Ergebnisse der Portimplantation über einen transfemoralen Zugang bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren aus der Abteilung der Gefäßchirurgie der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med vorgelegt von Sabrina Hieber aus Lauingen an der Donau
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Ergebnisse der Portimplantation über einen transfemoralen ... · subclavia und der Vena jugularis interna auf der kontralateralen Seite der Erkrankung bzw. die direkte Freipräparation
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Ergebnisse der Portimplantation über einen transfemoralen Zugang
bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren
aus der Abteilung der Gefäßchirurgie
der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med
vorgelegt von
Sabrina Hieber aus Lauingen an der Donau
Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler Gutachter: Prof. Dr. W. Lang Gutachter: Prof. Dr. R. Grützmann Tag der mündlichen Prüfung: 06. Dezember 2016
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Background:
Since 1982 there is the possibility to use a permanent venous access via a portsystem.
Ports are fast puncturable systems which are primarily applied in the administration of
medication in both, amubulatory and stationary sector. In this context, special
emphasis is given to the substitution of chemotherapeutics and antibiotics, parenteral
nutrition as well as the opportunity to accomplish pain therapy. Meanwhile diverse
access paths for venous port implantations have been described. The gold standard in
doing so is represented by the implantation via the Vena subclavia. However, having
bilateral breast cancer can yield relative contradictions in some cases regarding the
implantation via Vena subclavia due to the underlying disease. In this category,
implantations within the groin area are appropriate. By now, there are hardly any
reference data for comparison concerning pectoral and femoral port systems.
Material and methods:
Within the scope of this current retrospective study with a prospective follow-up, in total
96 female patients from a university clinic, who had received a groin port in the time
period from 2004-2013 have been analysed. The focus is on the infection- and
thrombosis rates as well as on their influential factors.
Results:
Catheter-related thromboses have been diagnosed in 21.9% of all cases. Working out
the infection rate resulted in a proportion of 19.8%. The irrigation with Heparin and
saline solution yielded a significant effect concerning the occurrence of thromboses
and can be therefore recommended. Moreover, due to the significant influence
demonstrated by the current work, the choice of the vein used for the approach should
be considered. Furthermore, the study revealed that chemotherapy significantly
increases the infection rate as well as the occurrence of thrombosis.
Conclusions:
In summary, it can be said that the access path via Vena subclavia or Vena cephalica
is established worldwide and is still considered to be the gold standard, even though its
possibilities are limited in the case of patient material described in this study. Thus, the
access path via groin provides a safer and more efficient option which should only be
reserved for patients outlined above due to high complication rates (19.8% infection,
21.9% thrombosis).
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Hintergrund:
Seit 1982 besteht die Möglichkeit eines dauerhaften venösen Zugangs über ein
Portsystem. Ports sind schnell-punktierbare Systeme, die vor allem zur Gabe von
zentralvenöser Medikation im ambulanten und stationären Bereich verwendet werden.
Im Vordergrund stehen hier die Substitution von Chemotherapeutika und Antibiotika,
die parenterale Ernährung sowie die Möglichkeit zur Durchführung einer
Schmerztherapie. Mittlerweile werden diverse Zugangswege für venöse
Portimplantationen beschrieben. Den Goldstandard stellt hier die Implantation über die
Vena subclavia dar. Bei beidseitigem Mammakarzinom besteht jedoch aufgrund der
Grunderkrankung in einigen Fällen eine relative Kontraindikation zur Implantation über
die Vena subclavia. Bei dieser Gruppe eignen sich Implantationen im Bereich der
Leiste. Bisher gibt es in der Literatur kaum Vergleichsdaten bzgl. pectoraler und
femoraler Portanlage.
Material und Methoden:
Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Arbeit wurden insgesamt 96 Patientinnen
aus der Frauenklinik der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg, die im Zeitraum von
2004 - 2013 einen Leistenport erhalten haben, analysiert. Das Hauptaugenmerk liegt
auf den Infektions- und Thromboseraten sowie deren Einflussfaktoren.
Ergebnisse:
Katheterassoziierte Thrombosen wurden in 21,9 % diagnostiziert. Bei der Ausarbeitung
der Infektionsrate musste eine Rate von 19,8% verzeichnet werden. Ein signifikanter
Effekt der Spülung mit Heparin und Kochsalzlösung konnte im Bezug auf das
Thrombosevorkommen ermittelt und damit empfohlen werden. Auch die Wahl der Vene
zur Einführung des Katheters sollte bei dem in vorliegender Arbeit signifikant
nachgewiesenen Einfluss bedacht werden. Ebenfalls stellte sich heraus, dass
Chemotherapie sowohl das Infektions- als auch das Thrombosevorkommen signifikant
steigert.
Schlussfolgerung:
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Zugangsweg über die Vena subclavia
oder die Vena cephalica zwar weltweit etabliert ist und immer noch als Goldstandard
anzusehen ist, dessen Möglichkeiten aber gerade bei einem Patientengut wie dem hier
beschriebenen an seine Grenzen zu stoßen scheinen.
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Der Zugangsweg über die Leiste bietet demnach eine sichere und effiziente
Alternative, sollte aber auf Grund der doch hohen Komplikationsraten (19,8% Infektion,
21,9% Thrombose) auch nur oben beschriebenen Patienten vorbehalten werden.
Eine in der Vergangenheit erlittene Thrombose, bezugnehmend auf die Indikations-
stellung für die Operation hingegen stellt mit einem p-Wert von 0,01 einen hoch-
signifikanten Risikofaktor dar. Sieben der elf Patientinnen (63,6%) mit Thrombose in der
Vergangenheit erlitten im Verlauf ein weiteres thrombembolisches Ereignis im Bezug auf
das liegende Portsystem.
Ohne signifikanten Einfluss jedoch bleibt, ähnlich wie bei der Analyse bzgl. der Infektion,
die Wahl der Anästhesieform (p = 0,726, n.s.). Für das Thrombosevorkommen ist es
nicht ausschlaggebend, ob die Frauen eine lokale Betäubung oder eine Vollnarkose
erhalten haben.
Die Wahl des Zugangsweges auf der rechten oder linken Körperseite wurde im Punkt
„Zur Häufigkeit des Infektionsvorkommens“ schon diskutiert. Wie oben bereits
beschrieben, verläuft der Weg aus der rechten Leiste zur Vena cava inferior geradliniger
und wird nicht von der Beckenarterie überkreuzt. Außerdem enthält die Vena iliaca
communis sinistra eine Art Beckenvenensporn - eine intravasale Membran aus
Bindegewebe – der das Thromboserisiko ebenfalls erhöhen kann. Die Implantation über
die linke Seite soll, nach Rücksprache mit der chirurgischen Fachabteilung, damit eine
höhere Gefahr für das Auftreten einer Thrombose bergen.
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Dies konnte mit Thrombosevorkommen von 21,4 % auf der linken und einem
Thrombosevorkommen von 21,9% auf der rechten Seite nicht signifikant bestätigt
werden (p = 0,581, n.s.).
Bei der Wahl der Vene, in die der Katheter eingeführt werden soll, erlitten 21,9 % bei der
Einführung über einen Seitenast eine im Verlauf entstehende Thrombose. Im Gegensatz
dazu stehen 15,4 % bei der Einführung in die Vena saphena magna und 50 % bei der
Wahl der Vena femoralis communis. Auch hier konnten bei der Literaturdurchsicht keine
Vergleichsdaten herangezogen werden. Auf Grund der dargestellten Werte und einer
statistischen Auswertung konnte ein hoch signifikanter Unterschied bzgl. der Wahl der
Vene erschlossen werden (p = 0,009, h.s.).
Onkologische Patienten haben von vornherein ein erhöhtes Risiko für das Auftreten
einer Thrombose, das durch die Implantation eines Ports noch einmal angehoben wird.
Als Gründe hierfür werden die erhöhte venöse Stase, endotheliale Verletzungen und
prothrombotische Effekte des Tumorleidens und der Chemotherapie an sich angesehen
(Vescia et al., 2008). Diese werden unter dem Begriff paraneoplastisches Syndrom
zusammengefasst. Ein weiterer Grund für die hohe Thromboserate sei, wie auch bei der
Handhabung der Infektionen, eine langdauernde Implantation (Yeral et al., 2013).
Vorangegangene Aussage kann an dieser Stelle jedoch nicht bestätigt werden, da mehr
als die Hälfte der Thrombosen unterhalb der medianen Operationszeit von 23,0 ± 7,3
Minuten aufgetreten ist, was wie im Punkt „Infektionen“ bereits erörtert, per se unterhalb
der in der Literatur angegebenen Dauer liegt.
In der Literatur besteht bislang noch keine klare Aussage darüber, ob eine regelmäßige
Spülung mit Heparin und eine Thromboseprophylaxe das Thrombosevorkommen
deutlich verringert. Vescia et al. beschreiben in ihrem Review zum einen zwei Studien
anhand derer eine routinemäßig durchgeführte Thromboseprophylaxe bei onkologischen
Patienten mit zentralvenösem Katheter eindeutig empfohlen wird, zum anderen aber
auch die fehlende Evidenz darüber, dieses Vorgehen eindeutig zu unterstützen.
Vielmehr kommen sie zu dem Schluss, dass die stärksten Prädiktoren bzgl. des
Auftretens einer Thrombose Komorbiditäten und Metastasen seien. Bezugnehmend auf
die regelmäßige Spülung des Systems mit Heparin während einer Therapiepause
fordern Vescia et al., um die Frage vollständig beantworten zu können, weitere
prospektive Studien, da auch hier eine eindeutige Risiko-Nutzen-Abwägung durchaus
noch umstritten ist (Vescia et al., 2008).
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Trotz nicht vollständig bestätigter Evidenz wird in der Universitätsklinik Erlangen-
Nürnberg auf Grund guter Erfahrungswerte die Durchspülung mit Heparin bei einer
Therapiepause alle zwei bis drei Monate empfohlen, um das Portsystem durchgängig zu
halten und thrombembolischen Komplikationen vorzubeugen. Bei der Durchsicht der
Spülungshäufigkeit ergab sich, dass die Mehrzahl der Thrombosen im Zeitraum bis zu
30 Spülungen mit Heparin/Kochsalz auftraten. Anhand einer statistischen Auswertung
hat sich in vorliegender Studie gezeigt, dass ein signifikanter Einfluss durch die
regelmäßige Spülung auf das Thrombosevorkommen besteht (p = 0,044, s.). Die
meisten Thrombosen entstehen bei einer eher geringeren Anzahl für Punktionen für die
Chemotherapie. Über 50 % liegen im Bereich bis zu 15 Punktionen. Damit hat auch die
Anzahl der Portkammerpunktionen einen signifikanten Einfluss auf die Entstehung einer
Thrombose. Im Rahmen dieser Erörterung sollte auch auf den Punkt „Funktion in
Verbindung mit Thrombose“ eingegangen werden. Bei 16 der 21 Patientinnen, bei
denen eine Thrombose diagnostiziert wurde, war der Katheter im weiteren Verlauf
durchgängig. Dennoch hat die Komplikation „Thrombose“ mit einem p-Wert von 0,022
einen signifikanten Einfluss auf die Durchgängigkeit des Portkatheters.
Bei vier Patienten mit parenteraler Ernährung und einem Thrombosevorkommen in
dieser Gruppe von 25 %, zeigt sich anhand einer Hochrechnung mittels des exakten
Tests nach Fisher, dass eine parenterale Ernährung über das Portsystem keinen
signifikanten Einfluss auf die Thromboserate hat (p = 0,878, n.s.). Diese Hochrechnung
sollte aber, wie im Punkt „ Zur Häufigkeit des Infektionsvorkommens“ geschildert, an
anderer Stelle mit einer höheren Fallzahl noch einmal diskutiert werden.
25,8 % der Krebspatientinnen, die eine Blutsubstitution bekommen haben, haben im
Verlauf eine Thrombose erlitten. Dies ist ebenfalls nicht signifikant (p = 0,520, n.s.).
Die Diskussion abschließend lässt sich sagen, dass eine bereits vorhandene Thrombose
keinen deutlichen Einfluss auf die Entstehung einer Infektion hat und umgekehrt. Es
besteht demnach keine Koinzidenz zwischen Thrombose und Infektion (p = 0,601, n.s.).
Zum Vergleich können auch hier in der sich im Anhang befindlichen Tabelle die
zusammengefassten Daten aus anderen Publikationen eingesehen werden.
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5 Abschließende Bewertung
Die Implantation eines Portsystems über die Leiste hat zwar eine sehr hohe Erfolgsrate
zu verzeichnen, ist aber dennoch, gerade im Hinblick auf die Thrombose und vor allem
die Infektionsvorkommnisse, mit einer erheblichen Komplikationsrate vergesellschaftet.
Obwohl Portimplantationen mit ihrer hohen Komplikationsrate an sowohl Infektionen als
auch Thrombosen die Morbidität und Mortalität deutlich erhöhen und den Krebspatienten
dadurch nochmals signifikant einschränken können, ist dieser dauerhafte venöse
Zugang nötig, um eine adäquate Therapie anbieten zu können. Allerdings muss gesagt
werden, dass die Begriffe Thrombose und Infekt in der Literatur nicht immer eindeutig
definiert sind und es damit zu einer deutlichen Abweichung der Prozentwerte kommen
kann. Im Vergleich zu anderen Studien konnte hier ein signifikanter Effekt der Spülung
mit Heparin und Kochsalzlösung gerade im Bezug auf das Thrombosevorkommen
ermittelt und damit empfohlen werden. Auch die Wahl der Vene zur Einführung des
Katheters sollte bei dem in vorliegender Arbeit als hoch signifikant nachgewiesenen
Einfluss bedacht werden. Der ebenfalls nachgewiesene Effekt, dass Chemotherapie
sowohl das Infektions- als auch das Thrombosevorkommen hoch signifikant steigert,
lässt sich, da die meisten Frauen das System eben für jene Therapieoption benötigen,
nur schwer beeinflussen.
Ein zwar nicht statistisch signifikanter, aber dennoch zu berücksichtigender Unterschied
zeigte sich bei der Wahl des Zugangsweges über die rechte oder linke Körperseite. Mit
einer Differenz von immerhin zehn Prozent in der Häufigkeit des Auftretens einer
Infektion kann die rechte Seite bevorzugt werden. Grund hierfür könnte der geradlinige
Verlauf zur Vena cava inferior und die fehlende Überkreuzung des Venenverlaufs durch
die Arteria illiaca communis auf der rechten Körperhälfte sein.
Insgesamt sollte versucht werden, das Infektionsrisiko durch noch sorgfältigeres und
striktes aseptisches Arbeiten mit dem Portsystem in einer mit grundsätzlich mehr
Keimen als in der Clavicularegion kontaminierten Körperregion zu minimieren. Ebenfalls
sollte bei einer Infektionsrate von knapp 20 Prozent über eine perioperative
Antibiotikagabe nachgedacht werden. Um die tatsächliche Thromboserate, die auch
asymptomatische Thrombosen mit einbezieht, zu erhalten, sollten prospektive Studien
folgen, die im Zuge der in situ-Zeit des Portsystems routinemäßig Duplexsonografien
durchführen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Zugangsweg über die Vena subclavia
oder die Vena cephalica zwar weltweit etabliert und immer noch als Goldstandard
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anzusehen ist, dessen Möglichkeiten aber gerade bei einem Patientengut wie dem hier
beschriebenen an seine Grenzen zu stoßen scheinen. Der Zugangsweg über die Leiste
bietet demnach eine sichere und effiziente Alternative, sollte aber auf Grund der doch
hohen Komplikationsraten (19,8% Infektion, 21,9% Thrombose) auch nur oben
beschriebenem Patientengut vorbehalten werden.
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6 Literaturverzeichnis
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