Epicondilitis y Tendinitis de d'Quervain

EPICONDILITIS TENDINITIS DE DE QUERVAIN

Dr. Andrés C. Florián FloriánMiembro de la Asociación Peruana para el Estudio del Dolor y de la Sociedad de

Medicina Física y Rehabilitación del PerúMedico del Departamento de Unidad Motora y Dolor

Instituto Nacional de RehabilitaciónMedico Experto en Dolor y Rehabilitación Musculoesquelética

Clínica Peruano Americana

TRUJILLO - PERU

EPICONDILITIS

EPIDEMIOLOGIA• La epicondilitis es la causa más común de

dolor de codo en la población adulta.• Más frecuentes en personas que realizan

trabajos físicos y en mayores de 35 años.• Entre 0,4 y 1% de personas adultas

presentan un episodio de epicondilitis anualmente.

• Mayoría de pacientes entre 35 y 55 años.• Mecanismos laboral (35%), tenis (8%),

otras actividades (27%) y no etiología concreta (30%)

DEFINICION

• Alteración patológica de los extensores del carpo en sus orígenes en el epicondilo humeral.

• El origen del extensor corto radial del carpo es el área de mayor cambio patológico.

• Es considerada una entesitis.

FISIOPATOLOGIA• Traumatismo por uso excesivo o repetitivo en esta área provoca

fibrosis y microdesgarros.• El proceso degenerativo se debe denominar tendinosis y no tendinitis

AUMENTO DE FIBROBLASTOS

AUMENTO EN LAPRODUCCION

DE COLAGENO Y MATRIZ

HIPERPLASIA VASCULAR

AUMENTO DE TENOCITOS

AGRESIÓN

NO HAY CELULASINFLAMATORIAS

FISIOPATOLOGIA• La contracción repetida de los extensores del carpo y

dedos generan fuerzas de tracción a nivel de su inserción.

• Mayor tracción persistente si existe acortamiento muscular y bandas tensas.

Degeneración fibras de colágeno; núcleos redondeados, variaciones regionales en la celularidad e hialinización

SIGNOS Y SINTOMAS• Dolor en cara lateral del codo.• Dolor la contracción isométrica como al

coger un vaso o al hacer puño.• Al examen; dolor a la palpación en el

epicondilo y a la extensión forzada de la muñeca.

• En casos crónicos evaluar las bandas tensas y los puntos gatillo de los músculos extensores del carpo y dedos.

Dolor en epicondilo lateral a la extensión de muñeca contra resistencia

Dolor en epicondilo lateral a la flexión pasiva de muñeca (test de Mill)

Chair test

FORMAS DE INICIO:

• GRADUAL:• Antecedentes de movimientos de supinación

repetidos.

• AGUDA:• Después de sujetar instrumento pesado o de

realizar supinación forzada.

ESTUDIOS DE IMAGEN• La ecografía musculoesquelética de codo

puede mostrar:• Engrosamientos del tendón• Roturas líneales• Zonas hipoecogénicas • Irregularidades en la cortical ósea • Presencia de señal Doppler (proliferación

vasogénica)• Focos de calcificación intratendineos• Colecciones líquidasLa Resonancia Magnética puede aportar algún beneficio adicional pero es mucho más costosa.

Proyecciones longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: tendón engrosado e hipoecogénico (Fig.1), comparación con del lado patológico con el codo sano (Fig. 2), entesofitos (Fig.3) y calcificaciones intratendinosas (Fig.4).

Fig.1 Fig.3

Fig.4Fig.2

ECOGRAFÍA EN EPICONDILITIS

Proyecciones longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: áreas anecoicas que representan desgarros parciales (Fig. 1 y 2), áreas de desgarro parcial y líquido peritendinoso(flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del epicóndilo (flechas, Fig.4).

Fig.1 Fig.2

Fig.3Fig.4

ECOGRAFÍA EN EPICONDILITIS

Proyecciones longitudinales con doppler color y power doppler del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: prominente hipervascularización por neovascularización (Fig. 1 y 2).En la Fig. 2 estudio comparativo con doppler color del codo izquierdo patológico con el codo sano.

Fig.1

Fig.2 SANOPATOLÓGICO

1. Osteocondritis disecante del cóndilo humeral

2. Artrosis del compartimento lateral3. Inestabilidad en varo 4. Sd. del Túnel Radial:

- Compresión Rama profunda del N. Radial en el túnel radial. - Dolor 3-4 cm. DISTAL al epicóndilo - Dolor a la extensión dedos contra resistencia - Anomalías EMG - Coexistencia Epicondilitis en 5%

5. Radiculopatía cervical

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)

Dolor bien circunscrito en un punto del epicondilo medial.

Afecta primariamente a los músculos flexores/pronadores del antebrazo que tienen su origen en la epitroclea

Dolor con la flexión resistida y la pronación de la muñeca

TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS:Medidas generales• Reducir las actividades causantes de dolor • Modificar aquellas actividades que agravan el dolor • Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad • Realizar descansos y estiramientos• Se debe reducir la sobrecarga y evitar las actividades que

producen dolor en la fase aguda, junto con aplicación de hielo.

• No se recomienda el reposo absoluto.

TRATAMIENTOCASOS AGUDOS:• En casos agudos el tratamiento es sencillo y pocas veces

requiere tratamiento de rehabilitación: • Reposo• AINES • Hielo: 10 – 15min varias veces al día.• Electroterapia analgésica• Ultrasonido pulsátil• Laser pulsátil• Infiltración

TRATAMIENTOCASOS CRONICOS:• El tratamiento de rehabilitación es fundamental.• Se debe tratar las bandas tensas y los puntos gatillo de

los músculos extensores.• Se debe tratar los trastornos de la inserción del tendón

promoviendo la regeneración del mismo:• Proloterapia (terapia proliferativa). Se usa glucosa al 12%• Plasma rico en plaquetas (factores de crecimiento plaquetario)• Entre los agentes físicos que promueven regeneración: Láser,

magnetoterapia, ultrasonido.• En caso de calcificaciones: ondas de choque

TRATAMIENTO• Para tratar las bandas tensas y los puntos :

• Calor local (compresas húmedo calientes, ultrasonido, laser)

• Masaje y estiramiento de los músculos acortados.• Desactivación de los puntos de dolor o puntos gatillo

(desgatillamiento) con inyección de lidocaína o solo con punción seca usando agujas de acupuntura.

• Técnicas más empleadas de inyección en el origen del extensor común:• Inyección de corticoides.• Plasma rico en plaquetas• Proloterapia.

• Indicado en casos que no han respondido a fisioterapia ni al tratamiento de inyección a ciegas.

TÉCNICA: Paciente con el brazo flexionado. Abordaje en el plano coronal. Aguja de 21G. Seguir una línea de abordaje que permita la máxima introducción de la aguja a la porción más profunda del tendón .Fig.1 y 2. Paciente con epicondilitis externa refractaria a la que se le realizó una infiltración con corticoidesy anestésico. Se visualiza el tendón extensor común en el plano coronal y el trayecto de la aguja que ha de dirigirse a la porción más profunda del tendón.

Fig.1 Fig.2

INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFÍA

BRAZALETE PARA CODO DE TENISTA

• Colocar la ortesis o banda elástica a 2 dedos más abajo del epicondilo lateral (ajustado)

• Esto intentará funcionar como banda de contención que absorbe el esfuerzo sobre la misma en lugar de causar dolor en la inserción proximal.

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO

Autoestiramiento de los extensoresla muñeca

Fortalecimiento muscularComienza cuando la movilización sin dolor alcanza ya un 80-85 % del ángulo normal de movimiento, y se intensifica de forma progresiva.

EJERCICIOS CONCÉNTRICOS EJERCICIOS EXCÉNTRICOS

Fortalecimiento muscular

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• En casos de limitación funcional y fracaso tras 6 a 10 meses con tto conservador

• La intervención consiste en la liberación de una parte de la inserción ósea del tendón.

• Esto disminuye la tensión del tendón y permite que mejore la vascularización de los tejidos, necesaria para el proceso de cicatrización.

Recuperación de la actividad normal: • Es habitual tenerla en cuenta en la rehabilitación

deportiva, pero se olvida frecuentemente en la rehabilitación médica o laboral.

• No es posible alcanzar nuevamente el nivel normal de función y evitar las recaídas si no se corrigen las faltas biomecánicas, posturales y ergonómicas causantes de la sobrecarga

TENDINITIS DE DE QUERVAIN

TENDINITIS DE D’QUERVAIN Inflamación y estrechamiento de la

vaina tendinosa del abductor largo del pulgar o el extensor corto del mismo en el punto en que dichos tendones pasan sobre la apófisis estiloides del radio.

Debe su nombre al cirujano suizo Fritz D’Quervain

Sinónimos: Tenosinovitis de De Quervain, tenosinovitis estenosante del estiloides radial

EPIDEMIOLOGIA

• Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 60 años que realizan trabajos manuales, bajo los 30 años es común en secretarias y fileteadores de pescados.

Profesionales con sobreuso del pulgar:Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, Mecánico, Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud

Lesiones deportivas: Deportes con realización de movimientos repetitivos (ciclismo, tenis, levantamiento de pesas)

FISIOPATOLOGIA

• El movimiento repetido o un esfuerzo no fisiológico de los tendones ALP y del ECP desencadenan el proceso inflamatorio.

• Ocurre cuando se pinza con el pulgar y se mueve la muñeca simultáneamente.

• La sinovitis es el resultado de la fricción entre el tendón, su vaina sinovial y la apófisis ósea.

• El acortamiento muscular con bandas tensas miofasciales pueden contribuir a esta fricción y perpetuar la inflamación.

Síntomas y Signos Dolor en la base del dedo pulgar Sensibilidad incrementada a la

palpación y a veces signos de flogosis sobre el estiloides radial.

Dolor a la flexión del pulgar a la pinza fina forzada.

Test de Finkesltein positivo.

TENDINITIS DE D’QUERVAINTEST DE FINKELSTEIN• Aplica tensión en el ALP y

el ECP colocando el pulgar sobre la palma y cerrando el puño y desviando la muñeca en dirección cubital.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS• La clínica es de gran ayuda para el diagnostico de este

tipo de lesiones, • Radiografías de muñecas (RX postero-anterior y lateral)

para descartar anomalías óseas y calcificaciones asociadas a la tendinitis.

• La ecografía es de mucho valor en la evaluación de los tendones del estiloides radial.

ECOGRAFIA EN LA TENDINITIS DE DE QUERVAIN

RX Y RMN diagnóstica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Artritis carpometacarpiana del pulgar

• Dolor y crepitancia al aplicar presión axial mientras se palpa la primera articulación MCM.

• Fractura de escafoides: • Dolorimiento en la tabaquera anatómica

• Fractura del chófer: • Fractura de la estiloides radial

Artrosis Trapecio-metacarpiana

TRATAMIENTOCASOS AGUDOS:

• Antinflamatorios• Hielo• Reposo• Inmovilización con férula• Férula debe inmovilizar el dedo pulgar.• Inmovilizador en espiga con extensión de

muñeca e 15 a 20 grados, pulgar en 30 grados de abducción radial y palmar

TRATAMIENTOCASOS CRONICOS:• Terapia Física:

• Crioterapia, electroterapia analgésica, ultrasonido, laserterapia• Terapia Ocupacional:

• Economía articular, posturas que evitan la tensión sobre los tendones afectados, férulas específicas para cada ocupación.

Infiltración con corticoides: En dolor de moderado a marcado y con síntomas de más de 3 semanas.

Procedimientos fisiátricos: Si hay sindrome de dolor miofascial en los músculos ALP y ECP, desgatillamiento con lidocaína (técnica de Travell) o estimulación Intramuscular con aguja seca (IMS de Chan Gunn)

TRATAMIENTO

Férula de termoplástico con sujeción de velcro, confeccionada medida.

Férula de neoprene, semirrígida, talla estándar (S, M, L, XL)Férula de inmovilización con barra

metálica,

Vendaje Funcional

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En casos raros de reducción no satisfactoria o persistencia de los síntomas

• Consiste en la descompresión quirúrgica de la vaina sinovial.

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