Epistaxis y taponamiento posterior. andrews ramos. 2017

Epistaxis y taponamiento posterior OTORRINOLARINGOLOGÍA

DR. ANDREWS ALONSO RAMOS VICENTE MEDICO PREINTERNO

DRA. SOZA CHÁVEZOTORRINOLARINGÓLOGA DOCENTE

MANAGUA, NICARAGUA LUNES 11 DE SEPTIEMBRE DE 2017

Objetivos

• Mencionar la irrigación de la cavidad nasal

• Clasificación de la epistaxis

• Causas de epistaxis

• Tratamiento medico y quirúrgico

• Taponamiento posterior

Irrigación interna nasal

LAS ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIOR Y POSTERIOR

• Ramas de la arteria oftálmica, provenientes de la carótida interna.

ARTERIA ESFENOPALATINA

• rama terminal de la tercera división de la maxilar interna (pterigopalatina), que procede de la carótida externa.

• La porcion anterosuperior del tabique y las paredes laterales de lanariz reciben su riego de la arteria etmoidal anterior, y la arteriaetmoidal posterior perfunde la region septal posterosuperior.Estas arterias entran a la nariz a través de los agujeros etmoidalesanterior y posterior, acompañadas de sus respectivos nervios. Laarteria esfenopalatina pasa a través de su agujero para entrar a lacavidad nasal detrás de la porción terminal posterior del cornetemedio y se divide en:

Arteria esfenopalatina

ARTERIAS NASALES POSTEROLATERALES

• que atraviesan la paredexterna de la nariz y son, por logeneral, las que causanhemorragia al extirpar loscornetes medio e inferior.Ademas, existen anastomosislibres entre estas arterias y laetmoidal anterior.

ARTERIA SEPTAL POSTERIOR

• con tres ramas principales, que riegan las porciones posterior, inferior y media del tabique

plexo de Kiesselbach o de Little

• Ramas de la arteria septal posterior

• Ramas labiales superiores

• Arterias palatinas mayores

• Rama septal de la arteria etmoidal anterior

Plexo de woodruff

• Sinónimo de la esfenopalatina, se localiza en el agujeroesfenopalatino localizado aproximadamente 1cm por debajo yanterior al borde posterior del cornete inferior

Epistaxis

• Proviene de raíces griegas y significa: ¨Fluir gota a gota¨

• Es la hemorragia proveniente del interior de la nariz y se clasifica de acuerdo con su localización

Clasificación de epistaxis

Anterior

superior

Posterior

• 1. Epistaxis anterior, si ocurre en el area anterior del tabique (plexode Kiesselbach), regada en particular por ramas de la arteriaetmoidal anterior, rama septal de la arteria labial superior, ramaseptal de la arteria esfenopalatina y ramas de la arteria palatinamayor.

• 2. Epistaxis superior, cuando la hemorragia procede de la arteriaetmoidal anterior o posterior, o bien de la rama nasal superior de laarteria esfenopalatina.

• 3. Epistaxis posterior a la que se origina de la arteriaesfenopalatina y de ramas terminales de la arteria etmoidalposterior.

Causas de epistaxis

Factores locales

Traumatismos

Rinitis seca anterior

Barotrauma

Infecciones

Cuerpos extraños

Perforaciones del tabique

Iatrogenia

Factores regionales

Tumores benignos:

Tumores malignos

Factores sistémico

Hipertensión arterial

Trastornos hereditarios

Coagulopatias

• Tumores benignos

• Consisten en:

• a) Angiofibroma: es el tumor nasal mas común en adolescentes; uno de susprimeros sintomas es epistaxis recurrente.

• b) Tumores de origen epitelial (en general, pocas veces se acompanan deepistaxis).

• Tumores malignos

• Los mas proclives a provocar hemorragias son melanomas nasales,adenocarcinomas y tumores de origen endodermico, como sarcomas. Elcarcinoma epidermoide se acompana en escasa medida de epistaxis graves; lamas comun es la rinorrea con estrias de sangre.

Trastornos hereditarios

• cabe señalar la enfermedad de Osler–Weber–Rendu, en la cual haylesión de los vasos subepiteliales pequeños con tendencia ahemorragias espontaneas y sin relación con Coagulopatias; los sitiosmas vulnerables son las mucosas nasal, gastrointestinal, urinaria,bucal y pulmonar.

Tratamiento

• Epistaxis anterior

• Si el vaso con hemorragia es pequeño, se pueden cauterizar consustancias químicas (aplicadores con nitrato de plata al 75% ynitrato de potasio al 25%, o acido tricloroacetico al 50%). Tambiénse puede emplear cauterización eléctrica.

• Cuando no es posible controlar la epistaxis con estas medidas, oexiste una hemorragia en capas de la mucosa nasal (habitual enpacientes con problemas de coagulacion o leucemias), serecomiendan taponamientos nasales anteriores con algodon o gasaimpregnados de vaselina o antibiotico, por tres o cinco dias.

• Epistaxis superior

• Después de colocar un vasoconstrictor con anestésico en la nariz, seidentifica la región de donde procede la hemorragia y se coloca untaponamiento nasal anterior, con especial cuidado de presionar laporción superior y posterior del tabique nasal, en relación con loscornetes.

• Debido a que esta maniobra es dolorosa, se sugiere emplear sedantes (5a 10 mg de diacepam son suficientes). El taponamiento se aplica enforma bilateral, con gasa vaselinada o impregnada en solucionantibiotica, iniciando su introduccion en forma de acordeon, de abajo yatrás hacia delante hasta alcanzar la region nasal superior.

• Epistaxis posterior:

• Taponamiento nasal posterior

los dos métodos mas comunes para colocar este taponamiento nasal son el empleo de gasa o una sonda de Foley

• Cuando se usa gasa

• 1. se pasa primero una sonda de Nelaton por la fosa nasal, se toma con una pinza de Kelly en labucofaringe y se extraea por la boca.

• 2. A continuación se doblan una o dos gasas de 10 por 8 cm (la cantidad depende del paciente)a las que previamente se aplican un poco de vaselina y unos hilos de seda 2–0 que atraviesansu centro y se anudan en la gasa

• 3. uno de sus extremos se lleva a la porcion de la sonda de Nelaton extraida por la boca endonde se fija, de tal manera que, al retirar la sonda por la nariz, sustraiga consigo la seda y lagasa previamente doblada.

• La introducción de esta ultima en la nasofaringe debe dirigirse con el dedo indice, para evitaruna posicion inadecuada del tapon o lesionar estructuras, como el paladar blando.

• 4. Al concluir esta maniobra se introducen los taponamientos nasales anteriores bilaterales,como ya se describio, con el cuidado de fijar los hilos de seda extraidos sin lesionar lacolumella. ( Porción más anterior y caudal del septum nasal, que separa la entrada dela nariz en dos vestíbulos nasales paralelos.)

• Por otro lado, la colocación de una sonda de Foley es una medida mas rápida y menos traumática para el paciente.

• 1. La sonda se introduce por la fosa con hemorragia y, una vez que su punta alcanza la porcion superior de la uvula..

• 2. se insufla el globo con 7 a 8 mL de aire, se lleva hacia delante hasta aplicarlo sobre la coana, con el cuidado de no ejercer demasiada tracción.

• 3. Si el paladar blando se desplaza muy abajo, se disminuye la cantidad de aire del globo en la sonda.

• 4. Después se aplican los taponamientos nasales anteriores, tras colocar una tela adhesiva alrededor de la sonda para mantener su tracción y fijarla sobre la mejilla del paciente.

Tratamiento quirúrgico para epistaxis

• Cuando los sujetos no responden a los metodos terapéuticosusuales, después de haber excluido causas sistémicas y regionales,la epistaxis se considera recurrente y grave. En ellos esta indicadotratamiento quirúrgico, con ligadura de las arterias etmoidalanterior y maxilar interna.

Tratamiento quirúrgico para epistaxis

• Lofgren estableció los siguientes criterios para el tratamiento quirúrgico de epistaxis:

1. Pacientes con mal estado general, hipertensos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

2. Necesidad previa de taponamientos anteroposteriores repetidos para control de epistaxis

3. Pacientes que, después de retirar los taponamientos, continúan con hemorragia.

Ligadura de las arterias etmoidales (técnica):

• a) Incision en la region nasociliar (tipo Lynch) de piel a periostio, previa infiltracion local con xilocaina al 2% con adrenalina.

• b) Busqueda del saco lagrimal y retraccion de este junto con el periostio orbitario.

• c) Identificacion de la sutura entre la lamina orbitaria del hueso frontal y la lamina papiracea (sutura fronto-etmoidal).

• d) Levantamiento de la region posterior de esta sutura para identificar la salida de la arteria etmoidal anterior.

• e) Colocacion de una grapa en la arteria antes de su entrada al agujero. Otros metodos efectivos son la cauterizacion y ligadura con seda 4 a 5–0.

• f) Hemostasia de la herida y sutura por planos hasta la piel.

• g) Aplicacion de un taponamiento nasal anterior con gasa por 48 h.

• Bibliografia

• Jesús Ramón Escajadillo. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. 4ta edición. editorial manual moderno.

• Webgrafia

• https://otorrinos2do.wordpress.com/about/

• http://media.axon.es/pdf/75705_4.pdf