院內同仁實地評鑑臨場反應 訓練規劃 · 滿意度、同意書填寫 (請勿告知評鑑) 訓練病患 交班 交班本、簽名 危險值通報 通報類別、管道、時效、回覆

院內同仁實地評鑑臨場反應訓練規劃

怡仁綜合醫院

吳家勳

評鑑專案的必備條件

時程掌控

填表品質

環境塑造

全員參與全員

訓練平日備戰

發展特色

PDCA品管

資訊系統

院內網站

評鑑專案程序-時程掌控(98年為例)

評鑑通知需立即繳交統計資料

場地、工作人員、工作手冊97年4月前

醫院簡報、各組簡報97年4月前

員工大會說明、實地測驗97年4月前

環境改善、6S97年4月前

教戰手冊、試題97年3月前

資料冊準備-內頁說明97年2月前

上次評鑑缺失改善-PDCA手法97年12月前

資料表填寫-資料表、自評説明表98年1-2月

評鑑分工-各組、各章、各項負責人97年

工作事項完成時程

參與人員全院員工

新進同仁、醫師、高階主管……

志工人員

外包單位

就醫民眾/家屬

神秘顧客

……

心態調整面對它、接受它、處理它、放下它

發現醫院問題

提升病人安全、服務品質

資訊、硬體投資

組織分工問題突顯

面對評鑑委員

發揮醫院特色-病人為中心

真實呈現

就教委員

總策劃、各組負責人職掌

專案計劃時程安排

醫策會申請/連絡作業

資料表/自評表填報

全院呈現文件規劃(標準化)

評鑑專案會議統籌(各委員會運用)

稽合填報資料與數字合理性

文件準備人員職掌

熟讀評鑑條文

瞭解醫院文化

瞭解各委員會各會議運作

文書作業能力

評鑑工作人員手冊陪評人員、連絡人員、記錄安排

場地安排、座位安排

集合時間、流程安排、動線安排

資料冊、電腦放置安排

通訊連絡安排

服務人員安排(攝影、資訊、招待)

茶水、點心

會場進出控制

會場注意事項

資料呈現-E化

陪評人員熟悉操作

共用資料夾分享、超連結

院內網站-專區呈現

網站-規章、辦法、計畫

網站-會議記錄

網站-教學影音資料

網站-線上學習與評值

資料呈現-院內網站應用

委員會專區

病人安全＆醫療品質專區

醫學倫理專區

危機管理專區

感染管制專區

教育訓練專區

人事專區

．．．．．．．

資料冊準備方式

統一格式-內頁說明

CBA具體事實說明

PDCA成果

差異比較資料

品管競賽成果

評鑑整合性準備

重要單位防火措施(自動CO2)

-病歷室、資訊室、發電機、油槽

重要單位門禁措施(如刷卡)

-病歷室、嬰兒室、資訊室、廚房、庫房、機電設備、水塔

教育訓練課程.方式

醫療品質.病人安全.感控.病人穩私.病人權益.危機管理…(參考第八章)

方式:外聘講師.主管.網路自學.測驗卷.CD(多媒體教學).

訓練方式說明(員工大會、教戰手冊)

螢幕保護程式

條列背誦－洗手８５步驟-30秒

－護理交班10步驟

－火災發現5步驟

－CPR…

環境提示法－消防栓上有火災ＳＯＰ、疏散緊急箱有危機管理手冊．．．．

－藥物冰箱上有異常處理ＳＯＰ

－拉簾上牌子「治療中請勿打擾」

回覆示教

主管稽核(預評)

交叉稽核(預評)

筆面評值－結合平日教育訓練記錄

員工大會說明內容

評鑑程序

評鑑之重要性

認識委員、面對委員

安人安全、醫療品質、病歷品質應注意事項

必考項目說明-感控.999.火災

分組帶開注意事項

回覆示教

999演習

火災疏散演習

當機演習

洗手

………

簡報完畢敬請指導

E-mail:[email protected]

醫院評鑑教戰守則分享

怡仁綜合醫院

吳家勳

評鑑前14日工作計畫(工務)

確認各設備緊急應變計畫緊急應變計畫公廁緊急呼叫鈴

機房清潔電力、空調、中控室、發電機、RO、氣體、消防等機房巡查

現場查核確認各設備保養紀錄保養紀錄(發電機室)放置耳塞防護用具空調測試、麥克風、音響設備會議室發電機功能測試電力系統

滅火器、消防栓、逃生出口燈、緊急照明燈、消防泵浦CO2使用方式（特殊單位）

滅火設備

預定完成日期

工作內容工作項目

評鑑前14日工作計畫(環保)

加強院內宣導廢棄物分類

確實依規定清運處理事宜聯絡合約商清理

感染性、生活垃圾、回收子車清洗

存放冰箱功能及記錄

存放、分類正確性

廢棄物暫存區

現場整理整頓

欄杆油漆

污水場

預定完成日期

工作內容工作項目

評鑑前14日工作計畫(危機管理)

BLS全分批訓練至少2週內完成BLS 訓練

評鑑連絡電話

緊急事故連絡電話

總機:

總機業務協調

發放危機管理計畫危機管理計畫發送各單位

加強宣導危機管理及緊急應變概念宣導

加強各單位人火災現場應變能力實地測試

預定完成日期

工作內容工作項目

評鑑前14日工作計畫(清潔)

問題拍照留存6S評比作業

抽查外包人員緊急應變流程與相關評鑑須知內容(洗手步驟、BLS、緊急通報、病安通報)

外包人員、商店評鑑須知抽查

海報章及張貼期限海報查核院區周圍除草外環除草

消防栓、滅火器、救助袋

電梯凹槽、電梯門縫

會議室清潔

路線指示牌、樓層平面圖、公佈欄

垃圾暫存間、污衣間

例行性清潔工作

全院清潔

預定完成日期

工作內容工作項目

評鑑前14日工作計畫(……)

醫師護理人員加強自我介紹

醫師、護理人員姓名

疾病、手術注意事項

滿意度、同意書填寫

(請勿告知評鑑)

訓練病患交班本、簽名交班通報類別、管道、時效、回覆危險值通報

5本病歷、顧客確認優良病歷及病患

病歷定期查核

首頁、醫囑、病程記錄、同意書、診療計畫

病歷查核

預定完成日期

工作內容工作項目

評鑑前14日工作計畫(……)

急救車(考式.交班.效期)

管制藥物存放

藥物冰箱(存放、溫度記錄、應變措施)

交班步驟

給藥程序

護理臨床必要項目稽核

值班護理長訓練

資料為最新版

自我介紹說明(常見疾病、衛教單)

單位自評表、簡介

預定完成日期

工作內容工作項目

評鑑前14日工作計畫(……)

服務台、入出院櫃台、病房住院需知病人權益、停診公告再確認門診區的公告地點、反應單、回收效率意見反應箱

告知同仁操作方式，委員問可以直接操作

病人穩名保溫餐車、供餐時間供餐

會場設備準備

異地備援記錄

櫃台資訊當機應變抽考

簡訊平台(群組)測試

網頁資訊更新

資訊

預定完成日期

工作內容工作項目

教戰手冊

醫院範例

共同性常見考題

評鑑委員—人員訪談

訪談領導階層〈院長、副院長、主任〉

訪談現場工作同仁〈含醫師、護士等〉

訪談病人或家屬

訪談人員與訪談內容

政策性項目：如宗旨、制度– 可面談醫院負責人、院長、副院長或各科部室主任瞭解政策規劃方向，及基層人員之瞭解與執行情形。

內部服務性項目：如在職訓練、品管– 可面談各科部室基層同仁以瞭解執行情形。

外部服務性項目：如病人意見處理流程– 可面談各項服務之負責同仁，以瞭解各作業流程之制訂，亦可請其示範執行。

外部服務性項目：亦可詢問病人或病人家屬確認是否落實執行？

陳宏一委員陳宏一委員

人員訪談：問一般病人

是否訂餐？何時送餐？何時回收餐具？有沒有告訴您廚餘如何處理？

住院時是否有介紹環境？

差額病床要補貼多少錢？何時？何處？何人告知？

您生甚麼病？醫師如何告訴您？有沒有告訴您要特別注意哪些事？〈尤其是易跌倒的病人〉，誰拿藥給您吃？您會馬上吃嗎？

醫師一天來看您幾次？護士一天來看您幾次？還有哪些人來看您幾次〈院牧、社工、營養、公關等〉？

問接受過手術的病人

何時開刀？是否事先告知？由誰告知？手術前

何時解釋？誰來解釋？手術同意書何時簽？誰

拿給您簽？麻醉同意書何時簽？誰拿給您簽？

開刀前是否做記號〈劃記〉？誰來做記號？由

病房要送到開刀房前是否再次確認身份？由誰

確認？送進開刀房時是否再次確認身份？由誰

確認？

評鑑-必考題之準備重要設施設備:

感控:洗手設備.洗手觀查.辦公室

藥物冰箱:記錄.異常處理方式

急救車:高警示.效期.電擊器

護理站:衛教.公藥.交班.單位介紹.警報鈴.受攻擊．環境

消防(檢測.使用.)

親子厠所

警鈴:電梯.公厠.

問卷及調查:病患滿意度.員工滿意度.等候時間

外包單位

評鑑-必考題之準備通報:

ADR.異常事件.醫療爭議檢討.檢驗通報

病人安全(辨識.用藥安全.血庫.手術標示)

病人隱私(名單.治療拉簾.門診).

病人權益(意見箱.申訴測試.同意書)

病歷品質(醫囑.簽名.過敏.TPR.完成率.特殊病歷保管)

海報:病人權益.宗旨.申訴方式

必要項目:危機管理(333.999.火災.電腦當機…).

999常見地點

時事醫療事件

簡報完畢敬請指導

E-mail:[email protected]