1/ 30 1/ 30 Dipartimento di scienze Cardio Dipartimento di scienze Cardio - - Toraciche e Toraciche e Respiratorie Respiratorie Cattedra di Malattie dell Cattedra di Malattie dell ’ ’ Apparato Apparato Respiratorio Respiratorio EPIDEMIOLOGIA E CLINICA DEL EPIDEMIOLOGIA E CLINICA DEL CANCRO DEL POLMONE CANCRO DEL POLMONE Prof. Carlo Marzo Prof. Carlo Marzo SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
73
Embed
EPIDEMIOLOGIA E CLINICA DEL CANCRO DEL POLMONE · NODULO POLMONARE SOLITARIO Attenzione alle pseudo “coin lesion” Segue una lista di strutture che possono simulare “coin lesion”:
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1/ 301/ 30
Dipartimento di scienze CardioDipartimento di scienze Cardio--Toraciche e Toraciche e RespiratorieRespiratorie
Cattedra di Malattie dellCattedra di Malattie dell’’Apparato Apparato RespiratorioRespiratorio
EPIDEMIOLOGIA E CLINICA DEL EPIDEMIOLOGIA E CLINICA DEL CANCRO DEL POLMONECANCRO DEL POLMONE
Prof. Carlo MarzoProf. Carlo Marzo
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
2008 Estimated US Cancer Cases*2008 Estimated US Cancer Cases*
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2008.
Men745,180
Women692,000
26% Breast
14% Lung & bronchus
10% Colon & rectum
6% Uterine corpus
4% Non-Hodgkinlymphoma
4% Thyroid
4% Melanoma of skin
3% Ovary
3% Kidney & renal pelvis
3% Leukemia
23% All Other Sites
Prostate 25%
Lung & bronchus 15%
Colon & rectum 10%
Urinary bladder 7%
Non-Hodgkin 5% lymphoma
Melanoma of skin 5%
Kidney & renal pelvis 4%
Oral cavity 3%
Leukemia 3%
Pancreas 3%
All Other Sites 20%
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
2008 Estimated US Cancer Deaths*2008 Estimated US Cancer Deaths*
ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2008.
Men294,120
Women271,530 26% Lung & bronchus
15% Breast
9% Colon & rectum
6% Pancreas
6% Ovary
3% Non-Hodgkinlymphoma
3% Leukemia
3% Uterine corpus
2%Liver & intrahepaticbile duct
2% Brain/ONS
25% All other sites
Lung & bronchus 31%
Prostate 10%
Colon & rectum 8%
Pancreas 6%
Liver & intrahepatic 4%bile duct
Leukemia 4%
Esophagus 4%
Urinary bladder 3%
Non-Hodgkin 3% lymphoma
Kidney & renal pelvis 3%
All other sites 24%
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
In Italia
4/ 304/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
5/ 305/ 30
Trend di incidenza locale del tumore polmonare
Buzzoni C, Fusco M, Pannozzo F, Donato A. Aggiornamento annuale, per operatori dei Registri Tumori. Camerino 10-12 Settembre 2008SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Fattori di Rischio del Cancro del Polmone
Fattori Esogeni
Fumo di sigaretta Esposizioni lavorativeInquinamento outdoorInquinamento indoor Dieta
A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21SA.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S--49S49S
Fattori Endogeni
Malattie polmonari Fattori genetici
82%
10%4,5% 4% 2,5%
0
20
40
60
80
100
Fumo di tabacco Radon Amianto Fumo passivo Inquinamentoatmosferico
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Fattori di Rischio Esogeni: Fumo di sigaretta
Maggior responsabile del cancro polmonare (l’85% dei casi si verifica in fumatori)
Aumenta di 20 volte il rischio di cancro del polmone
Il rischio è correlato al numero di sigarette/die fumate, agli anni di fumo,all’età d’inizio, al contenuto di nicotina, alla profondità d’inalazione ed alla presenza o meno di filtro
Il rischio di tumore diminuisce del 50% dopo 10 anni di sospensione del fumo
Il fumo passivo aumenta il rischio di CP
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Fumo di sigaretta
Esposizioni lavorative
Vetro, metalli pesticidiTessile, isolanti
Tinture, pigmentiPlaccatura, tinture
MetallurgiaVetro, miniere
ArsenicoAsbestoCadmioCromoNichelSilicio
Idrocarburi aromaticiRadiazioni ionizzanti
Usi industrialiAgenti cancerogeni
Esposizioni lavorative
Fattori di Rischio Esogeni: esposizione lavorativa
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
9/ 309/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Tumori Polmonari
Tumore Tumore primarioprimario
++++++(centrale o parailare)(centrale o parailare)
++++(centrale)(centrale)
++(centrale o parailare)(centrale o parailare)
++(periferico)(periferico)
DiffusioneDiffusioneintratoracicaintratoracica
++++++
++++
++++
++
MetastasiMetastasi
++
++++
++++++
++++++
SindromiSindromiparaneopl.paraneopl.
++++++
++++
++++++
++
SquamosoSquamoso
Grandi cell.Grandi cell.
MicrocitomaMicrocitoma
Adenoca.Adenoca.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
11/ 3011/ 30
Squamoso•Prevalente sviluppo centrale•Esordio con atelettasai(sviluppo endluminale•Necrosi centrale•Metastasi per continguità(colata neoplastica)•Stretto rapporto con fumo
Adenocarcinoma•Prevalente sviluppo periferico•Esordio con versamento pleurico•Dd con mesotelioma maligno•Elevata aggressività•Frequente nelle donne non fumatrici•Rara mente sindromi paraneoplastiche•Alto tasso metestasi•Nuova calssificazione 2011•Variante BAC ,lenta crescita,lepidica,PET –
Grandi cellule•Centrale o periferico•Metastasi frequenti•Correlato al fumo di sigaretta
Piccole cellule•Centrale •Chemio radiosensibile•Correlato al fumo di sigaretta•Più frequente nei maschi•Alto tasso metastasi•Malattia diffusa frequente alla diagnosi•Raramente operabile
Caratteristiche dei principali istotipi
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
ASPETTI CLINICI DEL CANCRO DEL POLMONEASPETTI CLINICI DEL CANCRO DEL POLMONE
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
tosseemoftoe/emottisidispneadolore toracicoprocesso infettivo recidivante o a lenta risoluzioneversamento pleurico
Manifestazioni respiratorie aspecifiche
Ogni cambiamento del tipo di tosse o peggioramento inspiegato della sintomatologia del paziente fumatore è sospetto SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
del mediastinodel mediastino (vascolari, nervose, cardio-pericardiche)- disfagia- disfonia- paralisi di un emidiaframma- ostruzione della vena cava superiore
della parete toracicadella parete toracica- Sindrome di Ciuffini-Pancoast- Sindrome di Bernard-Horner
Sintomi da compressione/invasione
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Sintomi da compressione/invasione
Nervo laringeo Nervo laringeo ricorrente dx e ricorrente dx e snsn
Segni e sintomiSegni e sintomi
Disfonia/afonia
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Compressione o invasione della vena Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumorecava superiore da parte del tumore
Causa stasi ematica e possibili microtrombi: Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebralielevata frequenza di metastasi cerebrali
Congestione ed edema al volto e collo Congestione ed edema al volto e collo
Edema della radice degli arti superioriEdema della radice degli arti superiori
EndocrineSindrome di CushingSindrome di CushingIpercalcemiaIpercalcemiaInappropriata secrezione di ADHInappropriata secrezione di ADHGinecomastiaGinecomastiaIpoglicemiaIpoglicemiaSindrome da carcinoideSindrome da carcinoide
NeurologicheNeuropatia sensorialeNeuropatia sensorialeMononeuriteMononeuriteSindrome di LambertSindrome di Lambert--EatonEatonEncefalomieliteEncefalomielite
Gastroenteriche e Immunologiche 15%SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Incidenza
Talvolta sono il primo segno di malattia7‐10% all’esordio50% nel corso della malattiaSpesso, simulano quadro di metastatizzazione diffusaSpesso difficili da controllareTutti i tumori coinvoltiScomparsa all’asportazione del tumoreUn rilevante numero correlate a ca.polmonareL’entità può non essere proporzionale alle dimensioni della massa del tumore primitivo
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
La più antica sindrome paraneoplastica conosciuta
Incidenza 1% e 30 %
Più frequente nei tumori epidermoidi e SCLC
Ca polmonari,pleurici,mediastinici
Etiologia:meccanismi neurovascolari?
Spesso remissione dei sintomi alla rimozione della neoplasia
OSTEOPATIA IPERTROFICA
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SINDOME DI CUSHINGSINDOME DI CUSHINGSINDOME DI CUSHING
Caratterizzata dalla ipersecrezione ectopica di ormone ACTH.
Nel 50% dei casi secondaria ca polmonari(SCLC ‐>5%)Nel 15% dei casi carcinoidi.
Le cellule neoplastiche possono elaborare due forme di ormone ACTH:‐ad alto peso molecolare(“big”), immunoreattiva, ma biologicamente inattiva‐a basso peso molecolare(“small”)
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FebbreLa febbre è dovuta per lo più a liberazione di
fattori quali TNF a, IL-1, IL-6 ma anche ad infezioni misconosciute oppure note.
Ad esempio:-L’adenocarcinoma del rene si accompagna a
febbre nel 50% dei casi.
- I linfomi (H. e non H.) e l’epatocarcinoma si associano a febbre nel 40-50 % dei casi.
N.B. La febbre quando non è di tipo settico risponde ai F.A.N.S. e/o agli steroidi.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Astenia
L’astenia o CRF secondo la definizione del NCCN è..
‘’Un senso soggettivo di inusuale e persistente stanchezza correlata al tumore o ai trattamenti associati e che condizioni le comuni attività.’’
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Sintomo tendenzialmente cronico
Sottovalutato dai clinici che convergono la loro attenzione più al dolore,tosse,dispnea o al prolungare la sopravvivenza libera da malattia
In varie casistiche risultava presente nei pazienti in percentuali variabili tra il 60% e l’80%
Infarto postInfarto post--embolicoembolicoNodulo da ArNodulo da Ar
WegenerWegenerBOOPBOOP
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Uno dei passi fondamentali per la Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsitdiagnosi, data la relativa scarsitàà di una di una semeiotica affidabile, semeiotica affidabile, èè reperire quando reperire quando
possibile possibile radiogrammi precedentiradiogrammi precedenti
StabilitStabilitàà di 2 anni per una lesione di 2 anni per una lesione èè in in favore di natura benignafavore di natura benigna
2 years rule:2 years rule: raddoppio volume; Rx precedenti, TC raddoppio volume; Rx precedenti, TC screening, tipico tempo di raddoppio ca bronchiale: screening, tipico tempo di raddoppio ca bronchiale:
11--18 mesi.18 mesi.Limiti (scarso valore predittivo)Limiti (scarso valore predittivo)
Presenza di calcificazioni benignePresenza di calcificazioni benigne
Conferma presenza del nodulo Conferma presenza del nodulo (dubbio Rx)(dubbio Rx)Escludere altre lesioni polmonariEscludere altre lesioni polmonariIndividuare esatta localizzazioneIndividuare esatta localizzazioneRapporti con altre struttureRapporti con altre struttureCaratterizzazione o diagnosi di Caratterizzazione o diagnosi di naturanatura
Utili per stagingUtili per stagingCorrela con malignitCorrela con malignitàà e sopravvivenzae sopravvivenza
PETPET
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
43/ 3043/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Ruolo della FDG-PET nel paziente con SPNDiagnosi di malignitàStadiazione del parametro NStadiazione del parametro M
Limiti della FDG-PET•Dimensioni del nodulo < 8-10 mm
•Costo e disponibilitàSCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
46/ 3046/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Quadri di presentazione radiologica
47/ 3047/ 30
Centrale (ilare)CentroparenchimalePerifericaAtelettasiaVersamento pleuricoNodulo\massa escavataCancro su cicatriceMetastasi
Nodulo polmonare
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
NEOPLASIE POLMONARINEOPLASIE POLMONARI
•• Atelettasia Atelettasia Ostruttiva Massiva Ostruttiva Massiva del polmone destro del polmone destro da interessamento da interessamento del bronco del bronco principale di destraprincipale di destra
•• Nota la trachea Nota la trachea attratta verso il lato attratta verso il lato delldell’’atelettasiaatelettasiaSCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
CYFRA 21.1 TPA Citocheratine circolanti Tutti gli altri istotipiTPS
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
MARCATORI ED ISTOTIPO NEOPLASTICO
SCLC
NSE Microcitoma
Cromogranina A
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
NUOVI MARCATORI TUMORALI
Anticorpi contro la p53 marcatori precoci, minore sensibilità,
ma maggiore specificità
Oncoproteine RasVEGFEGFR indica un maggiore coinvolgimento
metastatico
Metalloproteasi DNA tumoraleMicrosatelliti
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
RICORDARE
• Non di rado una neoplasia centrale si manifesta con un quadro clinico simil-broncopneumonico.
• Esistono neoplasie periferiche il cui aspetto èmolto lontano da quello indicato come classico del tumore.
• L’ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
RICORDARE
• Ogni opacità polmonare non identificata èpotenzialmente un tumore maligno.
• Un atteggiamento mentale del tutto ragionevole è quello di considerare ogni opacità polmonare un tumore fino a prova (certa) contraria.
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
RICORDARE
La prova sicura contraria è l’esame istologico o citologico che depone a
favore di altra diagnosi ben definita.Se si considera invece la risposta alla terapia, questa deve essere
inequivocabile, per guarigione certa della lesione (o suo esito in cicatrice).
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
NEOPLASIE PLERICHE
61/ 3061/ 30
• Forma benigna:Tumore fibroso della pleura
• Mesotelioma maligno della pleura:
• Metastasi
• LinfomiSCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
62/ 3062/ 30
MESOTELIOMA MALIGNO
• mesoteliomi maligni insorogno prevalentemente (80%)a livello pleurico
• 10% casi insorgenza peritoneal
• Prognosi infausta
• 75% dei casi si presentano in forma avanzata
SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Con Delibera di Giunta Regionale n.3901 del 2 Agosto 2002, viene istituito il “Registro Regionale dei Mesoteliomi della Regione Campania” con sede presso il Dipartimento di Medicina Sperimentale della Seconda Università di Napoli.
63/ 3063/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
A.O. Monaldi
I casi registrati di mesotelioma pleurico nel periodo 2002-2006 sono stati 213 contro i 142 casi registrati nel periodo 1997-2001nel periodo 2002-2006 vi è stato quindi un aumento del 50% delle diagnosi di mesotelioma maligno della pleura rispetto al periodo 1997-2001. Tale incremento si verifica in particolare per soggetti residenti in alcune zone specifiche:
64/ 3064/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FATTORI DI RISCHIO
Esposizione all’asbesto: come già riferito, il rischio è dose-dipendente, anche se non è ancora stato identificato un livello di esposizione “sicuro”. I livelli di esposizione sono distinti in:* primaria - occupazionale (addetti alle costruzioni, macchinisti,minatori, etc.)* familiare - riguarda membri della famiglia di soggetti esposti * stanziale - lavoro a contatto con installatori di isolanti* ambientale - fonti naturali. Componente genetica Esposizione a virus: sequenze di DNA che codificano per l’antigene SV-40 (virus 40 della scimmia) delle cellule T sono state riscontrate in soggetti affetti da mesotelioma
65/ 3065/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
ASBESTO
ASBESTO: salicati idrati-cristallini in forma fibrosa.Non efficacemente eliminato dal movimento ciliare e\o dai macrofagi alveolariDepositi a livello interstitiale e subpleurico Nela patogenesi asbesto correlata è ritenuto critico il rapporto lunghezza\spessore delle fibreCritico è anche il tempo di esposizioneLa variante ‘’crocidolite’’ è ritenuta la più cancerogena80\90% dei casi di MM è correlato ad esposizione
66/ 3066/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
PATOLOGIA DA ASBESTO
versamento pleurico recidivante; placche o aree di fibrosi della pleura parietale; fibrosi pleurica diffusa atelettasia rotonda (fibrosi della pleura viscerale estesa al parenchima); asbestosi (fibrosi del parenchima polmonare); carcinoma broncogeno; mesotelioma.
67/ 3067/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
Istopatologia
Macroscopici: forme circoscritte: massa solitaria o noduli di consistenza
variabile, molle o dura Forme diffuse :pleura ispessita a formare una cotenna che
incarcera il polmone Microscopici: Epiteliale o pleiomorfa (più comune nelle forme diffuse) Sarcomatoide o mesenchimale (forme circoscritte) Mista o bifasica
68/ 3068/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
CLINICA
Dolore toracico Dispnea Tosse, malessere, astenia, calo ponderale Talora può esservi la sola presenza di versamento pleurico abbondante e/o emorragico Sindrome della vena cava superiore Sindrome da inappropriata secrezione di ADH
Ginecomastia, amiloidosi, acalasia, etc.
69/ 3069/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
DIAGNOSI
RX torace: presenza di ispessimento pleurico, spesso nodulare e versamento pleurico TC torace: permette una migliore visualizzazione delle masse pleuriche, linfonodi,vasi e parenchima polmonare RM: consente una migliore valutazione della parete toracica e della pleura TORACENTESI: esame citologico del liquido pleurico. Aumento dell’ Acido ialuronico , riduzione di PH e Glucosio PET TOTAL BODY TORACOSCOPIA VIDEO-ASSISTITA o TORACOTOMIA: consentono di praticare prelievi bioptici.
70/ 3070/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
71/ 3071/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
StadiazioneStadio I
Il mesotelioma ha invaso la pleura destra o sinistra e può anche essersi esteso al polmone, al pericardio o al diaframma sullo stesso lato. Non sono coinvolti i linfonodi.Stadio II
Il mesotelioma si è esteso dalla pleura su un lato ai lifonodi attigui vicino al polmone dello stesso lato. Può anche essersi esteso al polmone, al pericardio o al diaframma sullo stesso lato.Stadio III
Il mesotelioma ha invaso la parete toracica, il muscolo, le costole, il cuore, l'esofago o altri organi del petto sullo stesso lato con o senzacoinvolgimento dei linfonodi sullo stesso lato del tumore principale.Stadio IV
Il mesotelioma si è esteso ai linfonodi nel torace nel lato opposto a quello del tumore principale, o si estende alla pleura o al polmone del lato opposto o direttamente agli organi della cavità addominale o al collo. In questo stadio sono presenti tutte le metastasi distanti.
72/ 3072/ 30SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
TERAPIA
Trattamento chirurgico:• pleurodesi ( intervento di tipo palliativo ) • pleuropneumonectomia• pleurectomia Chemioterapia e terapia radiante