Erken meme kanserinde_cerrahi_tedavi

ERKEN EVRE MEME KANSERİNDE CERRAHİ

TEDAVİ

Dr Cumhur Arıcı

ERKEN EVRE MEME KANSERİ

• Meme kanseri tanısında görev alan temel kadro

genel cerrahi uzmanı –klinisyen- (veya

meme cerrahı), radyolog, radyoloji

teknisyeni, patolog ve sorumlu hemşireden

oluşur.

• Klinisyen ister pratisyen, ister cerrah veya

radyolog olsun, semptomatik vakalarda en

büyük sorumluluğu üstlenir.

ERKEN EVRE MEME KANSERİ

Her bir hastanın durumu ve tanı

çalışmalarının sonucu, cerrahi

operasyondan önce ve sonra

multidisipliner bir toplantıda

tartışılmalıdır.

Tanım

• Primer tümör ( Palpabl veya değil )

• < 5 cm kitle (T1&T2)

• Fikse olmayan LN (patolojik sınıflama: N0&N1)

• Uzak metastaz olmayacak

Evreleme

Erken evre

Lokal ileri evre

Erken evre meme kanseri

Meme Koruyucu Mastektomi Cerrahi

REKONSTRÜKSİYON talepleri ve önemi daha da artmaktadır!!!

Hedefler

• Lokorejyonel nüksün önlenmesi

• Hastalıksız ve genel sağkalımın sağlanması

• Mümkün olan en iyi kozmetik sonuç

Meme koruyucu tedavi, evre I ve evre II invaziv meme kanseri bulunan kadınlarda standart tedavidir.

Meme koruyucu “TEDAVİ”

• Cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde kitlenin

total eksizyonu (lumpektomi) + RT

• Aksillaya yaklaşım

• SLNBx

• Aksillanın ışınlanması veya ALND

Mastektomi / MKC

MKC ve Mastektomi karşılaştırıldığında, genel

sağkalım ve lokal rekürrens bakımından sonuçlar

açısından fark olmadığı, günümüzde tartışma konusu

olmaktan çıkmıştır.

Meme Koruyucu Cerrahi

Primer tümörün negatif sınırlarla (≥2 mm)

çıkartılması (Boyalı sınırda tümör yoksa re-eksizyon

gerekmez-13th St Gallen IBCC Mart 2013)

Meme Koruyucu Cerrahi

• MKC’de cerrahın

sorumluluğu;

1. Tümörün yeterli

kontrolü

2. İyi kozmetik sonuç

3. Radyasyon

onkoluğunun

oryantasyonu

Meme Koruyucu Cerrahi

Kitlenin çıkartılması

• Palpabl ise geniş lokal eksizyon şeklinde

• Tel ile işaretlenerek çıkarılma

• ROLL (radioactive occult lesion localisation)

• Kitlenin I-125 seed (çekirdek) ile işaretlenmesi

ROLL & I-125

Palpabl olmayan tümörlerin Tc 99m kolloid

enjeksiyonu veya I-125 seed’leri ile

işaretlenmesi ve gama prob ile tespit edilen

sınırlarla çıkartılması.

MKC için mutlak kontrendikasyonlar

• Lokal nüks riskini artıran durumlar• Malign görünümlü yaygın veya diffüz

mikrokalsifikasyonlar

• Multisentrik tümör

• Hastaya RT verilemeyecek durumlar• Gebelik

• Daha önceden herhangi bir nedenle RT verildiyse

• Kollajen doku hast.

MKC için göreceli kontrendikasyonlar

• Tatmin edici kozmetik sonuç elde edilmesinin zor olduğu durumlar

Küçük meme & büyük tümör

Santral yerleşimli tümörler

• Yinelenen eksizyonlara rağmen cerrahi sınır

pozitifliği

• Yaygın intraduktal komponent

• BRCA 1, BRCA 2 pozitif olgular

Erken evre meme kanserinde MASTEKTOMİ!

• Cilt koruyucu (NAC koruyucu?)

• Eş zamanlı rekonstrüksiyon

• Otolog doku ile:

– Mykokutan flepler (TRAM, LD, DIEP flepler)

• Protez ile rekonstüksiyon

Erken evre meme kanserinde MASTEKTOMİ!

Cilt koruyucu mastektomi ile birlikte yapılan

doku genişletme, subpektoral protez

implant yerleştirme ve otojen dokularla

rekonstrüksiyon gibi tekniklerin birlikte

kullanılması, rekonstrüksiyonla elde edilen

sonuçların daha iyi olmasını sağlanmıştır.

Erken evre meme kanserinde MASTEKTOMİ!

• Cilt koruyucu mastektomi, rekonstrüksiyon ile

aynı seansta yapıldığında, meme altı kıvrımını

korumakta ve anatomik olarak memenin iç ve

dış sınırları için bir referans noktası

sağlamaktadır.

• Adjuvan RT’ye sekonder oluşabilecek meme

dokusundaki olası çökme ve şekil bozuklukları

içinde tercih edilebilecek bir yöntemdir.

Aksilla Cerrahisinin Amacı

- Evreleme

adjuvan tedavi

prognoz

- Lokorejyonel kontrolü sağlamak (aksilla pozitifse)

- Sağkalıma katkısı (indirekt)

Aksiller değerlendirme

• Sentinel LN biyopsisi (SLNBx)

• Aksiller lenf nodu disseksiyonu (ALND)

• Aksillanın ışınlanmasıALND ile benzer sonuçlar elde edilmesi ile azalan ALND

oranları ve artan minimal invaziv aksilla

yaklaşımları…

Aksilla disseksiyonuna bağlı morbidite

• Kronik lenfödem - %2-30

• Omuz ekleminde kısıtlılık - %10 – 20

• Güçsüzlük - %16 – 27

• Parestezi - %78 – 81

• Ağrı - %16 -33

SLNBx

• SLNB aksiller lenf nodu tutulumunu belirlemede

güvenilir, morbiditesi düşük bir yöntemdir.

• Aksillanın klinik olarak negatif olduğu erken evre

MK’lerinde SLNB uygulanmalı ve SLNB negatif ise

aksilla diseksiyonu yapılmamalıdır.

KANIT DERECESİ : I, ÖNERİ DÜZEYİ : A• Veronesi U N Engl J Med 2003;349:546–53. • •Mansel RE, Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary

treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 98(12):876. • •Krag DN, Lancet Oncol 2007;8:881–8. • •Zavagno G Ann Surg 2008;247:207–13. • •Gill G Ann Surg Oncol 2009;16:266–75 • •Krag DN,Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node

dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 Oct;11(10):927

SLNBx

• Palpabl LN varlığında

• Geçirilmiş aksiller cerrahi (SLN bulma oranı %69)

• KT veya RT alanlarda

• Multisentrik tm varlığında

yapılmamalıdır.

SLN işaretlemesi & tespiti

• Tc 99m kolloid enjeksiyonu (Nükleer Tıp)

• Preop peritümöral mavi boya enjeksiyonu

• Kombine ile yapılmaktadır.

SLNBx

Sentinel Lenf Nodu (+) ise:

•Hastaların yarıdan çoğunda sadece

sentinel lenf nodunda metastaz vardır (%30-

57)

•Non-sentinel lenf nodu metastazı: Mikrometastaz varlığında % 12-25

İzole tümör hücreleri varlığında % 1-3

SLN patolojik inceleme

ACOSOG Z-0011:

Erken evre meme kanseri olgularında

SLN+ olması durumunda MKC ve RT

(MKT) uygulanacak ise aksiller

disseksiyon yapılmayabilir.

Tanı amaçlı meme görüntüleme biriminin koşulları

• Yılda en az 1000 mamogram çekmeli

• Tanı amaçlı MG ve US için özel teçhizata sahip

olmalı ve uygun görüntüleme koşulları

bulunmalı

Tanı amaçlı meme görüntüleme biriminin koşulları

• Mamografiyi çeken profesyonel (teknisyen), en

az 40 saatlik özel eğitimi görmüş olmalı,

düzenli olarak kalite değerlendirme eğitimlerine

ve bilgi tazeleme kurslarına katılmalı

• Radyolog, en az 60 saat özel eğitim almış ve

yılda en az 500 mamografi okumalı.

Radyoloji

• Görüntüleme

– Mamogram (Dijital?, 2D?,3D?,Doz?, Yorumlama?)

– USG

– MRG ???

• Lokalizasyon

• Spesifik uzman !!!

Girişimsel Radyoloji

• Biyopsi (Kor, Vakum bx…)

• Stereotaktik işaretleme

– Telin yerleştirilmesi, teknik, tecrübe…

• Radyoaktif I-125 kullanımı (MARI Procedure…)

Stereotaktik işaretleme

• MG veya USG eşliğinde

• İşlem sonunda telin ucunun lokalizasyonun

yazılı raporda belirtilmesi

• Sabitleme – Kaymanın engellenmesi

• Hastanın işlem öncesi ve sonrası bilinçlendirilmesi

• Eksizyonel bx sonrası kontrol MG???

Nükleer Tıp

• Sentinel LN Bx (Tc-99 enjeksiyonu)

• 24 saat (doğru zamanlama)

• Eğitilmiş personel (doğru enjeksiyon, doğru

lokalizasyon)

• PET-BT

• Evreleme…

• ROLL (Radioguided Occult Lesion Localisation)

• Radyoaktif I-125 seed yerleştirilmesi

• LN veya primer tümöre yönelik (+Girişimsel rad. ile)

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

• Hastanın isteği & mümkün olan en iyi kozmetik

sonuç

• Olası postoperatif komplikasyonlar• Protez enfeksiyonu?!

• Flep nekrozu?!

• Organ kaybı?!

• Tekrarlayan ameliyatlar?!

• Doğru hasta ve teknik seçimi

Patoloji

• Patologlar aldıkları LN’larının hepsini incelemeli,

toplam sayı ve metastaz saptananların sayısını

raporlarında belirtmelidirler.

• Patologlar bütün bulgularını standart histopatolojik

rapor formlarına kaydetmeli ve tümör boyutu,

yaygınlığı, ‘grade’i, tipi, vasküler invazyon, sınır

ve reseptör durumu gibi prognozu belirleyecek

verileri de dahil etmelidirler.

MARI Procedure

MARI (Marked Axilla with Radioactive I-125)

• Aksillada sitolojik olarak kanıtlanmış metastatik LN varlığında (N1&2 hastalarda) neoadj.KT’ye aksiller yanıtın değerlendrilmesi…

MARI (Marked Axilla with Radioactive I-125)

• İlk kez 2010’da tanımlanan MARI’de;– MARI node(-) ise KT tam yanıt: Ek cerrahi girişim

Ø– N1→ MARI node(+) halinde aksillaya RT– N2 → MARI node(+) halinde ALND

Yanlış negatif oranı 103 hastada 7 olarak bildirilmiştir. (~%93)

‘‘Meme kanseri ile mücadelenin son satırları halen yazılmayı bekliyor’’

15.04.2023Alıntıdır