障がい者に関する特別措置について【個人受験者用】1 障がい者に関する特別措置について【個人受験者用】 2019年度試験日程...

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障がい者に関する特別措置について【個人受験者用】

2019年度試験日程

英検では目や耳・肢体などが不自由な方に受験上の配慮として特別措置を講じています。特別措置を希望する場合は、受験申込と同時に「特別措置申請書」の提出が必要となります。「特別措置要項」「特別措置申請から試験までの流れ」「障がい者に関する特別措置対応一覧」「特別措置申請書送付方法」をご確認のうえ申請をしてください。

障がい者特別措置係 TEL: 03-3266-6507 FAX: 03-3266-6567お問い合わせ時間午前9:30～午後5:00（土・日・祝日を除く）

●2019年度第2回からの変更点● 聴覚障がい・音声言語障がいで二次試験において筆談を選択した方は、パッセージの音読に関して「音読を口話で実施」と「音読

を筆談で実施」の選択をしていただきます。申請書の「二次試験の音読実施方法について」の選択項目で、どちらかを選択したうえで申請書の提出をしてください。

点字問題での出題を、日曜日実施の本会場・準会場ともに5級の対応をいたしました。本会場の特別措置対応を、1～5級のすべての級での対応に拡張いたしました。

特別措置要項

第 1 回第 2 回第 3 回

申込受付期間

2019年

3月15日（金）～５月９日（木）2019年

8月1日（木）～ 9月12日（木）

2019年

11月22日（金）～12月12日（木）

※タブレットPC解答希望者は、申請受付期間内に必ずご連絡下さい。

一次試験2019年

6月2日（日）2019年

10月６日（日）

2020年

1月26日（日）

※土曜日実施では時間延長が必要な特別措置を行いませんので、通常受験のみとなります。

※本会場での特別措置は原則各都道府県庁所在地での実施とします。

二次試験2019年

6月30日（日） A日程のみ2019年

11月3日（日） A日程のみ

2020年

2月23日（日） A日程のみ

※特別措置を申請した方の二次試験はA日程のみとなり、日程変更はできません。※特別措置は原則各都道府県庁所在地での実施とします。

申請受付期間

2019年11月22日（金）～12月12日（木）必着● 二次試験のみに対応が必要な場合（車椅子の使用、発話への配慮など）も、お申し込みと同時に申請が必要です。● 実施環境の設定、試験資材の用意が必要なため、必着日を過ぎた申請については対応いたしかねます。

申請時の注意

● 障害程度等級の有無などにより、申請できる特別措置の内容が異なります。特別措置対応一覧をご確認のうえ、申請してください。● 申請後の措置内容の変更はできません。● 試験監督者は移動や試験の補助のみ行います。トイレや体位固定などに介助が必要な方は介助者をご自身で確保し、申請してくだ

さい。● 使用機器につきましては本人の持参使用のみです。協会からの手配は行いません。※タブレットPC解答を除く● 申請書にある許可機器以外の使用は原則禁止します（タブレット端末等の電子機器は持参使用禁止）。● 4級・5級のスピーキングテストの詳細については英検ウェブサイトをご確認ください。

https://www.eiken.or.jp/eiken/exam/4s5s/specialneeds.html

申請方法

個人申込

検定申込手続き方法特別措置申請書等送付方法

①インターネット

FAX申請…特別措置申請書を 03-3266-6567 へ送信

郵送申請…特別措置申請書を〒162-8060 東京都新宿区榎町７公益財団法人日本英語検定協会英検サービスセンター行へ郵送

②書店特別措置申請書を、願書・書店払込証書とともに同封のうえ郵送

※ コンビニ情報端末機・楽天ＩＤ決済からお申し込みの場合は、申請時に必要な整理番号の発行がされず、確認ができません。お申し込みはインターネット申込と書店申込に限ります。

● 一次受験票の受領● 総合案内／受付で提示する手紙「2019年度第３回一次試験実用英語技能検定特別措置対応と当日のお申し出について」の受領

• 試験日の6日前までにご登録の住所宛に到着するようお送りします。• 一次受験票と当日総合案内／受付で提示する手紙がそれぞれ届きますので、ご確認をお願いします。• 特別措置の対応が可能な会場をご案内しています。※ 本会場での特別措置は原則各都道府県庁所在地での実施のため、希望受験地と異なる場合がありますので予めご了承ください。

点字による受験者への特別措置について

● 点字は日曜日実施のみとします。● 点字機器は、原則として点字盤の使用としますが、1級～3級ではパーキンスの使用を許可します。パーキンス使用の際は特記事項

に「パーキンス持参使用」と記入してください（いずれも受験者が持参してください）。● 出題は4級・5級では1級点字（フルスペル）、3級より上位級では2級点字（縮約使用）とします。● 原則として現在使用されている特別支援学校中学部英語点字教科書や高等部の点字英語教科書（2017年度以降の改訂版）で導入

されたUEBを使用しています。ただし、ライティングの解答については旧点字表記であっても構いません。

特別措置申請から試験までの流れ

受験申込・特別措置申請

特別措置の内容決定

申請書に不備がある場合・追加エビデンス資料提出の依頼・申請内容を承認できない場合は協会よりご連絡をいたします。

二次試験のみに対応が必要な場合（車椅子の使用、発話への配慮など）も、申込受付期間中に申請が必要です。

一次試験「2019年度第3回一次試験実用英語技能検定特別措置対応と当日のお申し出について」を総合案内／受付で提示し、特別措置受験である旨を必ず申し出てください。※ 総合案内／受付に申し出がなかった場合は一般の受験者と同様の受験となり、その場合の再試験等の対応は行いません。

１級～３級の一次試験合格者および一次試験免除者

二次試験（Ａ日程のみ）一次試験結果発表後

● 二次受験票の受領● 受付で提示する手紙「2019年度第３回二次試験実用英語技能検定特別措置対応と当日のお申し出について」の受領

• 試験日の6日前までにご登録の住所宛に到着するようお送りします。• 二次受験票と、当日受付で提示する手紙がそれぞれ届きますので、ご確認をお願いします。• 特別措置の対応が可能な会場をご案内しています。※ 本会場での特別措置は原則各都道府県庁所在地での実施のため、希望受験地と異なる場合がありますので予めご了承ください。

二次試験当日（A日程のみ）● 「2019年度第3回二次試験実用英語技能検定特別措置対応と当日のお申し出について」を受付で提示し、特別措置受験である旨

を必ず申し出てください。※ 総合案内／受付に申し出がなかった場合は一般の受験者と同様の受験となり、その場合の再試験等の対応は行いません。

２

特別措置対応一覧

障がい区分対象者区分

一次試験二次試験（１～３級のみ）

許可事項

特別措置内容試験教室試験時間特別措置内容試験時間

視覚

全盲

点字

点字の問題冊子を使用して受験し、点字用解答用紙に解答します。３～５級のリスニング問題ではイラストを用いず、イラストの日本語説明文に置き換えます。

別室 1.5倍

点字

点字の問題カードを使用して受験します。イラストについては、イラスト説明文で代用します。

黙読時間・考慮時間の延長（級により異なる）

● 点字機器の持参使用● ルーペ・拡大機器等の

持参使用● 照明機器等の持参使用● 介助者の同伴（試験中は除く）

障害等級が6級程度より重度の

視覚障がい者

拡大墨字A3

弱視用のA３問題冊子（25Pゴシック体文字）を使用して受験し、同サイズの文字解答用紙に書き込む方法です。３～５級のリスニング第１部ではイラストを用いず、イラストの日本語説明文に置き換えます。

拡大墨字A3

弱視用のA３問題カード（25Pゴシック体文字）を使用して受験します。イラストにはイラスト説明文が付記されています。

普通墨字A4

弱視用のA４問題冊子（18Pゴシック体文字）を使用して受験し、同サイズの文字解答用紙に書き込む方法です。３～５級のリスニング第１部ではイラストを用いず、イラストの日本語説明文に置き換えます。

普通墨字A4

弱視用のA４問題カード（18Pゴシック体文字）を使用して受験します。イラストにはイラスト説明文が付記されています。

一般墨字（オプチスコープ使用）

通常問題のコピー（A4）をオプチスコープで拡大して受験します。解答は直接問題に○つけ、または記入して提出します。

普通墨字（オプチスコープ使用）

弱視用のA４問題カード（18Pゴシック体文字）をオプチスコープで拡大して受験します。事前に機械の設置が必要なため、別室での受験になります。

上記以外の視覚障がい者

文字解答

他の受験者と同様、一般問題冊子を使用して受験しますが、解答用紙はマークシートではなく文字解答用紙を使用します。

一般同室通常

優先受験※１

※１：受験者の不自由の度合いを考慮して、あらかじめ受験者情報を印字した面接カードを用意し、直接面接室に誘導し、優先的に面接を受けてもらう措置です。

通常

聴覚

障害等級が6級程度より重度の

聴覚障がい者

テロップ

リスニングテストを音声でなく文字で映し代替とします。※機器はDVDプレイヤー・テレビモニターを使用する

別室

リスニング放送(CD)の1.5～2倍

筆談（音読を口話で実施）

面接委員からの指示や質問はフラッシュカード（FC）で示されます。受験者は、FCを見て質問に対する応答を英文で書いて答えます。2～3級のパッセージ音読は口頭で行います。筆談記入・

フラッシュカード提示のため通常時間より長くなる

● 補聴器等の使用● 介助者の同伴（試験中は除く）

筆談（音読を筆談で実施）

面接委員からの指示や質問はフラッシュカード（FC）で示されます。受験者は、FCを見て質問に対する応答を英文で書いて答えます。2～3級のパッセージ音読は筆談で行います。1級・準１級はパッセージ音読がないためこちらを選択してください。

強音放送

リスニングテストを別室にてボリュームを上げて聞きます。

通常

FC+口話

面接委員からの指示や質問はフラッシュカード（FC）で示されます。受験者は、FCを見て質問に対する応答を口頭で行います。

フラッシュカード提示のため通常時間より長くなる

上記以外の難聴者

座席配置

スピーカー近くに座席を配席して受験します。

一般同室

大声

通常通りの面接を行いますが、聞こえ具合を考慮し、面接委員からの質問や指示を大きめの声で行います。

通常

肢体不自由

障害等級が4級程度より重度の上肢障がい者で書字ができない

または著しく困難な者

チェック解答（時間延長あり）

上肢が不自由なためマークシートではなく問題冊子に直接○つけ、または記入して提出します。3級以上のライティングは自書します。問題冊子は事前申告にあわせ、拡大版（A３）と普通（A４）の二種類あります。

別室

1.5倍

優先受験※１

通常

● 机の持参使用● 車椅子の持参使用● 介助者の同伴（試験中は除く）

● 乗用車での来場

タブレットPC解答（1～3級）（時間延長あり）

上肢が不自由なため解答（ライティング）を自書できない場合、協会が準備するタブレットPCに入力をして解答することなどができます。機器の確認・同意書提出のうえ、審査が必要です。

※希望者は申請受付期間内に必ずご連絡ください。

口述解答（4・5級）（時間延長なし）

上肢が不自由なため自力での解答が困難な場合に、受験者が口述した正解の選択肢№を監督者がマークシートに転記する方法です。

通常上記以外の上肢障がい者

チェック解答（時間延長なし）

上肢が不自由なためマークシートではなく問題冊子に直接○つけ、または記入して提出します。3級以上のライティングは自書します。問題冊子は事前申告にあわせ、拡大版（A３）と普通（A４）の二種類あります。

一般同室

下肢障がい者（車椅子）

一般と同一

試験会場内での移動や座席の配置等に配慮が必要です。会場設備により誘導・座席配置・別室受験などを設定します。

一般同室または別室

優先受験（誘導・面接室の設置配慮）※１

試験会場内での移動や面接室の配置等に配慮が必要なため、会場設備により誘導・別室受験（１階に設置）などを設定します。

その他

音声言語障がい（吃音症・器質性・運動障がい性・

その他）

通常受験

一次試験については、発話を必要としないため、音声言語障がいの方への特別な対応は不要となります。

一般同室

通常

筆談（音読を口話で実施）★

受験者の状況により、Q&Aについて質問に対する応答を英文で書いて答えます。2～3級のパッセージ音読は口頭で行います。

筆談記入のため通常時間より長くなる


● 乗用車での来場筆談（音読を筆談で実施）★

受験者の状況により、Q&Aについて質問に対する応答を英文で書いて答えます。2～3級のパッセージ音読は筆談で行います。1級・準１級はパッセージ音読がないためこちらを選択してください。

発話への配慮★

話がつまる、大きな声がでないなどの状況を面接委員に伝え、注意深く受験者の発話を聞く、受験者の発話が止まってしまっても解答を促すような声掛けを行わずに制限時間まで待つ、受験者に大きな発声を促さない等の配慮をします。

通常

―

病弱・発達障がい・その他

一般と同一／別室受験★

受験者の状況により、誘導・試験教室の配慮、座席配置、別室の準備等の措置を講じます。

一般同室または別室優先受験※１


● 乗用車での来場

※措置の内容に★マークがついている措置については、申請書の「特記事項」欄または別紙に詳細と、措置が必要な理由が書かれている状況報告書またはこれに代わる診断書の添付が必要です。措置の適用可否については、審査のうえ判断します。状況報告書またはこれに代わる診断書の有効期限は発行日から1年間とします（P.５参照）。

３

作成者医師

必要項目

受験者氏名

症状

配慮が必要な理由

配慮内容

特別な使用（持込器具）※必要な場合のみ記載してください

その他所見

日常での生活への支障内容

発病から現在までの病歴（発病状況、治療の経過等を記載）

障害等級※該当すれば、相等級を記載してください

医師名

医師印または医師自筆署名

発行日

【診断書を添付する方へ】

• 指定の様式はございません。

• 右記の内容すべてを記載した診断書を提出してください。

• 有効期限は発行から1年となります。

※ 申請内容によっては、追加資料の提出をお願いすることがあります。必要な場合は後日、協会からご連絡します。

※ 健康診断書等は受付できかねます。

【状況報告書を添付する方へ】

• 指定の様式はございません。

• 右記の内容すべてを記載した状況報告書を提出してください。

• 有効期限は発行から1年となります。

※ 原則、受験者が通学している教育機関で作成してもらってください。

保護者作成の状況報告書は受付できかねます。

※ 既卒生の場合は、予備校や通学していた高等学校等の教育機関に作成してもらってください。なお、教育機関で作成してもらうことができない場合は、別途特別措置係に相談してください。

※ 申請内容によっては、追加資料の提出をお願いすることがあります。必要な場合は後日、協会からご連絡します。

作成者教育機関

必要項目

受験者氏名

症状

配慮が必要な理由

配慮内容

特別な使用（持込器具）※必要な場合のみ記載してください

その他所見

学習状況…・授業で具体的にどのように配慮をしてきたか・試験で具体的にどのように配慮をしてきたか

教育機関名

教育機関長印または教育機関長自筆署名※教育機関長…学校長・予備校長等

発行日

★マークがついている措置の状況報告書または診断書について

【状況報告書を添付する方へ】▶

【診断書を添付する方へ】▶

４

特別措置申請書記入上の注意申請書記入上のご注意

● 一次試験、二次試験を通じての申請となります。3級以上の受験者は、二次試験を受験することを想定して車椅子使用や機器の持参使用についても申請してください。

● 受験者１人、１つの級の申込につき申請書が１枚必要です。● ダブル受験をする場合は、1つの級につき申請書を１枚ずつご記入ください。● 複数の措置が必要な場合は、措置ごとに申請書を１枚ずつご記入ください。● 申請書は視覚（右上ナンバリング101）、聴覚（右上102）、肢体不自由（右上103）、音声言語障がい・病弱・発達障がい・

その他（右上104）の4種類がありますので、必要な措置に応じて書式を選択してください。● 整理番号、受験地番号など必要事項は必ずご記入ください。

※申請者名・フリガナは、姓・名を分けて、枠に1文字ずつ左詰めで記入してください。全ての必要項目に記入をお願いします。

・一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

・持参使用するものは特記事項欄に記入してください。

　試験会場での貸し出しは行いません。

【協会使用欄】

●月●日（土）準会場

実施日

✔

準会場申込（右の実施日に✓）

本会場申込（●月●日のみ）

●●年度第●回　・　●●年度第●回　・　●●年度第●回

問合せ先電話－　　　　　　　　　　　－１．本人２．保護者３．申込責任者

✔ 個人申込 ✔ 団体申込団体名

受験級

1級準1級 2級

生年月日年（西暦）月日

一次試験

免除申請

あり一次試験を合格した年度回

✔

姓名

01

3級 4級 5級

✔ ✔

✔ ✔ ✔

●月●日（●）　必着

4

申請書は１人につき１枚記入し、記入後は必ずコピーを取って控えを残してください

●●●●年度　第●回　特別措置申請書

準2級

フリガナ ✔

✔

●月●日（日）

●月●日（金）

4

✔

団体番号

✔

申請者名

（漢字）

整理番号

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

通　常　受　験

介助者の同伴

（試験中は除く）その他

音声言語障がい（吃音症、　器質性、

　運動障がい性、

その他）

　器質性・

　　運動障がい性

吃音症・その他

受験地番号

音声言語障がい・病弱・発達障がい・その他

病弱通常受験

優　先　受　験

座席指定

発達障がい別室受験 ★

障がいの状況申請する措置二次試験の音読実施方法について

一次二次（1級～3級） ▼二次試験筆談受験者のみ選択

筆談 ★

▼特別措置以外の各種希望措置

出入口付近

他の受験者と離す

発話への配慮 ★

乗用車での来場

音読を口話で実施

音読を筆談で実施

その他（特記事項に希望を記入）

特記事項座席指定の詳細について

▼ 一次試験座席指定希望者のみ記入

前方席

後方席

※個人申し込み・団体本会場申し込みの場合は、整理番号・受験地番号を記入してください。

（下記「★マークについてご注意」参照）


【★マークについてご注意】★マークがついている措置については、申請書の「特記事項」欄または別紙に詳細と、措置が必要な理由が書かれている状況報告書またはこれにかわる診断書の添付が必要です。措置の適用

可否については、審査のうえ判断します。

【個人情報について】受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提

供

することはありません。業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要

な

情報が提供されない場合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。

個人情報保護管理者：当協会総務部長個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会 https://uketuke.eiken.or.jp/privacy21/

上記を理解し、同意して申請いたします。

（車両情報を特記事項に記入）（左下の「座席指定の詳細について」を

必ずご選択ください）


（右の「二次試験の音読実施方法に

ついて」を必ずご選択ください）


・・一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。


✔

拡大 A3 ・通常時間


✔ ●●年度第●回　・　●●年度第●回　・　●●年度第●回

✔


準1級 2級

３．申込責任者問合せ先電話－　　　　　　　　　　　－１．本人２．保護者


受験級

1級

3級 4級 5級

✔

肢体不自由・試験会場での車椅子等の貸し出しは行いません。ご自身で用意をしてください。

特別措置以外の希望措置各種措置


二次（1級～3級）

受験地番号

3

　上肢障がい

1 0

✔ ✔ ✔

団体名

3


準2級

フリガナ

姓

✔

名

✔ ●月●日（金）

✔ ●月●日（土）

個人申込 ✔ 団体申込

申請者名

（漢字）


一次試験

免除申請

団体番号


✔

【個人情報について】受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。業務運営に

際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申込を辞退さ

れたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。

個人情報保護管理者：当協会総務部長個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp /privacy21/


ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

介助者の同伴（試験中は除く）

机の持参使用

特記事項


障害等級

口述解答（代筆）（4級・5級のみ）等級

体幹機能・

下肢障がい

独歩可能

（杖の使用

等含む）

普通 A4 ・通常時間

チ

ェ

ッ

ク

解

答


車椅子使用

　独歩可能の場合、２階への階段移動の可能性あり。

　歩行困難な受験者にはエレベータ設備のある会場、

　または1階に試験室のある会場を指定する。

　車椅子使用の受験者は座席配置の考慮をする。

障がいの状況申請する措置

一次（措置選択）

拡大 A3 ・時間延長

普通 A4 ・時間延長

通常受験

✔ ●月●日（日）

整理番号

準会場

実施日


（車両情報を特記事項に記入）



　・一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

　・使用する機器はご自身で用意をしてください。試験会場での貸し出しは行いません。

　・"右耳失聴、左耳失聴"等のコメントは特記事項に記入してください。

特記事項

1 0 2



準2級

フリガナ

姓名

受験級

1級準1級 2級

✔ ✔ ✔ ✔

申請者名

（漢字）

3級 4級 5級

✔ ✔ ✔

一次試験を合格した年度回年（西暦）月日一次試験

免除申請

あり


✔ ●●年度第●回　・　●●年度第●回　・　●●年度第●回


生年月日

準会場

実施日

✔ ●月●日（金）

準会場申込（右の実施日に✓） ✔ ●月●日（土）


団体番号

✔ ●月●日（日）

整理番号

ＦＣ＋口話聴覚

✔

等級

2 聴覚

受験地番号

強音放送

機器の持参使用一次二次（1級～3級）

✔ テロップ✔

筆談 ✔ 補聴器

あ　り（左下の「二次試験の音読実施方法に

ついて」を必ずご選択ください）

✔ マイク付補聴器







ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

大声

二次試験の音読実施方法について

二次試験

筆談希望者

のみ選択▶



な　し ✔ 座席配置 ✔

✔ 人工内耳

✔ 大声✔ 介助者の同伴（試験中は除く）

聴覚障害等級申請する措置


✔

✔



特記事項






ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

✔ 個人申込 ✔ 団体申込


1 0 1


●●●●年度　第●回　特別措置申請書 ●月●日（●）　必着

準2級

フリガナ

姓名

受験級

1級準1級 2級

✔ ✔ ✔ ✔

申請者名

（漢字）

3級 4級 5級

✔ ✔ ✔

問合せ先電話

一次試験

免除申請

一次試験を合格した年度回


あり

✔

３．申込責任者２．保護者１．本人－　　　　　　　　　　　－

✔ ●月●日（金）

✔ ●月●日（土）

団体名

団体番号

整理番号

準会場

実施日準会場申込（右の実施日に✓）

申請する措置機器の持参使用

一次二次（1級～3級）

点字 ✔ 点字

✔ ●月●日（日）本会場申込（●月●日のみ）

な　し ✔ 文字による解答 ✔ 優先受験

受験地番号

等級

視覚

視覚　・一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

・使用する機器はご自身で用意をしてください。試験会場での貸し出しは行いません。

✔ オプチスコープ

1

視覚障害等級

照明機器申

請

一般墨字Ａ４

（オプチスコープ持参）✔

普通墨字Ａ４

（オプチスコープ持参）


点字盤

あ　り✔ 拡大墨字Ａ３ ✔ 拡大墨字Ａ３ ✔ ルーペ・携帯型オプチスコープ

・

✔ 普通墨字Ａ４ ✔ 普通墨字Ａ４

✔

✔


✔

✔

①②③は各書式とも記入必須です。

①

②

③

整理番号の確認方法は８ページをご覧ください。

5


・1級～3級受験の場合は、一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

・持参使用するものは特記事項欄に記入してください。試験会場での貸し出しは行い

　ません。


✓

・当日の車両情報：（車種）（色）　練馬××　ろ××-××

・吃音のため配慮希望（診断書添付）出入口付近


ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

座席指定の詳細について特記事項

▼一次試験座席指定希望者のみ記入（複数選択可）

✓ 前方席

後方席

✓ 乗用車での来場

✓ 座席指定発達障がい

別室受験 ★

✓介助者の同伴

（試験中は除く）

✓ 病弱通常受験


その他その他

筆談 ★ 音読を口話で実施


✓ 吃音症・その他 ✓ 発話への配慮★▼特別措置以外の各種希望措置





その他）

　器質性・



4 音声言語障がい・病弱・発達障がい・その他


受験地番号 3 1 0 2


整理番号 W 1 2 3 4 5 6

準会場

実施日


準会場申込（右の実施日に✓） ●月●日（土）


団体番号

✓ 個人申込団体申込団体名


問合せ先電話０３－１２３４－５６７８１．本人２．保護者３．申込責任者


2 0 0 1 0 1 1 3生年月日

年（西暦）月日一次試験

免除申請

あり

3級 4級 5級

花子✓

申請者名

（漢字）英検

準2級

フリガナエイケン姓名

受験級

1級準1級 2級

ハナコ

1 0 4




（下記【★マークについてご注意】参照）





供することはありません。業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必

要な情報が提供されない場合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。




（左下の「座席指定の詳細について」を必ず選択）

（下記【★マークについてご注意】参照）（右の「二次試験の音読実施方法に

ついて」を必ず選択）

（配慮希望内容を特記事項に記入）

（1級・準1級受験者はこちらを選択）


ダブル受験をする場合は、1つの級につき申請書を１枚ずつご記入ください。

申込方法によりアルファベットが異なります。「整理番号の記載場所」ページでご確認ください。

特別措置は原則として都道府県庁所在地にて実施のため記入と異なる地域の会場を指定することがあります。

一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

個人申込の場合は記入不要です。

記入例

6




　ません。


ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

・吃音のため配慮希望（診断書添付）

1

✓ 前方席・当日の車両情報：（車種）（色）　練馬××　ろ××-××後方席

出入口付近


介助者の同伴

（試験中は除く）その他その他

座席指定の詳細について特記事項



✓ 乗用車での来場

✓ 座席指定発達障がい

別室受験 ★

✓

✓ 吃音症・その他 ✓ 発話への配慮★▼特別措置以外の各種希望措置

✓ 病弱通常受験

筆談 ★ 音読を口話で実施




✓ 音声言語障がい（吃音症、　器質性、


その他）

　器質性・



4 音声言語障がい・病弱・発達障がい・その他


受験地番号 3 1 0 2


整理番号 W 1 2 3 4 5 6

準会場

実施日


準会場申込（右の実施日に✓） ●月●日（土）


団体番号

✓ 個人申込団体申込団体名


問合せ先電話０３－１２３４－５６７８１．本人２．保護者３．申込責任者


0 0 3生年月日

年（西暦）月日一次試験

免除申請

あり

3級 4級 5級

花子✓ ✓

申請者名

（漢字）英検

準2級

フリガナエイケン姓名

受験級

1級準1級 2級

ハナコ

1 0 4









供することはありません。業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必

要な情報が提供されない場合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。










＝

２０１１１

何も記入をしないでください。

ダブル受験をする場合は、1つの級につき申請書を１枚ずつご記入ください。

不要な場合でも斜線は引かないでください。読み取りエラーとなります。

二重線での修正は読み取りエラーとなります。新しい用紙をご利用ください。

欄外に書かれたメモは読み取りができません。必ず特記事項欄にお書きください。

左上・左下・右下にある四角は読み取りに必要な印です。消したり、汚したりしないようご注意ください。

数字が枠内に収まるようにご記入ください。

注意点

7

整理番号の記載場所案内

インターネット申込（受験者ログイン画面）

書店申込

インターネット申込（クイック申込）

受付完了メールにて整理番号をご連絡

お申込み内容---------------------------------------回次： ●●年度 ●回英検ID ：パスワード：受験級： ●級受験地番号：受験地名：お名前（漢字）：お名前（かな）：受付整理番号： P000000

000000

000000

000000

アルファベット＋６ケタの数字※控えにも同じ整理番号が書いてあります

アルファベット＋６ケタの数字

アルファベット＋６ケタの数字

● コンビニ情報端末機・楽天ＩＤ決済からお申し込みの場合は、申請時に必要な整理番号の発行がされず、確認ができません。お申し込みはインターネット申込と書店申込に限ります。

8



特記事項

【個人情報について】受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供することはありません。業務運

営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な情報が提供されない場合、申込を

辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。

個人情報保護管理者：当協会総務部長個人情報の取り扱いに関する連絡先窓口：公益財団法人　日本英語検定協会・情報セキュリティ管理委員会　https://uketuke.eiken.or.jp/privacy21/


ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

✔ 個人申込 ✔ 団体申込


1 0 1


２０１９年度　第３回　特別措置申請書１２月１２日（木）　必着

準2級

フリガナ

姓名

受験級

1級準1級 2級

✔ ✔ ✔ ✔

申請者名

（漢字）

3級 4級 5級

✔ ✔ ✔

問合せ先電話

一次試験

免除申請


2018年度第3回　・　2019年度第1回　・　2019年度第2回

あり

✔

３．申込責任者２．保護者１．本人－　　　　　　　　　　　－

✔ 1月24日（金）

✔ 1月25日（土）

団体名

団体番号

整理番号

準会場

実施日準会場申込（右の実施日に✓）

申請する措置機器の持参使用

一次二次（1級～3級）

点字 ✔ 点字

✔ 1月26日（日）本会場申込（1月26日のみ）

な　し ✔ 文字による解答 ✔ 優先受験

受験地番号

等級

視覚

視覚　・1級～3級受験の場合は、一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

・使用する機器はご自身で用意をしてください。試験会場での貸し出しは行いません。

✔ オプチスコープ

1

視覚障害等級

照明機器申

請

一般墨字Ａ４

（オプチスコープ持参）✔

普通墨字Ａ４

（オプチスコープ持参）


点字盤

あ　り✔ 拡大墨字Ａ３ ✔ 拡大墨字Ａ３ ✔ ルーペ・携帯型オプチスコープ

・

✔ 普通墨字Ａ４ ✔ 普通墨字Ａ４

✔

✔


✔

✔



　・1級～3級受験の場合は、一次試験・二次試験とも必ず✔印で申請をしてください。

　・使用する機器はご自身で用意をしてください。試験会場での貸し出しは行いません。

　・"右耳失聴、左耳失聴"等のコメントは特記事項に記入してください。

特記事項

1 0 2



準2級

フリガナ

姓名

受験級

1級準1級 2級

✔ ✔ ✔ ✔

申請者名

（漢字）

3級 4級 5級

✔ ✔ ✔一次試験を合格した年度回年（西暦）月日一次試験

免除申請

あり


✔ 2018年度第3回　・　2019年度第1回　・　2019年度第2回


生年月日

準会場

実施日

✔ 1月24日（金）

準会場申込（右の実施日に✓） ✔ 1月25日（土）

本会場申込（1月26日のみ）

団体番号

✔ 1月26日（日）

整理番号

ＦＣ＋口話聴覚

✔

等級

2 聴覚

受験地番号

強音放送

✔ 人工内耳

✔ 大声✔ 介助者の同伴（試験中は除く）

聴覚障害等級申請する措置

機器の持参使用一次二次（1級～3級）

✔ テロップ✔

筆談 ✔ 補聴器

あ　り（左下の「二次試験の音読実施方法に


✔ マイク付補聴器






ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７

大声


二次試験

筆談希望者

のみ選択▶



な　し ✔ 座席配置 ✔


✔

✔





3級 4級


2018年度第3回　・　2019年度第1回　・　2019年度第2回

5級

問合せ先電話－　　　　　　　　　　　－１．本人２．保護者

２０１９年度　第３回　特別措置申請書

拡大 A3 ・通常時間

受験級

1級

　上肢障がい

名

団体番号

肢体不自由・試験会場での車椅子等の貸し出しは行いません。ご自身で用意をしてください。

特別措置以外の希望措置各種措置


二次（1級～3級）

受験地番号

3



準1級 2級

３．申込責任者

1 0

団体名

3


１２月１２日（木）　必着

準2級

フリガナ

姓

個人申込団体申込

申請者名

（漢字）

生年月日年（西暦）月日一次試験

免除申請

✔ 1月26日（日）

整理番号

準会場

実施日

✔ 1月24日（金）

✔ 1月25日（土）






ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７


机の持参使用

特記事項優　先　受　験

障害等級

口述解答（代筆）（4級・5級のみ）等級

体幹機能・

下肢障がい

独歩可能

（杖の使用

等含む）

普通 A4 ・通常時間

チ

ェ

ッ

ク

解

答

車椅子使用

　独歩可能の場合、２階への階段移動の可能性あり。

　歩行困難な受験者にはエレベータ設備のある会場、

　または1階に試験室のある会場を指定する。

　車椅子使用の受験者は座席配置の考慮をする。


一次（措置選択）

拡大 A3 ・時間延長

普通 A4 ・時間延長

通常受験






　ません。


整理番号

受験地番号

1月25日（土）準会場

実施日

✔




個人申込団体申込団体名

生年月日年（西暦）月日一次試験

免除申請


2018年度第3回　・　2019年度第1回　・　2019年度第2回

4



準2級

フリガナ

姓名

受験級

1級準1級 2級

01

3級 4級 5級

1月26日（日）

1月24日（金）

4

✔

団体番号

✔

申請者名

（漢字）

ＦＡＸ送信先：０３－３２６６－６５６７


介助者の同伴

（試験中は除く）その他



その他）

　器質性・


吃音症・その他

出入口付近





特記事項座席指定の詳細について


障がいの状況申請する措置二次試験の音読実施方法について


筆談 ★

▼特別措置以外の各種希望措置

病弱通常受験

優　先　受　験座席指定

発達障がい

前方席

後方席

発話への配慮★

音声言語障がい・病弱・発達障がい・その他

別室受験 ★

その他




【★マークについてご注意】★マークがついている措置については、申請書の「特記事項」欄または別紙に詳細と、措置が必要な理由が書かれている状況報告書またはこれにかわる診断書の添付が必要です。措置の適用可否に

ついては、審査のうえ判断します。

【個人情報について】受験申込の際にご記入いただく個人情報は、試験の円滑な実施、および英語検定統計のために利用いたします。また、これ以上の目的に利用する場合は、新たに皆さまの同意を得た上で行います。お預かりした個人情報は、第三者に提供

することはありません。業務運営に際し、委託先に預託することがあります。ご本人から開示、訂正、追加または削除のお申し出については下記連絡先窓口にお申し出ください。個人情報の当協会へのご提供は、ご本人の任意ですが、当協会の受験者登録に必要な

情報が提供されない場合、申込を辞退されたものとみなす場合もありうることを予めご承知おきください。団体を通して申し込みをした受験者の成績は、団体成績表をもって団体責任者の皆様に開示されますことを予めご承知おきください。










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