Epidémiologie, physiopathologie, Prévenir la douleur chronique Docteur Valéria Martinez
Epidémiologie, physiopathologie,
Prévenir la douleur chronique
Docteur Valéria Martinez
DéfinitionDouleur chronique post opératoire
Persistance d’une douleur à l’endroit de l’opération, plus de deux mois après la chirurgie, sans autre cause identifiée chirurgie, sans autre cause identifiée que la chirurgie, et sans lien avec une douleur préopératoire ou une complication de la chirurgie
Macrae
États des lieux DCPO
� Douleur chronique postopératoire, fréquente (30%), sévère (5-10%).
Perkins, Anesthesiology 2000; Kehlet,The Lancet 2006; Macrae, BJA 2008,
Un problème de santé publique
� Depuis 10 ans est apparue une prise de conscience de l’importance de ce problème.
� Intervention réalisée en France, autour de 6 millions = �plusieurs dizaines de milliers DCPO en France
� Hôpital de 3000 interventions/ an = 150 DCPO /an
États des lieux DCPO
� DCPO, 2éme cause de consultation dans les CETDCrombie et al. Pain 1998, SFETD 2007; Allemagne 2009; Hong-Kong, 2009)
� Douleur neuropathique part importante dans DCPOEdonis 2011, SFAR Abstract 078
Résultats Edonis
3 mois 6 mois
Mastectomie 337 337 43% 36% 37
Thoracotomie 312 312 52% 42% 33
Chirurgien suivi
complet
Prévalence de la DCPC DCPC présente au 6 ème mois : % de cas avec DN4
positifn
inclusions
Incidence cumulée de
DCPC avec DN4 positif
47%
71%
Thoracotomie 312 312 52% 42% 33
Césariennne 233 233 28% 19% 25
Saphènectomie 240 240 31% 28% 19
Sternotomie 341 341 30% 21% 17
Arthroscopie genou 354 354 51% 49% 16
Herniorraphie (abord direct + plaque) 244 244 22% 18% 12
Cholecystectomie (coelioscopie) 212 212 14% 12% 8
Herniorraphie (coelioscopie) 126 126 21% 14% 3 6%
37%
43%
23%
45%
45%
61%
47%
C.Dualé. SFAR 2011
Total 2399 suivi
Hernie inguinale
Thoracotom íe
DC 40%DC sévère 8%DN 33%
DC 18%DC sévère 3%DN 12%Edonis 2011
SternotomieDC 30 %DC sévère 5 %DN 17 %
DCPO
PTGDC 44 %DC sévère 15 %DN 6%Wylde.Pain 2011
Greffon iliaqieDC 12-40%DC sévère 6%DN 23%Martinez. Soumis pain
DN 33%Edonis 2011
Lésion tissulaire
PhysiopathologieOpioïdes
Lésion nerveuse
Sensibilisationpériphérique
Sensibilisation centrale
Chronicité
Prédisposition préop acquise et/ou génétique
Neuroplasticité
Un processus dans le temps
transcription
Mois
Réversible Irréversible
Minutes Heures Jours
Activation Modulation Modification
Woolf. Anesthesiology 2007; 106:864-7Wilder-Smith. Anesthesiology 2006; 104: 601-7
Lésion tissulaire
Physiopathologie
Opioïdes
Détection
PrécoceALR
Antiinflammatoire
Lésion nerveuse
Sensibilisationpériphérique
Sensibilisation centrale
Chronicité
Prédisposition préop acquise et/ou génétique
Detection
vulnérabilitéAntihyperalgique
Epargne nerveuse
� Douleur préopératoire
� Du siteThoracotomie (Perttunen AAS 1999;43:563-7)Chirurgie vésiculaire (Bates Br J Surg 1991;78:964-7)
« Nous ne sommes pas tous égaux
avant la chirurgie »
Chirurgie vésiculaire (Bates Br J Surg 1991;78:964-7)Mammectomie (Kroner Pain 1999;36:327-34)Amputation membre (Nikolajsen Pain 1997;72:393-05)
� Dans une autre régionChirurgie du sein et DC préop (Gartner Jama 2009;302:1985)
� IntensitéArthrose de genou: Intensité
(Arendt-Nielsen. Pain 2010. 149: 573-581)
� CaractéristiqueChirurgie lombaire: Sous groupe vulnérable Cruralgie> Lombalgie
(Wilder-smith. Pain 2002. 97: 189-194)Douleur neuropathique prédictive de DCN
(Edonis. Sfar 2011)
� Consommation d’opioïdes(Chu. Pain 2006; 7: 43-8; Chen.Pain 2009;143: 65-70)
Vulnérabilité à la douleur
Patients avec DC et morphine Sensibilisation centrale ↑
Stimulation chaude répétée
� Variations individuelles
CIDN = Contrôle inhibiteur diffus descendant induit par la nociception
Vulnérabilité à la douleur
Hyperalgésie post op ↑
Faiblesse CIDN preop
Incidence DCPO ↑
•Yarnitsky. Thoracotomy. Pain 2008. 138: 22-28•Landau et al. Césarienne. Jove. 2010•Wilder-smith. Abdominal surgery.J pain pallait Care Pharmacother, 2010
� Psychologie
Vulnérabilité à la douleur
•Dépression,
•Vulnérabilité psychologique,
•Arrêt de travail prolongé
Hinrichs-Rocker A et al. Psychosocial predictors and correlates forchronic post-surgical pain (CPSP) - a systematic review . Eur J Pain(2009) 13:719.
� Parcours
Reprises chirurgicalesexemple : Intervention pour conflit disco-radiculaire
1 ère : > 50% succès2 ème : 30%3 ème : 15%
Vulnérabilité à la douleur
3 ème : 15%4 ème : 5%
Antécédents SDRCPrédisposition génétique
Van de Beek et al. Pain, 103 (2003) 93-7de Rooij MA, Eur J Pain 2009de Rooij MA, J Pain 2009
Nachemson. Acta Orthop Scand 1993; 251: 130-3
Le temps
de la consultation
�Détecter la vulnérabilité à la douleur en préopératoire
Il est probablement recommandé de rechercher, en préopératoire, les facteurs de risque de chronicisation que sont notamment l’intensité de la douleur préopératoire et le type de chirurgie
�Cibler les patients à risque
�Poursuivre traitement antalgique antérieur
�Proposer traitement plus agressif/ plus prolongé
�
« Le traumatisme chirurgical »
�Son importance
Mastectomie + reconstruction > mastectomie> réduction mammaire(Wallace. Pain 1996 ; 66 : 195-205)
Curage axillaire > curage sentinelle mastectomie
Laparotomie > coelioscopie hernie inguinale(McCormack. 2003)
Antérolatérale > postérolatérale thoracotomie(Nomori H. Chest 1997 ; 111 : 572-6)
�Durée de l’intervention > 3h(Keller. J Cardiovasc Surg (Torino) 1994 ; 35 : 161-4)
« Traumatisme chirurgical »
�Taille de la cicatrice �Lésion nerveuse
� Chirurgies non cardiaque.
Chan et al. Pain 2011
� Prélèvement de greffon iliaque.
Martinez et al. Soumis pain
� Thoracotomie
Benedetti.Ann Thorac Surg 1997
� Mastectomie
�Préservation nerfs intercostaux
�Thoracotomie
�Moins de rétraction
�suture
« Traumatisme chirurgical »
Pas toujours utileEx: arthroscopie du genou
2002 Etude Edonis 2011
Douleur 6 mois
DC 50%DN 22%Sévère 3%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Douleur 6 mois
Le temps
De la chirurgie
Choix chirurgie moins invasive
Intérêt de l’épargne nerveuse
Savoir surseoir à l’intervention
Les enjeux
Vulnérabilitédu patient
Chirurgie
Vitale
Fonctionnnelle
Confort
Augmente l’hyperalgésie
« Les traitements analgésiques ont une
influence »
Diminue l’hyperalgésie
Laparotomie
Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20
Forte dose rémifentanil
Groupes avec APD
« Hyperalgésie postopératoire influence la
d.chronique »
Eisenach et al RAPM. 2006
2 groupes :
Forte dose de remifentanil+ APD post
Faible dose de rémifentanil + APD per
Thoracotomie
« Hyperalgésie postopératoire influence la
d.chronique »
Hyperalgésie précoce
Salengros et al. J.of Cardiothoracic and vascular anesthesia. 2010
Douleur neuropathique à 6 mois
Le protoxyde d’azote
Protoxyde d’azote versus nonN= 640Chirurgie non cardiaque> 2hDiminution de la DCPO 12,5 % versus 5,9 %
Chan et al. Pain 2011
Gabapentinoide
Intervention N dose Durée DCPO
Brogly.
AA.2008Thyroidectomie 40 Gaba
1200unique +
Fassoulaki.
AA.2002Mastectomie 75 Gaba
120010j +AA.2002 1200 +
Nikolajsen.
Anest. 2006Amputation 46 Gaba
240030j -
Clarke
Acta Anest SPTH 126 Gaba
600unique -
Burke
AA 2010Hernie discale 40 Pregaba
3002j +
Buvanendran
AA 2009PTG 240 Pregaba
30014j +
Perioperative Oral Pregabalin Reduces Chronic Pain after Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Randomized, Controlled Trial.
Buvanendran A. Anest Analg. Nov 2009.
• Critère principal : Incidence d.neuropathique chronique.
• N= 240
• Outil : LANSS
• Prégabaline : 300 mg preop et 14 jours postop• Prégabaline : 300 mg preop et 14 jours postop
3 mois : DN 0% versus 8,7 %
6 mois : DN 0 % versus 5,2%
Moindre consommation d’opioïde
Meilleur flexion genou
Plus grande sédation et confusion
Chronique
Antagoniste rNMDA
Intervention N dose Poso DCPO
Dualé
EJP.2008Thoracotomie 86 Kétamine 1mg/kg/24 h
-EJP.200886 -
Schley
EJP.2006Amputation 19 Mémantine 20-30 mg /j/4 sem
+Suzuki
Anesth.2006Thoracotomie 46 Kétamine 1 µg /kg/min/72h
+Remerand
AA 2009PTH 115 Kétamine 0,5 mg/kg
2 µg /kg/min /24h +
Kétamine ou gabapentinoide ??
N= 60, HysterectomiePlacebo/kétamine/gabapentine 1200mg
Aigue Chronique
Ketamine = gabapentine > placebo Gabapentine > kétamine = placebo
Sen et al. Anesth Analg 2009;109:1645-50.
ALR
Bloc para vertébrale
Chirurgie seinPéridurale peropératoire
Kairaluoma et al. AA 2006
12 mois : ↓ symptômes douloureux↓ intensité repos/ mvt
ThoracotomieSenturk AA 2002
Hystérectomie Lavand’homme Anesthesiology 2005
+ Kétamine
45% vs 70%DCPO à 6 mois
0% vs 48%DCPO à 6 mois
L’ enjeu du periopératoire
La valeur ajoutée d’une prévention de la douleur chronique
postopératoire n’a de sens que si elle apporteun réel avantage à
long terme tout en conservantun rapport bénéfice-risque
Risque collectif Effets 2nde
Risque individuelDCPO
long terme tout en conservantun rapport bénéfice-risque
raisonnable en périopératoire.
Editorial anesthesiology Dworkin 2010; 112:516-8
Le temps
De l’anesthésie
Analgésie multimodale
Tendance diminution opioïde
Couvrir maximum le traumatisme dans le temps
Prise en charge sur mesure patient/ chirurgie
Après…..
Sortie et reconnaissance DCPO…..
Des mois ou des annéesIncompréhensionSource de conflit chirurgien-patientPoids économiqueRisque de surenchère
« Le chirurgien m’a raté............... »
« J’ai une maladie grave ………………. »
Des fausses croyances sur les douleurs chroniques post-opératoire
« J’ai une maladie grave ………………. »
« On m’a dit que c’est dans la tête………. »
Facteurs prédictifs précoces
La douleur neuropathique en phase aigue
Thoracotomie
DN aigue à 72h prédictive de DN à 3 mois OR 3.5 95 % (1.7-7.2)Searle et col. Int Cardiovascular and thoracic surg. 2009
Modèle Chirurgie de greffon iliaque
N 82
23 % d. neuropathique à 3 mois
Régression logistique
Surface d’hyperalgésie 2nde
Facteurs prédictifs précoces
Surface d’hyperalgésie 2nde+
Score DN4 à J2
NCLC
Martinez et col. Soumis Pain 2011Abstract Sfar 72
Détecter tôt
Signes négatifs Signes positifs
Le temps
Du post-opératoire
�Détecter tôt et informer patient
Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une Il est recommandé de diagnostiquer et prendre en charge rapidement une douleur neuropathique postopératoire.
Il est probablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4 comme outil de dépistage
�Traiter plus précocement
�Traiter douleur neuropathique avec tt approprié
RPC pour la prise en charge des douleurs neuropathiques en ambulatoire
�Proposer suivi, lien hôpital ville, adresser CETD
Les points clés
Recommandations Prise en charge des douleurs
neuropathiques
5 classes thérapeutiques
Etats des lieux traitements DN
Opioïdes
forts
Lidocaine
topique
Gaba-
prégabaADT
IRSNA
+ capsaicine
Classes Molécule
ADT
Amiptriptyline
Imipramine
Clomipramine
Gabapentinoide Gabapentine
PrégabalinePrégabaline
topique Lidocaine en topiqueCapsaicine en topique
IRSNA Duloxétine
Opioïdes faibles Tramadol
Opioides forts Sulfate de morphine
Oxycodone
Le choix du traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques ne dépend pas de l’intensité des douleurs comme dans le cas des douleurs nociceptives.
Etats des lieux traitements DN
Ce choix repose non seulement sur l’efficacité la mieux établie mais aussisur le meilleur rapport bénéfice/ sécurité d’emploi
Accord professionnel
Etats des lieux traitements DN
Ce choix doit reposer également sur les bénéfices sur les comorbidités associées.
Accord professionnel
Traitement Autres bénéfices
Amiptriptyline
↓ Dépression
↓ Insomnie
Imipramine
Clomipramine
Gabapentine ↓ Troubles du sommeil
Prégabaline ↓ Troubles de l’anxiétéPrégabaline ↓ Troubles de l’anxiété
Lidocaine en topique Pas d’effet systémique
Duloxétine ↓ Dépression, ↓ anxiété
Tramadol Action sur douleur mixte Rapidité d’effet
Sulfate de Morphine Rapidité de l’effet
Oxycodone
En première intention
La prescription en monothérapie
Devant toutes étiologies
Ou Ou Gaba-
prégabaADT
En cas d’échec complet ou d’effets secondairesimportants d’un médicament de première intention, il est légitime de le substituer contre un traitement de classe thérapeutique différente d’efficacité également démontrée
Que faire en cas d’échec du traitement de première intention ?
(Accord professionnel).
ADT
En cas d’efficacité partielle d’un traitement de première intention,une association médicamenteuse peut être proposée entre médicaments de première intention (Accord professio nnel).
Quand faire une association médicamenteuse ?
Lidocaine
topiqueADTGaba- +
Tramadol
topiqueADTGaba-
prégaba
+
Gaba-
prégabaIRSNA+
Une titration est nécessaire pour tous les traitements (accord professionnel).
Commencer par de faibles doses et augmenter progres sivement par paliers en fonctions de l’efficacité et de la tolér ance
La titration doit se poursuivre, si la tolérance le permet jusqu’aux
Quelles règles de prescriptions ?
doses maximales reconnues comme efficaces avant de parler d’échec du traitement.
Traitement Posologies moyennes efficaces
Gabapentine 1800 mg/j - 3 prises; max 3600 mg
Prégabaline 300 mg/j - 2 prises; max 600 mg
Duloxetine 60 mg; max 120 mg/j
ADT 25 à 150 mg/j
Il n’y a pas lieu de prescrire le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques.
Clonazépam
Liberté surveillée
En raison du risque de pharmacodépendance, d'abus et d'usagedétourné du Rivotril, un arrêté paru au Journal Officiel du 6septembre 2011 précise que la délivrance de clonazépam par voieorale est désormais soumise à prescription sur ordonnanceorale est désormais soumise à prescription sur ordonnancesécurisée.La posologie et le dosage doivent être rédigés en toutes lettres. Leschevauchements sont interdits sauf mention expresse du prescripteur.La copie de l'ordonnance doit être conservée 3 ans.La durée maximale de prescription reste de 12 semaines
Informations à donner aux patients(Accord professionnel)
1) Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d’autres indications mais ont une activité analgésique propre . Elles sont prescrites pour leur activité analgésique.
2) Les traitements proposés ont une efficacité souv ent partielle sur la douleur
6) Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant d’aboutir à un résultat satisfais ant
partielle sur la douleur
3) Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les plus graves
4) Le délai d’action peut être retardé
5) Les traitements sont à prendre de façon systématique
• Merci pour votre attention …………….
Hyperalgésie = un symptôme
« Increase pain sensitivity »
« Augmentation de la sensibilitédouloureuse »
IASP Treede and Loeser 2008
Hyperalgésie = un symptôme In
tens
ité d
e la
sen
satio
n do
ulou
reus
e
Hyperalgésie
Diminution du seuil douloureuxAugmentation de la réponse supraliminaire
Intensité du stimulus
Inte
nsité
de
la s
ensa
tion
doul
oure
use
Allodynie
Augmentation de la réponse supraliminaire
Hyperalgesie
Lésion nerveuseDCPO
SADAMFibromyalgie
Hyperalgesie
Arthrose/Arthrite
Lésion tissulaireDPO aigue
Syndrome du colon irritable
Sensibilisation périphérique
Hyperalgésie primaire
Hyperalgésie secondaireObservations cliniques
Hyperalgésie secondaire
• Adjacente et s’étendant de façon centrifuge
Hardy. 1949
Hyperalgésie primaire
• Localisée tissu lésé• Rougeur/Douleur brûlure• ↓ seuil du douleur
• Adjacente et s’étendant de façon centrifuge• Localisée au tissu non lésé• Caractéristiques nociceptives spécifiques• Influence bloc AL
Évaluation hyperalgésie en clinique
Évaluation sensorielle quantifiée
Hyperalgésie secondaire(Stubhaug, 1997)
Thermotest
Conséquences cliniquessensibilisation centrale
Woolf. Anesthesiology 2010
Rôle clé récepteur NMDA
Glutamate
Mg+
Rétroncontrôle positif
++
R Ampa
R NmdaK+ Na+
Mg+
Ca+NO
PG
PKC
NOS
Cox2Modification
transcriptionnelle
NK1
Cfos,Cjun, Cox2NK1BDNF/ErkB