Aus der Klink für Orthopädie am St. Josef-Hospital Bochum - Universitätsklinik - der Ruhr – Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Krämer ___________________________________ Ergebnis der Einmalbehandlung mit der elektrohydraulischen Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie bei Epicondylitis humeri radialis Inaugural – Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr – Universität Bochum vorgelegt von Ulf Hanxleden aus Duisburg 2003
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Ergebnis der Einmalbehandlung mit der elektrohydraulischen ... · 1.1) Anatomie des Ellenbogengelenkes (Articulatio cubiti) und des Unterarms Das distale Humerusende und die proximalen
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Aus der Klink für Orthopädie
am St. Josef-Hospital Bochum
- Universitätsklinik -
der Ruhr – Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Krämer
___________________________________
Ergebnis
der Einmalbehandlung mit
der elektrohydraulischen
Extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie
bei Epicondylitis humeri radialis
Inaugural – Dissertation zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer
Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr – Universität Bochum
vorgelegt von
Ulf Hanxleden
aus Duisburg
2003
2
Dekan : Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent : Prof. Dr. med. R. Schleberger
Koreferent : Prof. Dr. med. R. Smektala
Tag der Mündlichen Prüfung: 27.01.2004
3
Seite
Widmung
Einleitung
5
6
1. Die Epicondylitis 8
1.1. Anatomie des Ellenbogengelenkes 8
1.2. Apophysäre- und diaphysäre
Sehnenansätze
11
1.3. Sehnenaufbau und Fixation am Knochen 12
1.4. Pathogenese einer Insertionstendopathie 13
1.5. Ätiologie 14
1.6. Klinik 15
1.7. Differentialdiagnose der Epicondylitis 16
1.8. Therapie der Epicondylitis 17
1.8.1. Konservative Therapie 17
1.8.2. Operative Therapie 21
2. Die Extrakorporale Stoßwelle 23
2.1. Geschichte der Entwicklung der extrakorporalen Stoßwelle
23
2.2. Physik der Stoßwelle 25
2.2.1. Ortungssysteme 28
2.2.2. Weiterleitung im Gewebe 30
2.2.3. Mechanische Effekte der Stoßwelle 31
2.3. Biologische Wirkungen und Kontraindikationen 32
2.3.1. Stoßwellenwirkung auf Nierengewebe 33
2.3.2. Stoßwellenwirkung auf Knochengewebe 33
2.3.3. Stoßwellenwirkung auf Lungengewebe 35
2.3.4. Stoßwellenwirkung auf Leber und Gallenblase 35
2.3.5. Stoßwellenwirkung auf Muskel- und Sehnengewebe 36
4
2.3.6. Stoßwellenwirkung auf Zellen und Tumorgewebe 37
2.3.7. Stoßwellenwirkung auf Reizleitungssyteme 38
3. Erläuterung der Aufgabenstellung 41
4. Die Patienten 42
4.1. Erfassung der Patienten 42
4.2. Vorbehandlungen 43
4.3. Der Lithotripter Dornier MFL 5000 45
4.4. Ablauf der Behandlung 48
4.5. Nachbehandlung 50
5. Methodik der Befragung 50
5.1. Fragen und Score 50
5.2.
5.3.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
7.
8.
9.
10.
11.
Score nach Roles und Maudsley
Allgemeine Erläuterungen
Ergebnisse
Veränderungen der Allgemeinsymptomatik bei
Ellenbogenbeschwerden
Auswertung der für die Epicondylitis spezifischen
Fragen („Kernfragen“)
Roles und Maudsley
Diskussion
Zusammenfassung
Literaturverzeichnis
Danksagung
Lebenslauf
54
55
56
56
57
59
60
66
69
80
81
5
Für meine Eltern
6
Einleitung
Eine häufige Erkrankung des Ellenbogens ist die Insertionstendopathie, auch als
Enthesiopathie oder Sehnenansatztendinose bezeichnet.
Besonders häufig sind die Ansatzstellen an den Epicondylen betroffen und somit
im klinischen Alltag von großer Bedeutung.
Es existieren zwei Formen der Insertionstendopathien: Die laterale wird als
Epicondylitis humeri radialis, die mediale als Epicondylitis humeri ulnaris
bezeichnet, wobei die radiale Epicondylitis mehr als zehn mal häufiger vorkommt
(Nigst (1982) [90]; Demmer und Rettig 1982 [28]).
Bereits 1873 wurde durch Runge [113] die Symptomatik der Epicondylitis humeri
radialis beschrieben. Damals sprach man von einem „Schreibkrampf“.
Aufgrund von sportartspezifischen Bewegungen und den damit verbundenen
Belastungen im Ellenbogengelenk nannte man die Epicondylitis humeri radialis
später Tennisellenbogen und die Epicondylitis humeri ulnaris Golfer- oder
Werferellenbogen.
Jedoch üben nur sehr wenige Patienten mit der Symptomatik eines Tennis- oder
Golferellenbogens diese Sportarten tatsächlich auch aus (Tschantz und Meine
1993 [131]).
Abb. 1: Druckschmerzpunkt bei Tennisellenbogen (Farbantlanten der Medizin, Frank H. Netter [87])
7
Typischerweise beschreiben Patienten einen lokalisierten Schmerz, der nach
übermäßigen oder auch nur nach ungewohnten Belastungen auftritt.
Des Weiteren ist auch ein starker Druckschmerz im Insertionsgebiet der Muskeln
und eine zunehmende Schmerzintensität typisch für Epicondylopathien.
Insgesamt gibt es ca. 40 unterschiedliche konservative und operative
Therapieverfahren.
So ist z.B. zu beobachten, daß viele Patienten nach Vermeiden der ursächlichen
Bewegung (Arbeiten mit der „Maus“, PC-Tastaturen, Mountainbike fahren
(falscher Lenker), Tennis spielen, Golf spielen etc.) innerhalb eines Jahres
beschwerdefrei sind.
Erst nach nicht zufriedenstellendem konservativen Therapieergebnis ist der
Operation als ultima ratio der Vorzug zugeben (Rompe et al. (1997)) [108].
In den letzten Jahren hat sich der konservativen Therapie ein neuer Weg geöffnet:
Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT).
Bei der ESWT wird außerhalb des menschlichen Körpers eine akustische
Stoßwelle erzeugt, die auf den im Körper zu behandelnden Bereich fokussiert
wird.
Die freigesetzte Energie entlädt sich an den Grenzflächen zweier Gewebe mit
unterschiedlicher Dichte (niedrige akustische Impedanz – hohe akustische
Impedanz).
Je größer dieser Unterschied zwischen den Geweben ist, desto höher ist die
Energie, die an der Grenzfläche freigesetzt wird (z.B. Weichteil – Knochen).
Die vorliegende Arbeit soll die therapeutische Wirksamkeit der ESWT bei
Epicondylitis humeri radialis aufzeigen.
8
1) Die Epicondylitis
1.1) Anatomie des Ellenbogengelenkes (Articulatio cubiti)
und des Unterarms
Das distale Humerusende und die proximalen Enden des Radius und der Ulna
bilden das Ellenbogengelenk.
Dieses ist ein Drehscharniergelenk, welches sich aus drei einzelnen Gelenken
zusammensetzt (Humeroulnar-, Humeroradial - und proximales Radioulnar-
gelenk).
Alle drei Gelenke verfügen über eine gemeinsame Kapsel.
Drei Bänder stabilisieren die Gelenke zusätzlich.
Abb. 2: Knochen der Articulatio cubiti
(Sobotta : Atlas der Anatomie des Menschen [126] )
Epicondylus medialis
Epicondylus lateralis
Radius
Ulna
9
Am Epicondylus lateralis haben eine Reihe von Unterarmmuskeln ihren
Ursprung: der M. ext. digitorum, M. ext. digiti minimi, M. ext. carpi
radialis brevis, M. ext. carpi radialis longus und M. supinator.
Diese Muskeln strecken im Handgelenk und den Fingergelenken der 2.-5. Finger,
abduzieren ulnawärts, spreizen die Finger 2., 4. u. 5. und supinieren im
Ellenbogen [117].
M. ext. digitorum M. ext. digiti minimi
M. ext. carpi ulnaris
M. ext. carpi radialis brevis
M. ext. carpi radialis longus
Abb. 3 : Muskeln mit Ursprung am
Epicondylus humeri lateralis
(aus Duale Reihe Orthopädie) [89]
10
Muskeln, die am Epicondylus medialis entspringen, sind der M. pronator teres
(Caput humerale), M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus, M. flexor carpi
ulnaris (Caput humerale) und M. flexor digitorum superficialis (Caput humero-
ulnare).
Die Muskeln der medialen Gruppe beugen im Ellenbogen (M. pronator teres –
Caput humerale), beugen in den Handgelenken, abduzieren radialwärts, beugen in
den Grund- und Mittelgelenken des 2.-5. Fingers und spannen die
Palmaraponeurose [117].
Die Muskelgruppen haben unterschiedliche Innervationen.
Die Flexoren werden vom N. medianus und vom N. ulnaris innerviert, die
Extensoren vom N. radialis.
Das laterale Epikondylengebiet wird ausschließlich durch Fasern des N. radialis
innerviert.
Für die Versorgung des lateralen und dorsalen Schmerzfeldes bis zum Capitulum
radii kommen 3 Nervenäste in Betracht, die sich vom Hauptstamm des N. radialis
im Oberarmbereich ableiten:
2
3
41
1. M. flexor digitorum superficialis, Caput humero-ulnare
2. M. pronator teres, Caput humerale
3. Epicondylus medialis 4. M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris, Caput humerale
Abb. 4 : Muskeln mit Ursprung am Epicondylus medialis
(aus Sobotta : Atlas der Anatomie des Menschen [126] )
11
Der sensible N. cutaneus antebrachii posterior (dorsalis) zieht zur Haut und
Unterarmstreckseite über den Epicondylus lateralis im Bereich dessen Spitze und
zu den Ursprüngen der radialen Extensoren.
Die Rr. musculares n. radii innervieren den M. triceps brachii, M. anconaeus,
M. articularis cubiti, M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus
motorisch.
Der Ramus collateralis n. radialis verläuft mit den Vasa collateralia zur
Außenseite der Regio supracondylaris.
Der darunter liegende Bereich dorsal wird von dem R. muscularis anconaei
versorgt.
Einzelne sensible Fasern entspringen den Muskelästen der Extensoren und
versorgen das Periost der Gelenkregion.
Es existieren auch sensible Fasern, welche zum Lig. anulare hin ziehen. Das Areal
des medialen Epicondylus wird von sensiblen Fasern des N. ulnaris versorgt.
Der N. cutaneus antebrachii med. teilt sich oberhalb des Ellenbogengelenkes in
einen R. anterior und einen R. ulnaris auf. Der R. ulnaris folgt dem Verlauf der
ulnaren Muskulatur [117].
1.2. Apophysäre- und diaphysäre Sehnenansätze
Apophysen sind knöcherne Vorsprünge, welche epiphysennah gelegen sind und
zumeist als Ansatzflächen für Bänder und Muskeln in Form von Sehnen dienen.
Die Epicondylen sind nur ein Beispiel für diese anatomische Struktur.
Weitere Apophysen stellen der Trochanter major und minor und die Processi
spinosi der Wirbelkörper dar.
Als Diaphyse wird der Schaft langer Knochen (Röhrenknochen) bezeichnet.
In diesem Abschnitt ist der Knochen besonders hart durch eine starke Ausbildung
der kortikalen Schicht.
Diaphysen bilden ebenso wie die Apophysen Ansatzorte für Sehnen der Muskeln.
12
Der Unterschied der Sehnenansätze zeigt sich im Fehlen des periostalen Über-
zuges im Bereich der Apophysen, und die Sehnen weisen an der Stelle des Über-
gangs in den Knochen knorpelige Einlagerungen auf.
An diesen Stellen kommt es zu Verkalkungen mit folgendem Elastizitätsverlust,
wodurch diese Struktur unflexibel und so für Verletzungen/Reizungen
empfänglich wird (Münch 1993 [86]).
1.3. Sehnen – Aufbau und Fixation am Knochen
Sehnen bestehen überwiegend aus parallel gebündelten kollagenen Fasern. Diese
Fasern sind leicht wellig in den Bündeln angeordnet.
Bei einer Kontraktion des zugehörigen Muskels strecken sich die Fasern in
Zugrichtung, so daß ein leicht federnder Effekt entsteht.
Nervenfasern verlaufen im Peritendineum (Sehnenhülle) als Spannungs-
rezeptoren.
„Pinselförmige“ Ausziehungen der Sehnen strahlen in den Knochen ein und
bilden somit die feste Verbindung der Sehnen zum Gelenk. Es besteht außerdem
noch eine Verbindung über kollagene Fasern zum Periost, wodurch die Zugkräfte
auf eine größere Fläche verteilt werden (Junqueira et al. (1986) [70]). Im Falle der
Strecksehenansätze am Epicondylus humeri lateralis erfolgt die Fixierung nach
Übergang in eine gemeinsame Aponeurose nicht über ein Periost am Knochen,
sondern über einen Knochen-Sehnen Übergang mit Einlagerung von
Knorpelgewebe, welches direkt am Knochen Verkalkungen aufweist
(Münch (1993) [86]).
13
1.4. Pathogenese einer Insertionstendinose
Eine Insertionstendinose ist die mögliche Antwort der Sehne bzw. des
Sehnenansatzes, der Gelenkkapsel oder der Knochenhaut auf einen äußeren, sich
wiederholenden Reiz. Es werden zwei unterschiedliche Ursachen diskutiert.
Zum einen spielen biologisch-degenerative und zum anderen mechanisch-
traumatische Faktoren eine Rolle (Ernst 1992 [36]; Foley 1993 [40];
Rompe et al. 1997 [108]; Mohr (1992/93) [84,85]). Die lokale Überbelastung
kann durch Analyse der ursächlichen Bewegung erklärt werden, z.B. bei der
Analyse des Sportgerätes:
1. verlängerter Hebelarm durch den Tennis- oder Golfschläger
2. fehlende Belastungsdämpfung durch die verwendete Sportausrüstung
3. Spiel- und Wurftechnik aus dem Handgelenk
4. Belastung ohne entsprechende Aufwärmung (Münch (1993) [86])
Akute mechanische Einwirkungen durch abnorme Zug- oder Druckbelastung
führen je nach o.g. Disposition früher oder später zu Gewebsveränderungen.
Straffes Bindegewebe wie Sehnen und Gelenkkapseln reißen bei starker akuter
oder chronischer Belastung ein. Es kommt zur Aufquellung der Kollagenfibrillen
und anschließender Fetteinlagerung.
Die Stärke der Belastung bestimmt das Ausmaß der Schädigung. Chronische
mechanische Einwirkungen mit zwischenzeitlichen Erholungsphasen können
meta- bzw. hyperplastische Anpassungsvorgänge in den unterschiedlichen
Geweben auslösen (Eder et al. (1990) [29]).
Infolge der Gewebsschädigung kommt es zu histologischen Veränderungen im
Sinne einer chronischen Entzündung mit geringer Bildung von Granulations-
gewebe.
Bei Abheilung einer chronischen Entzündung wird dieses Gewebe zellärmer und
faserreicher. Gefäße bilden sich zurück, so daß der Bereich des Granulations-
gewebes durch kollagene Fasern ersetzt wird. Das nun entstandene Gewebe ent-
spricht einer Narbe. Narbengewebe hat die Neigung zur fortschreitenden
Schrumpfung, wodurch das Gewebe funktionell minderwertig wird.
14
Diese Effekte im Gewebe können durch Gabe von Kortison (lokal oder
systemisch) oder durch Röntgenstrahlen gehemmt werden, was im Rahmen der
konservativen Therapie der Epicondylitis angewendet werden kann.
1.5. Ätiologie
Die Inzidenz der Epicondylitis lateralis beträgt ca. 1- 9 % der Bevölkerung
(Verhaar (1994) [134]). Die Epicondylitis humeri radialis kommt etwa 3- bis 4-
mal häufiger vor als die Epicondylitis humeri ulnaris (Demmer und Rettig (1982)
[28]); O´Dwyer und Howie (1995) [92]).
Der linke Arm ist nur in 25 – 30 % der Fälle betroffen; die Erklärung dafür
in der überwiegenden Anzahl von Rechtshändern liegen und der Tatsache, daß ein
Großteil der täglichen Arbeiten mit der/dem rechten Hand / Arm ausgeführt
wird.
Aufgrund der typischen Belastungen bei Sportarten wie Tennis und Golf /
Speerwerfen u. ä. sind die Bezeichnungen Tennisellenbogen und Golfer- /
Werferellenbogen entstanden. In über 70 % der Fälle kommen jedoch die
Epicondylitis humeri radialis und Epicondylitis humeri ulnaris bei nicht sportlich
aktiven Menschen vor (Tschantz und Meine 1993 [131] ).
Als sicher gilt, daß die Häufigkeit (Prävalenz) der Erkrankung an Epicondylitis
mit höherem Lebensalter (vierte Lebensdekade und höher) zunimmt.
Dabei ist anzumerken, daß das häufig auftretende Schmerzsyndrom nur in etwa
jedem zweiten Fall ärztlich behandelt wird, wobei der Anteil an orthopädisch,
fachärztlich betreuten Patienten unter 10% liegt (Verhaar (1994) [134]).
Es können „normale“ Alterungsprozesse von älteren abgelaufenen traumatischen
Prozessen in der Ellenbogenregion nicht unterschieden werden.
Im Eigentlichen ist die Erkrankung als eine Summe von mehreren Ursachen
anzusehen.
15
Bei dem Tennisellenbogen können vier Typen unterschieden werden
(nach Winkel [140]):
Typ I Ursprung des M. extensor carpi radialis longus (1 %)
Typ II Ursprung des M. extensor carpi radialis brevis (90 %)
Typ III Sehne des M. extensor carpi radialis brevis (1 %)
Typ IV musculotendinöser Übergang des M. extensor carpi
radialis brevis (8 %)
1.6. Klinik
Typische Schmerzpunkte (Leitsymptome), die vom Patienten angegeben werden,
liegen im Bereich des Ursprungs der Finger- und Handstreckmuskulatur am
Epicondylus humeri lateralis.
Weiterhin sind umschriebene Schmerzen bei passiver Dehnung der inserierenden
Extensoren und Anspannungsschmerzen charakteristisch (Foley (1993) [40]).
In der Anamnese wird für gewöhnlich eine allmähliche Intensitätszunahme der
Schmerzen nach länger durchgeführten, häufig monotonen Belastungen
angegeben.
Bei der Untersuchung fällt der entsprechende Epicondylus durch starke Druck-
und Berührungsempfindlichkeit auf, die sich auf den gesamten Bereich bis in den
Gelenkspalt des humeroulnaren Gelenkes und das Handgelenk ausbreiten kann.
Pathologische Laborparameter finden sich typischerweise nicht.
Für gewöhnlich sind angefertigte Röntgenaufnahmen des Ellenbogens unauffällig.
Hohmann (1933) [69] beschreibt bei der Analyse von Röntgenaufnahmen eine als
Periostitis interpretierte saumartige Verdickung oder Rauhigkeiten, die auf das
sich wiederholende Trauma zurückgeführt wurden.
Eine erste Differenzierung zwischen der lateralen und medialen Form kann durch
Druckschmerz- u. Widerstandstests (Thomson-, Chair- und Mittelfingerstrecktest)
(Coenen (1986) [15])ermittelt werden.
Streckung des gebeugten Ellenbogens bei gleichzeitiger Palmarflexion, löst einen
ausgeprägten Schmerz im lateralen Bereich des Ellenbogens aus.
16
Die gleiche Bewegung, nur bei Dorsalextension der Hand, löst Schmerzen im
Bereich des medialen Epicondylus aus. Bei beiden Tests ist die Beweglichkeit im
Ellenbogengelenk für gewöhnlich nicht eingeschränkt.
Passive Drehbewegungen des Unterarmes lösen ebenfalls Schmerzen aus.
Durch Reizung des N. radialis kann es zu Dysästhesien in dessen Verlauf kommen
(Irritationsyndrom nach Roles und Maudsley 1972 [105]; Supinatorenlogen-
syndrom beschrieben sind von Capener 1966 [10]).
Bei Dysästhesien, die dem N. ulnaris zugeordnet werden, kommen das Sulcus
ulnaris Syndrom und eine Verletzung des N. cutaneus antebrachii ulnaris in
Betracht.
Letzterer entspringt direkt aus dem Plexus und nicht erst im Verlauf des Nerves
im Bereich des Ellenbogens.
1.7. Differentialdiagnosen einer Epicondylitis
Bei Symptomen einer Epicondylitis sollten neben den o. g. Widerstands- und
Bewegungstests Erkrankungen der Armnerven (N. radialis, N. ulnaris,
N. medianus, N. brachialis, N. musculocutaneus) und deren Verlauf vom Nacken
bis zur Hand ausgeschlossen werden. Die jeweiligen Schmerzareale /
Dysfunktionen der Nerven können Hinweise auf den Ort der Beeinträchtigung
geben.
Z. B. beschrieben Wachsmuth und A. Wilhelm 1967 eine sogenannte Styloiditis
radii (Wachsmuth und Wilhelm (1967) [135]), die bei Epicondylitis humeri
lateralis vorkommen kann, bei der der N. interosseus posterior (Endast des R.
profundus n. radialis) beeinträchtigt ist. Zusammengefasst wurden die
Erscheinungen unter dem Begriff „Irritationssyndrom des N. radialis“
(Wilhelm (1970) [136]).
Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenkes werden angefertigt, um eine
knöcherne Erkrankung des Gelenkes mit Beeinflussung des Periosts
auszuschließen.
17
Eine weitere Eingrenzung der Lokalisation eines Schmerzfeldes kann durch
gezielte Blockaden mit Lokalanästhetika erfolgen. (s. Abbildung 5).
1.8. Therapie der Epicondylitis
1.8.1. Konservative Therapie
Grundlegende Therapie ist eine längere Ruhigstellung des Gelenks und
Vermeidung der die Beschwerden verursachenden Belastung. Diese Ruhigstellung
kann mittels Zinkleimverband oder durch Anlegen eines Oberarmgipses erfolgen.
Besteht die Ursache der Erkrankung in einer sportlichen Betätigung, muss die
Technik und das verwendete Sportmaterial überprüft werden.
Abb. 5 : Schmerzfeld einer typischen Epicondylitis humeri radialis. Mit Lokal- anästhetika werden Schmerzareale und deren zugehörige Nerven blockiert. [137]
1. Ausschaltung des N. cut. antebrachii dorsalis und des R. coll. n. radialis, 2. N. radialis ; 3. Capitulum radii; 4. Epicondylus humeri radialis 5. Überlappungsbereich der beiden angrenzenden Schmerzfelder 6. R. muscularis anconaei
1 2
3 4
5
6
18
Infiltrationen mit Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz von Kortikosteroiden
bringen häufig Linderung der Beschwerden, meistens jedoch nicht für lange Zeit
(Solveborn (1995) [127]).
Weiterhin kommt physikalische Therapie zum Einsatz wie z.B. Ultraschall,
Iontophorese, Kälte- /Wärmeanwendungen, Querfriktionen (nach Cyriax) der
Sehnenansätze und Tragen von Friktionsbandagen (Gorschewsky et al. (1993)
[50]). Unter Beachtung der möglichen Kontraindikationen kann eine Behandlung
mit NSAR (Voltaren®) in Tablettenform durchgeführt werden.
Hilfsmittel wie Bandagen (z.B. Epitrain®) und den Sehnenansatz komprimierende
Spangen (Bracing, sog. Epispange) können insbesondere dann angewendet
werden, wenn die Ursache eine berufsbedingte Belastung darstellt und Pausen
schlecht einzuhalten sind.
Alle konservativen Maßnahmen (s. Tabelle) sind sehr unterschiedlich in ihrer
Wirkung bei der Behandlung der Krankheit, und die Auswahl des geeigneten
Therapieverfahrens ist sehr abhängig von der Erfahrung des Anwenders.
Wie im Kapitel „Pathogenese einer Insertionstendopathie“ erwähnt, besteht die
Möglichkeit der Beeinflussung der lokalen Entzündung und deren Folgen durch
Kortisoninjektionen (Day et al. (1978) [19]) und Röntgenbestrahlungen.
Ziel der konservativen Behandlungsmethoden ist die Verringerung der
Reizzustände, was jedoch durch das Fehlen eines gut durchbluteten Periosts an
den Apophysen erschwert wird.
Sollte sich unter diesem Therapieregime keine wesentliche Besserung des
Zustandes erzielen lassen, muss über operative Maßnahmen diskutiert werden.
physikalische Maßnahmen:
Kryotherapie (Eisauflage, Eisstift, Eisspray)
Elektrostimulation (nieder- u. mittelfrequent)
Ultraschallbehandlung
TENS
Magnetfeldtherapie
Bestrahlung
Laser
Tab. 1: konservative Therapiemaßnahmen
19
manuelle Therapie:
Friktionsbehandlung nach Cyriax
Akupunktur
Akupressur
Massage
Immobilisation und Verbände:
Gipsschiene
Zinkleimverband
Orthesen (z.B. Epitrain )
Epikodylitis-Spange
Medikamente:
NSAR (nicht steroidale Anti-Rheumatika, z.B. Voltaren) lokal oder systemisch
Im Folgenden sind in Tabelle 2 Ergebnisse kontrollierter Studien über kon-
servative Therapien aufgezeigt. Insbesondere in den Studien, bei denen
Placebobehandlungen einer mit Wirkstoff gegenüber gestellt wurden, lässt sich
zeigen, daß es keine einheitliche Besserung der Beschwerden gab.
20
Autor FalIzahl Behandlung Ergebnis ________________________________________________________________________________________ Binder et al. 1985 76 US vs. PL US besser
(p<0,01)
Halle et al. 1986 48 US+PH vs. Kein Unterschied TENS vs. CS Besserung in
allen Gruppen
Lundeberg et al. 1988 99 US vs. PL US=PL US vs. Ruhe US besser als Ruhe
Stratford et al. 1989 40 US+CS vs. US+PL+F vs. US+PL Kein Unterschied Besserung in allen Gruppen
________________________________________________________________________________________ Famaey et al. 1982 97 Diclo-I vs. PL-I Diclofenac-lontophorese
besser (p<0,01)
Vecchini und Grossi 1984 24 Diclo-I vs. PL-I Diclofenac-lontophorese besser als PL-lontophorese (p<0,001)
Grossi et al. 1986 73 PL vs. PL-I vs.Pirprofen-I Besserung in allen Gruppen Pirprofen-I besser (p<0,001)
________________________________________________________________________________________ Rosenthal 1984 50 Flurbiprofen vs. Piroxicam Kein Unterschied
Besserung in beiden Gruppen
Saartok und Eriksson 1986 21 Naproxen vs. Cl Kein Unterschied Keine Besserung
Adelaar et al. 1987 18 Diflunisal vs. Naproxen Kein Unterschied Keine Besserung
Akermark et al. 1995 60 Glykosaminoglykan vs. PL Glykosaminoglykan besser (p<0,001)
_______________________________________________________________________________ Clarke und Woodland 1975 50 Methylprednisolon vs. Hydrocortison Kein Unterschied
Besserung in beiden Gruppen
Day et al. 1978 95 CI vs. Xylocain vs. NaCI Steroid besser (p<0,001) Xylocain = NaCI
Brattberg 1983 60 Akupunktur vs. Cl Akupunktur besser (p<0,005) Keine Besserung durch Cl
Solveborn et al. 1995 109 CI+Lidocain vs. CI+Bupivacain Kein Unterschied Nur kurzfristige Besserung
Verhaar et al. 1995 106 Cl vs. F Kein Unterschied Besserung in beiden Gruppen
________________________________________________________________________________________ Percy und Carson 1981 80 Dimethylsulphoxid 40% vs. PL Kein Unterschied
Besserung in beiden Gruppen
Devereaux et al. 1985 30 Elektromagnetisches Feld vs. PL Kein Unterschied Besserung in beiden Gruppen
Burton 1988 33 Manipulation vs. Kein Unterschied Manipulation + Spange vs. Besserung in allen Gruppen Manipulation + NSAR-Salbe
Für eine Operation und die damit verbundenen möglichen Komplikationen muss
eine strenge Indikation gestellt werden. D. h.: Die privaten und beruflichen
Umstände des Patienten und die Intensität der Schmerzen müssen betrachtet
werden und ein Versagen aller in Frage kommenden konservativen Maßnahmen
muss zu verzeichnen ist.
Die meisten Techniken zur operativen Therapie der Epicondylitis sind für den
Tennisellenbogen beschrieben. Sie stammen aus der Zeit um den Anfang des
20. Jahrhunderts. Die einzelnen Operationsverfahren sind in Tab. 4 aufgelistet.
Die chirurgischen Therapieverfahren können teilweise je nach Ursachen der
Beschwerden kombiniert werden: Z.B. Erweiterung der Hohmann-Op nach
Wilhelm, bei der nicht nur die Tenotomie der Sehnenplatte der jeweiligen
Muskelgruppe ( Epicondylus humeri lateralis oder medialis) durchgeführt wird
(Hohmann OP), sondern die OP auf eine komplette Denervierung des jeweiligen
Epicondylus ausgeweitet wird (Kaplan 1959 [71]; Wilhelm und Gieseler 1962
[139]). Des Weiteren existieren auch arthroskopische Operationstechniken (Grifka
et. al. 1995 [53]).
Abb. 6: OP-Situs bei Operation nach Hohmann (aus Weichteilrheumatismus und Überlastungsschaden ; Diagnostik und Therapie; M. Engelhardt [35] )
Sehnenplatte der radial inserierenden Muskeln
22
Tendoperiostostose Entspannung des Muskelzuges durch Einkerbung des Extensorenursprungs
(Hohmann 1933) Entspannung des Muskelzugs durch distale VerlängerungspIastik der ECRB- Sehne (Garden 1961)
Tendoperiostose + Entspannung des Muskeizugs durch Ringbandveränderung proximale Einkerbung und partielle
Exzision des Ringbands (Bosworth 1965)
Granulations- und Exzision des Granulations- und Narben- Narbengewebe sub- gewebes (Goldie 1964; Conrad und oder intratendinos Hooper 1973; Nirschl und Pettrone
1979)
Entrapment Dekompression des Radialistunnels des N. radialis (Roles und Maudsley 1972)
Radialisirritations- Denervierung des Epikondylus (Kaplan syndrom 1959; Wilhelm und Gieseler 1962)
Boyd und 28 Bosworth-Op 79 McLeod 1973
Roles und 38 Dekompression 91 Maudsley 1972 Radialis-Tunnel
Nirschl und 88 Exzision des 85 Pettrone 1979 ERCB-Ursprungs
Meine und 62 Denervierung 94 Eicher 1981 nach Wilhelm
Goldberg 34 Dekompression 91 et al. 1985 Radialis-Tunnel
Waldis 1989 63 Hohmann-OP 80
Wittenberg 34 Wilhelm-OP 85 et al. 1992 27 Wilhelm+Bosworth-OP 56
Verhaar 57 Einkerbung 89 et al. 1993
Atroshi 37 Dekompression 68 et al. 1995 Radialis-Tunnel
Frequenz Max. 100 Entladungen / min, EKG bzw. Atemtriggerung möglich, zwischen 14 und 18 KV ist eine Doppelpulsauslösung möglich
Fokuswinkel 67 °
Fokusgröße 42 x 7 mm
Fokusvolumen 1100 mm3
Fokusenergie 8 mJ
Fokusdruck 42 MPa ( 420 bar)
Max. Eindringtiefe 130 mm
Effektive Desintegrationsenergie
14 mJ
Effektive Desintegration 3,5 mm3 / Entladung
Tab. 7 : Technische Beschreibung des verwendeten Lithotripters
48
4.4. Ablauf der Behandlung
Vor Beginn der Behandlung wurden den Patienten eingehend die Vor - und
Nachteile des Therapieverfahrens erläutert, und Fragen der Patienten wurden
beantwortet. Des Weiteren wurde den Patienten erklärt, daß trotz der
lokalen Betäubung keine vollständige Schmerzausschaltung möglich ist.
Die ist jedoch auch zu einem geringen Anteil erwünscht, um eine genaue
Fokussierung der Schallwellen auch auf das Punktum maximum des Schmerzes
zu erreichen.
Abschließend wurden die Patienten auf eventuelle Nebenwirkungen der
Lokalanästhesie hingewiesen, und daß sie nach der Behandlung zunächst nicht am
Straßenverkehr teilnehmen dürften.
Die Patienten wurden auf die betroffene Seite gelagert; der zu behandelnde Arm
wurde in eine möglichst bequeme Position gebracht. Nach Desinfektion des
Areals um den Epicondylus herum wurde das Gebiet mit 5 – 10 ml einer
0,5 %igen Scandicain- Lösung (Mepivacain: Wirkungseintritt bei Leitungs- oder
Infiltrationsanästhesie 2-4 Minuten, Wirkungsdauer: ca. 2-4 Stunden.),
infiltriert.
Dabei wurde ein subkutanes Depot gesetzt, welches einerseits das weitere
Injizieren erleichtert und andererseits eine bessere Ankoppelung des
Stoßwellengenerators ermöglicht.
49
Die Energie wurde nun zügig gesteigert bis auf einen Maximalwert von 18 kV.
Bei der Anwendung wurde der Arm des Patienten vom durchführenden Arzt
gehalten. Im Falle, daß ein Patient während der Behandlung zu starke Be-
schwerden äußerte, wurde die Behandlung für kurze Zeit unterbrochen.
Nachdem die gesamte Menge von 800 Stoßwellen (+/-100) abgegeben worden
war, war die Behandlung beendet. Abschließend wurde dem Patienten das weitere
Verhalten für die nächsten Tage eingehend erklärt.
Abb. 16: Beispiel für die Lagerung des Armes zur Therapie der Epicondylitis humeri radialis aus Giebel 1999 [48]
50
4.5. Nachbehandlung
Eine spezielle Nachbehandlung des behandelten Armes ist nicht nötig.
Schmerzauslösende Belastungen sollen für 8 Wochen unterbleiben.
5. Methodik der Befragung
Die Daten wurden retrospektiv erhoben. Dabei wurden identische Fragen zur
Beschwerdesymptomatik und Schmerzintensität in jeweils einem Fragebogen
„Vor der Behandlung“ und in einem „Nach der Behandlung“ an die Patienten
gesendet.
Außerdem wurde den Patienten noch ein weiterer Bogen zur Standarderfassung
der Beschwerden (Score nach Roles und Maudsley) übergeben. Die Patienten
wurden gebeten, die ausgefüllten Fragebögen in das St. Josef-Hospital z. Hd. des
Autors zurück zu schicken.
5.1. Fragen und Score
Die beiden Hauptfragebögen bestanden aus insgesamt 14 Fragen, von denen 6 den
eigentlichen Epicondylitis-Score („Kernfragen“) bildeten. Die übrigen Fragen
dienten zur Erfassung der allgemeinen Beschwerdesymptomatik, wie sie auch bei
ähnlichen Krankheitsbildern als Begleiterscheinung auftreten können (s.o.).
Alle Fragen konnten mittels einer visuellen Analogskala (Werte von 0 bis10)
beantwortet werden.
Ein Musterbeispiel zur Beantwortung dieses Fragetyps lag dem Anschreiben bei.
51
Alle Fragen beziehen sich auf den aktuellen Zustand Ihres Ellenbogengelenkes. Falls nach Aktivitäten gefragt wird, die Sie schon länger nicht mehr ausgeführt haben, beantworten Sie die Fragen bitte so, wie Sie die momentane Belastbarkeit Ihres Ellenbogengelenkes einschätzen. Vorab benötigen Sie noch einige Informationen zum Ausfüllen des Fragebogens. Zu jeder gestellten Frage existiert eine Kästchenreihe. Diese Kästchenreihe befindet sich zwischen zwei Extremzuständen. Bitte markieren Sie das Kästchen, welches den Zustand Ihres Ellenbogengelenkes am Besten beschreibt. Beispiel: Wurden Sie von dem Krankenhauspersonal freundlich empfangen? Alle Mitarbeiter waren Ich wurde abweisend und freundlich zu mir unfreundlich behandelt In dem Fall, daß Sie sehr freundlich empfangen wurden, würden Sie folgende Markierung vornehmen: In dem Fall, daß Sie durchweg unfreundlich behandelt wurden, könnten Sie folgendermaßen markieren:
Abb.17: Fragenbeispiel
52
Vor / Nach der Behandlung : Name................................... Vorname................................. Geburtsdatum.................................. Bitte markieren Sie das Kästchen, welches den Zustand Ihres Ellenbogengelenkes zwischen den beiden Extremzuständen am Besten beschreibt. 1. Schmerzt Ihr Ellenbogen ? nur bei immer Belastung 2. Können Sie den Ellenbogen ohne einen schweren Gegenstand in der Hand beugen und drehen?
problemlos mit großen Schwierigkeiten
3. Können Sie einen schweren Gegenstand (z.B. einen Einkaufskorb) vom Boden hochheben? problemlos nur mit Schmerzen 4. Können Sie die Stelle, an der Ihr Ellenbogenknochen schmerzt, genau angeben?
ja es schmerzen größere Bereich
5. Können Sie Gegenstände sicher festhalten? problemlos nein, hin und wieder
fällt mir etwas aus der Hand 6. Können Sie bei gestrecktem Arm Kaffe aus einer vollen Kanne eingießen? ja geht gar nicht 7. Können Sie den gebeugten Ellenbogen mit einem Gewicht in der Hand drehen? problemlos mit Schmerzen
53
8. Haben Sie schon einmal eine Schwellung im Bereich des Ellenbogens festgestellt? noch nie häufig 9. Wachen Sie nachts wegen Schmerzen im Ellenbogen auf? nie häufig 10. Bereitet Ihnen das Auswringen eines nassen Lappens Schmerzen ? nein ja, sehr 11. Kommt es vor, daß wenn Sie den Ellenbogen bewegen wollen, diese Bewegung nicht
ausgeführt werden kann? nein kommt häufig vor 12. Haben Sie einen vom Ellenbogen ausstrahlenden Schmerz ? nein bis in die Finger 13. Haben Sie auf Grund der Ellenbogenbeschwerden Einschränkungen beim Tennis, Tischtennis, Golf o.ä. ? keine pausiere
betreibe diese Sportart nicht 14. Haben Sie auf Grund der Ellenbogenbeschwerden Einschränkungen in Ihrer beruflichen
Tätigkeit ? keine kann meinen Beruf
zur Zeit nicht ausüben
Abb. 18: Fragebogen „Vor“ u. „Nach“ der Behandlung
54
5.2. Score nach Roles und Maudsley (1972) [105]
Bewertungskriterien der Therapieergebnisse : (Bitte Ihre eigene Einschätzung) Sehr gut : - kein Schmerz - volle Beweglichkeit
- volle Aktivität
Gut : - gelegentlicher
Schmerz - volle Beweglichkeit - volle Aktivität Befriedigend : - Restbeschwerden nach Belastung - leichter Druck- oder Fernschmerz
- subjektiv besser als vor der Therapie
Schlecht : - Beschwerden unverändert
Abb. 19: Subjektive Einschätzung der Beschwerden
55
5.3. Allgemeine Erläuterungen
Mit den 14 Fragen, die den Patienten gestellt wurden, konnten sowohl die
allgemeinen Einschränkungen des alltäglichen Lebens als auch spezielle, für eine
Epicondylitis typischen Beschwerden erfaßt werden (Schmerzen im Ellenbogen,
sportliche u. berufliche Einschränkungen, allgemeines Funktionsdefizit) .
Bewertet wurden ausschließlich die subjektiven Angaben der Patienten mittels der
Fragebögen.
Bei sehr ausgeprägter Schmerz- u. Beschwerdesymptomatik konnten maximal 140
Punkte erreicht werden. Die Höhe der Gesamtpunktzahl und der damit verbunden-
en Einteilung im Score wurde nicht zur Überprüfung der Indikation der ESWL-
Anwendung herangezogen, sondern ausschließlich zur Beurteilung des Therapie-
erfolges nach erfolgter Behandlung mit der Stoßwelle erarbeitet.
Die Gesamtpunktzahl vor der Therapie wurde der Punktzahl nach erfolgter
Therapie gegenübergestellt. Diese Bewertung beinhaltete die Antworten aller
14 der gestellten Fragen, d.h. es wurden auch für die Epicondylitis humeri radialis
unspezifische Fragen mit einbezogen.
Um eine genauere Aussage zum Erfolg einer Therapie bei Epicondylitis humeri
radialis machen zu können, wurde eine zweite Bewertung anhand der oben
genannten „Kernfragen“ vorgenommen.
Der dabei maximal erreichbare Wert beträgt 60.
Im Folgenden werden immer die Ergebnisse der Auswertung aller 14 Fragen
denen für die Epicondylitis spezifischen Fragen ( sog. „Kernfragen“) gegenüber
gestellt.
Zur Ergänzung der Statistik wurden zusätzlich Informationen, wie Altersdurch-
Ein Therapieversagen lässt sich bei den Patienten ermitteln, bei denen sich keine
oder nur eine sehr geringe Verbesserung des Punktwertes von weniger als 11%
ergab. Die Patientenzahl ist somit für die allgemeinen und spezifischen
Beschwerden 7 ( 15.9%).
Bei der Befragung der Patienten nach ihrer eigenen Einschätzungen des
Behandlungsergebnisses anhand des Scores von „Roles & Maudsley“ zeigt sich
ebenfalls ein Behandlungserfolg von 84,1 %. 7 Patienten ( 15,9%) sind mit dem
Behandlungsergebnis unzufrieden.
Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, daß bei dem Krankheitsbild der Epicondylitis
humeri radialis die Einmalbehandlung mit der hochenergetischen extrakorporalen
Stoßwellentherapie eine reale Alternative zur operativen Therapie darstellt.
64
Beim Vergleichen der hier aufgeführten Ergebnissen mit denen anderer Studien
zeigen sich geringe Abweichungen nach oben.
Krischek et al (1997) [74] behandelten Patienten dreimalig mit 500 Impulsen einer
niedrig energetischen Stoßwelle. Bei 50% der Patienten seien „gute“ und
„sehr gute“ Ergebnisse gefunden worden.
Rompe et al (1996) [109] behandelten 75 Patienten jeweils dreimalig mit 1000
Impulsen einer niedrig energetischen Stoßwelle. Nach 24 Wochen gaben
54 Patienten (72%) das Ergebnis als sehr gut und gut an.
Der in der Metaanalyse von Heller und Niethard (1998) [67] aufgeführte
Überblick über die erfassten Studien der Jahre 1995 bis 1998 zeigt fast
ausschließlich Ergebnisse der Behandlung mit der niedrig energetischen
Stoßwellenlithotripsie. Aus den Studien lässt sich bzgl. der verwendeten
Energiedichten und Pulszahlen sowie der Therapieanzahlen keine Einheitlichkeit
ableiten. Bei der Betrachtung der Ergebnisse der Einmalbehandlung mit der
hochenergetischen elektrohydraulischen Stoßwellenlithotripsie zeigt sich eine
vergleichbare Erfolgsquote.
Die Vorteile der hochenergetischen Stoßwellenbehandlung, nur einmalig
durchgeführt, gegenüber einer operativen Therapie sind im Folgenden genannt:
1. ambulantes Therapieverfahren
2. kurzer Nachbehandlungszeitraum, was die Anzahl der Krankheitstage
gering hält, was wiederum volkswirtschaftlich einen großen Kostenvorteil
darstellt
3. geringer Personalaufwand, da keine Allgemeinanästhesie benötigt wird
und nur eine Helferperson zur Bedienung des Lithotripters benötigt wird
4. geringe Rate von Nebeneffekten. Patienten beschreiben lediglich
Hautrötungen und lokal begrenzte Schmerzen über einen Zeitraum von
1 – 2 Tagen. Bewegungseinschränkungen des Ellenbogengelenkes nach
der Behandlung wurden nicht angegeben. Während der Behandlung
empfanden die Patienten trotz Lokalanästhesie am Epicondylus Schmerzen
in unterschiedlichem Ausmaß.
65
5. Bei hoher Frequentierung der Stoßwelleneinheit ergibt sich für die
Krankenkassen eine Kostenreduktion, da keine Kosten für einen
stationären Aufenthalt, OP-Vorbereitungen und Narkose entstehen.
Insbesondere bei der Einmalbehandlung mit der hochenergetischen ESWT
Mit der ESWL steht der Medizin und den Patienten, die teilweise bereits einen
erheblichen Leidensweg hinter sich haben, ein effektives, risikoarmes
Therapieverfahren zur Verfügung. Bei dem überwiegenden Anteil des
Patientengutes können die Beschwerden geheilt oder zumindest wesentlich
gebessert werden und auf eine weitere operative Therapie kann verzichtet werden.
Es muß in jedem Fall dazu erwähnt werden, daß neben den rein therapeutischen
Aspekten auch eine weitere Umstellung im beruflichen und privaten Bereich der
Patienten stattfinden muß: z.B. Umstellung der Schlagtechnik, Veränderungen der
Armhaltung beim Arbeiten mit einer „Maus“ etc..
Zusammenfassen läßt sich sagen, daß es aufgrund der Uneinheitlichkeit der
Stoßwellenanwendung zur Therapie der Epicondylitis (Therapieanzahl (Einfach-
u. Mehrfachbehandlung), Anzahl der applizierten Stöße, unterschiedliche
Generatorsysteme, Erfahrung des Anwenders/Untersuchers u.v.m.) einer
intensiven weiteren Erforschung bedarf, um die verschiedenen Therapieformen
korrekt miteinander vergleichen zu können und somit eine Therapieoptimierung
erreichen zu können.
66
8. Zusammenfassung
Heute stellt die ESWL eine sehr effektive, nahezu risikofreie, nicht-invasive
Therapie der Epicondylitis humeri radialis und anderen orthopädischen
Erkrankungen dar, was in den letzten Jahren zu einer großen Verbreitung dieser
Behandlungsform geführt hat.
In der Medizin wurde zu Beginn der achtziger Jahre die Stoßwellenbehandlung in
der Urologie zur Therapie der Nephrolithiasis etabliert. Heutzutage ist die ESWL
das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Nierensteinleiden.
Auf Grund dieser positiven Entwicklung erfolgte die weitere Erforschung der
Wirkung der Stoßwelle auf verschiedene Gewebe und es entwickelten sich neue
Einsatzgebiete in der Medizin. Die ESWL kann mit Erfolg in den medizinischen
Fachbereichen der Urologie (Nierensteine), HNO (Speichelsteinerkrankungen),
Allgemeinchirurgie (Gallensteinleiden), Unfallchirurgie und Orthopädie
(Pseudarthrosen, knochennahe Weichteilschmerzen, Enthesiopathien und
Tendopathien) angewendet werden.
Des Weiteren wird intensiv experimentell in der Tumortherapie geforscht.
Stoßwellen werden durch drei verschiedene physikalische Verfahren erzeugt
(Elektromagnetisch, Piezoelektrisch, Elektrohydraulisch). Dabei werden unter
Wasser Stoßwellen erzeugt, für die einen raschen Druckanstieg und hohe
Amplitude charakteristisch ist. Die Stoßwellen werden gebündelt und nach
Ankoppelung an den zu behandelnden Körper in diesen abgegeben. In den
Körpern können durch die direkte und indirekte Wirkung der Stoßwelle
Strukturänderungen bis hin zu Zerstörungen einzelner Abschnitte erreicht werden.
Unter Beachtung einiger Kontraindikationen und Beschränkungen beim Einsatz
der Stoßwelle, insbesondere der hochenergetischen Form, stellt diese Therapie
z.B. bei der Behandlung der Epicondylitis humeri radialis ein für den Patienten
schonendes Verfahren dar.
67
In dieser Arbeit wurden die Therapieergebnisse der Behandlung der Epicondylitis
humeri radialis bei 44 Patienten retrospektiv ermittelt. Die Patienten waren zuvor
über einen längeren Zeitraum erfolglos konservativ und/oder operativ
vorbehandelt worden. Die Ergebnisse wurden über Fragebögen, die den Patienten
zugeschickt wurden, ermittelt. Es wurden sowohl die allgemeinen Beschwerden
des betroffenen Armes als auch die für eine laterale Epicondylitis typischen
Symptome ausgewertet. Zusätzlich wurde der Therapieerfolg nach eigener
Einschätzung der Patienten erfaßt. Die Ergebnisse zeigen eine vergleichbare
Erfolgsquote wie die in den letzten Jahren veröffentlichten Studien über die
Behandlung mit niederenergetischen Stoßwellen.
Bisher existiert noch kein Konsens bezüglich einer standardisierten Behandlung,
vor allem welche Energieflussdichte und Impulszahl bei bestimmten
Erkrankungen angewendet werden sollte. Während die niederenergetische Form
zur Schmerztherapie bei knochennahen Weichteilschmerzen eingesetzt wird,
wird zur Therapie von Fersenspornen, „Kalkschultern“ und Nierensteinen die
hochenergetische Energieflussdichte angewendet.
Die Vorteile bei der Anwendung der ESWL gegenüber den operativen
Vorgehensweisen sind Vermeidung der üblichen Operations- und Narkoserisiken
und Wundschmerzen. Des Weiteren kann durch die ESWL die Anzahl der
Krankheitstage durch Entfallen einer langen Nachbehandlung wesentlich verkürzt
werden, was volkswirtschaftlich einen großen Kostenvorteil darstellt.
Da das Stoßwellenverfahren noch sehr kostenintensiv ist, die Krankenkassen nicht
jede Behandlung bezahlen bzw. die Kosten nur teilweise erstattet werden, und
bezüglich der Anwendungsform (Hoch-, Mittel- oder niederenergetische ESWL)
noch keine einheitlichen Ergebnisse vorliegen, kann die Stoßwellentherapie die
vielfältigen konservativen und auch chirurgischen Therapieformen noch nicht
vollständig ersetzen. Durch die Entwicklung kleinerer, kompakter Lithotriptoren
kann eine weitere Verbreitung dieser Therapie erfolgen. Jedoch bedarf es weiterer
intensiver Studien und der Entwicklung eines Therapie- und Qualitätsstandards,
insbesondere für die Anwendungsmodalitäten der Stoßwelle.
68
Sollte sich in Zukunft eine Therapieform durchsetzen, können eventuell
chirurgische Verfahren und weitestgehend andere nicht-invasive / konservative
Verfahren abgelöst werden.
69
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Danksagung
Bedanken möchte ich mich bei meinem Doktorvater
Herrn Prof. Dr. Roland Schleberger, der mir
geduldig mit Rat zur Seite stand und mir sehr bei der
Entwicklung der Fragebögen geholfen hat.
Des Weiteren möchte ich meinen Eltern,
Frau Heide Hanxleden und Herrn Dr. Ingo Hanxleden,
danken, die mir mein Studium ermöglichten und mich