Epidémiologie et dépistage VIH Jean Marionneau CH Le Mans
Epidémiologie et dépistage VIH
Jean Marionneau
CH Le Mans
17/11/2011
Le contexte
Persistance d’une épidémie active en France (et dans le monde)
Echecs de dépistage Fort taux de dépistage dans la population générale mais Encore ≈ 50000 personnes infectées non prises en
charge (18-61 000) Dépistage tardif du VIH à un stade sida: 20% des
nouveaux diagnostics VIH Notification simultanée VIH / sida: 46% des cas de sida
Surmortalité persistante chez les personnes traitées à un stade avancé
Une situation paradoxale en France un nombre très élevé de tests VIH
4 000 000
4 250 000
4 500 000
4 750 000
5 000 000
5 250 000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008année
nb
de
test
s
9 000
10 000
11 000
12 000
13 000
14 000
15 000
nb
de
po
siti
fs
nombre de tests
nombre de positifs
IC 95%
Source : InVS, LaboVIH
Près de 5 millions de tests réalisés en 2008
Une situation paradoxale en France: un nombre très élevé de tests VIH
Proportion de sérologies VIH pour 1000 d’hab en 2008
Source : InVS, LaboVIH
Activité CH Le Mans
File active 2010: environ 410 patients
CDAG 2010: 2808 tests effectués
(1200 entre 20 et 29 ans)
5 positifs
Mais un retard au dépistage
LES GROUPES A RISQUESEnv. 2500 nouveaux cas de séropositivité chez les homosexuels (stable depuis 2006) mais tendance à la hausse chez les 15-34 ans
1500 nouveaux cas chez les femmes hétérosexuelles étrangères (2 200 en 2003)
Stabilité des autres G.A.R.E. (hétérosexuels masculins français et étrangers, femmes hétérosexuelles françaises, IVDU)
HOMOSEXUELS MASCULINS90 % d’entre eux sont Français
1/3 diagnostiqués lors d’un dépistage effectué en raison d’une prise de risque.
Moins souvent diagnostiqués au stade SIDA (8 % vs 16 % en 2003) mais 20 % chez les plus de 50 ans.
USAGERS DE DROGUES (I.V.D.U.)
Une centaine de séropositivités diagnostiquée en 2008 dont 28 % au stade SIDA
En baisse depuis 2003
77 % de nationalité française ; 10 % d’Europe de l’Est ; 6 % d’Afrique du Nord
Age moyen 39 ans
HETEROSEXUELS FRANÇAIS1700 découvertes VIH en 2008 (700 femmes ; 1 000 hommes)
21 % des hommes au stade SIDA contre 12 % des femmes de cette population.
50 % d’entre eux avaient un partenaire sexuel originaire d’Afrique subsaharienne.
LES MIGRANTS
La proportion de migrants parmi les découvertes de séropositivité diminue au cours du temps.2003 : 59 % de 7400 nouveaux cas
2008 : 48 % de 6 500 nouveaux cas (soit environ 3000) Modification du recours au dépistage ? (contexte …)
75 % des femmes sont des migrants contre 35 % des hommes.
L’Afrique subsaharienne est prédominante, reflet des flux migratoires (TIG = 372/100 000 versus 6/100 000 pour les patients français et entre 12 et 164/100 000 pour les autres migrants).
LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les
« autres »…)Taux élevé, reflet des flux migratoires de pays à forte
prévalence (Cameroun, Mali, Congo, etc…)
MAIS…
Pas seulement car 14 % se sont contaminés dans les 6 mois précédant le diagnostic20 % infectés par le sous type B (Europe de l’Ouest)
La baisse constatée entre 2003 et 2008 n’est pas liée à une modification des flux migratoires (environ 3 500 délivrances de titres de séjour/an entre 2003 et 2007).
LES MIGRANTS D’AFRIQUE SUBSAHARIENNE (versus les
« autres »…) Les taux d’incidence constatés sont 29 à 69 fois supérieurs à ceux de la population hétérosexuelle française.
58 % de femmes, âge moyen 33,7 ans vs 33 % de femmes, âge moyen 38,7 ans chez les « autres ».
Age des hommes similaire (39,6 vs 40,2 ans)
Contamination hétérosexuelle dans 96 % des cas chez les hommes (vs 51 % chez les « autres »), dans 100 % des cas chez les femmes (vs 98 % chez les « autres »).
15 % de découvertes au stade SIDA (en baisse depuis 2003) vs 25 % chez les « autres ».
Les particularités épidémiologiques en France
des pratiques à risque chez les HSH et persistance d’une épidémie active
Tenir compte du nb de personnes originaires d’Afrique Sub-Saharienne
Absence de reprise de l’épidémie chez les UDIV
Grandes disparités régionales: prévalence du VIH en IDF, DOM-TOM (Guyane)
Dépister tôt pour traiter tôt
morbi-mortalité: OUI
modification des comportements sexuels? données contradictoires
risque de transmission sous traitement: TRES PROBABLE
traitement = outil de prévention
Occasions manquées de dépistage
MMWR, dec 2006
• 4315 nouveaux cas VIH+ 2001-05
• 41% Sida < 1 an après le diagnostic « late testers »
• 7988 visites entre 1997-2005 avant le diagnostic VIH
• 79% des visites non liées au VIH
Occasions manquées de dépistage
Actualités 2008-2009 en France
Modification des modalités de dépistage et des techniques
HAS : Modalités de réalisation des tests de dépistage (octobre 2008)
Modification des stratégies de dépistageCNS: Rapport sur l’évolution du dispositif de dépistage (novembre 2006): élargissement du dépistage et utilisation des tests de dépistage rapide (TDR)HAS : Stratégie et dispositif de dépistage (octobre 2009)
Recours individuel volontaire et proposition systématique
Questions sur le dépistage
Peut-on identifier des sous-groupes à risque auxquels un dépistage doit être proposé de façon régulière? A quelle fréquence? Dans quelles structures?
dépistage « ciblé »Faut-il proposer le test de dépistage de façon plus systématique en routine, en dehors de la notion de pratiques à risque? A quelles occasions? Dans quelles structures?
dépistage « en population générale »Faut-il modifier la pratique du counseling, notamment en pré-test?
Dépistage en population générale
Objectif: prise en charge précocePopulation cible: 15-70 ansParticipation active
de la médecine générale de ville des gynéco-obstétriciensdes structures de soins primaires: PMI, médecine universitairedes structures d’accès aux soins orientés vers les personnes précaires et migrantes: PASS, dispensaires…
Banalisation du dépistage: sans « counseling »intégré dans un suivi « standard »Protocoles en cours: acceptabilité du test de dépistage dans les urgences hospitalièresÉvaluation dans 5 ans
Dépistage ciblé
Orienté vers les « personnes à risque »Tous les ans:
Hommes homosexuelsDFA et migrants originaires de zone de haute prévalence VIHUDI
Périodicité incertaine (pas de recommandation)Personnes hétérosexuelles > 1 partenaire/12 mois Personnes en situation de prostitutionPersonnes ayant un partenaire VIH+
Structures: CDAG et CIDDIST, centres de soins en addictologie, structures associatives Levée de l’anonymat possible
Dépistage selon les « circonstances »
Test systématiquement proposéSuspicion ou dg d’IST, d’HBV ou HCVSuspicion ou dg de tuberculoseProjet de grossesse IVGPremière prescription de contraceptionViolences sexuellesIncarcération
Dépistage et grossesse
Test systématiquement proposé (ou selon le principe de l’opt-out?)
Première consultation prénatale
Contrôle au 6ème mois si exposition à un risque viral (UDI, travailleuses du sexe, partenaire infecté par le VIH ou de statut inconnu, nouveau ou > 1 partenaire)
Futurs pères à l’examen de santé du 4ème mois
Dépistage et primo-infection
Problème de la reconnaissance des signes de primo-infection: fort % de nouveaux cas liés à un(e) partenaire ayant une primo-infection
Dépistage et « counseling »
Pertinence persistante mais ne doit pas constituer un obstacle à un dépistage largePoursuite d’un travail de réflexion vers un cahier des charges national
Dépistage « volontaire »
Possible dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale
Sans prescription
Avec remise des résultats par le biologiste si VIH+, avec orientation de la personne vers le médecin traitant, un réseau ou toute autre structure (rôle des COREVIH)
Techniques de dépistage « classique »
Au laboratoireUn test ELISA « duo » (Combo 4 G)
permettant le dépistage de VIH-1 et VIH-2combiné au dépistage de l’Ag p24
Si test ELISA -: pas d’infection (sauf datant de moins de 6 semaines)
Si test ELISA +: test de confirmation sur le même prélèvement, par western blot ou immunoblot2ème prélèvement pour confirmation (un test ELISA) et mesure de la charge virale
Suivi sérologique
Délai de positivité des tests en cas d’infection:
raccourci à 6 semaines après une exposition à risque3 mois après la fin du traitement antirétroviral si traitement préventif
Suivi des autres risques viraux (syphilis, VHB, VHC): calendrier non modifié
En résumé
En 2011, les stratégies de dépistage doivent être
LargesCibléesAdaptées…Plus proches des personnes à risque?
Elles restent largement volontairesReste aux acteurs sanitaires à être combatifs dans ce domaine