1 Ernährungsmanagement von internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science im Fach Diätetik Hochschule Neubrandenburg Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften Studiengang Diätetik Durchgeführt an der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München Eingereicht von: Veronika Hofmann 1. Prüfer/in: Prof. Dr. Luzia Valentini 2. Prüfer/in: Dr. med. Anja Vogt URN: urn:nbn:de:gbv:519-thesis.2017- 0318- 8 München, den 24.04.2017
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Ernährungsmanagement von internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und
Poliklinik IV des Klinikums der Universität München
Bachelorarbeit zur Erlangung des akademischen Grades
Bachelor of Science im Fach Diätetik
Hochschule Neubrandenburg
Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften
Studiengang Diätetik
Durchgeführt an der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der Universität München
Tabelle 3: Charakteristik der Studienpopulation, Mittelwerte ± Standardabweichung
Die Studie umfasst n = 20 Patienten, davon Männer (n = 10; 61,1 ± 19,1 Jahre) und Frauen
(n = 10; 72,7 ± 8,8 Jahre) zu gleichen Teilen im Alter von 20 bis 84 Jahren (66,9 ± 15,7
Jahre). Die Patienten lagen im Zeitraum September 2016 bis November 2016 stationär auf
der internistischen Intensivstation der medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums
der Universität München.
Die Patienten wurden abhängig vom Erhebungstag in zwei Gruppen eingeteilt, da jeder
Patient genau an einem Tag dokumentiert wurde. Alle Patienten, die zwischen dem ersten
und dritten Aufenthaltstag auf der Intensivstation eingeschlossen wurden, wurden der
Gruppe „0 - 3“ zugewiesen; alle anderen Patienten, die zwischen dem vierten und dem
zwanzigsten Tag ihres Intensivstationsaufenthaltes in die Studie aufgenommen wurden,
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wurden der Gruppe „4 - 20“ zugeteilt. Somit konnten 45 % (n = 9) der Patienten der Gruppe
„0 - 3“ und 55 % (n = 11) der Patienten der Gruppe „4 - 20“ zugeordnet werden (vgl.
Abbildung 7).
Abbildung 7: Gruppierter Erhebungstag nach Aufenthaltstagen auf der Intensivstation
Alle Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, wurden künstlich ernährt. Die
Mehrheit der Patienten (n = 14) wurde rein enteral ernährt, die restlichen sechs Patienten
wurden teilenteral ernährt und erhielten eine supplementäre parenterale Ernährung. Zwei
Patienten erhielten neben der enteralen Ernährung zusätzlich in geringen Mengen Glukose.
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4.2 Mögliche Ursachen für das Auftreten von Diarrhoen
Als primäre Hypothese wurde der Zusammenhang von Diarrhoen mit der enteral zugeführten
Nahrungsmenge untersucht.
Komplikationen enterale
Kalorienzufuhr (kcal/d)
Signifikanz (p)
Enterale Zufuhrmenge
(ml/d)
Signifikanz (p)
Keine Komplikationen
(n = 9) 593 ± 549
p = 0,645 626 ± 319
p = 0,552
Diarrhoe (n = 9) 717 ± 573 732 ± 418
Erbrechen (n = 1) 500 500
Teerstuhl (n = 1) 1178 630
Tabelle 4: enterale Kalorienzufuhr (kcal/d) und enterale Zufuhrmenge (ml/d) unterteilt nach den Komplikationen, MW ± SD mit Signifikanzwert (p)
Beim Vergleich zwischen „keine Komplikation“ und „Diarrhoe“ in Tabelle 4 kann man sehen,
dass bei Patienten mit „Diarrhoe“ sowohl mehr enterale Kalorien (Differenz von + 124 kcal;
Spannweite vom Mittelwert der Differenz: - 685 bis 436 kcal) gegeben wurden, als auch die
enterale Zufuhrmenge um durchschnittlich 106 ml (Spannweite: -479 bis 265 kcal) höher lag.
Jedoch besteht kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Höhe der
enteralen Kalorienzufuhr (kcal/d) und dem Auftreten von Komplikationen (p = 0,768), wie
auch kein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Komplikationen mit der Höhe der
enteralen Zufuhrmenge (ml/d) (p = 0,895) ermittelt werden konnte. Erbrechen und Teerstuhl
sind jeweils nur einmal aufgetreten, so dass keine Auswertung möglich ist. Somit kann man
davon ausgehen, dass die Primärhypothese mit hoher Wahrscheinlichkeit abgelehnt wird.
Sie besagt, dass ab einer gewissen Menge an enteraler Sondennahrung Diarrhoen
auftreten, was nicht bestätigt werden konnte.
Auch der thermische Zustand der Nahrungen kann keine Erklärung für das Auftreten der
Diarrhoen geben, da alle Nahrungen die gleiche Temperatur hatten und im gleichen Schrank
bei Zimmertemperatur gelagert wurden. Somit konnten keine Unterschiede erhoben und
festgestellt werden.
In der nachfolgenden Tabelle 5 wird gezeigt, bei welcher verwendeten Nahrung welche
Komplikationen auftraten. Die niedermolekulare Sondennahrung ist hier gleichgesetzt mit der
Sondennahrung „Survimed OPD“. Zu der Gruppe der hochmolekulare Sondennahrungen
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gehören die Produkte „ Nepro LP“, „Glucerna 1.0“, „Fresubin Hepa“ und „Fresubin original
Fibre“.
Komplikationen
Verwendete enterale Produkte Keine
Komplikation Diarrhoe Erbrechen Teerstuhl
Schleimsuppe (n = 6) 3 3 0 0
Niedermolekulare Sondennahrung (n = 7) 5 1 1 0
Hochmolekulare Sondennahrung (n = 7) 1 5 0 1
Gesamt (n = 20) 9 9 1 1
Tabelle 5: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach verwendeten enteralen Produkten, p = 0,092
45 % der Patienten entwickelten unter der enteralen Ernährung keine Komplikationen, 45 %
bekamen Diarrhoen und bei jeweils einem Patient traten Erbrechen und Teerstuhl auf.
Bei der Gabe von Schleimsuppe traten bei 50 % der mit Schleimsuppe ernährte Patienten
keine Komplikation auf, während die andere Hälfte Diarrhoen entwickelte. Bei der Zufuhr
einer hochmolekularen Sondennahrung kam es am häufigsten (n = 5 von 7 Patienten) zu
Diarrhoen. Der Einsatz einer niedermolekularen Sondenkost blieb bei 5 von 7 Patienten
ohne Komplikationen. Hier kann man von einem Trend zu einem statistisch signifikanten
Zusammenhang zwischen den verwendeten enteralen Nährlösungen und dem Auftreten der
Komplikationen sprechen (p = 0,092). Vergleicht man nur die niedermolekulare und die
hochmolekulare Sondennahrung mit den beiden Komplikationen „keine Komplikation“ und
„Diarrhoen“, so ist der Trend zu einen statistisch signifikanten Zusammenhang noch höher (p
= 0,08).
Auch die Überprüfung der Hypothese, dass die Applikationsgeschwindigkeit mit dem
Auftreten von Diarrhoen in Verbindung stehen, wurde nicht bestätigt (p = 0,803, vgl. Tabelle
6).
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Komplikationen Zufuhrrate der Ernährungspumpe (ml/h)
Keine Komplikationen (n = 9) 58 ± 31
Diarrhoe (n = 9) 61 ± 31
Erbrechen (n = 1) 50
Teerstuhl (n = 1) 30 Tabelle 6: Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung im Zusammenhang mit den Komplikationen; MW ± SD, p = 0,803
Die Zufuhrrate über die Ernährungspumpe für die enterale Sondennahrung lag bei 57,5 ± 29
ml/h. Die von den Intensivärzten vorgeschriebene Zufuhrmenge an enteraler Nahrung lag bei
925 ± 437 ml/d, tatsächlich zugeführt wurden im Mittel 667 ± 348 ml/d (n = 20). Das
durchschnittliche gastrale Residualvolumen wurde alle 6 Stunden vom Pflegepersonal der
Intensivstation bestimmt und lag durchschnittlich bei 168 ± 297 ml/d (n = 11).
Die von den Intensivärzten vorgeschriebene Zufuhrmenge an parenteraler Ernährung lag bei
2219 ± 615 ml/d (n = 8). Tatsächlich zugeführt wurden über den parenteralen Weg 487 ± 790
ml/d. Die parenterale Nährlösung wurde bei vier Patienten mit einer Geschwindigkeit von 84
ml/h induziert, die zwei restlichen parenteral ernährten Patienten bekamen die Nährlösung
mit einer Applikationsgeschwindigkeit von 42 ml/h.
4.3 Energiezufuhr
Die durchschnittliche Gesamtenergiezufuhr betrug 1205 ± 933 kcal. Hierbei sind das
Minimum bei 44 kcal und das Maximum bei 3500 kcal am Tag. Im Durchschnitt wurden
enteral 673 ± 533 kcal (n = 20) und parenteral 504 ± 799 kcal (n = 6) verabreicht. In Tabelle
7 wird gezeigt, wie sich der nach BASA - ROT (n = 20) und nach Penn - State (n = 17)
berechnete Energiebedarf von der tatsächlich zugeführten Kalorienzufuhr unterscheidet.
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Anzahl Minimum Maximum MW ± SD
Kalorienbedarf BASA - ROT 20 1241 3148 1662 ± 441*
Kalorienbedarf Penn - State 17 1083 3307 1769 ± 511**
Tatsächliche Kalorienzufuhr 20 44 3500 1205 ± 933
Tatsächliche Kalorienzufuhr der Patienten, die nach Penn - State errechnet werden konnten
17 44 2460 1048 ± 759
Tabelle 7: Kalorienbedarf nach BASA - ROT und Penn - State und tatsächlich zugeführte Kalorien (kcal), * T-Test bei unverbundenen Stichproben, p = 0,91, ** T-Test bei unverbundenen Stichproben, p = 0,01
Anhand der Abbildung 8 kann man erkennen, dass bis zum 3. Tag des Intensivaufenthaltes
weniger Energie zugeführt wurde als ab dem 4. Tag des Aufenthaltes. Die Patienten, die bis
zum 3. Tag des Intensivaufenthaltes erhoben wurden, bekamen durchschnittlich 790 ± 717
kcal zugeführt. Mit 1545 ± 981 kcal wurden die Patienten zwischen dem 4. und 20. Tag mit
fast doppelt so viel Energie versorgt (p = 0,095). Es besteht jedoch keine Korrelation
(Korrelationskoeffizient = 0,324) zwischen dem Erhebungstag und der gesamten
Energiezufuhr.
Abbildung 8: Gesamte Energiezufuhr der Gruppen der Erhebungstage (kcal) mit Signifikanzwert
38
Auch kann man Unterschiede in der Energiezufuhr zwischen den unterschiedlichen
Diagnosegruppen erkennen. So bekamen die Patienten mit „Sepsis“ (n = 7) eine
durchschnittliche Gesamtenergie von 1063 ± 675 kcal. Mit einem Mittelwert von 823 ± 945
kcal erhielten die Patienten mit der Diagnose „akute respiratorische Insuffizienz“ (n = 5)
insgesamt am zweitwenigsten Energie. Die Patienten mit einer „ akute Herzinsuffizienz“ (n =
5) mit 1700 ± 1317 kcal und die Personen mit „andere akute Organversagen“ (n = 2) mit
1772 ± 283 kcal wurden mit der höchsten Energie ernährt. Der Patient nach „chirurgischem
Eingriff“ (n = 1) erhielt 500 kcal. Die Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen sind
jedoch statistisch nicht signifikant (p = 0,483).
Des Weiteren konnte beobachtet werden, dass sich die Energiezufuhr zwischen Männern
(1091 ± 924 kcal; Spannbreite: 51- 2460 kcal) und Frauen (1320 ± 978 kcal; Spannbreite:
44- 3500 kcal) nicht signifikant unterschied (p = 0,598). Im Vergleich zu den männlichen
Intensivpatienten nahmen die Frauen jedoch in absoluten Zahlen ausgedrückt über 200 kcal
mehr auf.
Berechnet man die Differenz von dem Energiebedarf nach BASA - ROT und der tatsächlich
zugeführten Energie, so sieht man, dass bei den Frauen das Kalorienziel eher erreicht wurde
als das der Männer. Männer bekamen durchschnittlich 747 ± 1304 kcal zu wenig, während
Frauen ein mittleres Kaloriendefizit von 166 ± 943 kcal aufwiesen (p = 0,268).
Die Männer erreichten im Mittel durchschnittlich 70 % ihres Energiebedarfs und die Frauen
erreichten 88 % ihres Energiebedarfs nach BASA-ROT berechnet (p = 0,481, vgl. Abbildung
9). Die Patienten hatten eine negative Energiebilanz von 456 ± 1147 kcal.
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Abbildung 9: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach BASA - ROT (%)
Vergleichend dazu ist die Differenz zwischen dem Energiebedarf nach Penn - State und der
tatsächlich zugeführten Energie größer (fehlende Werte n = 3). Im Durchschnitt hatten die
Patienten eine negative Energiebilanz von 721 ± 1024 kcal. Hier bekamen die Männer
durchschnittlich 909 ± 1318 kcal zu wenig, die Frauen 554 ± 716 kcal (p = 0,494). Damit
erreichten die Frauen im Durchschnitt das Kalorienziel mit 68 % des errechneten
Energiebedarfs nach Penn-State minimal besser als die Männer mit 61 % des errechneten
Energiebedarfs (siehe Abbildung 10).
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Abbildung 10: Erreichte Energiezufuhr von dem errechneten Energiebedarf nach Penn - State (%)
Der berechnete Unterschied des Kalorienbedarfs zwischen BASA - ROT (n = 20) und Penn -
State (n= 17) liegt bei den Männern bei 41 ± 151 kcal, bei den Frauen bei 165 ± 289 kcal (p
= 0,295).
Die Differenz zwischen der vorgeschriebenen enteralen Zufuhrmenge (ml) und der
tatsächlich zugeführten Menge an Sondennahrung (ml) ist relativ gleich im Vergleich
zwischen Männern und Frauen. Die Männer erhalten 296 ± 584 ml weniger als jeweils
vorgeschrieben, die Frauen haben ein Defizit von 219 ± 580 ml (p = 0,771).
Zwischen der gesamten Energiezufuhr und den enteral verwendeten Nahrungen besteht
kein signifikanter Zusammenhang (p = 0,09), jedoch ist ein Trend zu einem Zusammenhang
zu erkennen. Aber zwischen der Gesamtenergiezufuhr und der verwendeten parenteralen
Nährlösung kann man einen signifikanten Zusammenhang (p <0,01) erkennen, da mit
Verwenden der parenteralen Ernährung die Kalorienzufuhr höher war als nur mit enteraler
Ernährung erreicht wurde (Gesamtenergiezufuhr: 1205 ± 933 kcal (n = 20) vs. enterale
Kalorienzufuhr: 673 ± 533 kcal (n = 20))
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Abbildung 11: Enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten enteralen Nahrungen, p-Wert
Dargestellt ist in Abbildung 11 die enterale Kalorienzufuhr aufgeteilt nach den verwendeten
enteralen Nahrungen. Anhand der Abbildung kann man sehen, dass über die Schleimsuppe
mit durchschnittlich 54 ± 17 kcal/d am wenigsten Energie verabreicht wurde. Die Patienten,
die eine hochmolekulare Sondennahrung erhielten, bekamen im Durchschnitt auch am
meisten Kalorien zugeführt (1222 ± 261 kcal/d). Die Patienten mit einer niedermolekularen
Sondenkost lagen bei der durchschnittlichen Kalorienzufuhr zwischen den beiden anderen
Nahrungen mit durchschnittlich 656 ± 312 kcal/d. Jeweils 2 Patienten aus jeder Gruppe
(Schleimsuppe, niedermolekular, hochmolekular) bekamen zusätzlich eine parenterale
Nährlösung zugeführt. Zwischen den Gruppen gibt es keine statistisch signifikanten
Unterschiede (p = 0,109).
42
4.4 Nährstoffzufuhr und –verteilung von Eiweiß, Kohlenhydraten und Fett
In der nachfolgenden Tabelle 8 wird die gesamte Verteilung der Nährstoffe Eiweiß,
Kohlenhydrate und Fett aller in die Studie inkludierten Patienten (n = 20) dargestellt, die
sowohl über die enterale als auch die parenterale Ernährung zugeführt wurden. Da die
Streubreite jeweils relativ hoch ist, wurde der Median mit angegeben, um die
Tabelle 10: Übersicht der erhobenen Laborparameter mit Anzahl, Mittelwert ± Standardabweichung, Anzahl der Werte unterhalb und oberhalb des Referenzbereiches [51]
Tabelle 12: Enterale Komplikationen aufgeteilt nach Hauptdiagnosen
Die Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz bekamen zu 80 % keine
Komplikation, während bei den Patienten mit einer akuten Herzinsuffizienz zu 80 %
Komplikationen im Zusammenhang mit der enteralen Ernährung auftraten.
Es besteht jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen den Hauptdiagnosen und den
enteralen Komplikationen (p = 0,315), das heißt es tritt bei keiner Diagnose eine
Komplikation signifikant öfter auf als bei den anderen Diagnosen.
Es konnte kein Zusammenhang zwischen der parenteralen Ernährung und jeglichen
Komplikationen erhoben werden, da dies von dem Stationspersonal nicht dokumentiert
wurde.
52
4.9 Zusammenhang der Diagnosen mit der verwendeten enteralen Nahrung
In Tabelle 13 wird dargestellt, wie die verwendeten Nahrungen Schleimsuppe,
niedermolekulare und hochmolekulare Sondennahrungen mit den Diagnosen im
Zusammenhang stehen.
Hauptdiagnosen Hydrolisierungsgrad der enteralen Nahrung
Schleimsuppe Niedermolekular Hochmolekular
Sepsis (n = 7) 1 2 4
Akute respiratorische Insuffizienz (n = 5) 2 3 0
Akute Herzinsuffizienz (n = 5) 2 1 2
Andere akute Organversagen (n = 2) 1 0 1
Chirurgischer Eingriff (n = 1) 0 1 0
Gesamt 6 7 7
Tabelle 13: Zusammenhang der Diagnosen mit den verwendeten enteralen Produkten
Bei der Verteilung über die Diagnosegruppen ist kein einheitliches Muster zu erkennen. 4
von 7 Sepsispatienten bekamen eine hochmolekulare Sondennahrung verabreicht, 3 von 5
Patienten mit einer akuten respiratorischen Insuffizienz bekamen eine niedermolekulare
Nahrung. Bei den restlichen Gruppen konnte keine Tendenz hinsichtlich bestimmter
Nahrungen erkannt werden.
53
5. Diskussion
Das Hauptziel der Studie war es, die Nahrungszufuhr sowie nahrungsbedingte
Komplikationen bei 20 enteral ernährten Intensivpatienten des LMU-Klinikums München über
jeweils einen Tag zu dokumentieren und mögliche Zusammenhänge für das Auftreten von
Diarrhoen zu ermitteln. Die Studienergebnisse zeigten, dass das Auftreten von Diarrhoen mit
dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung in Verbindung stehen könnte; das Ergebnis ist nicht
signifikant. 5 von 7 Patienten (71 %) mit hochmolekularer Sondennahrung und 3 von 6 (50
%) Patienten unter enteraler Zufuhr von Schleimsuppe, aber nur 1 von 7 Patienten (14 %)
mit niedermolekularer Nahrung litten unter Diarrhoen. Insgesamt entwickelten 11 Patienten
(55 %) nahrungsbedingte Komplikationen, wie Diarrhoe (45%), Erbrechen (5 %) oder
Teerstuhl (5 %). Es konnte kein Zusammenhang zwischen den Komplikationen und dem
thermischen Zustand der Nahrung, der enteralen Energiezufuhr oder der
Zufuhrgeschwindigkeit über die Ernährungspumpe festgestellt werden. Die durchschnittliche
Gesamtenergiezufuhr betrug 1205 ± 933 kcal/d oder 16,8 kcal/kg/d. Frauen (n = 10) erhielten
durchschnittlich 1320 ± 978 kcal/d und damit um circa 200 kcal mehr Energie als die Männer
(n = 10) mit 1091 ± 924 kcal. Die Patienten erreichten im Mittel 79 % des Energiebedarfs
nach BASA - ROT und 65 % des Energiebedarfs nach der Penn – State - Formel. Zudem
betrug die Eiweißaufnahme im Gesamtkollektiv durchschnittlich 44 g pro Tag und liegt damit
mit 0,6 g Eiweiß/kg KG/d weit unter den Empfehlungen der Eiweißzufuhr bei
Intensivpatienten mit 1,3 - 1,5 g/kg KG/d [15].
5.2 Zusammenhang von Komplikationen und dem Hydrolysierungsgrad der Nahrung
Die Studie hat gezeigt, dass Patienten, die eine hochmolekulare Sondennahrung erhielten,
öfter an Diarrhoen erkrankten als diejenigen Patienten, die eine niedermolekulare Nahrung
bekamen (71 % vs. 14 %).
Entgegen diesen Ergebnissen der durchgeführten Studie, dass Patienten mit einer
niedermolekularen und damit ballaststofffreien Sondennahrung weniger Diarrhoen
entwickelte, konnten Yagmurdur et al. [53] bei 120 internistischen enteral ernährten
Intensivpatienten zeigen, dass 50 % der Patienten (n = 60) als häufigste Komplikation eine
Diarrhoe entwickelten. Alle Patienten erhielten eine hochmolekulare Sondennahrung, die
sich lediglich im Ballaststoffgehalt unterschied. Patienten mit einer ballaststoffreichen
Sondennahrung bekamen signifikant weniger Diarrhoen als die mit einer ballaststofffreien
Nahrung (22 vs. 38 Patienten). Das unterschiedliche Outcome kann dadurch erklärt werden,
dass in der Studie von Yagmurdur et al. nur Intensivpatienten mit einer akuten
zerebrovaskulären Erkrankung inkludiert wurden und Sepsispatienten ausdrücklich
54
ausgeschlossen wurden. Weiterhin erhielten die Patienten von Yagmurdur et al. keine
Breitbandantibiotika oder Laxantien, was in der hier durchgeführten Studie jedoch nicht
erhoben wurde. Es wird allerdings davon ausgegangen, dass die Patienten Diarrhoe
auslösende Medikamente erhalten haben.
Unter der Gabe der Schleimsuppe entwickelten 50 % der Patienten Diarrhoen, die jedoch
nicht eindeutig auf die Ernährung zurückzuführen sind. Die Schleimsuppe wird in der
Stationsküche von dem Intensivpflegepersonal zubereitet und auf Zimmertemperatur
abgekühlt, um sie dann den Patienten über die Sonde zuzuführen. Dabei kann nicht
ausgeschlossen werden, dass es zu einer bakteriellen Kontamination kommt. In den DGEM -
Leitlinien für enterale Ernährung aus dem Jahr 2003 [34] werden selbstgefertigte
Sondennahrungen („home - made“) ausdrücklich abgelehnt, da diese hygienisch
inakzeptabel und nicht bilanziert seien und damit nicht bedarfsdeckend und nicht überprüfbar
sind. Sie haben einen vergleichsweise hohen Arbeitsaufwand und eine hohe
Flüssigkeitsbelastung. Durch die hohe Gefahr der bakteriellen Kontamination kann es hierbei
leicht zu gastrointestinalen Komplikationen wie zum Beispiel Diarrhoen kommen [54-60]. Die
angegebenen Studien über die Home – Made - Nahrungen sind teilweise schon relativ alt,
jedoch existieren bis dato keine aktuelleren Studien zu dieser Thematik und dem Auftreten
von Diarrhöen. Daher sollte man überdenken, ob die Schleimsuppe eine ideale Ernährung
für kritisch Kranken vor allem in der Anfangsphase ihrer intensivpflichtigen Erkrankung
darstellt.
5.3 Energiezufuhr
Die adäquate Energiezufuhr bei kritisch kranken Patienten wird von vielen Faktoren, wie zum
Beispiel der schnell wechselnden metabolischen Situation oder den Pflegeprozessen,
beeinflusst und ist auf den meisten Intensivstationen deswegen ungenügend und schwer
umzusetzen. Da der Ernährungszustand jedoch ein wichtiger prognostischer Faktor ist, sollte
die Umsetzung der Vorgaben der Energiezufuhr möglichst genau eingehalten werden und
ein Energiedefizit über mehrere Tage hinweg vermieden werden [1]. Die europäischen [4,
15] und amerikanischen Leitlinien [16] empfehlen eine Zufuhr von durchschnittliche 25
kcal/kg/d. Es sollte auch in der initialen Phase nicht unter 20 kcal/kg/d an Energie gegeben
werden [4].
In der vorliegenden Studie konnte ermittelt werden, dass der errechnete durchschnittliche
Energiebedarf der Patienten bei 1662 ± 441 kcal/d (BASA - ROT) bzw. bei 1769 ± 511 kcal/d
55
(Penn - State) lag, wohingegen die Ist - Zufuhr lediglich 1205 ± 933 kcal/d betrug. Somit
ergab sich ein Defizit von -456 ± 1147 kcal (BASA - ROT) bzw. – 721 ± 1024 kcal (Penn -
State) und es wurden 79 % (BASA - ROT) bzw. 65 % (Penn - State) des Energiebedarfs
erreicht. Dies deckt sich mit Ergebnissen anderer Studien. So zeigte sich in einer
Untersuchung von Faisy et al. [7], dass bei 38 internistischen Intensivpatienten ein
Energiedefizit von -1300 kcal/d bestand. Die Patienten erhielten von den ermittelten 1999
kcal/d (30 kcal/kg Körpergewicht/d) lediglich 704 kcal/d. In der EDEN- Studie [61] wurde bei
1000 internistisch - chirurgischen Intensivpatienten mit einer akuten Lungenerkrankung
ermittelt, dass mit 1300 kcal/d eine Energiezufuhr von 80 % des Bedarfs erreicht wurde. Der
Energiebedarf wurde mit einem Wert von 20 - 25 kcal/kg KG/d berechnet. Während die
Formeln nach BASA - ROT und Penn - State, die in der vorliegenden Studie zur Berechnung
des Energiebedarf verwendet wurde, für Intensivpatienten geeignet sind [41, 43], zeigte sich,
dass Näherungsgleichungen, die zum Beispiel in der Studie von Faisy et al. Anwendung
fanden und die Empfehlungen der europäischen (20 - 30 kcal/kg KG/d) [4] und
amerikanischen Leitlinien (25 - 30 kcal/kg KG/d) [16] wie zum Beispiel bei der EDEN Studie,
für dieses Kollektiv weniger geeignet sind [62]. In einer Studie von Heyland et al. [63] zeigte
sich, dass 207 internistisch-chirurgischen Intensivpatienten lediglich 49 % des ermittelten
Bedarfs über einen Zeitraum von 3 bis 14 Tage erhielten. Der berechnete Energiebedarf lag
bei den Patienten bei 23,1 kcal/kg/d, was einen Durchschnittswert von 1843 kcal/d ergab.
Die Patienten erhielten jedoch lediglich 855 kcal/d, was einen Schnitt von 11,1 kcal/kg/d
ergibt. Auch Elke et al. [64] konnten in einer großen Studie mit 2270 internistischen
Intensivpatienten ermitteln, dass die Energiezufuhr unzureichend war. Bei einem über
verschiedene gewichtsbasierte Formeln wie zum Beispiel Schofield [65], Mifflin - St. Jeor [66]
oder Ireton - Jones [67] ermitteltem Energiebedarf von 1758 kcal bzw. 23,9 kcal/kg/d konnte
lediglich eine Zufuhr von 1057 kcal/d oder 14,5 kcal/kg/d erreicht werden. Das Energieziel
wurde nur zu 61 % erreicht. Die 2009 von Alberda et al. [14] veröffentlichte Studie konnte
ebenfalls bei einer hohen Patientenanzahl von 2772 Patienten sehr ähnliche Ergebnisse
zeigen. Auch bei dieser Studie wurden nur 60 % des berechneten Energiebedarfs erreicht.
Allingstrup et al. [44] konnten an 113 Patienten auf einer internistisch - chirurgischen
Intensivstation zeigen, dass die Energiezufuhr unmittelbar mit der Proteinzufuhr
zusammenhängt. Der Energiebedarf wurde nach der Näherungsgleichung 25 - 30 kcal/kg/d
berechnet. Die Patienten wurden in 3 Gruppen (geringe, mittlere und hohe Eiweißzufuhr)
aufgeteilt und bekamen mit zunehmenden Proteingehalt 21,7 kcal/kg KG/d, 24,7 kcal/kg
KG/d oder 27,2 kcal/kg KG/d Energie zugeführt. Lediglich eine Gruppe wurde ausreichend
mit 27,2 kcal/kg Kg/d ernährt, die beiden anderen Gruppen lagen im Durchschnitt mit einem
Defizit von - 6,4 bzw. – 3,5 kcal/kg/d unter ihrem Bedarf.
56
In einer 2011 erschienenen Studie von Weijs et al. [45] zeigte sich, dass die 886 Patienten
einer internistisch - chirurgischen Intensivstation durchschnittlich 1728 kcal/d erhielten und
damit 86 % ihres Energiebedarfs erreichten. Somit betrug das Energiedefizit bei diesen
Patienten 14%, was das geringste Energiedefizit der hier vorgestellten Studien beträgt. Der
Grund für dieses vergleichsweise sehr gute Ergebnis kann sein, dass der Energiebedarf
mittels indirekter Kalorimetrie berechnet wurde, die den Goldstandard für die Ermittlung des
exakten Energiebedarfs von Intensivpatienten darstellt [1]. Da jedoch nicht jede Klinik über
dieses Gerät verfügt, versucht man, mit Formeln und einheitlichen Kalorienangaben Abhilfe
zu schaffen, die sehr viel ungenauer sind als die indirekte Kalorimetrie [3]. Anhand der oben
beschriebenen Studien kann man sehen, dass das durch die indirekte Kalorimetrie ermittelte
Kalorienziel am ehesten erreicht wird. Deswegen wäre es zu empfehlen, dass die indirekte
Kalorimetrie auf Intensivstationen als Technik zur Verfügung steht und regelmäßig eingesetzt
wird.
Ein weiterer Ansatz für die Ernährung der Intensivpatienten ist das „Permissive
underfeeding“, bei dem bewusst weniger Energie zugeführt wird. Petros et al. [68] haben in
einer prospektiven Pilotstudie 100 nicht mangelernährte Intensivpatienten entweder mit 100
% (normokalorisch, 19,7 ± 5,7 kcal/kg KG/d) oder mit 50 % (hypokalorisch, 11,3 ± 3,1 kcal/kg
KG/d) des entweder mit der indirekten Kalorimetrie gemessenen oder des berechneten
Energiebedarfs für 7 Tage ernährt. Die normokalorisch ernährte Gruppe hatte einen
signifikant höheren Insulinbedarf und eine höhere Rate an gastrointestinalen Intoleranzen,
die Rate an nosokomialen Infektionen während des Intensivaufenthaltes war jedoch in der
hypokalorischen Gruppe signifikant erhöht (11,1 % vs. 26,1 %). Arabi et al. [69] sahen dies
bei 894 internistisch - chirurgischen Intensivpatienten nicht. Es wurden keine signifikanten
Unterschiede in Bezug auf die Mortalität, Nahrungstoleranz, Diarrhoen, nosokomiale
Infektionen oder den Krankenhausaufenthalt zwischen der „permissiv underfeeding“ (835 ±
297 kcal/d; 46 %) und der normal ernährten (1299 ± 467 kcal/d; 71 %) Gruppe festgestellt.
Die Überlebenden in der Studie von Faisy et al. [7] hatten mit 1071 kcal ein signifikant
geringeres Energiedefizit als die Verstorbenen mit einem Defizit von 1394 kcal pro Tag der
Beatmungszeit. Weiterhin hatten die Überlebenden eine kürzere Beatmungszeit und
bekamen weniger Sedativa, Opioide und Vasopressoren bei gleichem Schweregrad der
Intensiverkrankung. Die Autoren dieser Studie folgerten, dass eine negative Energiebilanz
mit einer höheren Sterblichkeitsrate auf der Intensivstation bei schwer kranken Patienten
einhergeht. Patienten, die ein Energiedefizit größer oder gleich 1200 kcal pro Tag hatten,
haben auch ein höheres Mortalitätsrisiko nach 60 Tagen als die Patienten, deren Defizit
kleiner als 1200 kcal pro Tag war. Daher sollte man darauf achten, dass das Energiedefizit
nicht größer als 50 % wird, um ein besseres Outcome zu erreichen.
57
5.4 Eiweißzufuhr
Eine ausreichende Proteinzufuhr ist mindestens genauso wichtig wie die bedarfsgerechte
Energiezufuhr, da Proteine für viele lebensnotwendige Stoffwechselvorgänge und
körpereigene Stoffe benötigt werden. Durch eine zu geringe Eiweißzufuhr kommt es zu einer
verminderten Produktion von Strukturproteinen, Hormonen, Mediatoren, Enzymen und
Funktions- bzw. Transportproteinen [1]. Die europäische Leitlinie für parenterale Ernährung
von Intensivpatienten [15] empfiehlt eine Proteinzufuhr von 1,3 - 1,5 g/kg KG/d, während die
amerikanische Leitlinie für Intensivpatienten [16] eine Proteinzufuhr von 1,2 - 2,0 g/kg KG/d
empfehlen.
In der vorliegenden Studie wurde ein Proteinziel von 1,2 - 1,5 g/kg KG/d angelehnt an die
Studien von Allingstrupp et al. [44] und Weijs et al. [45] als angemessen angenommen,
erreicht wurde jedoch nur durchschnittlich 43,9 g Eiweiß/d, was einer Zufuhr von 0,6 g/kg
KG/d entspricht und somit deutlich unter den Empfehlungen der europäischen und
amerikanischen Leitlinie von mindestens 1,2 g/kg KG/d liegt [15, 16].
Zahlreiche weitere Studien haben vergleichbare Ergebnisse ermittelt. In einer 2012
veröffentlichten Studie von Allingstrupp et al. [44] wurde die Eiweißzufuhr von 113
Intensivpatienten einer internistisch- chirurgischen Intensivstation beobachtet. Bei einem Ziel
von 1,2 - 1,5 g Eiweiß/kg KG/d wurden in den drei Gruppen, die nach der Proteinzufuhr
(geringe Proteinzufuhr (n = 37), mittlere Proteinzufuhr (n = 38) und hohe Proteinzufuhr (n =
38)) aufgeteilt wurden, Zufuhrmengen von 0,76 g/kg KG/d, 1,06 g/kg KG/d und 1,46 g/kg
KG/d dokumentiert. In dieser Studie konnte ermittelt werden, dass die Proteinzufuhr
proportional mit der Energiezufuhr zusammenhängt. In der von Weijs et al. [45]
veröffentlichten Studie wurde bei einem Proteinziel von 1,2 - 1,5 g/kg KG/d eine gesamte
Zufuhrmenge von 1,02 g/kg KG/d Eiweiß erreicht. Sie zeigt entgegen der Studie von
Allingstrupp et al., dass es wichtiger ist, das Proteinziel zu erreichen als das Kalorienziel, da
die Patienten mit erreichtem Proteinziel von 1,2 g/kg KG/d die geringste Mortalität im
Gegensatz zu den Patienten, die nur das Kalorienziel oder das Kalorien - und Proteinziel
erreicht haben ( 12,5 % vs. 19,5 % vs. 14,7 %). Heyland et al. [63] beobachteten 207
Patienten von drei internistisch - chirurgischen Intensivstationen, die nur enteral ernährt
wurden. Die Patienten erreichten 45% ihres Eiweißbedarfs über die enterale Ernährung. Ihr
Proteinziel, das von den zuständigen DiätassistentInnen festgelegt wurde, lag bei 1,0 g/kg
KG/d, sie bekamen aber nur 0,5 g/kg KG/d zugeführt. 52 (25 %) Patienten der Studie
bekamen mindestens eine Infektion, eine problematische Infektion oder eine Form der
Pneumonie innerhalb der ersten 72 Stunden. Sie konnten zeigen, dass es mit steigender
Menge an Eiweiß zu weniger Infektionen kommt. Eine weitere groß angelegte Studie von
58
Elke et al. [64] hat gezeigt, dass bei einem Proteinziel von 1,2 g/kg KG/d eine tatsächliche
Zufuhr von 0,7 g/kg KG/d erreicht wurde, was 57 % entspricht. Auch hier kann man
vergleichend die Studie von Alberda et al. [14] anführen, bei der mit dem gleichen Proteinziel
ebenfalls nur 56 % des Eiweißbedarfs (0,6 g/kg KG/d) erreicht wurden.
Die Unterschiede zwischen den Studien können durch die teils unterschiedliche Angaben
des Proteinziels erklärt werden, ebenso wie durch die unterschiedlichen Patientenkollektive.
In der durchgeführten Studie wurden nur internistische Patienten inkludiert, während die
anderen Studien auch chirurgische Patienten aufgenommen haben. Alle Studien haben
gemeinsam, dass die Eiweißzufuhr deutlich unterhalb des Ziels liegt.
5.5 Limitationen
Im Rahmen dieser Pilotstudie sollte eine einfach umzusetzende Erfassung des
Ernährungszustandes und der empirisch beobachteten enteralen Komplikationen bei
Intensivpatienten entwickelt und getestet werden. Hierfür wurden die Daten einer kleinen
Patientenzahl zu einem Beobachtungszeitpunkt erfasst und ausgewertet. Da einige
Ergebnisse denen der aktuellen Literatur entsprechen, kann davon ausgegangen werden,
dass mit dem entwickelten Fragebogen die bekannten Probleme der zu geringen Energie -
und Eiweißzufuhr gut erfasst werden.
Eine weitere Limitation ist die fehlende Erhebung der Medikamente, die den
Studienpatienten verabreicht wurde. Einige Medikamente z.B. Laxanzien können
unabhängig von der Nahrung oder dem Zustand des Patienten Diarrhoen auslösen ebenso
wie die Fließgeschwindigkeit oder die Temperatur der Sondennahrung. Das Auftreten der
Diarrhoen des Studienkollektivs kann somit nicht eindeutig auf die Nahrung zurückgeführt
werden, da der wichtige Faktor Diarrhoen verursacht durch Medikamente nicht erhoben
wurde. Der Fragebogen sollte deswegen bei zukünftiger Verwendung um die Erfassung der
Medikamente erweitert werden. Ebenso ist dies für alle Beobachtungs- und
Interventionsstudien zu fordern, um Effekte nicht fälschlicherweise der Art der Ernährung
zuzuschreiben.
Das Körpergewicht von Intensivpatienten ist durch Wassereinlagerungen generell schlecht
valide messbar. Dies kann zu Fehlern bei der Berechnung des Energiebedarfs und des
Eiweißbedarfs führen. Das Gewicht der Patienten dieser Studie war nicht bekannt und wurde
deswegen geschätzt oder bei den Angehörigen erfragt. Auch konnte der Energiebedarf nur
berechnet werden, da die indirekte Kalorimetrie nicht zur Verfügung stand. Um den
59
Energiebedarf so gut wie möglich zu berechnen, wurden - anders als bei den meisten
Studien - die zwei explizit für Intensivpatienten geeigneten Berechnungsformeln verwendet.
6. Konklusion
Zusammenfassend wurden die in der internationalen Literatur beschriebenen Probleme der
Unterversorgung der Intensivpatienten mit Energie und Eiweiß und die hohe
Komplikationsrate in Form von Diarrhoen auch in dieser Studie bestätigt. Ein unerwartetes
Ergebnis konnte bei dem Zusammenhang von Komplikationen mit der Zusammensetzung
der Sondennahrung ermittelt werden, welches sich mit der Literatur nicht deckt und daher
Anlass für mehr Forschung geben sollte.
Trotz der geringen Patientenzahl von 20 Patienten und der einseitigen Erhebung kann aus
den verschiedenen erhobenen Daten dennoch eine Gesamtaussage über die Ernährung
getroffen werden, da die Ergebnisse über die Unterversorgung mit Energie und Eiweiß dem
aktuellen Stand der Forschung entsprechen und man daher davon ausgehen kann, dass die
Outcomeparameter wie Mortalität, Beatmungszeit oder Länge des Intensivaufenthaltes
denen der aktuellen Literatur ähneln. Die optimale Ernährung von Intensivpatienten ist ein
viel diskutiertes Thema. Einigkeit besteht darüber, dass die Energie - und Proteinzufuhr
einen großen Einfluss auf die Entwicklung von Komplikationen und den Krankheitsverlauf
haben. Allerdings zeigen sich große Unterschiede bei der Erfassung der Daten und bei der
Umsetzung der Empfehlungen. Daher ist noch weitere Forschung notwendig, um Wege zu
finden, den Bedarf der Intensivpatienten hinsichtlich der optimalen Ernährung zuverlässig zu
erfassen und die Empfehlungen praktikabel zu formulieren, damit diese flächendeckend
umgesetzt werden können und das Outcomes von Intensivpatienten zu verbessern.
60
7. Literaturverzeichnis
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66
8. Danksagung
Ganz herzlich möchte ich mich bei meiner Dozentin Frau Dr. Luzia Valentini und Sara
Ramminger der Hochschule Neubrandenburg für die Unterstützung bei der Planung und der
Auswertung der Studie bedanken.
Weiterhin möchte ich mich herzlich bei Frau Dr. Vogt und ihrem Team für die Möglichkeit,
das Praktikum im LMU- Klinikum durchzuführen, und für ihre fachliche wie auch moralische
und seelische Unterstützung bedanken.
Ein besonderer Dank geht an meine Kommilitoninnen, die mir jederzeit mit Rat zur Seite
standen und immer ein offenes Ohr für meine Sorgen hatten. Danke, dass es euch gibt und
ihr immer für mich da seid!
Zu guter Letzt möchte ich mich bei meiner Familie und besonders meinem Freund
bedanken, die mich immer wieder aufgebaut und ermutigt haben und meine Launen
ausgehalten haben. Vielen Dank!
67
9. Anhang
9.1 Studienprotokoll für die Ethikkommission
Studienprotokoll
Untersuchung des Ernährungszustandes von
Intensivpatienten und Ermittlung der Aussagekraft von
BIA-Messungen bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation des LMU-Klinikums
(ESIP- Studie)
Versionsnummer: 1
Datum des Protokolls: 25.07.2016
1. Verantwortlichkeiten Studienleiter: Dr. med. A. Vogt
Medizinische Klinik und Poliklinik 4, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität
Hochschule Neubrandenburg- Prof. Dr. Luzia Valentini
Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften
Studiengang Diätetik
Brodaerstr. 2, 17033 Neubrandenburg
(Die Hochschule Neubrandenburg bewertet die fertige Bachelorarbeit und steht bei Fragen der Studierenden zur Verfügung.)
Verantwortliche Mitarbeiter und Ansprechpartner:
Veronika Hofmann, Diätassistentin und Diätetikstudentin (Hochschule
Neubrandenburg)
PD Dr. med. Matthias Angstwurm
Oberarzt der Intensivstation
Medizinische Klinik und Poliklinik 4, Klinikum der Ludwig-Maximilian-Universität
Ziemssenstraße 1, 80336 München
Beteiligte Mitarbeiter:
Ärzte der Intensivstation
PD Dr. med. Matthias Angstwurm
PD Dr. med. Philipp Baumann
Prof. Dr. Jochen Schopohl
Dr. Sylvere Störmann
Dr. Anna Dietz
Dr. Stephan Eiber
Raphael Kunisch
Dr. Ainhoa-Maria Figel
2. Unterschriften zur Bestätigung des Protokolls Studienleiter:
Weitere:
3. Hintergrund, Stand der Forschung Mangelernährung verschlechtert die Prognose eines Intensivpatienten erheblich. Die
einzige Möglichkeit zur Vermeidung eines schlechten Ernährungszustandes des
Intensivpatienten ist die exogene Substratzufuhr über enterale und parenterale
Ernährung. So kann auch einer erhöhten Morbidität und Mortalität entgegengewirkt
werden [1]. Die Leitlinien geben allgemeine Richtwerte an, die jedoch in den meisten
Fällen nicht zu einem idealen Ernährungszustand führen. Durch den
69
Stressmetabolismus ist der Stoffwechsel eines kritisch Kranken gestört und zeichnet
sich durch einen sich ständig ändernden Energie- und Nährstoffbedarf aus. Der
Goldstandard der künstlichen Ernährung ist die enterale Ernährung. Je nach Phase
der Erkrankung wird mehr oder weniger Substrat benötigt, um den Körper optimal mit
allen notwendigen Nährstoffen zu versorgen. Alle Intensivpatienten, bei denen nicht
erwartet wird, dass sie sich innerhalb der nächsten 3 Tage komplett selbst ernähren
können, bekommen innerhalb der erste 24 Stunden nach Aufnahme auf der
Intensivstation eine enterale Ernährung. Die Energiezufuhr muss je nach
Krankheitsphase individuell angepasst werden. Wird die enterale Substratzufuhr nicht
erreicht, wird eine supplementierende parenterale Energiezufuhr empfohlen [2]. Laut
EPaNIC- Studie ist die Gesamtliegedauer auf der Intensivstation kürzer und das
Auftreten neuer Infektionen signifikant geringer, wenn die parenterale Ernährung erst
nach acht Tagen zusätzlich gegeben wird [3]. Die Gefahr dabei sind auch die Hyper-
bzw. Hypoalimentation, die den Ernährungszustand und den Krankheitszustand
erheblich beeinflussen [4]. Oft wird die Ernährung nicht in vollem Ausmaß dem
Patienten zugeführt, da es zu Komplikationen wie Diarrhöe, Erbrechen, Aspiration,
etc. kommt, was durch das Auslassen der Substratzufuhr wieder vermindert werden
kann. Faisy et al. fanden heraus, dass langzeitbeatmete Intensivpatienten bei rein
enteraler Ernährung meist <50% der benötigten Energie zugeführt wird [5]. Auch aus
personellen Gründen kann es zum Auslassen der Ernährung kommen, da das
Wissen oder der Umgang mit enteraler Ernährung nicht ausreichend erlernt und
geschult wurde. Das bedeutet aber auch, dass der Patient nicht ausreichend ernährt
wird und eine Mangelernährung entwickeln kann.
Begründung für die durchzuführende Studie Auf der Intensivstation (ITS) des LMU Klinikums München tritt bei fast allen
Patienten, die enteral ernährt werden, nach kurzer Zeit eine Diarrhoe auf. Da es nur
allgemeine Richtlinien für die Substratzufuhr gibt, wird für alle Patienten das gleiche
Ziel für die über die Sonde verabreichte Nahrung angestrebt (25 kcal/kg/d). Die
wenigsten Patienten vertragen dies allerdings, sodass es meistens zu
Komplikationen wie z.B. Diarrhöen kommt. Mit der Studie soll der Ernährungszustand
der Intensivpatienten erhoben werden, d.h. es wird dokumentiert und ausgewertet,
wie viel Energie und Nährstoffe den Patienten tatsächlich zugeführt wird und wie der
Körper darauf reagiert. Des Weiteren wird untersucht, ob es bestimmte weitere
Faktoren gibt, die zu Komplikationen der enteralen Ernährung wie z.B. Diarrhöen
führen. Dies könnten z.B. die zugeführten Nahrungsmenge, die Temperatur der
Nahrung, die Applikationsgeschwindigkeit oder der Zugangsweg sein. Zum anderen
70
wird bei den Patienten eine Bioimpedanz- Analysemessung (BIA-Messung)
durchgeführt, um die prozentuale Körpermasseverteilung von Fettmasse,
Muskelmasse, intrazellulärem und extrazellulärem Wasser zu erheben. Dabei soll
untersucht werden, ob die Messungen bei intensivpflichtigen Patienten sinnvoll ist
oder ob durch die rapiden Flüssigkeitsverschiebungen unbrauchbare Werte
herauskommen (Da die Messungen an mehreren Tage aufeinanderfolgend
stattfinden und die Flüssigkeit bei Intensivpatienten bilanziert wird, soll die bilanzierte
Flüssigkeitsmenge mit den gemessenen Flüssigkeitswerten verglichen werden. Da
das BIA- Messgerät für Patienten mit Überwässerung zugelassen ist, gehen wir
davon aus, dass die angegebenen Flüssigkeitswerte (prozentual und absolut) die
realen Werte sind. Die Absolutwerte der Fettmasse, Muskelmasse, etc. werden an
den aufeinanderfolgenden Tagen miteinander verglichen. Wenn diese Werte stark
schwanken sollten, ist die Messung durch die Flüssigkeitsverschiebungen
beeintrtächtigt, kann nicht bewertet werden und die Messmethode wäre somit für die
Intensivstation ungeeignet. Wenn die Messungen geeignet sind, soll die BIA-
Messung auf der Intensivstation routinemäßig eingeführt werden.
Nutzen- Risiko- Abwägung Es erfolgt die Auswertung der in der Routine erhobene Daten und Dokumentationen
aus den Patienten-Akten. Es erfolgen keine zusätzlichen Untersuchungen oder Extra-
Blutabnahmen. Die Auswertung von Daten hat keinerlei Risiken für den Patienten.
Die Patienten haben keine Nachteile von der BIA-Messung, da die Messung mit
dieser etablierten Methode sehr rasch, nicht interventionell und nicht bemerkbar ist.
Durch den sehr geringen Wechselstrom besteht kein negativer Einfluss auf den
Krankheitsverlauf oder den Gesundheitszustand. Bei Etablierung der BIA-Messungen
auf der Intensivstation können der Ernährungsstatus und die
Körperzusammensetzung der Patienten noch genauer erhoben werden, was der
optimaleren individuellen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr dienen kann. Vorteil der
Erhebung für die Patienten ist, dass ihr individueller Ernährungsstatus genauer
beobachtet wird. Dadurch kann man Ursachen für Komplikationen genauer
untersuchen und nach Lösungen suchen, um zukünftige Komplikationen (z.B.
Diarrhöen, Erbrechen, etc.) zu vermeiden. Die Untersuchung würde somit den
zukünftigen Intensivpatienten einen Nutzen bringen.
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4. Studienziele Primäre Ziele
- mögliche Ursachen für Diarrhöen unter enteraler Ernährung auf der ITS erkennen
- Ernährungsstatus der Intensivpatienten bewerten
Sekundäre Ziele - Bewertungsmethoden zu etablieren, um den Ernährungszustand von Intensiv-
Patienten in der Routine einfach erfassen zu können mit dem Ziel der optimalen und individuellen Steuerung der Ernährung
- Mit den Ergebnissen der Erhebung Lösungsmöglichkeiten zu finden, um Diarrhöen zu vermindern bzw. zu vermeiden
- Grundlagen zu schaffen für die Etablierung einer SOP (standard operating procedure) für die Ernährung auf Intensivstationen
- Aussagekraft der BIA-Messung bei Flüssigkeitsverschiebungen bei kritisch kranken Patienten zu testen
- Einsatzmöglichkeiten der BIA-Messung auf der Intensivstation abzuleiten Hypothesen
- Ab einer bestimmten zugeführten Menge an enteraler Ernährung treten vermehrt Diarrhöen auf.
- Der thermische Zustand der enteralen Nahrung korreliert mit dem Auftreten von Diarrhöen.
- Die Applikationsgeschwindigkeit der enteralen Nahrung korreliert mit dem Auftreten von Diarrhöen.
- Die Patienten sind im Allgemeinen nicht gut genug ernährt, was sich negativ auf den Krankheitsverlauf und den Genesungsprozess auswirkt.
5. Studiendesign - Prospektive Anwendungsbeobachtung von 20 ITS-Patienten von August bis
Oktober 2016, die enteral ernährt werden, ohne Intervention; - Im Zeitraum August- Oktober 2016 wird bei allen Patienten der
Ernährungsstatus mithilfe eines vorgefertigten Erhebungsbogens dokumentiert, bis eine Fallzahl von 20 Patienten erreicht ist.
- Weiterhin werden BIA-Messungen durchgeführt. - Dauer insgesamt ca. 2 Monate, pro Patient ca. 10 Minuten pro Messung
6. Studienpopulation - Für die Erhebung des Ernährungsstatus wird eine Fallzahl von 20
intensivpflichtigen Patienten angestrebt. Rekrutierungswege: konsekutiv alle Patienten (nicht sediert, sediert, beatmet) der ITS, die enteral ernährt werden und länger als drei Tage auf der IST betreut werden.
- Einschlusskriterien: 1. alle enteral ernährten Patienten, von denen die
Einwilligungserklärung vorliegt (unterschrieben vom Patienten oder
seinem gesetzlichen Vertreter)
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- Ausschlusskriterien: 1. alle Patienten ohne Einwilligungserklärung, nicht unterschrieben von
dem Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter;
2. Patienten mit einem Herzschrittmacher
3. Patienten mit implantiertem Defibrillator oder metallischem
Nahtmaterial im Herzen oder in den Hauptschlagadern
7. Individueller Studienverlauf - Aufklärung und Einwilligung erfolgen vor Beginn der Erhebung - Die Daten werden anhand der Patienten-Akte dokumentiert - Die BIA-Messungen werden an möglichst vielen Tagen hintereinander (drei
bis gesamter ITS-Aufenthalt) durchgeführt, um Veränderungen dokumentieren zu können.
8. Unerwünschte Ereignisse (AE) / schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAE) – soweit erforderlich trifft nicht zu
9. Biometrische Aspekte
- Primäre Endpunkte 1. Tatsächlich zugeführte Nahrungsmenge in kcal 2. Nahrungsmenge, bei der Diarrhöen auftreten
- Sekundäre Endpunkte 1. Weitere Ursachen für Diarrhöen 2. Veränderungen von Blutparametern 3. BIA-Ergebnisse (z.B. Muskelmasse, Phasenwinkel,
Wassermenge)
Keine Fallzahlberechnung, da die beschrieben Studie keine Interventionsstudie
darstellt. 20 Patienten werden für diese Pilot-Erhebung als ausreichend angesehen,
um Ergebnisse zu
erlangen, anhand derer weitere Erhebungen geplant werden können. Die Patienten
sollen zu einem vergleichbaren Zeitpunkt untersucht werden und deren Daten werden
sowohl individuell wie auch kumuliert (z.B. Mittelwert, Median, Streubreite)
ausgewertet.
10. Datenmanagement
- Die Datenerhebungen erfolgt anhand der Quelldaten (Patienten-Akte und in KAS (Klinik-System) dokumentierte Laborwerte und Untersuchungsergebnisse)
- Datenerfassung und -speicherung: Während dieses Zeitraums werden die erhobenen Daten pseudonymisiert in eine
Excel-Datei eingegeben und nach Beendigung der Erhebung ausgewertet. Die Daten
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werden auf einem Laufwerk gespeichert, zu dem nur die Studienleiterin und die
Die Patientendaten werden pseudonymisiert. Eine ID-Liste zur Verschlüsselung der
Patientendaten wird erstellt. Die Codierung erfolgt mit fortlaufender Numerierung:
ESIP-001, ESIP-002, ESIP-003, usw.. Die Auswertung erfolgt ebenfalls
pseudonymisiert.
- Archivierung: Die Daten bleiben in den Quelldaten erhalten und nach der gesetzlichen Aufbewahrungszeit vernichtet.
11. Ethische und rechtliche Aspekte
Die ethischen Aspekte und der Datenschutz werden eingehalten. Das Protokoll wird der
Ethikkommission zur Begutachtung vorgelegt. Eine Probanden-Versicherung ist nicht
erforderlich, da keine Intervention erfolgt.
12. Anlagen
- Patienteninformation - Einwilligungserklärung
Literaturliste:
1. Felbinger TW, Hecker M, Elke G. Ernährung in der Intensivmedizin – Ist weniger und später mehr? Wie viele Kalorien benötigt der Intensivpatient? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 114–121
2. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive Care 3. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N
Engl J Med 2011; 365: 506–517 4. Burke JF, Wolfe RR, Mullany CJ et al. Glucose requirements following burn injury. Parameters of optimal
glucose infusion and possible hepatic and respiratory abnormalities following excessive glucose intake. Ann Surg 1979; 190: 274–285
5. Faisy C, Lerolle N, Dachraoui F et al. Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Br J Nutr 2009; 101: 1079–1087
74
9.2 Scoresystem APACHE II
75
Eidesstattliche Versicherung
„Ich, Veronika Hofmann, versichere an Eides statt durch meine eigenhändige Unterschrift,
dass ich die vorgelegte Bachelorarbeit mit dem Thema: „Ernährungsmanagement von
internistischen Intensivpatienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik IV des Klinikums der
Universität München“ selbstständig und ohne nicht offengelegte Hilfe Dritter verfasst und
keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel genutzt habe.
Alle Stellen, die wörtlich oder dem Sinne nach auf Publikationen oder Vorträgen anderer
Autoren beruhen, sind als solche in korrekter Zitierung (siehe „Uniform Requirements for
Manuscripts (URM)“ des ICMJE -www.icmje.org) kenntlich gemacht.
Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer
unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt