Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE) Rotación: Cirugía UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO Fundación Clínica Médica Sur Internado de Pregrado PRESENTA: • Velázquez Bautista Jonathan Ulises Enero, 2015.
Enfermedad por Reflujo Gastro Esofágico (ERGE)
Rotación: Cirugía
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
Fundación Clínica Médica Sur
Internado de Pregrado
PRESENTA:• Velázquez Bautista Jonathan Ulises
Enero, 2015.
Antecedentes históricos No fue reconocido como ente clínico de importancia hasta la década de
1930
Se identifico como causa de esofagitis hasta después de la Segunda Guerra mundial
Siglo XXI, patología muy frecuente y causa la mayoría de los problemas esofágicos
Brunicardi F, Schwartz Principios de Cirugía, 9 ed. McGraw-Hill. México
SINTOMAS
Los síntomas de ERGE(pirosis o regurgitación acida) son muy comunes dentro de la población
Pueden deberse a otras enfermedades como acalasia, DES, carcinoma esofágico, estenosis pilórica, colelitiasis, gastritis ulcera gástrica o duodenal y enfermedad coronaria
La regurgitación es un indicador de alguna alteración de los órganos derivados del intestino primitivo
Contenido gástrico puede causar síntomas pulmonares
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Dolor torácico
Distinguir entre si es de origen esofágico o cardiaco
Mayormente se atribuye a causas cardiacas
Estudios demuestran que incluso cardiólogos expertos tuvieron errores al determinar origen del dolor (26% de quienes se creyó tenian angina tuvieron angiograma coronario normal Nevens et. al)
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Síntomas atípicos (sx de Cherry)
Síntomas respiratorios:
Ronquera
Dolor torácico
Asma y aspiración
Sin embargo estos puede que no necesariamente estén ligados a la patología esofágica
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Origen de los síntomas
Aun se desconocen los mecanismos de origen de los síntomas
esofágicos, sin embargo investigaciones apuntan al efecto de
contenido luminal, distensión esofágica y función muscular
Otros hablan de alteraciones en órganos que embriológicamente
provienen del intestino primitivo
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Mecanismo antirreflujo
Mecanismo antirreflujo
Este se encuentra dado por el EEI (esfínter esofágico inferior), el cual no
tiene marcas anatómicas que definan sus limites. El cabestrillo se ubica
al lado de la de la curvatura menor. Estos músculos mantienen en
oposición tónica hasta e acto de la deglución
El EEI también se abre para liberar el gas acumulado en la cámara
gástrica (eructo)
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Esfínter Esofágico Inferior
Tres características
Presión
Longitud total
Longitud abdominal
Esfínter anómalo trastorno irreversible aunque sane la mucosa, el reflujo persiste
La distensión gástrica repetida a comidas genera una atenuación de la musculatura del cabestrillo
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Relación hernia hiatal-ERGE
Se atenúa la musculatura del cabestrillo y las fibras del cierre con la distensión gástrica repetida,
empieza a sumir apariencia de embudo invertido,
Abertura progresiva del Angulo de His
Atenuación y estiramiento del ligamento freno esofágico
Abertura hiatal y hernia axial
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Complicaciones relacionadas a ERGE
Las principales complicaciones que se presentan por esta enfermedad son las siguientes, en orden de menor a mayor afectación
Esofagitis erosiva
Estenosis
Esófago de Barret
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Sustancias lesivas
Entre las sustancias con potencial lesivo encontramos las secreciones gástricas como lo son el acido y la pepsina, así como las secreciones biliares y pancreáticas que provienen del duodeno
Para que los ácidos biliares lesionen las células de la mucosa, es necesario que estos sean solubles y no se encuentren ionizados, cuando no es así. Las sales biliares no son polares, por lo tanto no son reactivas
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¿Cuándo surgen las complicaciones?
Deficiencia mecánica del EEI
• pH <4 ó >7
exposición esofágica ante un PH extremo
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Mecanismo de protección de los procedimientos quirúrgicos
Restablecimiento de la barrera
esofago-gastrica
Protege al esófago del reflujo mixto
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Secuelas del reflujo
Estenosis luz esofágica
• Pasa de esofágico a columnar
Sustitución de epitelio
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El epitelio columnar frecuentemente presenta metaplasia intestinal
La estenosis del esófago se relaciona con esofagitis grave o Esófago de Barret
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Complicaciones metaplásicas y neoplásicas
Esófago de BARRETComplicación metaplásica
Antecedente histórico
Norman Barret describió una afección en la cual el esófago esta recubierto por epitelio columnar en lugar de plano.
La definición ha evolucionado, pues se describía como por lo menos 3cm de epitelio columnar en el esófago, . Actualmente se conoce que solo el tipo especializado de tipo intestinal que se encuentra en la mucosa de Barret y tiene predisposición a malignizar; se caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales.
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Espectro de la enfermedad
Va desde zonas pequeñas hasta áreas extensas• Requiere IBP por largos periodos
Complicaciones mas frecuentes• Ulceración• Estenosis• Displasia –cáncer evolucione a adenocarcinoma
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Complicaciones respiratorias
Teorías de
origen
Reflujo: resultado a exposición de contenido gástrico
Reflejo: bronco constricción por fibras aferentes del Vago
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Pruebas diagnosticas
Prueba intrahospitalaria de pH
Estudio de CENTELLOGRAFÍA
Prueba de impedancia
Estudios en animales pruebas que la instilación traqueal de acido aumenta la resistencia respiratoria
Hay relación entre el desplazamiento proximal de liquito y síntomas laríngeos
Desafíos diagnósticos
Se debe elaborar un plan de manejo de síntomas respiratorios
El controlar el reflujo no implica que dichos síntomas desaparezcan
Aun cuando el diagnostico sea claro
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Tratamiento
Puede iniciarse con IBP
Puede resolverse con cirugía•
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Tratamiento farmacológico
Con la gran disponibilidad de fármacos anti secretores sin prescripción, la mayoría de personas recurren a la automedicación
Si se identifican tempranamente los síntomas, puede iniciarse un régimen de IBP de 12 semanas con antiácidos antes de las pruebas diagnosticas
Base del tratamiento, supresión del acido
El tratamiento por lo regular debe ser de por vida
Tratamiento inicial
Inhibidores H2
Solo es tratamiento sintomático
Debe hacerse exploración endoscópica, buscando Esófago de BARRET y adenocarcinoma
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Tratamiento quirúrgico
Mayoría de los enfermos de EB padece modalidad relativamente benigna
25-30% de los sujetos padece enfermedad progresiva
Estos últimos son quienes requieren intervención quirúrgica
Factor predictor falla de Tx medico deficiencia estructural
Individuos jóvenes, ideales para cirugía (<49 años)
A largo plazo, es mas barato el resolver con cirugía, que costear un tratamiento de por vida
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Valoración preoperatoria
Medir la fuerza contráctil del
cuerpo esofágico
Acortamiento del esófago se
relaciona con dehiscencia de la
reparación
Verificar presencia de nausea, vomito
y anorexia
Excluir la presencia de helicobacter
pylori
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Principios del tratamiento
Restaurar la estructura del EEI
Permitir la colocación del EEI dentro del ambiente abdominal
Permitir que el cardias se relaje en la deglución
La resistencia del esfínter no supere la de la peristalsis
Que la funduplicatura quede dentro del abdomen sin tensión
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Criterios de selección para el procedimiento
Técnica laparoscópica pacientes de esófago con longitud y contractilidad normales
Técnica transtorácica esófagos de longitud indeterminada
Esclerodermia funduplicatura parcial
Funduplicatura de NISSEN mas eficaz y con efectos colaterales mínimos
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Reparaciones primariasfunduplicatura
Funduplicatura de NISSEN
Se realiza por laparotomía, toracotomía y laparoscopia
Funduplicatura de 360° que se fija alrededor de la porción distal del esófago, longitud de 4 a 5 cm
Uso exclusivo del fundus para envolver e esófago
Control de diámetro con dilatador 60f
Limitar la longitud del plegado de 1 a 2 cm
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Pasos esenciales NISSEN abierta o laparoscopía
1. Disección del diafragma, identificación y conservación de los vagos , así como su rama hepática anterior
2. Disección circunferencial del esófago
3. Cierre del diafragma
4. Movilización del fondo mediante sección de vasos cortos
5. Creación de la funduplicatura
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Funduplicatura laparoscópica
Se usan 5 puertos de 10 mm
Se diseca el epiplón gasto hepático
Se ubica la rama hepática del vago
Se diseca n los tejidos del hiato
Esófago en posición ventral izquierda y la abertura del diafragma se acerca mediante tres puntos seda 0
Movilizar así el fondo permite realizar la funduplicatura sin tensión
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Funduplicatura transtorácicaindicaciones
Paciente con reparación previa de hernia hiatal
Individuo que requiere miotomia esofágica concomitante por acalasia o espasmo difuso
Enfermo con esófago corto
Sujeto con hernia hiatal deslizante irreductible
Paciente con cuadro pulmonar concomitante
Individuo obeso
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Funduplicatura parcialesToupet y Belsey Mark IV
Ambas son a 270° y no a 360 como la anterior
Toupet es laparoscópico, mientras Belsey Mark IV es transtoracica
Se usa para quienes no puede indicarse la reparación tipo NISSEN
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Resultados de la cirugía
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