EPİSTAKSİS DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 1. KBB KLİNİĞİ DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
EPİSTAKSİS
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
1. KBB KLİNİĞİ
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Epistaksis kulak-burun-boğaz ve acil hekiminin sık karşılaştığı durumlardan biridir.
Olguların %10’undan azı bu sorun için hekime gelmekte ve bunlarında sadece onda biri hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir.
Epistaksisin ölüme kadar giden, aspirasyon, hipotansiyon, hipoksi ve devamında miyokardiyal enfarktüs gibi sonuçları olabilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
EPİDEMİYOLOJİ
Burun kanaması infantlarda çok nadir iken yaş artıkça görülme ihtimali artar.
Anterior epistaksis çocuk ve genç erişkinlerde
Posterior epistaksis daha çok yaşlı erişkinlerde(hipertansiyon ve aterosklerozlu erkeklerde)görülür.
Düşük nemli ,sıcak ve kuru iklimlerde daha sık görülür.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Allerji,nazal enflamasyon ve sinüs hastalıkları olan kişilerde nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim artar.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Nazal mukoza hem eksternal hem de internal karotisten kanlanır.
Mukozada çok fazla sayıda anastomoz bulunur.
Damarların çevresinde kas dokusu yoktur.
VASKÜLER ANATOMİ
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Eksternal karotid arter
Nazal mukozayı kanlandıran esas arteryel yapıdır.
Burnu kanlandıran 2 dalı:
1. İnternal maksiller arter
- sfenopalatin arter
- greater palatin arter
2.Fasyal(eksternal maksiller)arter
- süperior labial arter
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
İnternal karotid arter
Oftalmik arter
-Anterior etmoid arter
-Posterior etmoid arter
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Anterior kaudal septumda;
Sfenopalatin,major palatin,anterior etmoid ve süperior labial arterin anastomoz yaptığı Little alanı veya Kisselbach pleksusu olarak bilinen bölgedir.
Posterior bölgede;
Orta konkanın arkasındaki bölgedir.
Epistaksise eğilimli bölgeler;
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Vakaların %10 unda etyoloji belli değildir.
Geri kalanında ise etyolojik faktörler iki büyük grupta toplanır: Lokal ve Sistemik faktörler
ETYOLOJİ
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Lokal faktörler:
Travma
Burun karıştırma alışkanlığı
Geçirilmiş burun veya sinüs cerrahisinde yapılan mukozal insizyonlar ve nadiren de damar kesileri ve sonradan oluşan septal perforasyonlar
Paranazal sinüs kaviteleri içine kanama
Burun içindeki anatomik veya yapısal deformiteler
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Burun içindeki enflamatuar durum (Üst solunum yolu enfeksiyonları, allerjik rinit, sinüzit, nazal polipozis, çevredeki irritan maddeler toksik kimyasal maddeler)
Nazal kavitede, nazofarenkste, sinüslerdeki benign ve malign tümörler
Burunda yabancı cisim
Septumun kanayan polibi
Nazofarinks anjiofibromu
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Sistemik faktörler:
Hipertansiyon ve ateroskleroz
Kanda pıhtılaşma faktörlerini ve/veya trombosit sayısını düşüren hastalıklar
Aspirin,NSAID, kumadin gibi ilaç kullanımı
Herediter hemorajik telenjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı)
Alkol kullanımı, koagulasyon faktör yapımı eksikliği, kemik iliği supresyonu, trombosit inhibisyonu ve vitamin eksikliği
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Tedavi:
Kanamanın derecesi, yeri, klinik durum ve etiyoloji ilk müdahalenin şeklini belirler.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Ağır olan kanamalarda ilk müdahalenin amacı hemorajinin kontrolü ve hipovoleminin düzeltilmesidir.
Solunumu sağlama, dolaşımı kontrol altına alma ve ilk resussitasyon sonrası kanamanın tahmini miktarına göre replasman yapılır.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Hasta stabil hale getirildikten sonra veya orta şiddette bir epistaksiste anamnez ve fizik muayeneye geçilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Anamnez ;
Etyoloji ve kanama yeri hakkında bilgi vermesi yönünden önemlidir.
(kanayan taraf, kanamanın süresi, kanamanın şiddeti, yaklaşık kan kaybı miktarı, travma veya geçirilmiş operasyon öyküsü, hipovolemi semptomları, daha önceki epistaksis öyküsü ve müdahaleleri, özgeçmişteki hastalıklar, ilaç kullanımı (özellikle asprin, NSAID, kumadin), kanama yönünden aile öyküsü.)
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
İlk fizik bakıda ise solunum yolunun yeterliliği, dolaşım sistem stabilitesi, deri veya mukozalardaki vasküler hastalık belirtileri, nazal kavitede kanamanın yeri, nazal kavitelerdeki yapısal ve anatomik özelliklere bakılmalıdır.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Kanama yerinin saptanmasında yapılması gereken en önemli hareket öncelikle burun içindeki pıhtıların ortadan kaldırılmasıdır.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Tam kan sayımı
Protrombin zamanı,parsiyel tromboplastin zamanı,INR
Gerekli ise kc fonksiyon testleri
İhtiyaç varsa kan grubu ve cross
Laboratuar;
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Hasta sakin bir şekilde oturtulur.
Posteriora kan gitmesini önlemek için öne doğru eğilir.
Burun kanatları iki parmak arasında sıkılarak baskı uygulanır.
Cerrahi olmayan tedavi yaklaşımı:
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Kanama yeri tam olarak belirlenir.
Kimyasal veya elektriksel koterizasyonla durdurmaya çalışılır.
Burun hala kanıyorsa;
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Tüm anterior kanamalarda ilk olarak gümüş nitrat kullanılır, kanayan bölgeye tatbik edilir.
Burada kanayan damarın etrafındaki mukozanın çevresel olarak koterizasyonu ve en son kanama odağının koterizasyonu doğru uygulamadır.
Direkt kanama odağının gümüş nitrat ile koterizasyonu kanamayı tetikler veya arttırabilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Nazal septumun her iki tarafında aşırı koterizasyon septumun perforasyonuna neden olabilir.
Kimyasal koterizasyon ile aktif kanama durdurulamazsa elektrokoter kullanılabilir, ancak bunun septal perforasyona yol açma riski daha fazladır.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Gümüş nitrat ve elektrokoter ile koterizasyonda hasta acı duyabileceğinden topikal anestetik uygulaması uygun olacaktır.
Koterize edilen bölgenin üzerine iyileşme olana kadar antibiyotikli pomatlı pansuman uygulanması gerekir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Endoskopik muayene ile görülen posterior kanamalarda da öncelikle koterizasyon yolu denenir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Bütün bu yöntemlerle durdurulamayan epistaksislerde burun tamponlamasına başvurulur.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Anterior kanamalarda anterior tampon konulur. Burun önce lokal anestezik maddelerle hazırlanır.
Bayonet penset ile uzun şeritler halindeki gaz tamponlar buruna dikkatlice yerleştirilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Öncelikle alt konka ile burun tabanı arasındaki bölge doldurulur. Daha sonra üste doğru tamponlar sıkışacak şekilde yerleştirilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Anterior tampon kanamanın ciddiyeti ve
lokalizasyonuna göre genellikle 48-72 saat burunda kalır.
Sinüs ostiumlarının kapanıp sinusit gelişme riski ve toksik şok sendromu nedeniyle nazal flora bakterileri ve stafilokokus aureusa karşı profilaktik antibiyotik verilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Nazal gaz tamponlar
Merocel süngerler
Gel-foam sünger, Surgicel, Oxycel, Spongostan vb…
Bu hemostatik maddeler antibiyotikli merhemlerle kullanıldığında oldukça etkilidir. 2-3 haftada erirler.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA
04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON SUNUMU
Düzgün ve etkili bir şekilde yapılan anterior tampona rağmen veya endoskopik bakı ve sonrasında koterizasyona rağmen olan refrakter posterior kanamalarda posterior tampon yerleştirme endikasyonu doğar.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Posterior tampon ortada bir gazlı bez yumağı şeklinde tampon ve ona bağlı iki adet uzun extrafor ve yine ondan çıkan bir uzun ipek iplikten oluşur.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Piyasada bu klasik tampon dışında özel şişirilebilen nazofarenks kateterleri de bulunur.
Posterior epistaksiste 12-16 fr foley katater yerleştirilip balonu şişirilebilir,ancak mukozada nekroz oluşturma riski vardır.
Piyasada hem anterior hem de posterior tampon yerine geçen çift şişme lümenli kateterlerde vardır.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Posterior tampon konulan hasta muhakkak hastaneye yatırılır ve gözleme alınır, monitorize edilir.
Nazofarenksin tamponlanması ile kişilerde kan gazı değişiklikleri olur.
Hipoventilasyon, hipoksemi, kardiak aritmi ve kardiyak arrest gelişebilir.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Tampon konulan her hastaya toksik şok sendromu ve sinüzit komplikasyonları açısından antibiyoterapi başlanmalıdır.
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Epistaksisli çoğu hastada tamponlama ve koter ile kanama kontrolü saglanır.Medikal tedaviye cevapsız şiddetli ve rekürren kanamalarda çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur.
Cerrahi tedaviler:
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Genel anestezi altında muayene ve septoplasti
Arter ligasyonu
Embolizasyon
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
Ortamın nemlendirilmesi,
Buruna tuzlu su spreyi uygulanması,
Ikınmadan kaçınılması,
Hapşırırken ağzın açık tutulması,
Burun karıştırma alışkanlığından vazgeçilmesi,
Aspirin ve antikoagulan tedavinin kesilmesi önerilir.
Tekrarlayan kanamalara engel
olmak için;
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU
teşekkürler
DR.NERMİN ERDAŞ KARAKAYA 04.10.2011 ACİL TIP KLİNİĞİ ROTASYON
SUNUMU