Épidémiologie de la Polyarthrite Rhumatoïde - … · -spondylarthropathies: SPA, RH Pso-connectivites dont lupus et Gougerot Sjogren-autres Examens complémentaires:-Ac antinoyaux

Épidémiologie de

la Polyarthrite Rhumatoïde

En France: absence de registre ou de bases de données médico-

administratives suffisament exhaustifs.

L’estimation de la prévalence de la Polyarthrite Rhumatoïde(PR) est donc

difficile.

Fautrel B. Polyarthrite rhumatoïde:épidémiologie et actualités thérapeutiques:2003;296S:3-7

La polyarthrite rhumatoïde, une maladie difficile

à estimer.

Variable selon les études et les populations.

Dans la population française, estimation de la prévalence en 2001:

enquête téléphonique (EPIRHUM)

PR confirmée par un expert rhumatologique dans chaque région.

La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde

Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France :

2001. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-30.

Enquête Française EPIRHUM: Méthodologie

Fautrel B. Polyarthrite rhumatoïde:épidémiologie etactualités thérapeutiques: 2003;296S:3-7.

Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001.Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-30.

Suspicion de rhumatisme

inflammatoire confirmée cliniquement

par l’expert :

8455 réponses (taux 65%)

13000 appels téléphoniques

Suspicion de rhumatisme

inflammatoire confirmée cliniquement

par l’expert :

8455 réponses (taux 65%)

13000 appels téléphoniques

n = 26

Enquête EPIRHUM: estimation de la prévalence en 2001

0.51% pour les femmes contre 0.09% pour les hommes.

Sexe ratio = 5,66.

La prévalence augmente avec l’âge.

La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde

Fautrel B. Polyarthrite rhumatoïde:épidémiologie et actualités thérapeutiques: 2003;296S:3-7.

Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001.Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-30

= 0,31%

La prévalence de

la polyarthrite rhumatoïde en fonction de l’âge

Enquête EPIRHUM

Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-30.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Classes d’âge

Prévalence

Le nombre de polyarthrite rhumatoïde

Guillemin F et coll. Prevalence of rheumatoid arthritis in France : 2001. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1427-30.

D’après ces résultats de prévalence de l’enquête EPIRHUM,

on peut estimer qu’environ

130 000 adultes

souffrent de PR

en France en 2001

(entre 95 000 et 210 000)

Déclarations annuelles de PR (ALD 30)

Régime général

7500

8000

8500

9000

9500

10000

Années

Déc

lara

tions

de

PR

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

D’après Kahn MF. Peut-on estimer l’incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France

ainsi que leur évolution ? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 : 180-82

SOURCE: Caisse primaire centrale de la

Sécurité Sociale

Déclarations annuelles de PR (ALD 30) Régime général

D’après les chiffres de l’Assurance maladie,

l’incidence approximative de la PR était de

20 pour 100 000 habitants en France avant 1997.

Kahn MF. Peut-on estimer l’incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France

ainsi que leur évolution ? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 : 180-82

Incidence de la PR en baisse?

Incidence PR /100 000

en Finlande

AnnéesFemmes toutes PR

Femmes PR FR+

Hommes toutes PR

Hommes PR FR+

D’après Morel J et coll. Polyarthrite rhumatoïde : physiopathologie, épidémiologie et imagerie.

La lettre du rhumatologue 2005 ; 38 : 7-11.

H=19 millions

F=20 millions

Population considérée

H=50% après 17 ans d’évolution

F= 30% après 27 ans d’évolution

Surmortalité due à la PR**

H=72 ans; F=82 ansLongévité générale*

45 ansÂge moyen d’apparition

3F/1HSex-ratio

20 à 70 ansPopulation considérée

Données utilisées pour estimer la prévalence de la PR en France

H=19 millions

F=20 millions

Population considérée

H=50% après 17 ans d’évolution

F= 30% après 27 ans d’évolution

Surmortalité due à la PR**

H=72 ans; F=82 ansLongévité générale*

45 ansÂge moyen d’apparition

3F/1HSex-ratio

20 à 70 ansPopulation considérée

Données utilisées pour estimer la prévalence de la PR en France

*INSEE: moyenne par tranche d’âge et les années considérées.

**Extrapolation de plusieurs travaux.

La polyarthrite rhumatoïde,

estimation de la prévalence

Kahn MF. Peut-on estimer l’incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France

ainsi que leur évolution ? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 : 180-82

La polyarthrite rhumatoïde,

estimation de la prévalence

0,64% femmes

0,08% hommes

Correspondant à environ

150 000 cas pour la France.

Chiffres comparables à ceux de l’enquête EPIRHUM.

Kahn MF. Peut-on estimer l’incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France

ainsi que leur évolution ? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 : 180-82

Prévalence globale de 0,4%

Prédisposition familiale:

– Prévalence entre 2 et 12% chez les apparentés du 1er degré d’une personne atteinte contre 0,2 à 1% dans la population générale.

– Taux de concordance: jumeaux monozygotes 12 à 30%, jumeaux dizygotes du même sexe 5 à 10% .

Gènes dans la région HLA:

– HLA-DR4 et HLA-DR1

– Epitope partagé (SE) sur HLA-DRB1

Gènes codant pour le récepteur du TNF-alpha et certaines enzymes:

– Gènes TNFR2

– PAD14 codant pour une enzyme

– SLC22A4

– RUNX1

– PTPN22

Aspects génétiques de la PR

Dieudé P. Aspects génétiques de la polyarthrite rhumatoïde. La Revue du Praticien. 2005; 55: 2143-2145

Identification d’un marqueur génétique pronostique

– Outil essentiel pour le clinicien pour instituer un traitement adapté et contrôler l’évolutivité de la maladie.

– Certains génotypes associés aux formes sévères de la maladie:

Allèles HLA-DRB1 de l’épitope partagé (SE):homozygotes pour HLA-DRB1*04.

Facteurs génétiques pronostiques de la PR?

Dieudé P. Aspects génétiques de la polyarthrite rhumatoïde.La Revue du Praticien. 2005; 55: 2143-2145

Risque Relatif de développer une PR

D’après Oliver J.E. et al. Genetic epidemiology of rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2006. 18:141-146.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Tout SE Pas de SE Tout SE Double SE

Non Tabagisme Tabagisme Tabagisme

Ris

qu

e R

ela

tif

de P

R

Le risque varie en fonction du tabagisme actif

et de la présence de gènes codant pour l’épitope partagé (SE)

Identification précoce:

De critères diagnostiques

De critères pronostiques

De facteurs pharmaco-génétiques

=

Facteurs génétiques de la PR et conclusion

Dieudé P. Aspects génétiques de la polyarthrite rhumatoïde.La Revue du Praticien. 2005; 55: 2143-2145

Un des enjeux des années futures

Épidémiologie de l’anémie dans la PR

Prévalence de l’anémie légère dans la PR = 33 à 60%.

Anémie = facteur de risque de PR sévère.

Traitement de l’anémie = amélioration parallèle de la réponse thérapeutique de la PR.

Wilson A. et al. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis:

a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 (7A):50S-57S..

Cette surmortalité est importante en France :

+30% après 27 ans d’évolution pour les

femmes;

+50% après 17 ans d’évolution pour les

hommes.

La réduction de l’espérance de vie est de 5 à 10 ans

La polyarthrite rhumatoïde à l’origine d’une surmortalité

Kahn MF. Peut-on estimer l’incidence et la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en France ainsi que

leur évolution ? Revue du rhumatisme 2004 ; 71 : 180-82

Guedes C. et coll. La mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1999 ; 66 : 564-71

Causes de décès chez les patients atteints de PR (%)

Maladies cardiovasculaires

AVC

Cancer

Hémopathies

Infections

Pneumopathies

Maladies gastro-

intestinalesNéphropathies

Maladies pulmonaires

Complications propres à la

PRAccidents/suicides

42,6%

MCV

cancer

Complications

PR 10%

D’après Guedes C. et coll.

La mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1999 ; 66 : 564-71

13,2%

(3,9%)

(13,2%)

(3%)

(4,7%)

(8,7%)

(6%)

(3,2%)

(4,8%

(4%)

Guedes C. et coll.

La mortalité dans la polyarthrite rhumatoïde. Rev Rhum 1999 ; 66 : 564-71

Les facteurs de mauvais pronostic vital

sont superposables

à ceux de mauvais pronostic fonctionnel.

La surmortalité concerne seulement certains

sous groupes de malades?

La polyarthrite rhumatoïde

à l’origine d’une surmortalité

Une étude américaine, retenant

les coûts directs (prise en charge médicale et

paramédicale)

les coûts indirects (perte de productivité, indemnités

journalières)

placerait cette maladie au second rang des maladies

chroniques, juste derrière l’insuffisance rénale

La polyarthrite rhumatoïde,

un poids économique considérable

Fautrel B. Epidémiologie et impact de la polyarthrite rhumatoïde. La lettre

du rhumatologue 2006 ; 318 : 14-15

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE (PR):

DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE INITIALE

RECOMMANDATIONS HAS

DIAGNOSTIC D’UNE PR DÉBUTANTE

Reconnaître un rhumatisme inflammatoire périphérique:

- Triade de l’arthrite: Synovite avec gonflement

Douleur d’horaire inflammatoire

Raideur matinale

Parfois ténosynovite

- Arthrite touchant au moins 2 articulations

- Probabilité d’évolution vers une polyarthrite persistante (plus de 6 mois

sans traitement de fond) et donc d’une PR si plusieurs des signes suivants :

-RM> 30’

-Symptomatologie depuis 6 semaines

-Arthrite touchant au moins 3 articulations

-Arthrite des poignets ou des mains ( MCP + IPP)

-Douleur à la pression des MTP

-Atteinte symétrique

- ( grade C) et conseil de consultation spécialisée avec rhumatologue

Examens complémentaires en cas de suspicion de PR

1) Synovite ?

-Si doute: échodoppler avec sonde de haute fréquence

-IRM non recommandée

2) Confirmation diagnostique: imagerie

-Imagerie de première intention (médecin consulté, traitant)

. recherche de lésions structurales (érosions et pincement

d’interligne) grade C sans tarder.

. RX: mains-poignets de face

pieds de face (grade C) et de 3/4 en grandeur normale 1/1

toute articulation symptomatique

- Doute persistant sur érosions: 2éme intention (Rhumatologue)

.examens plus sensibles : échographie d’abord puis IRM non

recommandée en première intention

.TDM: pas d’intérêt démontré

CONFIRMATION: BIOLOGIE

1) Premiére consultation: médecin traitant

-FR(IgM) technique Elisa ou néphélométrie (grade C)

latex - Waaler Rose (non recommandée)

-Anticorps antiprotéines/peptides citrullinés par technique Elisa

(grade C)

- VS et CRP

-pas de HLA classe II (grade C)

2) Interprétation:

-Positivité d’un des 2 tests: forte suspicion

VPP des anti CCP: 78 à 96%

VPP des deux tests: 91 à 100%

-Négativité des deux n’exclut rien

-Le syndrome inflammatoire n’est pas spécifique de la PR

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL OU COMMENT ÉCARTER LES

AFFECTIONS AUTRES QUE LA PR

Principales affections:

-arthropathies infectieuses

-arthropathies microcristallines: goutte et chondrocalcinose

-spondylarthropathies: SPA, RH Pso

-connectivites dont lupus et Gougerot Sjogren

-autres

Examens complémentaires:

-Ac antinoyaux : connectivite

-liquide synovial: microcristaux et infection

-hémogramme: leucopénie ou lymphopénie, thrombopénie

-protéinurie et hématurie (bandelette urinaire) - créatininémie pour recherche

de néphropathie par connectivite ou traitements.

-dosage des ASAT et ALAT.

-radiographies du thorax pour recherche de sarcoidose ou tuberculose

Le diagnostic différentiel en raison de sa complexité est du ressort du spécialiste

Rhumatologue, mais certains de ces examens doivent être prescrits dés la première

consultation

Les critères ACR 1987 ne sont pas adaptés au diagnostic initial.

Evaluation initiale recommandée de la PR au début

BUTS: -Evaluer l’activité de la maladie

-Rechercher les manifestations extra articulaires

-Rechercher les facteurs de risque cardio-vasculaires?

-Evaluer le handicap

-Evaluer l’atteinte structurale

-Estimer un pronostic

PARAMÉTRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES:

-NAG: nombre d’articulations gonflées

-NAD: nombre d’articulations douloureuses

-raideur matinale

-VS et CRP

-douleur: intensité

-mesure de l’activité globale de la PR par le patient à l’aide de l’EVA

-mesure du DAS28 recommandé (grade C)

-handicap fonctionnel: HAQ (Health Assessment Questionnaire) grade C

RECHERCHE DE MANIFESTATIONS EXTRAARTICULAIRES:

-ténosynovites, nodules rhumatoides, vascularite, syndrome sec,

-syndrome de Raynaud

RECHERCHE des FACTEURS de RISQUE CARDIOVASCULAIRE

IMAGERIE INITIALE

FACTEURS PRONOSTIQUES ET DE SÉVÉRITÉ

Sévérité:

- handicap fonctionnel

- ou progression des lésions structurales

- ou manifestations systémiques

Facteur de mauvais pronostic: présence précoce d’un des éléments suivants

-pronostic structural:

. syndrome inflammatoire biologique intense et persistant

. FR IgM: +

. Ac anti CCP: +

. érosions précoces en imagerie

-pronostic fonctionnel:

. HAQ≥ 0,5

. activité définie par DAS 28 > 3,2

. érosions précoces

-pronostic vital:

. manifestations systémiques rares au début mais graves

DÉFINITIONS

Importance:

-mention dans les RCP (AMM)

-critères d’exonération du TM (ALD)

PR active:

-DAS 28

-rémission: DAS28< 2,6

-faible niveau d’activité: DAS28≤ 3,2

-active: DAS28 > 3,2

-modérément active: 3,2< DAS28≤ 5,1

-très active >5,1

PR sévère:

HAQ≥0,5 ou progression lésions structurales ou manifestations systémiques

PR évolutive comme sévère ou avec progression structurale

PR grave: PR sévère ou justifiant un traitement continu

Stratégie thérapeutique des 6 premiers mois

TRAITEMENT DE FOND DE LA PR INITIALE:

Buts: -rémission ou contrôle de l’activité

-prévention des lésions structurales et du handicap fonctionnel

-limitation des conséquences psychosociales

-qualité de vie: amélioration ou préservation

METHOTREXATE( MTX):

-début 10mg/semaine

-augmentation par pallier de 4 semaines jusqu’à 25 mg maximum

(calcul du DAS)

-acide folique associé (toubles digestifs et hématologiques)

-formes injectables en cas d’intolérance digestive ou pour accroître la

biodisponibilité à doses égales

AUTRES TRAITEMENTS:

-Léflunomide ou ARAVA 20 mg/j

-Sulfasalazine ou SALAZOPYRINE (SZP) jusqu’à 3g/j

Signes de SEVERITE:

-Exemple: lésions structurales, traitement plus intensif par:

-biothérapie d’emblée, par anti-TNF alpha.

-trithérapie: MTX + SZP + hydroxychloroquine et corticothérapie

Place de la corticothérapie générale

-Nécessité impérative de confirmation diagnostique de PR par un rhumatologue

-Intérêts:

- attente de l’effet du traitement de fond (3 à 8 semaines)

- diminution des détériorations structurales

- réduction des symptômes inflammatoires

-Dose minimale efficace: 0,15 mg/kg/j habituellement < 10mg/j

Place du traitement local

-Infiltrations intra-articulaires peuvent être justifiées

Place des AINS et antalgiques

-Pas de recommandations spécifiques

CRITERES de SUIVI

-Adapter la prise en charge rapidement

-Réaliser conjointement par le médecin rhumatologue et le médecin traitant

-Contrôle mensuel puis trimestriel

-Surveillance clinique classique

-Evaluation de la réponse thérapeutique entre 2 mesures du DAS

-Evaluation radiologique tous les 6 mois

INFORMATION et ANNONCE du DIAGNOSTIC

- Problème de la disponibilité du médecin en temps

- Expliquer les traitements et le bénéfice/risque

- Rechercher l’adhésion du patient

- ALD n°22

- Rôle de l’éducation thérapeutique

AMÉNAGEMENT DES AIDES SOCIALES

Exonération du Ticket Modérateur

-Demande à effectuer par le médecin traitant après discussion et accord du patient

-Les critères d’admission en ALD sont confirmés par le rhumatologue

Sollicitation du médecin du travail

Après discussion et accord du patient, il est recommandé de programmer un rendez-

vous avec le médecin du travail, dés que la PR entraîne une répercussion notable et

durable dans la vie professionnelle du patient

Qualité de travailleur handicapé

Recommandation de faire une demande de reconnaissance de travailleur handicapé dés

qu’il n’est plus en mesure d’assurer un emploi dans les conditions habituelles ou d’y

postuler sans aménagement, du fait d’une altération durable de ses capacités physiques

Mise en invalidité ou retraite anticipée

Lorsque l’état de santé stabilisé impose une cessation totale ou partielle d’activité

professionnelle, il est recommandé de solliciter un entretien avec un assistant de service

social avant de déclencher les procédures de mise en invalidité ou retraite pour

inaptitude.

PROTOCOLES DE SOINS

3 innovations:

-le protocole de soin est établi par rapport aux recommandations HAS, à l’état

de santé des patients selon les avancées thérapeutiques. Donc révisable.

-le patient est désormais informé: il signe le protocole de soins, en conserve

un exemplaire et est tenu de le communiquer aux différents médecins

consultés pour le traitement de l’affection.

-lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou

à la prise en charge, les médecins consultés attestent avoir pris connaissance

du protocole de soins et que les prescriptions sont conformes au protocole

de soins