Epidémiologie de la Epidémiologie de la Epidémiologie de la Epidémiologie de la Epidémiologie de la Epidémiologie de la Epidémiologie de la Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques résistance aux antibiotiques Ch. Santré - Réanimation Polyvalente Ch. Santré - Réanimation Polyvalente Centre Hospitalier de la Région Centre Hospitalier de la Région annécienne - F 74011 Cedex annécienne - F 74011 Cedex
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Epidémiologie de la résistance aux antibiotiquesreaannecy.free.fr/Documents/prevention/bmr99.pdfEpidémiologie de la résistance aux antibiotiques Une bactérie est multirésistante
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Epidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de larésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiques
Ch. Santré - Réanimation PolyvalenteCh. Santré - Réanimation PolyvalenteCentre Hospitalier de la RégionCentre Hospitalier de la Région
annécienne - F 74011 Cedexannécienne - F 74011 Cedex
Epidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de laEpidémiologie de larésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiquesrésistance aux antibiotiques
❚ Une bactérie est multirésistante (BMR)lorsque du fait de résistances naturelleset/ou acquises, elle n ’est sensible qu’àun petit nombre de familles ou de sousfamilles d ’antibiotiques.
XV e Conférence de Consensus enRéanimation - Villejuif Novembre 1996
Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusionMécanismes de diffusion
❚ Pression de sélection par antibiotiques❘ P. aeruginosa,❘ Enterobacter sp.
Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueHistorique
❚ Emergence de la résistance de S. aureus à lapénicilline (#1950) et à la méticilline(#1970),
❚ Multirésistance aux antibiotiques des bacillesà Gram négatif à partir de 1985,
❚ Apparition d’entérocoques résistant à lavancomycine (VRE) en 1989,
❚ Apparition de souches de S. aureusintermédiaires à la vancomycine en 1997(VISA).
Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesHistorique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80Historique - Les années 80
" On a les bactéries qu'on mérite "" On a les bactéries qu'on mérite "❚ Fatalisme des spécialistes concernés,❚ Inconscience des autres spécialistes,❚ Multirésistance rançon des progrès de la
médecine et des techniques,❚ Rôle de l'industrie pharmaceutique
(nouvelles molécules).
Résistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesRésistance aux antibiotiquesHistorique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90Historique - Les années 90
" La prise de conscience "" La prise de conscience "❚ Augmentation constante de la
résistance de certaines espèces,❚ Apparition de nouveaux mécanismes
de résistance (entérocoques,staphylocoques)
❚ La France "mauvaise fille de l'Europe",❚ Enfin, prise en compte institutionnelle.
Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995PrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalence des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR
❚ 49 hôpitaux dont 43 ont fourni des données deprévalence et d ’incidence (26343 lits),
❚ Etude d ’incidence sur une période de 2 mois(prélèvements cliniques),
❚ Nombre de cas observés pour 1000 admissions :❙ réanimation 41,❙ chirurgie 10,❙ médecine 9,❙ pédiatrie 3, maternité 0,5.
Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995Hôpital Propre II 1995PrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalencePrévalence des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR des BMR
Prévalence Extrêmes
SARM 0,57 % 0,15 à 4,13 %
P. aeruginosa 0,24 % 0 à 0,83 %
Acinetobacter sp 0,15 % 0 à 0,96 %
EBLSE 0,1 % 0 à 2,34 %
Fréquence des BMRFréquence des BMRComparaisons européennesComparaisons européennes
Bactéries multirésistantesBactéries multirésistantesBactéries multirésistantesBactéries multirésistantesPrévalencePrévalencePrévalencePrévalence en réanimation en réanimation en réanimation en réanimation
« Le gradient Nord - Sud »« Le gradient Nord - Sud »« Le gradient Nord - Sud »« Le gradient Nord - Sud »
MethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillinMethicillin--------ResistantResistantResistantResistantResistantResistantResistantResistantStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcusStaphylococcus aureus aureus aureus aureus aureus aureus aureus aureus in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe in Europe
0,1
0,3
1,5
1,8
5,5
21,3
25,1
30,3
33,6
34,4
0 10 20 30 40
Danemark
Suède
Pays Bas
Suisse
Allemagne
Autriche
Belgique
Espagne
France
Italie
% SARM
Voss A et al, Eur J Clin Microb Infect Dis 1994
S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureus en Europe en Europe en Europe en Europe en Europe en Europe en Europe en EuropeRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticillineRésistance à la méticilline
0102030405060708090
Danemark Pays Bas Allemagne Belgique France Italie
Hôpital Réanimation
D ’après JL Vincent, JAMA 1995
Enquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale de prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 199616 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées16 356 souches isolées
S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale de prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996
% Résistance Prévalence
Global 57 0,6 %
Soins de suite 66 0,8 %
Long séjour 58 0,5 %
S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale de prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996
Siteopératoire
Urine Bactériémies Poumon Cathéter Autres
S 47 % 36 % 46 % 40 % 59 % 42 %
R 53 % 64 % 54 % 60 % 41 % 58 %
Infections à Infections à S. aureusS. aureusNNISS 1987-97NNISS 1987-97
Lowy, N Engl J Med 1998
S. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusS. aureusEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale deEnquête nationale de prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence prévalence 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996
Incidence
< 500 lits 0,17 pour 1000
500 à 1000 lits 0,24 pour 1000
> 1000 lits 0,48 pour 1000
S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.S.A.R.M.Hôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de LoireHôpitaux de la région des Pays de Loire
0000
2 02 02 02 0
4 04 04 04 0
6 06 06 06 0
8 08 08 08 0
1 0 01 0 01 0 01 0 0
1 2 01 2 01 2 01 2 0<
1<
1<
1<
1
10
à 1
91
0 à
19
10
à 1
91
0 à
19
30
à 3
93
0 à
39
30
à 3
93
0 à
39
50
à 5
95
0 à
59
50
à 5
95
0 à
59
70
à 7
97
0 à
79
70
à 7
97
0 à
79
> 9
0>
90
> 9
0>
90
N b i s o l a t sN b i s o l a t sN b i s o l a t sN b i s o l a t s
❚ BLSE = enzyme inhibant la quasi-totalité des béta-lactamines,
❚ Première description en Allemagne en1983,
❚ En France, souches de K. pneumoniae en1985-7,
❚ Diffusion à d’autres entérobactéries(Enterobacter aerogenes) et Salmonellapar échanges de plasmides.
KlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiellaKlebsiella pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniae pneumoniaePourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSEPourcentage de souches BLSE
❚ Apparition de carbapénèmases chez E.cloacae et S. marcescens,
❚ Japon 1991 : carbapénèmase plasmidiquechez P. aeruginosa,
D’après Watanabe et al, Microbiological Immunology 1991
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa et et et et et et et et"apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés""apparentés"
P. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistancesGERPB Evolution des résistances
1986 1994-95 1996
Béta-lactamasestransférable
12,6 13,2 12,9
Hyperproductioncéphalosporinase
6 16 12
Résistance nonenzymatique
17 ? 14 15,6
P. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaP. aeruginosaSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifsSensibilité en soins intensifs
Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii et etrésistance àrésistance à l'imipénème l'imipénème
Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii et et et et et et et etrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance àrésistance à l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème l'imipénème
❚ Souches résistantes à l’imipénème signaléesdepuis la fin des années 1980,
❚ Résistance à l’ensemble des antibiotiquesactuellement utilisables,
* Joly-Guillou et al, Presse Med 1990 ; 19 : 357-61.
Entérocoques résistant à laEntérocoques résistant à lavancomycinevancomycine
« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »« La vérité est ailleurs »
Entérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à lavancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycine (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE).
U S AS o in si n t e n s i f s
1 9 8 91 9 9 3
0 ,4 %1 3 ,6 % D D S
H ô p i t a u xU S A
1 9 9 3 8 %
H ô p i t a u xE u r o p e
1 9 9 3 0 ,7 à 1 % A T B à l a r g es p e c t r e
C o m m u n a u t éU K
n = 1 8 4 2 %
B e l g i q u e n = 6 3 6 2 7 % P a s d e T t p a rG l y c o p e p t i d e
A l l e m a g n e n = 1 0 0 1 2 % O r ig i n ea l i m e n t a i r ep r o b a b l e
F r a n c e n = 1 0 0 1 7 % C a r c a s s e s 4 0 %
Entérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à lavancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycine (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE).
❚ Population étudiée : personnel militairetravaillant dans l ’alimentation,
❚ Taux de portage digestif de 17 % dansune population jeune hors hôpital,
❚ Contamination de carcasses de bœufsupérieure à 40 %,
❚ Rôle probable des antibiotiques utilisés enagro-alimentaire (avoparcine).
Entérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à laEntérocoques résistant à lavancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycinevancomycine (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE). (VRE).
❚ Epidémiologie mal connue en France,❚ Rôle probable de l’avoparcine en tant
que facteur de croissance,❚ Portage fécal extra-hospitalier +++,❚ Limitation de la prescription de
vancomycine à l ’hôpital,❚ Difficulté du dépistage.
❚ Entérocoques,❚ S. aureus,❚ A. baumannii,❚ P. aeruginosa.
B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.Efficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la préventionEfficacité de la prévention
1991 1992 1993 1994 Delta94/91
KBLSE 138 153 74 51 - 63 %
SARM 555 525 437 395 - 27 %
Acinetobacter
354 302 217 234 - 34 %
P. ATicar-R
255 253 304 250 # 0
B. Régnier, Path Biol 1996
B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.B.M.R.Efficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRAEfficacité de la prévention -CHRA
05
1015202530354045
1995 1996 1997 1998
SARMP. A CAZ-REBLSE
D'après données Laboratoire Microbiologie - CHRA
Conclusions - 1Conclusions - 1
« La France en mauvaise posture »« La France en mauvaise posture »
❚ Prise de conscience tardive,❚ Absence de culture de prévention,❚ BMR marqueurs des dysfontionnements du
❚ Pourcentage de souches résistantes dans lamême espèce (S. aureus, K.pneumoniae),isolées des prélèvements cliniques, doublonsexclus,
❚ Nombre de nouveaux cas (SARM ou BLSE),❚ Courbes annuelles de cas cumulés❚ Courbes épidémiques (service, hôpital),❚ Densité d’incidence de cas rapportée :
❙ au nb d’admissions (court séjour),❙ au nb de journées d’hospitalisation (soins de suite).