Epidemija poliomijeltisa

Katedra za epidemiologiju i biostatistiku

Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu

Istraživanje epidemije u općini Doboj Istok u julu i augustu 2008.godine

(seminarski rad)

Mentor: Prof.dr. Semra Čavaljuga Autori: Alić NerminBećirović Darija

Brčić ArijanaČabrić Arnes

Ćemalović SabinaDelić Amer

Denjalić Mersad

Sarajevo, januar 2014.godine

Sadržaj

1 Poliomijelitis......................................................................................................................3

1.a Historijat.....................................................................................................................3

1.b Klinička slika................................................................................................................4

1.c Uzročnik......................................................................................................................5

1.c.1 Putevi širenja.......................................................................................................5

1.d Dijagnoza....................................................................................................................5

2 Uvod..................................................................................................................................7

3 Pripema za terenski rad.....................................................................................................7

4 Potvrda epidemije.............................................................................................................8

5 Potvrda dijagnoze............................................................................................................. 8

6 Razgovor sa slučajevima....................................................................................................9

7 Definicija slučaja..............................................................................................................10

8 Utvrđivanje slučaja..........................................................................................................12

9 Prikupljanje deskriptivnih podataka................................................................................12

9.a Analiza podataka prema vremenu............................................................................14

9.b Analiza podataka prema mjestu...............................................................................16

9.c Analiza podataka prema osobama...........................................................................16

9.d Interakcija vremena, mjesta i osoba.........................................................................18

10 Postavljanje hipoteza......................................................................................................18

11 Testiranje hipoteza..........................................................................................................18

12 Studija sredine i laboratorijske pretrage.........................................................................20

13 Mjere kontrole................................................................................................................20

14 Komunikacija...................................................................................................................21

15 Literatura........................................................................................................................ 23

2

1 Poliomijelitis

Poliomijelitis /poʊlioʊmaɪəlaɪtɪs/ (dječija paraliza, polio, polio infekcija) je akutna, virusna, infektivna bolest. Način širenja je sa osobe na osobe, najčešće fekalno-oralnim putem. Naziv potiče iz starogrčke riječi poliós (πολιός), što znači „siva“, myelós (µυελός “moždina”), što se odnosi na sivu masu i sufiksa –itis, što označava upalu i.e. upalu sive mase kičmene moždine, iako su zabilježeni slučajevi prelaska upale na produženu moždinu (dio moždanog stabla), ali čak i više strukture čime uzrokuje polioencephalitis, iz latinskog poliós (πολιός) – „siva“, i encephalos (εγκεφαλος) što znači (veliki) mozak.

Iako prosječno 90% polio infekcija ne uzrokuju simptome, individualno može postojati paleta simptoma, naručito ukoliko virus dospije u krvotok. U 1% slučajeva virus ulazi u centralni nervni sistem (CNS), oštećuje i uništava periferne motorne neurone, uzrokujući slabost mišića i akutnu paralizu. Pojavljuju se različite paralize, u zavisnosti od toga koju su nervi zahvaćenu upalom. Spinalne polio infekcije su najčešće, a uzrokuju asimetriču paralizu, najčešćee donjih udova. Bulbarna polio infekcija uzrokuje slabljenje kranijalnih nerava. Bulbosipanla polio infekcija uzrokuje kombinacija bulbarne i spinalne paralize.

1.a Historijat

Poliomijelitis je prvi put prepoznat 1840. godine od strane Jakob Heinea. Uzročnik, poliovirus, je otkrio 1908. godine Karl Landsteiner. Iako se veće polio epidemije nisu desile prije kasnog 19-og vijeka, polio infekcija je bila jedna od najopasnijih dječijih bolesti 20-og vijeka. Polio epidemije su uzrokovale paralize hiljada ljudi, najčešće djece; a i mnoge paralize i smrti kroz čovječiju historiju. Polio je postojao već hiljadama godina, ali nisu zabilježene epidemije sve do 1880 – tih, kada su se javile u Evropi, a kasnije i u Sjedinjenim Američkim Državama. Tokom 40-tih i 50-tih godina 20.vijeka polio infekcije uzrokovale su paralizu ili smrt više od pola miliona ljudi godišnje.

Do 1910, epidemije su zabilježene u cijelom svijetu, a postale su redovne u gradovima tokom ljetnih mjeseci. Epidemije koje su uzrokovale hiljade paraliza kod djece i odraslih, potakle su naučnike da rade na proizvodnji vakcine. Prva vakcina se pojavila 1950 – tih, i smanjila je broj polio infekcija sa stotina hiljada na manje od hiljadu godišnje, kakav se broj bilježi danas. Vakcinacija je proizvedena i odobrena od strane WHO-a (World Health Organization), i UNICEF-a. Iako je ova vakcinacija gotovo istrijebila polio infekcija, u 2013-oj godini zabilježene su nove infekcije u Siriji. Poliomijelitis danas se javlja samo u tri države svijeta: Afganistan, Pakistan i Nigerija.

3

1.b Klinička slika

Opisana su dva osnovna tipa polio infekcije: morbus minor, neuspješni poliomijelitis, koji ne napada centralni nervni sistem (CNS) i morbus maior, poliomijelitis koji napada CNS i uzrokuje ili ne uzrokuje paralizu. Kod većine ljudi sa normalnim imunim sistemom polio je asimptomatski ili sa blagim simptomima kao što je malaksalost, glavobolja, mučnina, groznica i grlobolja (90% zaraženih). Ostalih 10% zaraženih razvijaju ozbiljne simptome koji se mogu podijeliti u tri stadija polio infekcije:

preparalitički paralitički rekonvalescencija

Preparalitički stadij okarakterisan je varijabilnom kliničkom slikom, ali najčešće je on podjeljen u tri karakteristične faze:

inicijalna faza koja traje 3 dana: infekcija gornjih disajnih puteva (otečeno grlo i temperatura), gastrointestinalne smetnje (mučnina, povraćanje, bol u stomaku, zatvor ili rijeđe dijareja).

latentna faza koja traj 2-3 dana: smirivanje simptoma meningo – adimanična faza: povišena temperatura (do 40°), bol u kostima, mišićima i

zglobovima, povraćanje, bolovi u abdomenu, znojenje, otežano disanje, cijanoza usana, ukočen vrat.

Bolest može stati u ovoj fazi ili preći u sljedeći stadij.

Paralitički stadij dešava se kod 1 do 5 od 1000 oboljelih osoba. Temperatura pada, a može doći do paralize, gdje mišići postaju slabi, mlohavi i slabo kontrolisani, i u konačnici može doći do potpune paralize, nazvane i akutna flakcidna paraliza. Ovisno o mjestu paralize poliomijelitis koji uzrokuje paralizu može biti spinalni, bulbarni ili bulbospinalni. Encefalitis, kao infekcija moždanog tkiva, može nastati samo u rijetkim slučajevima i to gotovo isključivo kod novorođenčadi. Karakterisan je zbunjenošću, glavoboljom, groznicom i rijeđe napadima i spazmom mišića.

Rekonvalescencija (oporavak) odvija se jako sporo, a ukoliko paraliza ne nestane u toku 2 godine, ostaje kao trajna.1

1 M. Teftedarija, D.Đorđević; Opšta i specijalna infektologija

4

1.c Uzročnik

Poliomijelitis uzrokuje infekcija virusom iz roda enterovirusa poznat kao poliovirus (PV). Spada u grupu RNK cirusa koji koloniziraju gastrointestinalni trakt (poglavito orofarinks i crijeva). Vrijeme inkubacije je tri do 35 dana, a najčešće šest do 20 dana. Virus uzrokuje oboljenje isključivo kod ljudi. Poznata su tri serotipa virusa: tip 1(PV1), tip 2 (PV2) i tip 3 (PV3), među kojima postoje male strukturalne razlike, a svi uzrokuju približno iste simptome. PV1 je najčešći2.Osobe koje su izložene virusu bilo infekcijom ili imunizacijom polio vakcinom razvijaju imunitet. Antitijela za poliovirus se nalaze u krajnicima i gastrointestinalnom traktu i mogu uništiti virus. Vakcinacija ili infekcija jednim serotipom ne stvara imunitet za ostale serotipove poliovirusa.

1.c.1 Putevi širenja

Poliomijelitis je izrazito zarazan fekalno-oralnim (intestinalni izvor) i oralno-oralnim (orofaringealni izvor) putem. Poliovirusi su sezonski u područjima umjerene klime, sa izrazitom transmisijom u vrijeme ljeta i jeseni. Ovakve varijacije izostaju u tropskim područjima. Virusne čestice u fecesu opstaju nekoliko sedmica i najčešći su uzrok infekcija. Bolest se primarno prenosi fekalno-oralnim putem, konzumiranjem kontaminirane hrane ili vode. Polio je najinfektivniji 7 do 10 dana prije i poslije pojave simptoma, ali je zaraza moguća dokle god je virus prisutan u fecesu ili pljuvački.

Faktori koji pospješuju rizik od polio infekcije su mnoga oboljenja kao što je imunodificijencija, neuhranjenost, povrede skeletne muskulature injekcijama ili vakcinama i trudnoća. Iako virus može da prođe kroz placentu u toku trudnoće, fetus ne biva zaražen zbog pasivnog imuniteta koje dobiva od majke.

Kao prevencija infekcije javni bazeni su često zatvoreni u područjima gdje su se pojavile polio infekcije.

1.d Dijagnoza

Paralitički poliomijelitis može se dijagnosticirati na osnovu kliničke slike u prisustvu flakcidne paralize jednog ili više ekstremiteta sa oslabljenim ili odsutnim refleksima tetiva oboljelih mišića kada se ono ne može prepisati nekom drugom oboljenju. Znatno je teža i gotovo nemoguća dijagnoza ukoliko se radi o neparalitičkom obliku, izuzev u slučaju epidemija.

2 S.Kazt, A.Gershon, S.Krugman, P.Hotez; Krugman's infectious diseases of children

5

Laboratorijska dijagnoza se radi na uzorcima stolice ili brisu ždrijela (guše). Antitijela za poliovirus se mogu i najčešće se nalaze u krvi pacijenata u ranim stadijima infekcije. Analiza cerebrospinalne tečnosti (CST), dobivene lumbalnom punkcijom pokazuje povišen broj bijelih krvnih ćelija, 10-200 ćelija/mm (poglavito limfocita) i povišenu količinu proteina, 40-50 mg/100 ml3. Prisustvo virusa u CST-i upućuje na paralitički poliomijelitis.

Ukoliko je virus izolovan kod osobe kod koje nisu prisutni simptomi bolesti uzorak se dalje testira oligonukleotidnim mapiranjem da bi se utvrdilo da li je u pitanju „divlji virus“ (virus koji se pojavljuje u prirodi) ili „tip vakcine“ (dobiven unošenjem oslabljenog poliovirusa u krv vakcinom). Važno je utvrditi porijeklo polio virusa obzirom da za svaku polio infekciju uzrokovanu divljim virusom postoji približno 200 do 3.000 zaraženih asimptomatskih nositelja virusa.

3Laboratory Surveillance for Wild and Vaccine-Derived Polioviruses --- Worldwide, January 2007--June 2008

6

2 Uvod

U mjesecu julu i augustu 2008. godine u Domu zdravlja Doboj Istok, ambulanta Stanić Rijeka na području naselja Stanić Rijeka, Općina Doboj Istok prijavljen je veći broj slučajeva sa sličnim simptomima. Svi slučajevi su prijavljeni od strane dežurnih ljekara u ambulanti. Većina pacijenata su djeca, među kojima je i manji broj ljudi srednje dobne skupine a simptomi koji su primjećeni su: povišena temperatura, bol u kostima, mišićima i zglobovima, povraćanje, bolovi u abdomenu, znojenje, otežano disanje, cijanoza usana, ukočen vrat, a kod nekih pacijenata je primjećena karakteristična asimetrična flakcidna paraliza gornje i(li) donjeg ekstremiteta. Neki pacijenti su imali i klasične simptome prehlade kao što su problemi u gornjim disajnim putevima i gastrointestinalni problemi. Svi prijavljeni pacijenti su iz ruralne sredine.

Prvi slučaj prijavljen je 4. jula 2008. godine, a u narednih dvadeset dana prijavljeno je ukupno 36 slučajeva sa sličnim simptomima, o čemu je obavješen Zavod za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine.

3 Pripema za terenski rad

Epidemija poliomijelitisa izbila je među ruralnim stanovništvom naselja Stanić Rijeka u okviru Općine Doboj istok. Nakon što su dežurni ljekari u Domu zdravlja „Doboj Istok“, tim 5 (kome pripada područje Mjesne zajednice Stanić Rijeka) prijavili veći broj slučajeva sa akutnom flakcidnom paralizom iz podataka Zavoda za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine utvrđeno je da prethodnih godina nije bilo ovakvih slučajeva, čime je utvrđeno da se radi o epidemiji.

Pošto je potvrđeno da se radi o epidemiji, sastavljen je tim kojeg su sačinjavali:

dva epidemiologa jedan mikrobiolog jedan infektolog jedan zdravstveni stručnjak za zaštitu životne sredine predstavnik medija portparol

Prije polaska održan je prvi sastanak te je urađen preliminarni izvještaj. Sastavljena je indikativna lista za provjeru. Po dolasku je izvršen razgovor s ključnim osobama, problem je

7

razmotren detaljnije, saznalo se šta je već urađeno, razgovaralo o vezi epidemije, te ocijenila osjetljivost problema. Utvrđeni su lokalni resursi. Značajno je napomenuti da po pitanju ovog problema, prije dolaska, nije bilo mnogo urađeno. Sa medijima je komunicirao portparol.

U prostorijama Doma zdravlja Doboj Istok ustupljena je prostorija u kojoj su rađene analize, prikupljani i obrađivani podaci. Na raspolaganju su bili moderni računari i sva laboratorijska oprema kako bi se sve analize mogle uraditi u što kraćem roku sa što tačnijim rezultatima.

4 Potvrda epidemije

Utvrđen je povećan broj novih slučajeva u odnosu na prethodnu godinu kada nije prijavljen ni jedan novi slučaj poliomijelitisa4.

Kako se radi o rijetkoj bolesti, koja se u današnje vrijeme jako rijetko pojavljuje, ne postoje podaci o oboljelima po mjesecu, ali iz podataka za prethodne tri godine potvrđeno je da nema novih slučaja poliomijelitisa.

Nakon obilaska mjesta u kome je izbila epidemija utvrđeno je da su se svi slučajevi javili u okviru jednog dijela naselja, čime je omogućeno ispitivanje manjeg broja slučajeva i brže otkrivanje uzroka epidemije.

5 Potvrda dijagnoze

Izvedena je cijela historija bolesti iz kartona pacijenata, kao i spisak vakcinacija. Iz historije bolesti utvrđena je cijela paleta simptoma(mučnina, povraćanje, malaksalost, povišena tjelesna temperatura, stomačne tegobe, ukočenost mišića itd.) kod pacijenata koji su se javili u dom zdravlja. Urađen je detaljni fizikalni pregled, kojim je kod nekih pacijenata dijagnosticirana akutna flakcidna paraliza, te abnomalni refleksi skeletnih mišića. Svi sumnjivi slučajevi su upućeni na detaljne laboratorijske pretrage. Od laboratorijskih analiza urađena je hemokultura, koprokultura, bris guše i lumbalna punkcija. Nisu pronađene značajnije promjene osim povećanog broja limfocita što je nespecifičan znak upale. Kod nekih pacijenata pronađen je i povećan nivo proteina u cerebrospinalnom likvoru.

Nakon što opće pretrage nisu pokazale značajne rezultate i urok epidemije, dva uzorka fecesa koji su najvalidniji u potvrdi postojanja uzročnika bolesti (poliovirus) uzeti su unutar 24-48 sati, u periodu od 14 dana od pojave simptoma i poslani na analizu u referntni

4 Zdravstveno statistički godišnjak FbiH 2005, 2006, 2007; Zavod za javno zdravstvo FBiH

8

laboratorij u Rimu. Obradom uzoraka utvrđeno je da se radi o infekciji „divljeg“ poliovirusa tipa 1 (PV1).

Kako je utvrđeno da se radi o infekciji divljeg poliovirusa spekulirano je da je mogući izvor zaraze kontaminirana hrana, voda ili osoba koja je u posljednje vrijeme boravila u nekoj od zemalja u kojima se još uvijek javlja poliomijelitis (Afganistan, Nigerija i Pakistan).

6 Razgovor sa slučajevima

Nakon analize potvrđenih slučajeva odrađen je razgovor sa svim osobama na području naselja Stanić rijeka, putem standardnog upitnika. Anketiranje je zbog što bržeg dobijanja podataka obavljen putem telefona, koji su dobveni iz kartona pacijenata lokalne ambulante. Svim anketiranim osobama zagrantovana je anonimnost u smislu da njihova imena i lični podaci neće biti javno objavljivani. Pitanja koja su postavljena su sljedeća:

1. Spol2. Dob

a) 0-17b) 18-64c) Preko

3. Stručna sprema a) 4 razreda osnovne školeb) 8 razreda osnovne školec) Srednja stručna spremad) Viša školska spremae) Visoka stručna spremaf) Ostalo

4. Radni statusa) učenik/icab) student/icac) nezaposlen/ad) zaposlen/ae) penzioner/kaf) ostalo

5. Da li ste konzumirali hranu sumnjivog porijekla u protekih mjesec dana?a) Dab) Ne

9

6. Da li ste konzumirali vodu koja nije iz javnog vodosnabdjevanja u protekih mjesec dana?a) Dab) Ne

7. Da li ste posjećivali Afganistan, Pakistan ili Nigeriju u proteklih mjesec dana?a) Dab) Ne

Nakon obrade prikupljenih podataka utvrđeno je da su sve osobe koje su oboljele konzumirale vodu koja nije iz javnog vodosnabdjevanja, čime se daje mogućnost za utvrđivanje izvora zaraze.

7 Definicija slučaja

Klinički opis

Klinička slika odgovara poliomijelitisu sa značajkama poput akutnog nastanka flakcidne paralize jednog ili više udova uz pad ili izostanak refleksa u tetivama zahvaćenih udova bez drugog vidljivog uzroka odnosno gubitka osjetilne ili kognitivne sposobnosti.

Laboratorijski kriteriji za dijagnozu bolesti

- Izdvajanje poliovirusa iz kliničkog uzorka

- Nalaz nukleinske kiseline poliovirusa

Kategorija slučaja

Moguć ili suspektan slučaj: neprimjenjivo.

Vjerovatan slučaj: slučajevi koji zadovoljavaju definiciju kliničkog slučaja.

Potvrđen slučaj: slučajevi koji zadovoljavaju definiciju kliničkog slučaja i imaju pozitivan laboratorijski nalaz5.

Iako je praksa u epidemiologiji da se laboratorijskoj analizi i detaljnim pregledima podvrgnu damo vjerovatni slučajevi, mi smo zbog toga što je bolest izuzetno rijetka odlučili da laboratorijski testiramo sve osobe koje su se javile sa simptomimam koji mogu da upućuju na infekciju poliovirusom, u periodu od prijave prvog pa do zadnjeg slučaja.

Tumačenje tabele 1.:

5 Definicija slučajeva zaraznih bolesti u Odluci 2000/96/ez, Evropskog Vijeća i Parlamenta

10

Simptom 1: infekcija gornjih disajnih puteva (otečeno grlo i temperatura), gastrointestinalne smetnje (mučnina, povraćanje, bol u stomaku, zatvor ili rijeđe dijareja).

Simptom 2: povišena temperatura (do 40°), bol u kostima, mišićima i zglobovima, povraćanje, bolovi u abdomenu, znojenje, otežano disanje, cijanoza usana, ukočen vrat, abnormalni refleksi.

AFP: akutna flakcifna paraliza jednog ili više udova, asimetrično.

Tabela 1.: Prikaz podataka dobivenih iz historije bolesti i laboratorijskih pretraga

Paci-jent

Spol Godine

Datum javljanja simptoma

Simptom 1

Simptom 2

AFP

Laboratorijski nalaz

1 M 0-17 4.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan2 Ž 18-64 7.7.2008. Da Da Ne Pozitivan3 M 0-17 5.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan4 M 0-17 12.7.2008. Da Da Ne Pozitivan5 Ž 0-17 14.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan6 M 65+ 16.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan7 Ž 0-17 17.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan8 Ž 18-64 13.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan9 M 0-17 9.7.2008. Da Da Ne Pozitivan10 Ž 0-17 18.7.2008. Da Da Da Pozitivan11 M 18-64 17.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan12 M 0-17 16.7.2008. Da Da Da Pozitivan13 M 18-64 18.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan14 M 0-17 20.7.2008. Da Da Da Pozitivan15 Ž 65+ 20.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan16 M 0-17 22.7.2008. Da Da Da Pozitivan17 Ž 0-17 24.7.2008. Da Da Da Pozitivan18 Ž 18-64 21.7.2008. Da Da Ne Pozitivan19 M 0-17 25.7.2008. Da Da Da Pozitivan20 Ž 18-64 23.7.2008. Da Da Ne Pozitivan21 M 65+ 21.7.2008. Da Ne Ne Pozitivan22 Ž 18-64 24.7.2008. Da Da Ne Pozitivan23 M 0-17 25.7.2008. Da Da Da Pozitivan24 M 18-64 25.7.2008. Da Da Ne Pozitivan25 Ž 0-17 26.7.2008. Da Da Da Pozitivan26 Ž 0-17 1.8.2008. Da Da Da Pozitivan27 M 18-64 27.7.2008. Da Da Ne Pozitivan28 M 18-64 28.7.2008. Da Da Ne Pozitivan29 M 0-17 3.8.2008. Da Da Da Pozitivan30 Ž 18-64 29.7.2008. Da Da Ne Pozitivan

31 M 65+ 29.7.2008. Da Da Ne Pozitivan32 M 18-64 30.7.2008. Da Da Da Pozitivan33 Ž 18-64 30.7.2008 Da Da Da Pozitivan

11

34 Ž 65+ 30.7.2008. Da Da Ne Pozitivan35 Ž 18-64 29.7.2008. Da Da Da Pozitivan36 Ž 18-64 5.8.2008. Da Da Da Pozitivan

Prema podacima iz tabele možemo definisati slučaj tako da odgovara konkretnoj epidemiji.

Osoba: Svake osobe;Mjesto: Mjesna zajednica Stanić Rijeka, Općina Doboj Istok;Vrijeme: Počevši od 4.7.2008. godineKlinički slučaj: Potvrđeni pozitivni nalaz na divlji poliovirus tipa 1 (PV1), bez obzira na simptome;Vjerovatni slučaj: Sve osobe sa upalom gornih disajnih puteva i gastrointestinalnim problemima; ili osobe sa temperaturom višom od 40°C, bolom u mišićima, kostima i zglobovima, bolovima u abdomenu, znojenjem, groznicom, otežanim disanjem, cijanozom usana , ukočenim vratom i abnormalnim refleksima; ili osobe sa asimetričnom akutnom flakcidnom paralizom.

Potvrđen slučaj: Sve osobe koje su vjerovatni slučaj sa potvrđenim laboratorijskim nalazom.

8 Utvrđivanje slučaja

Slučajeve su utvrdili zdravstveni radnici u Domu zdravlja Doboj Istok kojima su isti prijavljeni u zdravstvene ustanove. Prijevljeno je odsustvo određenog broja djece iz Osnovne škole „Stanić Rijeka“, te nekoliko srednjih škola na području Općine Doboj Istok, kao odsustvo i ljudi sa posla.

9 Prikupljanje deskriptivnih podataka

Pošto su ispunjeni preduslovi za prikupljanje deskriptivnih podataka, odnosno urađena je definicija slučaja, utvrđivanje slučaja te linearni pregled, prikupljaju se svi deskriptivni podaci, koji su prikazani u tabeli 2.

Deskriptivni podaci uključuju: vrijeme, mjesto i osobe povezane sa epidemijom.

Tabela 2.: Deskriptivni podaci oboljelih, te informacije o mogućem izvoru zaraze

Paci- Spol Godine Stručna Radni status Konzuma- Konzuma- Putova-

12

jent Sprema cija hrane cija vode nje1 M 0-17 Ostalo Ostalo Ne Da Ne2 Ž 18-64 SSS Studentica Ne Da Ne3 M 0-17 Ostalo Ostalo Da Da Ne4 M 0-17 Ostalo Učenik Ne Da Ne5 Ž 0-17 Ostalo Ostao Da Da Ne6 M 65+ 4 razreda OŠ Penzioner Ne Da Ne7 Ž 0-17 Ostalo Učenica Ne Da Ne8 Ž 18-64 VŠS Zaposlena Ne Da Ne9 M 0-17 Ostalo Ostalo Ne Da Ne10 Ž 0-17 Ostalo Učenica Da Da Ne11 M 18-64 SSS Zaposlen Ne Da Ne12 M 0-17 Ostalo Ostalo Ne Da Ne13 M 18-64 4 razreda OŠ Nezaposlen ne Da Ne14 M 0-17 Ostalo Učenik Ne Da Ne15 Ž 65+ 4 razreda OŠ Penzionerka Ne Da Ne16 M 0-17 Ostalo Ostalo Da Da Ne17 Ž 0-17 Ostalo Učenica Da Da Ne18 Ž 18-64 SSS Zaposlena Ne Da Ne19 M 0-17 Ostalo Ostalo Ne Da Ne20 Ž 18-64 VŠS Nezaposlena Ne Da Ne21 M 65+ OŠS Penzioner Ne Da Ne22 Ž 18-64 SSS Nezaposlena Da Da Ne23 M 0-17 Ostalo Ostalo Ne Da Ne24 M 18-64 VSS Zaposlen Ne Da Ne25 Ž 0-17 Ostalo Ostalo Ne Da Ne26 Ž 0-17 Ostalo Ostalo ne Da Ne27 M 18-64 VSS Nezaposlen Da Da Ne28 M 18-64 SSS Student Ne Da Ne29 M 0-17 Ostalo Učenik Ne Da Ne30 Ž 18-64 VSS Zaposlena Ne Da Ne31 M 65+ OŠS Penzioner Ne Da Ne32 M 18-64 SSS Nezaposlen Da Da Ne33 Ž 18-64 VŠS Zaposlena Ne Da Ne34 Ž 65+ OŠS Penzionerka Ne Da Ne35 Ž 18-64 SSS Nezaposlena Ne Da Ne36 Ž 18-64 SSS Studentica Ne Da Ne

9.a Analiza podataka prema vremenu

Za analizu podataka prema vremenu koristićemo epidemijsku krivu.

U epidemijskoj krivoj su upisani podaci prema vremenu pojave simptoma. Prvi slučaj prijavljen je 4.7. Nakon toga došlo je do postepenog porasta broja slučajeva u periodu od

13

narednog 20 dana. Najveći broj slučajeva prijavljen je u periodu od 24.7. do 27.7.2008.godine, nakon čega je usljedio pad oboljelih, zaključno sa 8.8..2008.godine, nakon čega više nije bilo prijavljenih slučajeva. Najveći broj potvrđenih slučajeva u jednom periodu bio je 7, a najmanji broj slučajeva 1 za isti vremenski period.

Grafik 1.: Epidemijska kriva prema datumu prijavljivanja bolesti uz prikaz dobnih skupina

10.6.2008.

14.6.2008.

18.6.2008.

22.6.2008.

26.6.2008.

30.6.2008.

4.7.2008.

8.7.2008.

12.7.2008.

16.7.2008.

20.7.2008.

24.7.2008.

28.7.2008.

1.8.2008.

5.8.2008.

9.8.2008.

13.8.2008.

17.8.2008.

21.8.2008.

25.8.2008.

29.8.2008.0

1

2

3

4

5

6

7

8

preko 65 god.18-64 god.0-17 god.

Datum prijave bolesti

Broj

obo

ljelih

Prema obliku epikrive ustanovljen je obrazac širenja epidemije koji je kontinuirani zajednički izvor. Svi su oboljeli slučajevi bili izloženi zajedničkom izvoru zaraze (kontaminirana voda) kontinuirano. Kriva ima postepeni rast sa platoom bez vrhunca sa ekstremno većim broj prijavljenih, te naglim padom nakon eliminacije izvora.

Iz epikrive smo dobili informacije o inkubacijskom periodu i vremenu izloženosti. Period inkubacije za poliovirus je 6 do 20 dana, sa maksimalnim periodom od 3 do 35 dana. Prosječni period inkubacije je 7 do 10 dana6

Iz srednjeg perioda inkubacije odabran je interval vremena na osi x, gdje je uzeta otprilike 1/3 vremena inkubacije ili 4 dana. Na histogramu su označena i po dva perioda inkubacije prije i poslije pojave slučaja, što predstavlja referentni broj slučajeva.

Obzirom da se radi o kontinuiranom zajedničkom izvoru ne može se tačno odrediti period izloženosti zbog toga što se bolest može pojaviti i u periodu dužem od jednog perioda inkubacije. Premda je određivanje izloženosti potencijalno neprecizno ono je ustanovljeno. Svi slučajevi su se javili u periodu od 20 dana što je unutar perioda inkubacije. Ova situacija nam omogućava da odredimo period izloženosti. Najviše slučajeva je prijavljeno 24.7. do 27.7.. Kada oduzmemo od toga prosječni inkubacijski period dobivamo period između 12.7. i

6 Svjetska zdravstvena organizacija (http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/poliomyelitis/en/)

14

15.7. Prvi simptomi su se javili 4.7., kada od tog broja oduzmemo najmanji period inkubacije dobijemo period između 30.6. i 3.7. Oduzevši od zadnjeg slučaja (5.8. do 8.8.) najduži inkubacijski period dobijemo period između 26.6. i 29.6. Najvjerovatniji period izloženosti je između 26.6. i 12.7.

Grafik 2.: Prikaz vjerovatnog perioda izloženosti u epidemijskoj krivoj

Detaljnim ispitivanjem utvrđeno je da je samo jedna osoba koja je oboljela od poliomijelitisa oboljela usljed neadekvatnog imunog odgovora na pasivnu imunizaciju (vakcinu).

9.b Analiza podataka prema mjestu

Mjesto izbijanja epidemije je mjesna zajednica Stanić Rijeka u Općini Doboj Istok. Unutar lokalne općine prijavljeni su slučajevi u Domu zdravlja Doboj Istok koji se nalazi u Mjesnoj zajednici Klokotnica.

Slika 1.: Prikaz Mjesne zajednice Stanić Rijeka na karti

15

9.c Analiza podataka prema osobamaPodaci o osobama dobijeni su putem standardnog upitnika, zatvorenog tipa, obavljenog telefonskim razgovorom, radi uštednje vremena. Podaci koji su prikupljeni prikazani su u tabelama i grafikonima.

Prema spolu, oboljelo je više muškaraca nego žena.

Tabela 3.: Oboljeli po spolu

Spol Broj oboljelihMuški 19Ženski 17

Grafik 3.: Oboljeli prema spolu

16

53%

47%

Oboljeli prema spolu

Muški spolŽenski spol

Prema dobnoj skupini, najviše je oboljele djece do 17 godina, a najmanje je oboljelih starijih od 65 godina.

Tabela 4.: Oboljeli prema dobi

Dob Broj oboljelihDjeca 0-17 16Odrasli 18-64 15Stariji od 65 5

Grafik 4.: Oboljeli prema dobi

44%

42%

14%

Oboljeli prema dobi

0-17 godina18-64 godinepreko 65 godina

17

Iako su uzeti podaci o stručnoj spremi i zanimanju nije dokazana epidemiološka veza istih sa oboljevanjem od poliomijelitisa, pa ti podaci nisu prezentovani.

9.d Interakcija vremena, mjesta i osoba

Epidemijska kriva potvrđuje da je epidemija završila, jer nema novih prijavljenih slučajeva u posljednje dvije sedmice. Najviše osoba koje su oboljele su djeca muškog spola, mlađa od 18 godina. Nije nađena veza između profesije i radnog mjesta oboljenih sa samim izvorom zaraze.

10 Postavljanje hipoteza

Praktično postavljanje hipoteze je prvi korak u proučavanju epidemije, a suštinski se postavlja odmah po dojavi moguće epidemije. Hipotezu smo postavili na osnovu poznatih informmacija o poliomijelitisu i načinu njegovog prenošenja što je opisano u prvom poglavlju. Na osnovu tih poznatih podataka sve osobe koje su prijavile bolest su ispitane o mogućnosti konzumacije kontaminirane hrane, vode i putovanja u zemlje sa visokim rizikom od oboljevanja poliomijelitisom. Sumiranjem podataka zaključeno je da su sve osobe konzumirale vodu iz lokalnog bunara, na osnovu čega samo mogli definisati hipotezu o izvoru i načinu širenja epidemije.

Izvor bolesti je kontaminirana voda iz lokalnog bunara.

Bolest se širila fekalno oralnim putem, preko kontaminirane vode.

11 Testiranje hipoteza

Odlučili smo da radimo retrospektivnu kohortnu studiju. Kontrolnu skupinu čine osobe koje inače konzumiraju vodu iz lokalnog bunara, ali nisu oboljele od poliomijelitisa, što je ukupno 62 osobe. Broj osoba koje su koristile vodu, a oboljele su iznosi 36.

18

Iz razgovora sa slučajevima došli smo do sljedećih podataka:

Tabela 5.: Poređenje broja oboljelih na osnovu toga da li su konzumirali kontaminiranu vodu

Slučajevi Kontrole UkupnoKonzumirali vodu 35 28 63Nisu konzumirali vodu 1 34 35

Iz tabele je utvrđena stopa incidencije bolesti osoba koje su konzumirale i nisu konzumirale vodu.

Stopa incidencijee za osobe koje su konzumirale vodu je:

I e=aa+b

= 3535+28

=3563

=0,55 ili55%

Stopa incidencije za osobe koje nisu konzumirale vodu je:

I ue=cc+d

= 10+35

= 135

=0,02 ili2%

Na osnovu ovoga možemo zaključiti da je stopa incidencije kod osoba koje nisu konzumirale vodu 0,02, a stopa incidencije kod osoba koje su konzumirale vodu u odnosu na kontrolni uzorak 0,56.

Relativni rizik je:

RR=I eI eu

=0,550.02

=27,5

Što znači da je rizik od oboljevanja kod osoba koje su konzumirale vodu 27,5 puta veći nego kod osoba koje nisu konzumirale vodu. U praksi epidemiologa je poznato da povezanost oboljevanja sa izloženosti agensu proporcionalno raste sa porastom relativnog rizika. Relativni rizik koji iznosi manje od 1 znak je da oboljevanje nije povezano sa izloženosti agensu. U ovom slučaju taj broj je značajno veći, pa se u epidemiologiji to označava kao „jaka“ povezanost oboljevanja sa izvorom zaraze ili izloženosti određenom faktoru.

Prema svim obrađenim podacima moguće je potvrditi hipotezu. Sve osobe koje su oboljele od poliomijelitisa su konzumirale vodu sa lokalnog bunara. Iz izračunatog relativnog rizika ustanovljeno je da je mogućnost za oboljevanje kod osoba koje su konzumirale tu vodu 27,5 puta veća, nego kod osoba koje je nisu konzumirale. Testiranjem vode utvrđeno je da je ista zaražena divljim poliovirusom tipa 1 (PV1). Zaraza je prenošena fekalno oralnim putem tako da su osobe pile zaraženu vodu.

19

12 Studija sredine i laboratorijske pretrage

Bitno je naglasiti da je u ovoj epidemiji laboratorija, tj.istraživanja koja su u istoj rađena bila od ključnog značaja obzirom da su omogućila identifikaciju poliovirusa, kao takvog, kao i njegovog tipa, te porijekla istoga. Pored toga laboratorijskim pretragama i analizom vode sa lokalnog bunara dokazano je prisustvo poliovirusa u vodi čime je omogućena eliminacija uzročnika bolesti, odnosno svo lokalno stanovništvo je upozoreno da ne smije koristiti vodu iz bunara.

Studija sredine je u ovom slučaju usko vezana za laboratorijske pretrage obzirom da je ispitivanjem vode ustanovljen izvor i način prenošenja poliovirusa. Također studijom sredine ustanovljeno je da lokalno stanovništvo nema konstantno vodosnabdjevanje iz gradskog vodovoda, gdje je voda konstantno testirana i higijenski, te mikrobiološki ispravna. Zahvaljujući informaciji o stalnim redukcijama, nekad čak i po nekoliko dana, bilo je dosta lahko pronaći izvor zaraze.

13 Mjere kontrole

U epidemijama glavni je cilj kontrola same epidemije i zaustavljanje širenja epidemije. Iako su mjere kontrole označene kao jedan od zadnjih koraka u samoj epidemiji, mjere kontrole i prevencije se moraju implementorati što prije. Zadatak Zavoda za javno zdravstvo je zaštita i kontrola zdravlja svih građana, tako da su mjere kontrole ukoliko su moguće, nešto što je obavezno implementirati čak i prije početka samog epidemiološog istraživanja. U ovom slučaju nepohodna je vakcinacija, koja se u Bosni i Hercegovini sprovodi prema sljedećem rasporedu: s navršena dva mjeseca života, 4 mjeseca, te 6 mjeseci. Daje se potom s 18 mjeseci života, te s navršenih četrnaest godina7.

Povjerljivost podataka je važna stavka u provođenju mjera kontrole. Zdravstvani radnici moraju biti svjesni povjerljivosti podataka koji se skupljaju, njihovom manipulisanju i distribuciji. Ukoliko ovakvi povjerljivi podaci dođu u ruke neovlaštene osobe može doći do ozbiljnih posljednica po pacijenta, kao što je stigmatiziranje ili odbijanje od strane porodice i prijatelja, gubitak posla isl. Također je moguće da pacijent izgubi povjerenje u zdravstvenog radnika, što može dovesti do pogubnih posljedica po osobe koje boluju od bolesti, u smislu da će doći do neredovnih posjeta ljekaru, neredovne terapije i pogoršanja stanja pacijenta.

Mjere kontrole se inače sprovode prema jednom ili više segnemata u lancu prenošenja bolesti (agens, izvor, način prenošenja, „vrata“ zaraze i(li) domaćin). U konkretnom slučaju 7 M.Teftedarija, D.Đorđević; Opća i specijalna infektologija

20

kontrola je sumjerena ka izvoru zaraze, odnosno kontaminiranoj vodi, gdje je sam bunar sa kontaminiranom vodom zatvoren, kako bi se onemogućilo dalje prenošenje virusa, naznačeno je upozorenje o zaraženoj vodi, te su svi stanovnici savjetovani da ne koriste vodu sa istoga. Također, obzirom da je poliomijelitis u najvećem broju slučajeva asimptomatska bolest, svi stanovnici naselja, bilo da jesi ili nisu konzumirali vodu upozoreni su da su potencijalno zaraženi, te da se u slučaju pojave bilo kakvih simptoma hitno jave dežurnom ljekaru, te da jačaju imunitet, te revidiraju sve vakcinacije.

Obzirom da je moguće prenošenje bolesti i oralno-oralnim putem ukoliko je sam virus prisutan u ždrijelu, svi oboljeli su savjetovani da nose maske na ustima, te izbjegavaju bliski kontakt sa oboljelima i svim potencijalno oboljelim. Također je obavezna ponovna kontrola fecesa, jer nekada može doći i do recidiva bolesti.

Kada su mjere kontrole i prevencije implementirane, moraju se nastaviti promatrati. Ukoliko je aktivni nadzor iniciran kao dio epidemiološkog istraživanja potrebno je da se on nastavi. Razlog nastavka aktivnog nadzora je dvojak. Prvo, mora se nastaviti pratiti situacija da bi se ustanovilo da li su mjere kontrole i prevencije efikasne, odnosno da li je održan stalan broj neoboljelih, kao što je bilo na samom kraju epidemije. U konkretnom slučaju nakon 2 mjeseca i dalje nije bilo novih slučajeva poliomijelitisa, a svi oni koji su bili pod rizikom ili su oboljeli su izlječeni ili još uvijek pod terapijom, ovisno o tome u kom je stadiju bilo oboljenje u trenutku kada se pacijent javio u zdravstvenu ustanovu. Drugo, bitno je znati da li se bolest proširila van područja u kome se originalno javila, što kod ove epidemije nije slučaj.

14 Komunikacija

Kao što je već naznačeno u samoj pripremi za terenski rad komunikacija je od ključnog značaja. Zadnji zadatak je sumiranje samog istraživanja i rezultata istoga. Komunikacija je obično u dva oblika:

Informisanje lokalnih autoriteta usmenim putem

U konkretnom slučaju za istraživanje epidemije su bili zaduženi uposleni u Zavodu za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine, mikrobiolozi sa Kliničke mikrobiologije Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, statističari sa Instituta za naučno istraživački rad Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, potparol iz Zavoda za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine, te različiti predstavnici medija. Sa druge strane za mjere kontrole su zaduženi lokalni domovi zdravlja. Prema tome njima je podnesen detalji izvještaj o tome šta se mora uraditi i šta će se uraditi.

Pisani izvještaj

21

Pisani izvještaj sadrži klasični naučni format, odnosno, uvod, ciljevi, metode uzorkovanja, rezultate, diskusiju i preporuke. Sam izvještaj se koristi kao osnova za mjere akcije, a služi i kao pravni dokument. Izvještaj omogućava zdravstvenim institucijama referencu, kojom će se služiti u slučaju ponovnog izbijanja slučne epidemije. Također objavom u naučnim publikacijama izvještaj omogućava dodatna znanja iz epidemije i javnog zdravstva.

U ovom epidemiološkom istraživanju priložen je sažetak izvještaja.

Zavod za javno zdravstvo je 4.7.2008. obavješten o osobi sa akutnom flakcidnom paralizom od strane dežurnog ljekara iz Doma zdravlja Doboj Istok. U narednih 20 dana prijavljeno je još 35 osoba sa simptomima koji mogu značiti infekciju poliovirusom. Tim stručnjaka je došao na lice mjesta u narednih nekoliko dana po izbijanju prvog slučaja. Prikupljeni su detalji podaci o oboljelim osobama, ispitana je životna sredina, te su uzeti uzorci koji su poslani na laboratorijsku analizu. Istom je utvrđeno da se radi o infekciji divljim poliovirusom tipa 1. Svi oboljeli su podvrgnuti serumu i(li) vakcinaciji, te drugim zdravstvenim mjerama. Izvor zaraze (lokalni bunar) je izolovan. Preporučeno je revidiranje vakcinacija svih na području mjesne zajednice Stanić Rijeka, kao i jačanje imuniteta i stalna ljekarska kontrola.

22

15 Literatura

Definicija slučajeva zaraznih bolesti u Odluci 2000/96/ez, Evropskog Vijeća i Parlamenta

Laboratory Surveillance for Wild and Vaccine-Derived Polioviruses --- Worldwide, January 2007--June 2008 (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5735a2.htm)

M.Teftedarija, D.Đorđević (1990); Opća i specijalna infektologija, Sarajevo

S.Kazt, A.Gershon, S.Krugman, P.Hotez (2004); Krugman's infectious diseases of children, St.Louis

Svjetska zdravstvena organizacija (2013); (http://www.who.int/biologicals/areas/vaccines/poliomyelitis/en/)

Zdravstveno statistički godišnjak FBiH 2005, 2006, 2007; Zavod za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine

23