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CAPITULO 11
EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PBLICA. SISTEMAS DE INFORMACION
Dr. Jorge Alarcn V.
OBJETIVO
Discutir la importancia de la epidemiologa en Salud Pblica
exponer las herramientas epidemiolgicas bsicas para la salud
pblica: Los sistemas de informacin y las fuentes de informacin, el
certificado de defuncin y la clasificacin internacional de
enfermedades.
IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA EN SALUD PBLICA
La relacin de la epidemiologa con la salud pblica es muy
antigua, debido a que ambas disciplinas tienen un comn denominador:
la prevencin. Como hemos sealado, al momento de definirla, la
epidemiologa es la ciencia que estudia las causas de la propagacin
de los problemas de salud en poblaciones humanas con la finalidad
de prevenir su aparicin y/o controlar su difusin. De otro lado, la
salud pblica, segn Last1, Es la combinacin de ciencias, habilidades
y principios que se dirigen a mantener y mejorar la salud de toda
la poblacin a travs de acciones colectivas o sociales. Entre estas
ltimas, estn el control y la prevencin.
El conocimiento de los procesos causales que originan, difunden
y mantienen los problemas de salud en poblaciones humanas, es
esencial para que la salud pblica pueda desarrollar servicios,
programas y acciones urgentes en respuesta a las necesidades y
problemas de las poblaciones.
La epidemiologa contribuye con la salud pblica aportando las
bases tericas de sus enfoques y proporcionando conocimientos para
la toma de decisiones. En relacin a lo primero, en el momento
actual hay por lo menos dos enfoques de prevencin en salud pblica:
uno es el enfoque de alto riesgo y el otro es el enfoque
poblacional. El enfoque de alto riesgo se nutre de los estudios
epidemiolgicos que buscan identificar factores de riesgo; el
enfoque poblacional, en cambio, se nutre de estudio epidemiolgicos
que centran su atencin en la poblacin general y no slo en los
grupos de alto riesgo, y que prestan mayor atencin al contexto
social, cultural y medioambiental2
Pero adems de esto, la epidemiologa ha desarrollado
procedimientos que son de gran ayuda para la toma de decisiones.
Los ms importantes son:
Sistemas de informacin La vigilancia epidemiolgica
1 Last JM. A Dictionary of Epidemiology, 2nd edition, New York,
Oxford University Press, 19882 Hernndez-Aguardo I y col. La
epidemiologa en la salud pblica del futuro. Re. Esp. Salud Pblica
2006;80;469-474.
1
Metodologa de estudio de brotes Modelos explicativos Diseos de
investigacin
La utilidad de la epidemiologa para la salud pblica ha sido
reafirmada a raz de la definicin de las funciones esenciales de la
salud pblica, entendidas como el conjunto de actuaciones que deben
ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtencin del
objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pblica,
es decir, mejorar la salud de las poblaciones3; cuando estas
funciones son adems de carcter fundamental e incluso indispensable
para la realizacin de los objetivos y para la caracterizacin de la
salud pblica como tal devienen en funciones esenciales de la salud
pblica (FESP). En el siguiente cuadro se resumen las once FESP
(3):
Como se puede apreciar, la mayora de estas funciones requiere de
la informacin que la epidemiologa genera o puede generar. En
particular las funciones 1, 2, 3, 5, 9, 10 y 11 requieren de
conocimientos epidemiolgicos y de los procedimientos tcnicos que la
epidemiologa ha desarrollado. Las funciones 5 y 9, que podran
parecer distantes de la epidemiologa, requieren de diagnsticos
precisos de la situacin de salud y de los servicios de salud, as
como de indicadores para medir el impacto de las acciones
emprendidas, para lo cual la epidemiologa cuenta con mtodo y
tcnicas adecuadas. Esta es la razn por la que la epidemiologa ha
recobrado importancia para la salud pblica.
3 OPS. Funciones esenciales de la salud pblica en
(www.vcampuspaho.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/pdf/06--CH6--59-72.pdf
-)
HERRAMIENTAS BSICAS PARA LA SALUD PBLICA
Sistemas de informacin
La epidemiologa aprovecha los sistemas de informacin existentes
y en algunas oportunidades crea sus propios sistemas de informacin,
como ocurre en el caso de la vigilancia epidemiolgica. Pero, aun
tratndose de sistemas de informacin existentes, la epidemiologa
selecciona, organiza e interpreta la informacin de acuerdo a las
necesidades especficas del control y prevencin de enfermedades.
Fuentes de informacin
Existen, en general, dos tipos de fuentes de informacin para los
estudios epidemiolgicos: los registros continuos y la poblacin. El
uso de una u otra fuente va depender de los objetivos que se
propone el estudio.
Los registros continuos
Los registros continuos, pese a su deficiencia, constituyen una
de las mejores fuentes de informacin sanitaria (i), que adems son
susceptibles de ser mejorados. Sus mayores usos son en el
diagnstico global del estado de salud de la poblacin, la evaluacin
de la efectividad de las acciones de salud y en la deteccin de
nuevos problemas. Por este motivo el personal de salud debe
analizar continuamente esta informacin, haciendo uso de
procedimientos sencillos de anlisis estadstico y epidemiolgico (ver
Teora 4).
En los sistemas de registro continuo la informacin se recolecta
a travs de formularios estandarizados y el registro lo realiza el
personal de salud. Por este motivo son susceptibles de error, tanto
por las fallas en el registro como por lo limitada que puede ser la
informacin que se registra.
El primer error se puede superar educando mejor al personal de
salud, y sobre todo mostrando en forma prctica la utilidad que
tiene mantener un buen sistema de registro; el segundo error es
insalvable y no es conveniente ampliar los formularios, pues
siempre resultarn insuficientes cuando se pretenden utilizar para
los fines de una investigacin especfica. Frente a las necesidades
de los estudios especficos, los sistemas de registro continuo
tienen poco valor debido a que:
1. Algunos items de la informacin han sido completamente
omitidos en la informacin de rutina.2. Algunos items no se han
registrado en todas las ocasiones.3. Los datos han sido obtenidos
sin criterios estandarizados de acuerdo a las necesidades del
estudio.4. Los datos no se han recogido con el cuidado requerido
por las necesidades del estudio.5. Generalmente no hay medio alguno
para medir la poblacin a riesgo.
Debido a las razones sealadas, cuando se disea un estudio
epidemiolgico especfico es mejor utilizar instrumentos especficos.
Esto no quiere decir que no se pueda recurrir a los sistemas de
registro continuo, u otros, sino que hay que hacerlo con cierta
cautela y conscientes de sus limitaciones.
Poblacin
Al hacer estudios epidemiolgicos especficos, casi siempre se
recurre a la poblacin para obtener la informacin. En algunos casos
se aprovecha la informacin de los registros sanitarios y otros
disponibles en la localidad. En este ltimo caso se encuentran los
registros municipales, los de las dependencias oficiales(educacin,,
agricultura, etc) y de organizaciones privadas.
Los procedimientos de recoleccin a emplear van a depender del
tipo de informacin que se desea recolectar. Si la informacin que se
busca es de tipo numrica, destinada a realizar clculos estadsticos,
se deben utilizar procedimientos simplificados y estandarizados. En
estos casos las encuestas basadas en cuestionario estructurados son
bastante adecuadas.
En el caso que se busque una informacin ms compleja, donde
importe ms los detalles del fenmeno que su comportamiento
estadstico, se deben emplear procedimientos de observacin
cualitativos. Esta es el caso de la observacin participante, la
observacin en profundidad, las entrevistas individuales a fondo y
los grupos focales.
EL CERTIFICADO DE DEFUNCION4
Dentro de los sistemas de informacin en salud existe un registro
donde se consigna la informacin referida a un evento vital que es
la muerte. Este documento, denominado Certificado de Defuncin,
tiene implicancias desde el punto de vista mdico legal, demogrfico
y epidemiolgico.
El Per ha adoptado el Modelo Internacional de Certificado Mdico
de Causa de Defuncin establecido por la OMS. Su llenado es
responsabilidad del mdico en los lugares donde este recurso est
disponible, por un personal de salud cuando lo anterior no sea
factible, o por una autoridad municipal especficamente nombrada
para tales fines.
El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin Tcnica de
Estadstica e Informtica, ha elaborado un Instructivo de
Certificacin Mdica de Causas de Defuncin, el cual es reeditado
peridicamente (ii). En este documento se seala claramente la
estructura y los componentes de un certificado de defuncin oficial,
las personas autorizadas a llenarlo, las instrucciones para el
llenado correcto del formulario, recomendaciones para la adecuada
certificacin mdica de las causas de la defuncin y ejercicios de
casos simulados para el entrenamiento de las personas que tengan a
su cargo esta labor.
Estructura.
Dentro de la estructura del certificado de defuncin se
identifican dos partes: 1 El Certificado de Defuncin propiamente
dicho
4 En este captulo tambin colabor el Dr. William Valdez H.
2 El Informe estadstico de la defuncin.
La primera parte tiene carcter eminentemente legal, y sirve para
solicitar la inscripcin de la defuncin en la Oficina de Registro
Civil de la Municipalidad del distrito donde se produjo el
fallecimiento. La segunda parte, es la que tiene la utilidad
estadstica y epidemiolgica.
DefinicinEl formulario de defuncin es el instrumento mediante el
cual se realiza la captura de los datos de las defunciones y ha
sido elaborado para el registro de las estadsticas de
mortalidad.
Estructura
El formulario de defuncin consta de 2 partes desglosables: 1 El
Certificado de Defuncin.2 El Informe estadstico de la defuncin.
La primera parte tiene carcter eminentemente legal, y sirve para
solicitar la inscripcin de la defuncin en la Oficina de Registro
Civil de la Municipalidad del distrito donde se produjo el
fallecimiento. La segunda parte, tiene carcter estadstico
epidemiolgico, y sirve para conocer el estado de salud de una
poblacin y las causas de mortalidad
Tipos De Formularios De Defuncin
Existen 2 tipos de formularios:1 El formulario de defuncin
general 2 El formulario de defuncin fetal.
Secciones Que Tiene Un Formulario De Defuncin
1. Datos del fallecido: Edad, sexo, residencia habitual.2. Datos
de la defuncin:a. Sitio de ocurrencia (Hospital, centro de salud,
domicilio, otros, ignorado).b. Causas de defuncin.3. Datos del
certificante: certificacin mdica, el mdico lo atendi en su ltima
enfermedad.4. Datos del informante.5. Datos del registro civil:
Nmero de folio, nmero de partida.
Los datos del fallecido deben obtenerse de primera fuente
(informacin de un familiar o documentos del fallecido). Esta
informacin permite identificar posibles factores epidemiolgicos
asociados al fallecimiento.
Siempre debe especificarse el tipo de certificacin que otorga el
mdico. En el formulario se establecen dos tipos: a) cuando el mdico
ha atendido al paciente a lo largo de su ltima enfermedad, y b)
cuando el mdico slo constata la muerte. Esta informacin tendr
implicancias legales y evaluativos acerca del funcionamiento de los
servicios de salud.
El punto central de todo formulario de defuncin es lo
relacionado a las causas de defuncin (punto 2.b), por lo que lo
ampliaremos a continuacin.
Estructura De La Seccin Correspondiente A Las Causas De
Defuncin
Parte I: tipos de causas de defuncinParte II: otros estados
patolgicos importantes.Intervalo aproximado entre el comienzo de la
enfermedad y la muerte.
Se define como causa de defuncin a todas aquellas enfermedades,
estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o
contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la
violencia que produjo dichas lesiones".La definicin no incluye
sntomas ni modos de morir, tales como paro cardiacoo insuficiencia
respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de
enfermedad.
Parte I
En esta seccin se anotan las enfermedades relacionadas con la
cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte.
Se consideran 3 tipos de causas de defuncin:a) Causa Terminal:Es la
enfermedad o estado patolgico que produjo la enfermedad
directamente. La causa terminal se ha producido debido a, o como
consecuencia de la causa intermedia que se consignar en la lnea de
abajo.b) "Causa Intermedia" Si la hubiera, se anota la enfermedad o
complicacin secuencial relacionada con la causa bsica, que ha
ejercido influencia desfavorable en su curso y que determina el
desenlace fatal.La causa intermedia se ha producido debido a, o
como consecuencia de la causa bsica que se registrar en la
siguiente lnea.c) "Causa Bsica" Se anota la enfermedad o lesin que
inicia la cadena de acontecimientos patolgicos que condujo
directamente a la muerte: o las circunstancias del accidente o
violencia que produjeron la lesin fatal.
Ejemplo(a) Insuficiencia heptica(b) Obstruccin de vas
biliares(c) Carcinoma de la cabeza del pncreas
Segn este ejemplo observamos que la insuficiencia heptica (causa
terminal) fue consecuencia de la obstruccin de las vas biliares
(causa intermedia) que a su vez fue consecuencia de un carcinoma de
cabeza de pncreas (causa bsica).
Como otros ejemplos tenemos:(a) Shock hipovolmico(b) Fractura
mltiple(c) Peatn golpeado por camin (accidente de transito)
(a) Uremia(b) Hidronefrosis(c) Hipertrofia de prstata
Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la
muerte:Al margen derecho de cada causa de muerte, deber estar
consignado el intervalo aproximado entre el comienzo de las
diferentes enfermedades y la
muerte, seguidos de la
expresin........aos,........meses,........das y..........horas.
Parte IiOtros Estados patolgicos Importantes:Son todos los otros
estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte,
pero no relacionados con la enfermedad o el estado morboso que lo
produjo.
Si la informacin de causa de la defuncin se consigna en forma
correcta, el certificado de defuncin se convierte en una fuente de
informacin valiosa para la investigacin epidemiolgica en
general.
Certificacin De La Defuncin
Este proceso consiste en la declaracin de la muerte por un mdico
o una persona autorizada, de acuerdo a las siguientes situaciones:
Si la muerte es natural:
Si la Defuncin ocurre en un Puesto de Salud, Centro de Salud u
Hospital: El mdico que atendi al difunto en su ltima enfermedad
llenar en forma completa el formulario de defuncin por duplicado,
uno para archivar en la historia clnica y el otro para entregarlo
al familiar o persona interesada para la inscripcin del difunto en
la Oficina de Registro Civil de su respectiva Municipalidad, en
caso de que no hubiera una oficina de registro civil en ese lugar,
se acudir a la municipalidad ms cercana para la inscripcin de la
defuncin.
Si la Defuncin ocurre en el Domicilio o en otro sitio: La
certificacin de la defuncin, es decir el llenado del certificado de
defuncin y el informe estadstico de la defuncin ser realizada por
el mdico que asisti al fallecido en su ltima enfermedad o el mdico
que constat la defuncin. Luego el familiar o la persona interesada
ser quin se encargue de llevar el formulario de defuncin a la
Oficina de Registro Civil en la respectiva Municipalidad del
distrito al cual pertenece para su inscripcin.
En caso de que el paciente no haya sido asistido por ningn mdico
en su ltima enfermedad, el informe estadstico de la defuncin ser
llenada por otro personal de salud de acuerdo al instructivo, con
lo cual el interesado acudir a la Oficina de Registro Civil de su
respectiva Municipalidad para inscribir la defuncin.
En los lugares donde no hay personal de salud, el encargado de
la Oficina de Registro Civil de la Municipalidad llenar el informe
estadstico de la defuncin.
Flujo De Los Formularios De Defuncin
Una vez llenado el formulario de defuncin, el familiar acude a
la oficina de Registro Civil de la Municipalidad. Ah se desglosa
las 2 partes, el certificado de defuncin queda en el archivo de la
municipalidad y el informe estadstico es devuelto al
establecimiento de salud, que a su vez lo derivar a la Direccin
Regional de Salud y de aqu al Ministerio de Salud para su
consolidacin. En
el municipio se realiza un acta de defuncin que es enviada a la
RENIEC y con una copia se queda el familiar.
En todo este trayecto pueden ocurrir problemas que son los
responsables de los altos subregistros de mortalidad con cuenta el
pas. A continuacin mencionaremos las principales omisiones que se
pueden presentar:
La Omisin de inscripcin est constituida por las defunciones que
no son registradas en las Oficina de Registro Civil. La Omisin de
Remisin esta conformada por todas las defunciones que se
registraron en la Oficina de Registro Civil, sin embargo, no son
reportadas al MINSA, este problema se puede dar a diferentes
niveles del flujo del informe estadstico de defunciones. La Omisin
de datos e Ilegibilidad, corresponde a los datos que no seregistran
en el formulario de defuncin y los que estn registrados con letra
ilegible. La Omisin de Digitacin se debe a los datos que si bien
fueron registrados en el informe estadstico no fueron digitados en
los registros consolidados.
ESTABLECIMIENTOFUERA DEDE SALUDESTABLECIMIENTO
MEDICO O PERSONA
MFUOERMRUTLAERIO
COPIA DEL ACTA DE
FAMILIAR
CERTIFICADO DE DEFUNCION
OFICINA DE REGISTRO CIVIL (MUNICIPALIDAD)Registra el
fallecimiento y desglosa el
INFORME ESTADISTICODE LA DEFUNCION
ESTABLECIMIENTO
ARCHIVO DE LA MUNICIPALIDAD
ACTA DE DEFUNCIONES
INFORMES
DIRECCION DE
RENIEC
MINISTERIO
USUARIOSINEI
REPORTESNACIONALES Y REGIONALES
Seleccin De La Causa Bsica De Muerte
El proceso de seleccin de causa bsica de muerte se realiza en
las Direcciones de Salud, para su posterior codificacin.
A continuacin se describen los procedimientos para la seleccin
de la causa bsica de defuncin para la tabulacin de la
mortalidad:
Cuando en el certificado se anota solamente una causa de
defuncin, esta causa es la que se utiliza para la tabulacin. Cuando
se registra ms de una causa de defuncin, el primer paso para
seleccionar la causa bsica es determinar la causa antecedente
originaria que se menciona en la lnea inferior utilizada en el
certificado de defuncin. En algunas circunstancias la Clasificacin
Internacional de Enfermedades permite que la causa originaria sea
reemplazada por una categora mas exacta para expresar la causa
bsica en la tabulacin. Por ejemplo, hay algunas categoras para la
combinacin de afecciones, o puede haber razones epidemiolgicas mas
importantes para dar preferencia a otras afecciones sealadas en el
certificado. Cuando la causa antecedente originaria es un
traumatismo u otro efecto de las causas externas, las
circunstancias que dieron origen a esa afeccin deben seleccionarse
como la causa bsica para la tabulacin. El cdigo correspondiente al
traumatismo o efecto de lacausa externa puede utilizarse como un
cdigo adicional.
Principales Errores En Los Certificados De Defuncin
Principalmente se producen 2 tipos de errores, de forma y de
concepto. A continuacin se detallan cada uno de ellos.
ERROR DE FORMA
NO CERTIFICACINSi en la seccin de las Causas de Defuncin del
Formulario de Defuncin NO aparece diagnstico registrado.
CERTIFICACIN ILEGIBLESi se registr las causas de defuncin con
caligrafa ilegible.
CERTIFICACIN INCOMPLETASi uso siglas y/o abreviaturas en el
registro de lascausas de defuncin.
ERROR DE CONCEPTO
FALTA DE SECUENCIA DE LAS CAUSAS DE DEFUNCINAsignar una
secuencia causal inadecuada, esdecir que la causa bsica de muerte
no sea listada como la ltima causa antecedente.
DUPLICIDADAsignar ms de un diagnstico como causa bsica de muerte
en la misma lnea de registro.
INCONSISTENCIADiagnstico errado para la edad y sexo del
fallecido.
DIAGNSTICO INAPROPIADO
Asignar diagnsticos que no son causa bsica de muerte como: Usar
mecanismos. Paro cardiaco, paro respiratorio, etc. Usar
enfermedades triviales: rinitis, faringitis, etc.Usar sntomas o
signos: hematemesis, disnea, etc.
Caractersticas e importancia del certificado de defuncin.
El certificado de defuncin forma parte del sistema de informacin
en salud, y an cuando este es registrado a nivel de los municipios,
su importancia reside en las caractersticas peculiares que
posee:
Es un registro nico y continuo en todo el pas. Los datos que se
registran tienden a ser homogneos. Sus criterios de llenado estn
normados.
Debido a ello es que con esta fuente de informacin se pueden
efectuar investigaciones de caracter epidemiolgico como:
Estudios descriptivos de mortalidad y factores asociados segn
edad, sexo, lugar de nacimiento y procedencia, escolaridad, estado
civil, etc. Elaboracin de indicadores de mortalidad general y
especfica con fines de establecer un diagnstico situacional y/o
evaluar el impacto de lasacciones del sistema de salud. Sistemas de
vigilancia epidemiolgica en ciertas enfermedades de alta
letalidad.
Entre los problemas observados en el proceso de la certificacin
de la defuncin se mencionan algunos aspectos que pueden poner en
duda la confiabilidad y la validez de este registro:
El diagnstico definitivo de la causa de defuncin en muchos casos
no es determinado y lo que se registra puede ser una aproximacin
intuitiva de la causa o enfermedad (incluso la necropsia no
garantiza tal fin).
El certificado puede ser llenado, en los casos en que no existe
un mdico, por otro personal de salud o autoridad municipal, con lo
cual la probabilidad de que lo registrado como causa corresponda
con lo real es baja.
Al respecto se han llevado a cabo muchas investigaciones para
evaluar la exactitud de las declaraciones de causas de defuncin en
los certificados, las cuales indican que no se pueden hacer
generalizaciones (iii,iv,v).
Algunas enfermedades, por ejemplo la mayora de las formas de
cncer, se mencionan coma causa bsica en una proporcin muy alta de
certificados an cuando la muerte haya sido consecuencia de un
proceso agudo y no del cncer. Otras enfermedades como la diabetes,
la hipertensin o las neumonas, se mencionan poco an cuando existe
base razonable para creer que contribuyeron en la muerte.
La exactitud del diagnstico que aparece en el certificado puede
variar no solo segn el diagnstico especfico, sino tambin segn la
edad y el sexo del difunto, la regin anatmica afectada y finalmente
la forma como se anota o especifica el diagnstico de acuerdo al
nivel de preparacin del que certifica la defuncin.
En el pas, donde una gran parte de los eventos de salud se
desarrollan en el medio rural, el problema de calidad y validez de
la informacin es ms grave an. La falta del recurso mdico hace que
en muchos casos sea la autoridad municipal o un personal de salud
el encargado del llenado del certificado. Adems, en la mayora de
los casos el responsable slo pudo constatar el fallecimiento y en
otros, por problemas de accesibilidad geogrfica, lo que se realiza
es una "autopsia verbal" con los familiares del difunto o la
persona que vino a solicitar la certificacin.
Por ello, el manejo de este instrumento debe ser efectuado en
las mejores condiciones posibles, a fin de garantizar la calidad y
validez de los datos que se generan a travs del mismo, como parte
de un sistema de informacin (vi) de especial utilidad en la prctica
epidemiolgica.
El certificado de defuncion y los registros de mortalidad como
fuente de investigacion epidemiologica
En epidemiologa, los estudios descriptivos son el inicio de
cualquier investigacin cientfica u operativa. Para ello, el
certificado de defuncin puede ser utilizado como una de las fuentes
de informacin para el estudio de una realidad de salud
concreta.
Relacionando los datos o variables consignadas en el certificado
de defuncin con otros eventos vitales como los nacimientos, las
caractersticas del entorno, las condiciones de vida y otros
factores que pueden ser concebidos en la mente creativa del
epidemilogo, se pueden realizar estudios descriptivos de mucha
validez para comprender la realidad de salud de una comunidad,
distrito, provincia, departamento, regin o pas en general. Dentro
de estos estudios tenemos:
1. Indicadores del estado de salud de una poblacin.
Relacionando las causas de mortalidad con los componentes de la
poblacin donde se originan, se puede describir el estado de salud
de una comunidad. Para ello se conocen una serie de indicadores que
en resumen pueden ser:
Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad infantil. Tasa de
mortalidad neonatal. Tasa de mortalidad materna. Tasa de mortalidad
fetal. (Para este ltimo existe un formato especial de notificacin
que es el certificado de defuncin fetal) Tasas de mortalidad
especficas por causas y segn edad, sexo, procedencia, ocupacin,
nivel socio-econmico, etc.
De igual modo, si se comparan las frecuencias de fallecimientos
por una causa, con el total de la morbilidad registrada por tal
motivo, se establecen las tasas de letalidad, que expresan la
gravedad de una determinada patologa.
2. Estudios de las tendencias de la mortalidad
En este tipo de estudios se relacionan las variables mortalidad
y tiempo, donde se puede observar a lo largo de los aos si una
determinada enfermedad va en aumento o disminucin, relacionndolas
con los principales factores asociados, se pueden realizar diversos
tipos de anlisis y proyecciones.
3. Clculo del indicador de espectativa de vida al nacer de una
poblacin.
Este clculo surge de la elaboracin de tablas de vida a travs de
la medicin de las variables mortalidad y nacimientos en una
poblacin dada.
4. Vigilancia epidemiolgica
Comparando las tendencias de mortalidad de un ao a otro mes a
mes, en enfermedades de alta letalidad y corta duracin, se puede
implementar un sistema de vigilancia epidemiolgica a nivel
local.
El formulario de defuncin es mucho ms que un simple registro con
fines mdico legales o demogrficos, de su adecuado llenado y uso
depende el desarrollo de estudios epidemiolgicos que permitirn
conocer la realidad sanitaria de una determinada comunidad, regin o
pas y en base a ello establecer acciones que permitan mejorar las
condiciones de salud y de vida de una poblacin.
LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. 5
La Clasificacin Estadstica Internacional de las Enfermedades y
Problemas relacionados a la Salud - Dcima Revisin (CIE 10), es un
esfuerzo de la Organizacin Mundial de la Salud para establecer una
base mundial comn de clasificar los problemas de salud. Bajo la
premisa de que clasificar es una
5 Esta seccin colabor el Dr. Adriel Olrtegui Y.
forma de generalizar, esta clasificacin permite que en los
diferentes pases se utilice una misma forma de identificar,
almacenar y presentar datos referentes a la salud de las
poblaciones. El principio indicado funciona tambin a nivel de cada
pas, donde el uso de la clasificacin, permite establecer procesos
de manejo de informacin sanitaria homogneos. Todo este esfuerzo
permite la comparabilidad entre perfiles y estadsticas
sanitarias.
De un inicio en 1893, en que el estadista francs Jacques
Bertillon, presentara la Clasificacin Internacional de Causas de
Muerte6, que consista en 161 categoras; la clasificacin ha tenido
10 revisiones, evolucionando hasta contener en la actualidad 12 420
categoras (potencialmente puede albergar hasta 26 000 categoras
diferentes). Cualitativamente, las CIE han cambiado de considerar
solamente las enfermedades que ocasionaban la muerte, a considerar
tambin los diagnsticos de morbilidad, las causas externas
(lesiones, suicidios, accidentes, etc.), as como tambin los motivos
que ocasionan demanda de servicios de salud.
2. Concepto de la CIE 10
La CIE 10 es un listado exhaustivo de todas aquellas
circunstancias, daos, enfermedades y problemas que se producen en
las poblaciones e individuos humanos alterando el estado de salud.
Tiene como propsito permitir la generacin de informacin, su
almacenamiento, anlisis, interpretacin y presentacin en forma
sistemtica; lo cual permite la comparabilidad de los patrones
epidemiolgicos entre poblaciones.
Las aplicaciones de esta clasificacin prcticamente no tiene
lmites en el campo de la salud, pues no solo permite elaborar
perfiles de morbilidad y mortalidad y describir la situacin de
salud de una poblacin o poblaciones delimitadas, sino que adems
permite utilizar la informacin para aplicarla en el rea
epidemiolgica, de investigacin en salud, en gestin en salud,
utilizacin de servicios de salud, etc.
3. Estructura de la CIE 10
La base o cuerpo principal de la CIE 10, es el cdigo de tres
dgitos, que es el que se exige como base para presentar informacin
internacionalmente; este cdigo de tres dgitos es llamado categora.
El primer dgito es una letra, la cual es seguida de dos nmeros que
van del 00 al 99. Cada categora esta dividida en sub-categoras, lo
cual implica el uso de un cuarto dagito (del .0 al .9), luego de
colocar un punto decimal. Esta estructura, facilita el manejo de
los cdigos en los sistemas de informacin automatizados7.
Cada categora en la CIE 10 es una condicin nica (una enfermedad,
un tipo de accidente especfico, un estado fisiopatolgico, etc.),
que ha sido seleccionado e individualizado debido a su frecuencia,
severidad o susceptibilidad a una intervencin sanitaria.o
importancia Ejemplos de entidades individualizadas en la CIE 10
son: la endocarditis, labio leporino, enfisema, lcera gstrica, etc.
Existen categoras que no tienen subcategoras
6 Tambin llamada Lista de Bertillon7 Por eso se recomienda que
al utilizar los cdigos de la CIE 10, y se vayan a utilizar tanto
categoras como sub-categoras, aquellos cdigos en los que no exista
cuarto carcter, se complete agregando .Xcomo cuarto caracter.
(ver esquema siguiente).
E14.6
Subcategora
Categora
Para el caso de las subcategoras, estas son empleadas en los
siguientes sentidos:I. Cuando se desea identificar diferentes
sitios o variedades de la condicin referidapor la categora; puede
estar referido a la ubicacin anatmica, agente especfico o variante
fisiopatolgica de una enfermedad. Ejm:
A. K25Ulcera gstrica
1. K25.0 Ulcera gstrica, aguda con hemorragia2. K25.1 Ulcera
gstrica, aguda con perforacin3. K25.2 Ulcera gstrica, aguda con
hemorragia y perforacin4. . etc.
II. Cuando no se cuenta con informacin especfica para la
categora, se utilizan los dgitos 8 y 9; el 8 se utiliza para
referir otras condiciones que pertenecen a la categora pero que no
estn especificadas en los cuartos dgitos anteriores y el 9 para
aquellos casos en los cuales no se tiene la informacin especfica
sobre la condicin mencionada en la categora. Ejm.:
A. A15Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e
histolgicamente
1. A15.0 TBC del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del
bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo2. A15.1 TBC del
pulmn, confirmada nicamente por cultivo3. A15.3 A15.7TBC de trquea,
respiratoria, etc.4. A15.8 Otras TBC respiratorias, confirmadas
bacteriolgica e histolgicamente5. A15.9
TBCrespiratorianoespecificada,confirmada bacteriolgica e
histolgicamente.
Ntese que en el ltimo ejemplo, los dgitos 8 y 9 son en realidad
cdigos que se utilizan cuando no se cuenta con suficiente
informacin sobre la condicin. Cabe resaltar, que existen algunas
categoras, para las cuales la clasificacin de las sub-categoras es
comn (vase cdigos del N00 al N08 como ejemplos).
El siguiente nivel en la estructura de la CIE 10, son los
llamados bloques de categoras, los cuales se refieren a la
agrupacin de un conjunto de categoras que tienen en comn pertenecer
a una localizacin comn, agentes etiolgicos comunes, fisiopatologa
similar o morfologa comn. Ejemplo: Enfermedades Infecciosas
Intestinales, es un conjunto de categoras que van desde el A00 al
A09, y que agrupan al Clera, Salmonella, Shiguella, etc.; o
Enfermedades hipertensivas que agrupan las categoras del I10 al
I15.
El ltimo nivel de la estructura es el captulo, el cual agrupa a
todas la enfermedades segn agente, sistema afectado o tipo de
evento de las
categoras (lese daos a la salud o problemas relacionados). As
por ejemplo en la CIE 10, tenemos el Captulo I, que va de los
cdigos A00 al B99, y que agrupa a todas las enfermedades de origen
infecciosos; el captulo II que va del C00 al D48 y que agrupa a
todas las Neoplasias.
Esta estructura, permite a la CIE 10 contar con 2 036 categoras
(de 2 600 posibles) y 12 420 subcategoras en uso (que representan
el total de cdigos utilizados; el lmite posible son 26 000 cdigos).
Todas estas condiciones estn divididas en 21 captulos.
4. Reglas bsicas para el uso de la CIE 10
La CIE 10, es utilizada principalmente para clasificar los
eventos de morbilidad y mortalidad. En este sentido,existen algunos
criterios que deben ser puestos en prctica cuando se utiliza esta
clasificacin. Para el caso de la mortalidad, la asignacin correcta
del cdigo correspondiente, va a estar en funcin de la seleccin
adecuada de las causas de muerte, de acuerdo a los criterios y
normas descritos en el captulo anterior.
Para el caso de la codificacin en morbilidad, la CIE 10 entiende
que esta se realiza prinicipalmente en los establecimientos de
salud cuando las personas van a atenderse; por este motivo, la
codificacin se basa en la identificacin del motivo principal de
atencin, es decir la causa (dolencia, enfermedad, proceso mrbido)
por la cual el paciente acudi al establecimiento en busca de
atencin.
La CIE 10 permite tambin registrar y codificar actividades
relacionadas a la investigacin en salud, para lo cual el captulo
XXI principalmente, ofrece cdigos relativos a su uso en la
codificacin de actividades de investigacin en salud, sea esta
rutinaria o con fines especficos.
Es importante destacar entonces uso de la CIE 10 para los fines
de informacin en salud, puesto que como se indic anteriormente,
representa un esfuerzo para homogenizar la informacin sanitaria, y
a partir de esta homogenizacin, buscar mejorar los aspectos
relacionados a la informacin en salud: mediante investigaciones,
mediante el desarrollo de sistemas para el manejo automatizado de
informacin; etc.
i. Equipo CESCA (Coord. Juan Grvas). Los sistemas de registro en
la atencin primaria de salud. Ed. Das de Santos SA, Madrid,
1987.ii. Ministerio de Salud, Instructivo de Certificacin Mdica de
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Sistema de estadsticas sanitarias del policlnico. Instituto de
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