( nAnA ore-xie). Die AnAnA orexie wird oftftf mals durch Stress, Schmerzen,Entzündungen, den TuTuT mormetabolismus oder Depressionenausgelöst. AuAuA ch schlechte „Essensumstände“ spielen eine we-sentliche olle:

EinsamkeitVeVeV rlust an SelbstständigkeitUnUnU attraktktk itit ve Speisenzubereitutut ngPolymymy edikatitit on zum Essen

Daneben können auch Schluck- und KaKaK ustörungen,Mundtro-ckenheit, gastrointestitit nale Stenosen oder eine Malabsorptitit ondie Nahrungsaufnfnf ahme behindern. Der Nährstofffff bfbf edarf kanndurch den TuTuT mormetabolismus, schwere Infefef ktktk itit onen odernach Operatitit onen verändert sein. Dies füfüf hrt in der Summeletztlich zur krkrk ankhkhk eitsassoziierten Mangelernährung, derKaKaK chexie. EvEvE olutitit onär gesehen brachte ApApA petitit tlosigkeit einenSelektktk itit onsvorteil: Im alle einer VeVeV rletzung oder Erkrkrk ankukuk ngmusste die körperliche AkAkA tktk itit viviv tät einschließlich der Nahrungs-suchereduziertwerden,umdieWuWuW ndheilungdurchSchonungzu föföf rdern und alle KrKrK äftftf e in die Heilung zu stecken. WaWaW r derMensch sterbenskrkrk ank, so sorgte der fefef hlende Hunger füfüf r we-niger Leidensäußerungen.AkAkA tktk utut elle Stutut dien weisen bei Patitit enten mit Mangelernährungeine erhöhte Mortalität, eine eingeschränktktk e Lebensqualitätund eine geringere Therapieverträglichkeit nach. Eine Ge-wichtsstabilisierung verbesserte die Prognose [2].UnUnU weigerlich stellt sich hierbei aber die rage: Ist die Mangel-ernährung Zeichen des kommenden Sterbeprozesses, wie es

die Gründerin der modernen Palliatitit vmvmv edizin Cicely Saundersmeint, oder dessen Ursache

iagnostikLeitsymymy ptom der KaKaK chexie ist der signififif kante Gewichtsver-lust. Die aktktk utut elle Defifif nititit on der KaKaK chexie umfafaf sst einen Ge-wichtsverlust von mehr als 5 in drei Monaten oder von mehrals 2 bei einem Body-Mass-Index (BMI) klklk einer 20.KlKlK inischist eine fofof rtgeschrittene Eiweißkatabolie erkennbar an derAtAtA rophie der Handmuskukuk latutut r,r,r des M. deltoideus oder derKaKaK u- und Gesichtsmuskukuk latutut r. Patitit enten berichten von nichtmehr passender KlKlK eidung oder „Schlackergügüg rteln“. Labordia-gnostitit sch ist die Serumalbuminkonzentratitit on am aussagekrkrk äf-f-ftitit gsten ( 35 ggg l).

herapeutisches oorgehenInersterLinie solltenpotenziellbehandelbareUrsachenkausalththt erapiert werden (T(T( aTaT b. 1). Die gezielte Beschwerdeerhebungund die konsequente Behandlung sind insbesondere füfüf r fofof l-gende Symymy ptome zur VeVeV rbesserung der Ernährungssitutut atitit onzielfüfüf hrend:

Übelkeit und ErbrechenObstitit patitit onSchmerzenAtAtA emnotSodbrennenAnAnA gstDepression.

ViViV ele Medikamente mindern den ApApA petitit t, verändern den Ge-schmack oder füfüf hren zu Übelkeit. olglich stellt die Polymymy edi-katitit on einen isikofafaf ktktk or füfüf r die Entwtwt icklklk ung einer Mangeler-nährung dar [3]. Hier sei an die Empfefef hlung erinnert, dass inder letzten Lebensphase zumeist keine Indikatitit on mehr füfüf rStatitit ne, AnAnA titit hyhyh pypy ertensiva (w(w( enn Blutdruck nicht extrem zu

TaTaT b. otenziell behandelbare Ursachen dder Kachexie

est rteahrungszu uhr

Anore ie essch erden chmerzen elkeit stipation

AtAtA eemnot

trress Angst epression Einsamkeit rrauer

Pol medikation

au undchluckst rungen

schhlechter ahnstatus ahnprothesenpro lemeoorrr undtrockenheit chluckst rungen to

matitis Aphten

Passagest rungen tenosen im ereich des gesamten astrointestinaltraktktk otilitätsst rungen

Au nahmest rungen aldigestion aktktk erielle ehl esiedlung esektktk ionen mit Pankreasinsu izienz oder allensäureverlusts ndrom

aallrreessoorrppttiioonn eesseekkttktkktk iioonneenn iimm aassttrrooiinntteessttiinnaallttrraakkttktkktk

gggppp

apotheke marketing uni 4 4 apotheke marketing uni

hoch), Antikoagulanzien, Ulkusprophylaktika und für oraleAntidiabetika besteht [4]. Die Erfahrung zeigt, dass fast alleMedikamente am Lebensende folgenlos abgesetzt werdenkönnen, bis auf wenige Ausnahmen wie Opioide.

Körperliche BetätigungSelbst in späten Krankheitsstadien ist sportliche Betätigunghilfreich. Neben der Verbesserung der Ernährungssituationhat Sport positive Effekte auf physische, psychische und psy-chosoziale Entwicklungen, senkt die ezidiv- und Sterbewahr-scheinlichkeit [5].

Ernährungsberatung und AllgemeinmaßnahmenGrundsätzlich ist die Ernährungsberatung fast immer sinnvollund sollte bereits Teil des Erstgesprächs sein. Übliche Diät-empfehlungen laufen der Empfehlung bei Tumorkachexie dia-metral entgegen: Patienten dürfen nun „sündigen“, zum Bei-spiel betont fettreich speisen. Energetisch sind Speisen durchAnreicherung mit Cremes, Sahne, l oder Butter optimierbar.Denn undifferenzierte Tumorzellen verstoffwechseln einfacheKohlenhydrate, der Mensch selbst profitiert aber auch von et-

ten und Proteinen. Damit ernährt er sich und nicht den Tumor.Weitere Allgemeinmaßnahmen betreffen das Essensambiente:Eine ruhige angenehme Essensatmosphäre, geschmackvolleund optisch attraktive Speiseangebote, ein Aperitif, mundge-rechte Häppchen oder das gemeinsame Speisen können eineVerbesserung bringen. Eine Untersuchung zeigte etwa, dassansprechendes Ambiente mit höherwertigem Geschirr, einegezielte arbgestaltung und familienähnliche Esssituationensich effektiv auf die Nahrungsaufnahme auswirkten [6].Konsequent sollten Kau- oder Schluckprobleme angegangenwerden:

Gibt es Zahnschmerzen oder eine schlecht sitzende Zahn-protheseWird auf gute Mundhygiene geachtet

Sind Schluckstörungen behandelbar (eventuell Logopädeoder HNO-Arzt hinzuziehen.)

Da Geschmacksveränderungen bei jedem zweiten Tumorpati-enten beobachtet werden, sollten – je nach Vorlieben – nebeneiner guten Mundhygiene und der konsequenten Behandlungvon Stomatitis und Mundtrockenheit Bitterstoffe meist ver-mieden werden. Oft hilft eine betont süße oder saure Kost.Nicht selten erleben wir, dass der Patient mit Anorexie-Kache-xie-Syndrom unter einem enormen Druck steht. Häufig sind esdie Erwartungen der Angehörigen, die nicht erfüllt werdenund zu diesem Druck beitragen. In solchen Situationen liegt esam Team, dies zu erspüren und das Thema Essen sehr einfühl-sam anzugehen.

Medikamentöse AppetitsteigerungDie Studienlage ist bis heute zu schwach, um überhaupt eineEmpfehlung für eine medikamentöse Therapie auszuspre-chen. So werden aktuell die zeitlich begrenzte Gabe von Kor-tikosteroiden (z.B. dreiwöchiger Versuch mit Dexamethason2 – 4 mg morgens) als auch die Gabe von Lachsölkapselnempfohlen [7]. Stärker umstritten sind der Einsatz von Can-

nabinoiden sowie die Gabe vonMegestat. Beides sind Off-la-bel-Anwendungen mit erhebli-chem Nebenwirkungspotenzial(Megestat: z.B. Thromboserisi-ko, Cannabinoide: psychotropeEffekte) und nicht immer gesi-cherter Kostenübernahme beihohen Preisen.Sicher ist man sich heute, dassdie über Mangelzustände hi-nausgehende Gabe von Vitami-nen oder Spurenelementennichts nützt. Im Gegenteil zei-gen Untersuchungen, dass dieEinnahme von Multivitamin-präparaten das Krebsrisiko er-höhte, die Einnahme verschie-denster Einzelvitamine dieMortalität steigerte und die

hoch dosierte Gabe von Vitamin C und anderen Antioxidan-zien das Ansprechen auf eine Chemotherapie minderte [8].Ebenso waren Ghrelin, Wachstumshormone, Thalidomid,Testosteron und viele weitere Substanzen nicht effektiv.

Nahrungsanreicherung und ZusatznahrungDie Anreicherung der Lieblingsspeisen und Getränke mit ge-schmacksneutralen Nährstoffpudern kann hilfreich sein. Da-neben kann man „ ingerfood“ als Zwischenmahlzeit anbieten.Es besteht hohe Evidenz, dass die Verabreichung supportiverTrinknahrung die Mortalität, Morbidität, Komplikationsratensowie Krankenhausverweildauer reduziert. Wichtig ist, dassdiese zwischen den normalen Mahlzeiten angeboten werdenund nicht als Mahlzeitenersatz dienen.

nstliche ErnährungDie Evidenz für die künstliche Ernährung ist – abgesehen vonPassagehindernissen, esorptionsstörungen oder Ileussitua-tionen – marginal bis fehlend. Auf der Basis von Expertenemp-fehlungen gilt:

Kurzfristige enterale Ernährung sollte über eine nasale Ma-gensonde erfolgen.Bei länger geplanter künstlicher Ernährung kommt die per-kutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zum Einsatz.Bei gastralen Passagestörungen wird die perkutane endosko-pische ejunostomie (PE ) angewendet.Nur bei Versagen der enteralen Ernährung wird die parente-rale Ernährung empfohlen.

Intravenöse BehandlungenIntravenöse Behandlungen in der häuslichen Umgebung sindebenfalls problematisch (Tab. 2). Hochosmolare Lösungenkönnen nur zentralvenös verabreicht werden. Obgleich dieStudienlage niedrigere Infektionsraten bei Langzeitversor-gung mit untertunnelten Zentralvenenkathetern (z.B. Hick-man-Katheter) zeigt, spielen diese Katheter in der Praxis ge-genüber den überwiegend genutzten Portsystemen nur eineuntergeordnete olle.

Subkutane InfusionDie subkutane Infusion wurde erstmals 1865 beschrieben undzur Behandlung der Cholera eingesetzt [ ]. Sie wurde umfang-reich zur Hydratation eingesetzt, grundsätzlich ist aber sogareine parenterale Ernährung möglich [10]. In einer aktuellenStudie zeigte sich die subkutane Infusion in Bezug auf schwere-re Lokalprobleme der intravenösen oute nicht unterlegen, siewurde von den Patienten sogar besser toleriert. Maximal soll-ten 2 000 ml Tag infundiert werden, die Schwerkraftinfusionvermeidet schwerere dembildung gegenüber Infusionspum-pen. 500 ml können aber durchaus auch in zwei Stunden verab-reicht werden. Osmolaritäten bis 845 mOsmol l wurden tole-riert. Zur Vermeidung von Infektionen sollte die Nadel alle 24Stunden gewechselt werden, gleichwohl sind auch längere Ver-weildauern insbesondere in der Palliativmedizin publiziert (biszu 1 Woche).Nebenwirkungen sind insbesondere lokale deme, Schmer-zen, Eckchymosen und Infektionen. Nekrosen können bei hy-pertonen Infusionen (z.B. mit KCl) entstehen. Subkutane Infu-

sionen sollten bei schwerer Dehydratation, im Schock, beischweren Elektrolytstörungen, erniedrigter Hautdurchblu-tung, Hautinfektionen, Blutungsstörungen und generalisier-ten demen nicht eingesetzt werden [11]. Die Nichtunterle-genheit der subkutanen Infusionen – abgesehen von derNotwendigkeit der Gabe großer lüssigkeitsvolumina – zeigtauch ein Cochrane eview [12].

Indikationen zur enteralen ErnährungWährend die oben genannten Empfehlungen der Ernährungs-beratung und Supplementation auf eine gute wissenschaftlicheStudienlage zurückgreifen, fußen die meisten Empfehlungenzur künstlichen Ernährung auf Expertenmeinungen und ihnenfolgende Leitlinien der achgesellschaften [13, 14]. Wissen-schaftliche Evidenz fehlt. Die gesicherten Indikationen für eineenterale Sondenernährung betreffen (vorübergehende)Schluckstörungen bei neurologischen Krankheitsbildern (ins-besondere Schlaganfälle, Hirntraumata, -tumoren, ALS) odereine gestörte Passage im oberen Gastrointestinaltrakt (Mund-boden-, HNO-, sophagus-, Magenkarzinom).Die langfristige Versorgung ist Gegenstand ethischer Kontro-versen: Galt die künstliche Ernährung lange Zeit als Standardbei Patienten mit fortgeschrittener Demenz, so wird sie heutevon der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie als „nicht indi-ziert“ eingestuft [15]. Gleichwohl wird auch heute noch jededritte PEG-Sonde bei einem Demenzbetroffenen gelegt.

Tab. roblematik bei intravenösen Behandlungen im häuslichen Umfeld

sch ierige enenverhältnisse ei den o t vielmals vor ehandelten Patienten

technische An älligkeit n usion trop t nicht

unkooperative oder agitierte Patienten

Punktionsschmerz

n ektionsrisiken

lutungsge ahren ei hera allender n usion oder iskonnektion

al

poin

t

ett

mag

es

ito

ck

mol

ild m

it ot

omod

elle

n

ild

erst

oeck

chen

s

tock

ado

eco

m

mol

ild m

it ot

omod

elle

n

apotheke marketing uni 5 5 apotheke marketing uni

hoch), Antikoagulanzien, Ulkusprophylaktika und für oraleAntidiabetika besteht [4]. Die Erfahrung zeigt, dass fast alleMedikamente am Lebensende folgenlos abgesetzt werdenkönnen, bis auf wenige Ausnahmen wie Opioide.

Körperliche BetätigungSelbst in späten Krankheitsstadien ist sportliche Betätigunghilfreich. Neben der Verbesserung der Ernährungssituationhat Sport positive Effekte auf physische, psychische und psy-chosoziale Entwicklungen, senkt die ezidiv- und Sterbewahr-scheinlichkeit [5].

Ernährungsberatung und AllgemeinmaßnahmenGrundsätzlich ist die Ernährungsberatung fast immer sinnvollund sollte bereits Teil des Erstgesprächs sein. Übliche Diät-empfehlungen laufen der Empfehlung bei Tumorkachexie dia-metral entgegen: Patienten dürfen nun „sündigen“, zum Bei-spiel betont fettreich speisen. Energetisch sind Speisen durchAnreicherung mit Cremes, Sahne, l oder Butter optimierbar.Denn undifferenzierte Tumorzellen verstoffwechseln einfacheKohlenhydrate, der Mensch selbst profitiert aber auch von et-

ten und Proteinen. Damit ernährt er sich und nicht den Tumor.Weitere Allgemeinmaßnahmen betreffen das Essensambiente:Eine ruhige angenehme Essensatmosphäre, geschmackvolleund optisch attraktive Speiseangebote, ein Aperitif, mundge-rechte Häppchen oder das gemeinsame Speisen können eineVerbesserung bringen. Eine Untersuchung zeigte etwa, dassansprechendes Ambiente mit höherwertigem Geschirr, einegezielte arbgestaltung und familienähnliche Esssituationensich effektiv auf die Nahrungsaufnahme auswirkten [6].Konsequent sollten Kau- oder Schluckprobleme angegangenwerden:

Gibt es Zahnschmerzen oder eine schlecht sitzende Zahn-protheseWird auf gute Mundhygiene geachtet

Sind Schluckstörungen behandelbar (eventuell Logopädeoder HNO-Arzt hinzuziehen.)

Da Geschmacksveränderungen bei jedem zweiten Tumorpati-enten beobachtet werden, sollten – je nach Vorlieben – nebeneiner guten Mundhygiene und der konsequenten Behandlungvon Stomatitis und Mundtrockenheit Bitterstoffe meist ver-mieden werden. Oft hilft eine betont süße oder saure Kost.Nicht selten erleben wir, dass der Patient mit Anorexie-Kache-xie-Syndrom unter einem enormen Druck steht. Häufig sind esdie Erwartungen der Angehörigen, die nicht erfüllt werdenund zu diesem Druck beitragen. In solchen Situationen liegt esam Team, dies zu erspüren und das Thema Essen sehr einfühl-sam anzugehen.

Medikamentöse AppetitsteigerungDie Studienlage ist bis heute zu schwach, um überhaupt eineEmpfehlung für eine medikamentöse Therapie auszuspre-chen. So werden aktuell die zeitlich begrenzte Gabe von Kor-tikosteroiden (z.B. dreiwöchiger Versuch mit Dexamethason2 – 4 mg morgens) als auch die Gabe von Lachsölkapselnempfohlen [7]. Stärker umstritten sind der Einsatz von Can-

nabinoiden sowie die Gabe vonMegestat. Beides sind Off-la-bel-Anwendungen mit erhebli-chem Nebenwirkungspotenzial(Megestat: z.B. Thromboserisi-ko, Cannabinoide: psychotropeEffekte) und nicht immer gesi-cherter Kostenübernahme beihohen Preisen.Sicher ist man sich heute, dassdie über Mangelzustände hi-nausgehende Gabe von Vitami-nen oder Spurenelementennichts nützt. Im Gegenteil zei-gen Untersuchungen, dass dieEinnahme von Multivitamin-präparaten das Krebsrisiko er-höhte, die Einnahme verschie-denster Einzelvitamine dieMortalität steigerte und die

hoch dosierte Gabe von Vitamin C und anderen Antioxidan-zien das Ansprechen auf eine Chemotherapie minderte [8].Ebenso waren Ghrelin, Wachstumshormone, Thalidomid,Testosteron und viele weitere Substanzen nicht effektiv.

Nahrungsanreicherung und ZusatznahrungDie Anreicherung der Lieblingsspeisen und Getränke mit ge-schmacksneutralen Nährstoffpudern kann hilfreich sein. Da-neben kann man „ ingerfood“ als Zwischenmahlzeit anbieten.Es besteht hohe Evidenz, dass die Verabreichung supportiverTrinknahrung die Mortalität, Morbidität, Komplikationsratensowie Krankenhausverweildauer reduziert. Wichtig ist, dassdiese zwischen den normalen Mahlzeiten angeboten werdenund nicht als Mahlzeitenersatz dienen.

nstliche ErnährungDie Evidenz für die künstliche Ernährung ist – abgesehen vonPassagehindernissen, esorptionsstörungen oder Ileussitua-tionen – marginal bis fehlend. Auf der Basis von Expertenemp-fehlungen gilt:

Kurzfristige enterale Ernährung sollte über eine nasale Ma-gensonde erfolgen.Bei länger geplanter künstlicher Ernährung kommt die per-kutane endoskopische Gastrostomie (PEG) zum Einsatz.Bei gastralen Passagestörungen wird die perkutane endosko-pische ejunostomie (PE ) angewendet.Nur bei Versagen der enteralen Ernährung wird die parente-rale Ernährung empfohlen.

Intravenöse BehandlungenIntravenöse Behandlungen in der häuslichen Umgebung sindebenfalls problematisch (Tab. 2). Hochosmolare Lösungenkönnen nur zentralvenös verabreicht werden. Obgleich dieStudienlage niedrigere Infektionsraten bei Langzeitversor-gung mit untertunnelten Zentralvenenkathetern (z.B. Hick-man-Katheter) zeigt, spielen diese Katheter in der Praxis ge-genüber den überwiegend genutzten Portsystemen nur eineuntergeordnete olle.

Subkutane InfusionDie subkutane Infusion wurde erstmals 1865 beschrieben undzur Behandlung der Cholera eingesetzt [ ]. Sie wurde umfang-reich zur Hydratation eingesetzt, grundsätzlich ist aber sogareine parenterale Ernährung möglich [10]. In einer aktuellenStudie zeigte sich die subkutane Infusion in Bezug auf schwere-re Lokalprobleme der intravenösen oute nicht unterlegen, siewurde von den Patienten sogar besser toleriert. Maximal soll-ten 2 000 ml Tag infundiert werden, die Schwerkraftinfusionvermeidet schwerere dembildung gegenüber Infusionspum-pen. 500 ml können aber durchaus auch in zwei Stunden verab-reicht werden. Osmolaritäten bis 845 mOsmol l wurden tole-riert. Zur Vermeidung von Infektionen sollte die Nadel alle 24Stunden gewechselt werden, gleichwohl sind auch längere Ver-weildauern insbesondere in der Palliativmedizin publiziert (biszu 1 Woche).Nebenwirkungen sind insbesondere lokale deme, Schmer-zen, Eckchymosen und Infektionen. Nekrosen können bei hy-pertonen Infusionen (z.B. mit KCl) entstehen. Subkutane Infu-

sionen sollten bei schwerer Dehydratation, im Schock, beischweren Elektrolytstörungen, erniedrigter Hautdurchblu-tung, Hautinfektionen, Blutungsstörungen und generalisier-ten demen nicht eingesetzt werden [11]. Die Nichtunterle-genheit der subkutanen Infusionen – abgesehen von derNotwendigkeit der Gabe großer lüssigkeitsvolumina – zeigtauch ein Cochrane eview [12].

Indikationen zur enteralen ErnährungWährend die oben genannten Empfehlungen der Ernährungs-beratung und Supplementation auf eine gute wissenschaftlicheStudienlage zurückgreifen, fußen die meisten Empfehlungenzur künstlichen Ernährung auf Expertenmeinungen und ihnenfolgende Leitlinien der achgesellschaften [13, 14]. Wissen-schaftliche Evidenz fehlt. Die gesicherten Indikationen für eineenterale Sondenernährung betreffen (vorübergehende)Schluckstörungen bei neurologischen Krankheitsbildern (ins-besondere Schlaganfälle, Hirntraumata, -tumoren, ALS) odereine gestörte Passage im oberen Gastrointestinaltrakt (Mund-boden-, HNO-, sophagus-, Magenkarzinom).Die langfristige Versorgung ist Gegenstand ethischer Kontro-versen: Galt die künstliche Ernährung lange Zeit als Standardbei Patienten mit fortgeschrittener Demenz, so wird sie heutevon der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie als „nicht indi-ziert“ eingestuft [15]. Gleichwohl wird auch heute noch jededritte PEG-Sonde bei einem Demenzbetroffenen gelegt.

Tab. roblematik bei intravenösen Behandlungen im häuslichen Umfeld

sch ierige enenverhältnisse ei den o t vielmals vor ehandelten Patienten

technische An älligkeit n usion trop t nicht

unkooperative oder agitierte Patienten

Punktionsschmerz

n ektionsrisiken

lutungsge ahren ei hera allender n usion oder iskonnektion

al

poin

t

ett

mag

es

ito

ck

mol

ild m

it ot

omod

elle

n

ild

erst

oeck

chen

s

tock

ado

eco

m

mol

ild m

it ot

omod

elle

n

6 apotheke marketing uni

Indikationen zur parenteralen ErnährungDie geringe Verbesserung der Überlebenszeit mit parenteralerErnährung ging in einigen Studien mit häufigeren Infektionen,Überwässerung, Hyperkaliämie und Pankreatitis sowie häufi-gerer Hospitalisierung und schlechterer Lebensqualität einher[16]. Auch gibt es bei künstlicher Ernährung Hinweise auf ge-steigerte Tumorzellproliferation [17]. Dies alles widersprichtelementaren palliativmedizinischen Grundsätzen. Unstrittigbesteht die Indikation bei Patienten mit postoperativen Prob-lemen, die eine enterale Ernährung ausschließen, wie bei Kurz-darmsyndrom, beim Ileus, bei Patienten mit schwerer Mukosi-tis, schwerer Strahlenenteritis sowie im schwerenSchockzustand. Palliativmediziner S. Mercadante analysierte750 Patienten in stationärer Palliativversorgung. Nur 14 vonihnen wurden parenteral ernährt, 10 davon bei Darmver-schluss. Über einen Vorteil der parenteralen Ernährung wirdnicht berichtet, lediglich von einem „erwarteten Benefit“ oder„Ernährungsgewohnheiten“ [18].Ohne jegliche Evidenz wird dagegen die parenterale Ernäh-rung auch sonst sowohl von der deutschen [13] als auch von deraktuellen europäischen Leitlinie [14] empfohlen. Dies ist schonaus ethischen Gesichtspunkten bedenklich: So sind doch beiunklarem Nutzen und erwartbarem Schaden auch Aspekte derGerechtigkeit bei einem solch hochpreisigen Verfahren beach-tenswert. Hier lohnt sich ein Blick in die Interessenkonflikteder Leitlinien. Während in der europäischen Leitlinie 25 Inte-ressenkonflikte bei 22 Autoren angegeben werden, heißt es inder unabhängigen Bewertung der deutschen Leitlinie(www.leitlinienwatch.de): „Diese Leitlinie zeigt mehrereSchwächen im Umgang mit Interessenkonflikten. Der Anteilan Autoren mit Interessenkonflikten ist hoch, gleichzeitig sindkaum Anstrengungen zur Verringerung ihres möglichen Ein-flusses erkennbar.“

azit r die Pra isMangelernährung ist ein „Dauerbrenner“ in der Palliativver-sorgung. Beschwerden sind konsequent zu behandeln, eine Po-lymedikation zu reduzieren. Viele Allgemeinmaßnahmen beiden Patienten sind hilfreich. Medikamentöse Maßnahmen hel-fen oft nur marginal, allenfalls niedrigdosiertes Dexamethason(20 Tage 2–4 mg morgens) und Lachsölkapseln. Die Ernäh-rung sollte fett- und eiweißreich sein, dies kann durch Ergän-zung mittels Sahne, Cremes und Butter geschehen, hilfreichsind aber auch geschmacksneutrale, proteinreiche Nahrungs-supplemente. Oft wird die zusätzliche Verordnung von Trink-oder Zusatznahrung nach den Geschmacksvorlieben des Pati-enten unumgänglich sein. Es ist in der palliativen Situationsinnvoller, das lustvolle „Noch-Essen“ zu fördern, als den Pati-enten ständig zu drängen, mehr zu Essen oder „Kalorienzieleund Trinkmengen“ zu erfüllen. Künstliche Ernährung dürftebei intaktem Speiseweg nur selten wirklich indiziert sein, stetssollte eine individuelle Entscheidung getroffen werden, bei derdie medizinische Indikation zu berücksichtigen ist. Zu beach-ten ist das Zitat von Cicely Saunders: „Menschen sterben nicht,weil sie nicht essen, sondern sie essen nicht, weil sie sterben“.

KorrespondenzadresseDr. med. Matthias ThönsFacharzt für Anästhesiologie, Notfall-, Schmerz- und PalliativmedizinPalliativnetz itten e.V.

iesenstraße 8 itten

thoens web.de

Dr. med. Boris HaitFacharzt für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin,Palliativmedizin eitender Oberarzt Palliativmedizin Palliativzentrum nnaKatharinen-Hospital GmbHObere Husemannstr.

nna

ErstpublikationSchmerzmedizin 7DOI . 7 s - 7- 7 -

iteratur . Faber G et al. De Krebs und Ernährung. Der Onkologe 7. öser C. nter- und Mangelernährung. Thieme, Stuttgart, . Pirlich M et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr

7 CrossRefPubMed. van Oorschot B, Ruellan A, ordick F. Arbeitsgemeinschaft Palliativme-

dizin der Deutschen Krebsgesellschaft APM . Choosing wisely Klug ent-scheiden bei Tumorpatienten. Forum 7

. Baumann F, äger , Bloch E. Sport und körperliche Aktivität in der On-kologie. Springer, Berlin Heidelberg New ork CrossRef. Volkert D et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Geriatrics. Clin

Nutr CrossRefPubMed7. Ries A et al. A systematic review on the role of fish oil for the treatmentof cachexia in advanced cancer An EPCRC cachexia guidelines pro ect. Pal-liat Med CrossRefPubMed8. Vastag B. Nutrients for Prevention Negative Trials Send ResearchersBack to Drawing Board. Natl Cancer Inst. 7 8, Cross-RefPubMed. Dall Olio G. Epidemia di colera asiatico del 88 a Venezia. Esperienze

di cura con l ipodermoclisi. RIMe I aM. 7 http www.sip-mel.it it riviste articolopdf.php 8

. Zaloga GP et al. Safety and efficacy of subcutaneous parenteral nutritionin older patients a prospective randomized multicenter clinical trial. PEN Parenter Enteral Nutr Feb 7

. Caccialanza R et al. Subcutaneous Infusion of Fluids for Hydration orNutrition A Review. PEN Parenter Enteral Nutr Nov .

. Ker K et al. Comparison of routes for achieving parenteral access with afocus on the management of patients with Ebola virus disease. CochraneDatabase Syst Rev CD 8

. Arends et al. S eitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie. AktuelErnahrungsmed e e7 CrossRef

. Arends et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. ClinNutr 7 8 CrossRefPubMed

. Gogol M. Klug entscheiden ... in der Geriatrie. Dtsch Arztebl A- 7 B- 8 C- 7

. Thöns, M, Sitte T Repetitorium Palliativmedizin. . Aufl. Springer-VerlagBerlin Heidelberg, 7. Bozzetti F, Mori V. Nutritional support and tumour growth in humans a

narrative review of the literature. Clin Nutr 8 CrossRefPub-Med8. Mercadante S et al. Fre uency and Indications of Parenteral Nutrition in

an Acute Palliative Care. Nutr Cancer 7 CrossRefPubMed

INTE ESSENSK N IKTDie Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von kei-nen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen und dass keine potenziellen Inte-ressenkonflikte vorliegen. B. Hait erklärt Vortragstätigkeit für Prostrakan undMundipharma. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche ualität des Beitragsvon zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. erbung in dieser Zeit-schriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garan-tiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werbli-chen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies giltinsbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbil-des geeignet sind.

CME-Fragebogen

apotheke-und-marketing.de/CME

Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu?Nach der Kachexie gilt die Sepsis als zweithäufigste Todesur-sache bei Tumorpatienten.Bis zu 87 % der Tumorpatienten zeigen bei Diagnosestellungklinische Zeichen der Mangelernährung.Die medizinische Indikation spielt für eine Ernährungstherapiedie entscheidende Rolle.

Die konsequente Behandlung welchen Symptoms kann zurverbesserten Ernährungssituation beitragen?

ObstipationSehstörungenerhöhter Blutdruck

Welche der folgenden Aussagen ist richtig?Sportliche Betätigung ist im späten Krankheitsstadien nichtmehr hilfreich.Auf Opioide darf im fortgeschrittenen Krankheitsstadium nichtverzichtet werden.Antihypertensiva können im späten Krankheitsstadium immerabgesetzt werden.

Welcher Arzneistoff wird aktuell mit zeitlicher Begrenzung zurAppetitsteigerung empfohlen?

MegestatGhrelinDexamethason

Welche Maßnahme ist für Tumorpatienten mit Kachexie nichtempfehlenswert, um die Nahrungsaufnahme zu steigern?

die Gabe einer eher bitteren Kostdas Schaffen einer angenehmen Essenatmosphäredas Angehen von Schluck- und Kauproblemen

Welches Ergebnis, die genannten Vitamine und Antioxi-danzien betreffend, haben aktuelle Untersuchungen nichtgezeigt?

Die Einnahme von Multivitaminpräparaten erhöhte dasKrebsrisiko.Die Einnahme verschiedenster Einzelvitamine senkte dieMortalität.Die hoch dosierte Gabe von Vitamin C und anderen Antioxi-danzien minderte das Ansprechen auf eine Chemotherapie.

Was ist nach heutiger Auffassung keine gesicherte Indikationfür eine enterale Sondenernährung?

fortgeschrittene DemenzHirntraumata, -tumorengestörte Passage im oberen Gastrointestinaltrakt

Was gilt als einer der wichtigsten Gründe für eine verminderteNährstoffzufuhr bei Tumorpatienten?

AnorexieSchmerzenDepressionen

Welche der Aussage bezüglich der Ernährungsberatung beiTumorkachexie trifft zu?

Übliche Diätempfehlungen sind einzuhalten.Mit eiweißreicher Diät ernährt man nicht den Patienten,sondern den Tumor.Speisen sind durch Anreicherung mit Cremes, Sahne, Öloder Butter energetisch optimierbar.

Maldigestion ist eine Aufnahmestörung. Wodurch entstehtsie nicht?

bakterielle FehlbesiedelungVerlust der GallensäurenVerlust der Magensäure

Ernährungsmedizinische Aspekte in der Palliativversorgung