Page 1
09.10.11
1
Er det revmatisme doktor?
Roald Omdal Seksjon for klinisk immunologi
Medisinsk divisjon Stavanger Universitetssjukehus
Disposisjon
• Terminologi • Immunforsvaret – min venn og min fiende • Diffusitas – symptomer og funn • Blodprøver – til hjelp og til forvirring • Bilde-diagnostikk • Eksempler
Page 2
09.10.11
2
Hva er revmatisme?
Hva er gikt?
Page 3
09.10.11
3
Hva er:
• Bindevevssykdommer? • Kollagenoser? • Immunopatier? • Autoimmune sykdommer? • Systemiske revmatologiske sykdommer? • Kronisk inflammatorisk sykdom?
Revmatologiske sykdommer
• Artritt (leddgikt) • Immunopatier (”bindevevssykdommer”, ”kollagenoser”)
• Vaskulitt (inflammasjon i blodårer) • Artrose (”slitasjegikt” - ”forkalknings-gikt”) • Kroniske smertesyndromer (bl.a. fibromyalgi) • Andre
Page 4
09.10.11
4
”Looking for trouble…”
Dendrittisk celle Makrofager
Delves P and Roitt I. N Engl J Med 2000;343:37-49
Dendrittiske celler fanger patogener og er bindeledd mellom det innate og adaptive immunsystemet
PAMP = Pathogen-Associated Molecular Pattern
Page 5
09.10.11
5
Fra venn til fiende
Begreper
• Tap av immunologisk toleranse • Autoimmunitet • Antistoffer
Page 6
09.10.11
6
Autoimmune sykdommer er vanligere enn du tror!
Sykdom Prevalens
Thyroiditt ~1 - 2 % Ulcerøs colitt ~1% Rheumatoid artritt ~ 0,7 % Primært Sjögren’s syndrom ~ 0,5 Cøliaki ~ 1% Vitiligo ~ 0,4 % Pemphigus 0,01 - >3 % Diabetes type 1 0,2 - 0,4 % SLE ~ 0,1 % MS ~ 0,1 % Etc
Fritt etter BL Kotzin 2003
Generelle fenomener ved kronisk inflammatorisk sykdom
• Generell sykdomsfølelse • Fatigue • Akutt-fase reaksjon (laboratorieprøver) • Vekttap • Feber
Page 7
09.10.11
7
Mange sykdommer der immunforsvaret er aktivert har leddsmerte/muskelsmerte som del-fenomen Eksempler: Cøliaki, IBD, immunhepatitt, thyroiditt
Eksempel på pasient
• Kvinne 70 år • Føler seg syk • Gått ned i vekt • Ingen matlyst • Utmattet • SR 50 • Hb 10.0
Page 8
09.10.11
8
Tenke på:
• Kreft? • Infeksjon? • Kronisk inflammatorisk sykdom?
”Diffuse revmatiske symptomer”
• Vondt i muskler? • Vondt i ledd? • Eller mener vi uklare
tilstander generelt?
Page 9
09.10.11
9
Muskler
Hva er de karakteristiske fenomenene ved:
Myositt? Polymyalgia rheumatica? Fibromyalgi?
Ledd • Leddsmerter
– Mønster? – Ikke mønster?
• Leddhevelse – Degenerativt (forbening)? – Traume? – Inflammatorisk?
Page 10
09.10.11
10
Morgenstivhet?
Hvordan skille snørr og barter?
Page 11
09.10.11
11
Når du lurer på om pasienten kan ha immunopati / kronisk inflammatorisk sykdom: Se etter det typiske mønster av symptomer, funn og laboratorieprøver
Laboratorieprøver
Mest hjelp av ”enkle” laboratorieprøver
Page 12
09.10.11
12
Laboratorieprøver
• Hematologi • Biokjemi • Immunologi • Infeksjon
Hematologi
Anemi? Leukocytose - leukopeni? Trombocytose - trombocytopeni? Differensial-telling
A
Page 13
09.10.11
13
Biokjemi
• Inflammasjon – SR – CRP
• Organ-prøver – Hemolyse - LD, haptoglobin – Muskel - CK – Lever - ALAT, ALP – Thyroidea - TSH, fri T4 – Serumelektroforese
Page 14
09.10.11
14
Immunologi
Immunologiske prøvesvar stiller ingen diagnoser
Prøvesvar må alltid sees i sammenheng med klinikk og/eller andre prøver
Page 16
09.10.11
16
Urinprøver...
Resymé: ved uklare tilstander:
• Hematologi – Hgb, lkc, trc
• SR og/eller CRP • Transaminaser, ALP, amylase, CK • Ca, fosfat • TSH, friT4 • Urinstix • Evt serumjern, cancermarkører • Elfo (dersom jeg kan tolke den)
Page 17
09.10.11
17
Bildediagnostikk • Konvensjonell tomrøntgen • CT • MR • Ultralyd • Skjelettscintigrafi • PET – positron emisjon tomografi • DEXA – dual energy x-ray
absorptiometry
Konvensjonell tomrøntgen
• Fordeler – Billig, lett tilgjengelig – Fremstiller erosjoner, redusert leddspalte,
feilstillinger – Mye brukt i studier
• Ulemper – Fremstiller bløtdeler dårlig – Tar tid før sikre artritt-tegn opptrer
Page 18
09.10.11
18
MR og CT
MR
• Påviser artritt i tidlig fase – Benmargsødem – Bløtdelsvev
• Spondylartritter (columna/IS-ledd)
• Dyrt og tar lang tid
CT
• God framstilling av kortikalt og trabekulært beinvev og forkalkninger
• Liten sensitivitet for endringer i bløtdelsvev
• Stråling
Ultralyd
Fordeler
• Ingen stråling • Real-time vurdering,
pasienten aktiv medspiller • Rask • Billig • Lett tilgjengelig
Ulemper
• Operatøravhengig • Kan ikke identifisere
beinmargsødem
Page 19
09.10.11
19
CT, MRI, ultralyd, og vanlig røntgen
Leddgikt - artritt
• Flere typer leddgikt • RA den viktigste
– 0,5 – 1% av befolkningen – Progressiv – Destruktiv – Invalidiserende – Revmatoid faktor – Anti-CCP
Page 20
09.10.11
20
Revmatoid artritt
Revmatoid artritt
Page 24
09.10.11
24
Hvordan får jeg mistanke om RA?
• Symmetriske distale artritter (leddhevelser og smerte)
• Smerter under tåballene ved gange (grunnledd av tær)
• Vansker med fingerbevegelser (holde ting, kneppe knapper, skrive, etc)
• Morgenstivhet (>1 time) • Sykdomsfølelse
Page 25
09.10.11
25
Hva gjør jeg?
• Familieanamnese på autoimmun sykdom?
• Vanlige blodprøver – Hematologi, CRP, SR, etc
• Immunologiske prøver – ANA, anti-CCP, revmatoid faktor
• Bilde-diagnostikk • Henvise til spesialist dersom mistanken
opprettholdes
Mb Bekhterew – ankyloserende spondylitt"
Page 26
09.10.11
26
Ankyloserende spondylitt
• Inflammatoriske ryggsmerter • Unge voksne • Menn : kvinner 5 : 1 • HLA-B27 • Sacroileitt (skjelettrøntgen, CT, MR) • Senefestebetennelse (entesitt) • Laboratorieprøver stort sett normale
inkludert SR/CRP
Page 27
09.10.11
27
Psoriasis artritt
Page 30
09.10.11
30
Problem:
• Pasient med psoriasis • Utvikler leddhevelse og –smerte i en
rekke fingerledd • RA-latex moderat positiv • Hva er dette, og hva gjør jeg?
Forslag
• Må jeg gjøre noe? • Hvilke fingerledd er affisert?
– Grunnledd? Ytterledd? • Ta anti-CCP • Rekvirér tomrøntgen eller MR
Page 31
09.10.11
31
Spondylartropatier
Udifferensiert
Psoriasis artritt
Reaktiv
artritt
IBD relatert
Neste…
• Gjør ekstremt vondt • Kommer i løpet av timer • Affiserer få ledd • Gir høy CRP • Er RF og anti-CCP negativ • Forsvinner spontant i løpet av dager
Page 33
09.10.11
33
Hvordan får jeg mistanke om en reaktiv artritt? (postinfeksiøs artritt, Reiters sykdom/syndrom)
• Asymmetrisk artritt • Ledd under beltestedet • Dysuri/uretritt • Diarré • Anamnese på eksposisjon • Adekvat tidsperiode mellom eksposisjon
og artritt • Positivt dyrkingsresultat
Page 34
09.10.11
34
Hva så? • De fleste er milde og forsvinner av seg
selv innen dager – måneder • Evt bruke antiflogistika • Noen er høyaktive med CRP i 200-300
og kan behøve prednisolon • Kan da være vanskelig å skille fra en
bakteriell artritt • Antibiotika?
Kroniske smertesyndromer (”bløtdels-revmatisme”)
• Fibromyalgi • Somatoformt smertesyndrom • Whiplash syndrom • Andre
Page 35
09.10.11
35
HVA GJØR JEG FOR Å FINNE UT OM EN PASIENT HAR ET KRONISK SMERTESYNDROM?
Kroniske smertesyndromer
• Mønster av symptomer og kliniske funn – Kan være vanskelig – krever erfaring
• Laboratorieprøver – Ingen tegn til inflammasjon – Normale ”organprøver” – biokjemiske
prøver • Bilde-diagnostikk
– Obs på normale aldersforandinger på skjelettrøntgen
Page 36
09.10.11
36
Problem: skille mellom fibromyalgi og primært Sjøgrens syndrom?
Pasient 1 • Diffuse smerter i
muskler og ledd • Subjektiv tørrhet i munn
og øyne • Utmattet og trøtt om
dagen • Sover dårlig • Normale ”vanlige”
blodprøver”
Pasient 2 • Diffuse smerter i
muskler og ledd • Subjektiv tørrhet i munn
og øyne • Utmattet og trøtt om
dagen • Varierende søvnkvalitet • Normale ””vanlige”
blodprøver”
Noen tips… • Er det et klart søvnmønster? • Er ANA positiv? • Dersom ja – skyldes det anti-SSA og
eller –SSB antistoffer? • Er det objektivt nedsatt tåre- og
spyttsekresjon? – Schirmers test og ustimulert spyttsekresjon
• Leppebiopsi (munnslimhinne)?
Page 37
09.10.11
37
Vaskulitter • Arteritis temporalis • Polyarteritis nodosa • Wegeners
granulomatose • Takayasus sykdom • Churg-Strauss
vaskulitt • Små-kars vaskulitt • Etc.
Hva er forskjellen på arteritis temporalis (temporal arteritt - kjempecelle arteritt) og
polymyalgia rheumatica?
Hvordan skal dette behandles?
Page 38
09.10.11
38
Kasuistikk 1 Kvinne, 47 år, seropositiv RA. Hun er godt behandlet med methotrexate 17,5 mg per uke, prednisolon 5 mg daglig, og siste måneder Enbrel 50 mg per uke. Hun tar kontakt pga nyoppstått lett småprikket utslett i brystregionen og økende leddsmerter. Laboratorieprøver viser positiv ANA som tidligere har vært negativ. Hva kan dette være?
Kasus 2 En ung mann oppsøker legen fordi han ”ikke føler seg helt frisk”. Dette har kommet gradvis. Han klager over vondt i føttene. Ved undersøkelsen har han lett hevelse (synovitt) i begge ankler. Andre ledd er upåfallende. Det er kanskje et lett erythem i ankelpartiet. Blodprøver viser en SR på 42, CRP 35, Hb 11,2, lkc 11,5. Det er en lett forhøyet ALP. RF er 52 (moderat positiv), ANA negativ. Hva er dette? Hvordan kommer vi videre?
Page 40
09.10.11
40
Resymé
• Litt terminologi • Immunforsvaret • Diffuse symptomer og funn • Laboratorieprøver • Bilde-diagnostikk • Enkelte eksempler