목차 서문과 참여저자 2 번역자 3 폰세티 치료법의 과학적 근거 4 현재 사용하는 폰세티 치료법 6 만곡족의 평가 8 폰세티 석고 교정술 9 흔히 범하는 오류 13 건 절단술 14 보조기 16 보조기에 대한 순응도 높이기 18 폰세티 치료법에 대한 문화적 장벽 19 만곡족의 재발 20 비전형적 만곡족 22 참고문헌 전경골근 건 이전술 24 보조기 제작 26 만곡족 점수 27 부모를 위한 정보 28 참고문헌 31 세계 HELP 기구 32 의학박사 Lynn Staheli 만곡족: 폰세티 치료법 제 3판
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만곡족: 폰세티 치료법...의학박사 Lynn Staheli 만곡족: 폰세티 치료법 제 3판 2 서문 이 책자는 세계HELP기구에서 후원하여 제작한 폰세티치
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료법의 제3. 판으로 2004년도에 첫 영문판을 출간하였고 PDF 파일을 www.global-help.org에 올려놓았다 . 5 개 국어로 번역된 총천연색의 책자는 약 20,000부가 100개국 이상에 배포되었다 . 또, 12 개국어로 번역된 PDF 파일은 150개국 이상에서 100,000번 이상 다운로드되었다 . 우리의 새로운 사업은 제3 판을 다른 26가지 책자, 기사 및 포스터와 함께 CD에 담아 제공하는 것이다 . 이렇게 CD에 담음으로써, 특히 인터넷 접근이 어렵거나 불가능한 나라에서 보다 쉽게 접근하고 널리 이용 가능할 것이다 .
이 새로운 책자는 최신의 내용을 담고 번역을 간편하게 하며 여러 문화권에서도 사용될 수 있고 다양한 접근이 가능하도록 하였다 . 또한, 조금 더 큰 영아나 소아에 대한 치료 그리고 치료가 어려운 만곡족에서의 효과적인 폰세티 치료 같은 개량된 치료 방법을 추가하였다 . 번역을 보다 간편하게 하기 위해서, 각 쪽마다 문장이 들어갈 하나의 큰 공간을 마련하였다 . 그리고 쉽게 기억할 수 있는 인터넷 홈페이지 주소 (www.orthopbooks.org)를 마련하였다 .
여러 참여저자들이 주신 도움에 감사 드린다 . 우간다 판의 내용을 포함할 수 있도록 허락해 주어 제 3판이 보다 포괄적이며 다양한 문화적 배경을 지닐 수 있도록 해 준 Pirani 박사에게 감사드린다 . Morcuende 박사는 사려깊은 고찰과 기여를 통해서 제3 판이 현재 Iowa에서 시행되는 폰세티 치료법과 일치하도록 해주었다 . Helen Schinske는 책을 편집하는 기술을 제공하여 주었고 McCallum인쇄소는 저렴한 가격에 이 책자를 인쇄해 주었다 .
폰세티 치료법을 전세계의 표준 치료방법으로 만드는 데에 참여하게 된 것을 기쁘게 생각한다 .
이 책자를 다른 언어로 번역하여 많은 나라에서 이 책자를 쉽게 이용할 수 있도록 하여준 분들에게 감사 드린다 .
우리는 독자 여러분의 반응과 제안을 항상 감사하게 생각한다 .
2009세계HELP 기구의 창립자이자 자원봉사 팀장인 의학박사 Lynn Staheli
참여저자
의학박사 Ignacio Ponseti폰세티 박사는 자신의 치료방법을 50년 이전에 개발하였고 이 방법으로 수백명의 아기들을 치료하였다 . 현재 아이오아대학의 명예교수로 있으면서 이 책자를 제작하는 데에 지침을 주었고 이 치료법의 과학적 근거를 집필하였다 .
의학박사 Jose A. Morcuende폰세티 박사의 동료인 Morcuende 박사는 치료법에 대한 글을 썼고, 이 책자의 발간 전 과정을 통해서 조언해 주었다
의학박사 Shafique Pirani폰세티 치료법에 능숙한 주요 참여저자인 Pirani 박사는 이 치료법을 옹호하면서 캐나다에서 초기부터 사용하기 시작하였다 . 저개발 국가에서 폰세티 치료법을 사용할 수 있는 성공적인 모델을 고안하였다 .
의학박사 Vincent MoscaMosca 박사는 부모들을 위한 정보를 집필하였고 전경골근 건 이전술을 집필하였다 .
의학박사 Norgrove PennyPenny박사는 우간다 사업의 주요 참여자로서, 개발도상국가에서의 보건의료 전달체계에 많은 기여를 하였다 .
의학박사 Fred Dietz폰세티 박사의 동료인 Dietz 박사는 치료법에 대한 글과 그림을 제공하였다 .
의학박사 John E. Herzenberg아이오와주 밖에서 폰세티 치료법을 최초로 사용하기 시작한 첫번째 의사 중 한 사람으로서, 보조기 치료와 재발에 대한 치료의 글과 그림을 집필하였다 .
의학박사 Stuart Weinstein폰세티 박사와 오래 함께 일한 동료이자 이 치료법을 초기부터 지지하였던 Weinstein 박사는 여러 가지 제안과 지원을 하였다 .
Michiel SteenbeekSteenbeek씨는 보조기 제작자이며 물리치료사로서 개발도상국가에서 사용할 수 있도록 여러 가지 다양한 도구와 재료로 보조기를 제작하였다 .
세계HELP기구는 개발도상국가에 무료로 보건정보를 제공하고 의료정보를 전세계에 널리 보급합니다 .
폰세티 치료법의 과학적 근거만곡족에 대한 우리 치료법은 발의 변형과 기능적 해부학에 관한 생물학에 근거를 두고 있다 .
생물학(Biology)만곡족은 태생기에 발생한 기형이 아니다 . 정상적으로 발생한 발이 임신 제 2 삼개월기(second trimester)에 만곡족으로 전환된다 . 임신 16주 이전에는 초음파 검사에서 만곡족이 거의 발견되지 않는다 . 따라서, 발달성 고관절 이형성증이나 특발성 척추측만증과 같이 만곡족은 발달성 변형이다 .
그림[1]은 좌측이 더 심한 양측성 만곡족을 가진 태생 17주의 남자 태아이다 . 우측 만곡족의 내측 및 외측 과를 통과하는 관상면 상 단면에서[2] 삼각인대, 경주상(tibionavicular)인대, 그리고 후경골근 건이 대단히 두껍고 단족저 종주상(calcaneo-navicular) 인대와 합해져 있는 것을 볼 수 있다 . 거종 골간인대는 정상이다 .
경주상인대의 현미경 사진은[3] 교원질 섬유가 물결치듯이 배열되어있고 밀집되어 있는 것을 보여준다 . 세포는 대단히 풍부하고 많은 세포들이 구형의 핵을 가지고 있다 (원 배율, x475)
발의 뼈들 간의 위치가 변해있으면서 발의 관절들 모양도 변해있다 . 전족부는 약간 회내전되어서 족저궁이 좀 더 오목하게 되는 요족 변형을 초래한다 . 중족골은 외측에서 내측으로 향하는 방향으로 굴곡이 증가되어 있다 .
만곡족에서는 비복-비장근과 장족지굴근에 의해서 촉발된 후경골근의 과도한 작용이 있는 것으로 보인다 . 이들 근육들은 정상 발보다 크기가 작고 짧다 . 비복-비장근의 아래쪽 끝부분에는 교원질이 풍부한 결체조직이 증가되어 있는데, 이는 아킬레스 건과 심부근막으로 펼쳐지는 경향이 있다 .
만곡족에서는 족근관절과 족부관절의 후방과 내측에 있는 인대들이 대단히 두꺼워져 있고 팽팽하다, 그래서 발을 족저굴곡, 주상골과 종골을 내전-내번된 상태로 심하게 제한하게 된다 . 하퇴부 근육의 크기는 변형의 정도와 반비례한다 . 가장 심한 만곡족에서 비복-비장근은 종아리의 상부 1/3에만 작은 근육조직이 존재한다 . 인대, 힘줄 그리고 근육에서 교원질의 과도한 합성은 생후 3-4세까지 지속되며 만곡족 재발의 원인일지도 모른다 .
현미경 소견에서는 교원섬유 다발은 ‘잔주름’이라고 알려진 주름진 모습을 보인다 . 이 잔주름은 인대가 늘어질 수 있도록 한다 . 영아에서 인대가 부드럽게 늘어나는 것은 해가 없다 . 그러고 나면 며칠 후에 잔주름이 다시 나타나고 인대는 더 늘어날 수 있게 된다 . 이러한 기전을 통해서 변형의 도수 정복이 가능한 것이다 .
운동학(Kinematics)만곡족 변형은 주로 족부골에서 일어난다 . 대부분 연골로 이루어져 있는 족부골
은 출생시 극도의 굴곡, 내전 및 내번 위치에 있다 . 거골은 심하게 족저굴곡 되어있고, 거골 경부는 내측-족저측으로 구부러져있으며, 거골두는 쐐기 모양이다 . 주상골은 심하게 내측으로 전위되어 있어 경골 내과에 인접해 있고, 거골두의 내측면과 관절을 이루고 있다 . 종골은 거골 아래에서 내전 및 내번 되어 있다 .
생후 3일된 유아에서 볼 수 있듯이[4 다음 페이지] 주상골은 내측으로 전위되어서 거골두 내측면과만 접촉하고 있다 . 주상골 오른쪽으로 설상골이 보이고, 아래쪽으로 입방골이 보인다 . 종입방관절은 후내측을 향하고 있다 . 거골 아래에 종골의 전방 2/3가 보인다 . 전경골근, 장족무지신근, 장족지신근의 건들은 내측으로 전위되어 있다 .
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정상발이나 만곡족이나 모두 족부골이 회전하는 하나의 축이 있는 것은 아니다 . 족부골은 기능적으로 서로 의존하고 있다 . 각각 족부골의 움직임은 인접한 골이 동시에 움직이도록 한다 . 관절 운동은 관절면의 만곡도와 관절을 결합하는 인대의 방향과 구조에 의해서 결정된다 . 개별 관절은 그들만의 독특한 운동 양상을 보인다 . 그러므로 극심한 내측 전위와 내번을 보이는 만곡족을 교정하기 위해서는 중립위로 외번하기 전에 주상골과 입방골, 종골을 점진적으로 외측으로 이동시켜야 한다 . 이러한 이동은 팽팽한 족부 인대들이 점진적으로 늘어날 수 있기 때문에 가능하다 .
만곡족에서 족부 골들이 심하게 전위되어 있는 것을 교정하기 위해서는 발의 기능적 해부학을 명확하게 이해하고 있어야 한다 . 불행히도 만곡족을 치료하는 대부분의 정형외과 의사들은 거골하 관절과 쵸파트(Chopart)관절이 전내측 상방에서 후외측 하방으로 족근동을 통과하는 비스틈히 있는 고정된 축을 중심으로 회전한다는 잘못된 가정 하에 치료하고 있다 . 따라서 이들은 이 축을 따라서 발을 회내전 시키면 발뒤꿈치의 내반변형과 발의 회외전 변형을 교정할 수 있다고 믿고 있지만, 그렇지 않다 .
이러한 가상의 고정된 축을 중심으로 만곡족을 회내전 시키면 전족부를 더욱 더 회내전하게 되어 요족(cavus) 변형은 더욱 증가하고 내전된 종골을 거골에 압박하게 된다 . 그 결과 발뒤꿈치의 내반은 교정되지 않은 채 후족부에 균열이 발생하게 된다 .
만곡족에서[1] 종골의 전방 부분은 거골두 아래에 놓여있다 . 이러한 위치로 인하여 발뒤꿈치에 내반과 첨족변형이 일어난다 . 종골을 외전시키지 않은 채 외반시키면[2] 종골은 거골에 눌려지기만 하고 발뒤꿈치 내반 변형은 교정되지 않는다 . 거골을 기준으로 종골을 정상적인 위치로 외측 이동시키면[3] 만곡족의 발꿈치 내반변형은 교정될 것이다 .
만곡족의 교정은 거골이 족근관절에서 돌지 않도록 거골두 외측을 누르면서 발을 회외전시킨 상태에서 외전시켜서 얻는다 . 교정된 상태의 발을 잘 맞춘 석고붕대로 유지한다 . 인대는 자연스럽게 늘어나는 정도 이상으로 과도하게 늘리면 안 된다 . 5일 후 인대를 다시 더 늘려서 변형 교정을 조금씩 더 시킬 수 있다 .
역학적 자극이 가해지는 방향으로 변화하도록 반응하는 어린 결체조직, 연골, 골 조직의 특성으로 인하여 석고붕대를 교체할 때마다 발 뼈와 관절들은 재형성된다 . 이러한 현상은 Pirani 박사가[5] 석고붕대 치료 전, 중간 및 끝나고 나서 임상적 소견과 MRI 소견을 비교하여 잘 보여주었다 . 거주관절과 종입방관절의 변화에 주목하여 주기 바란다 . 치료 전에는 주상골(붉은 선)이 거골두(푸른선)의 내측으로 전위되어 있다 . 이들 관계는 석고붕대 치료 기간 중 정상화 된다 . 또한, 같은 석고붕대 치료 기간에 입방골(초록색선)도 종골(노란색)에 정렬된다 .
마지막 석고붕대를 감기 전에 첨족변형을 완전히 교정하기 위해 아킬레스 건을 경피적으로 절단해야 할 수도 있다 . 아킬레스 건은 잘 늘어나는 다른 발의 인대들과는 달리 늘어나지 않는 두껍고 단단한 교원질 섬유와 적은 수의 세포로 이루어져 . 있기 때문이다 . 마지막 석고붕대는 절단된 아킬레스 건이 적절한 길이에서 최소한의 반흔만을 남기고 재생되도록 3주간 착용한다 . 이 시점까지 족부 관절은 교정된 위치에서 재생된다 .
요약하면, 대부분의 만곡족은 5~6회의 석고붕대 교환과 많은 경우 아킬레스 건 절단술로 교정이 된다 . 이 치료법을 통해서 힘있고 유연하며 정상적으로 땅을 딛는 발로 교정된다 . 치료 후 35년간 추시한 결과 통증 없이 기능을 유지할 수 있는 것을 확인할 수 있었다 .
I. Ponseti, 2008
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현재 사용하는 폰세티 치료법폰세티 치료법이 현재 세계적으로 표준 치료방법으로 받아들여지고 있나요?지난 십년간 폰세티 치료법은 전세계[1]에 가장 효과적이며 가장 저렴한 만곡족의 치료 방법으로 받아들여졌습니다 .
폰세티 치료법은 어떻게 변형을 교정하나요? 기본적인 만곡족의 변형 요소를 기억하세요 . 발뼈들 간의 정상적인 상호관계[2 좌측]와 만곡족에서의 상호관계[2 우측]를 비교하세요 . 거골(붉은선)은 변형되어 있고 주상골(노란색)은 내측으로 전위되어 있습니다 . 발은 거골두(푸른색 화살표) 주변으로 회전되어 있습니다 . 폰세티 교정법은 이러한 회전을 되돌려 놓음으로써 얻게됩니다[3] . 교정은 연속적인 석고붕대를 통해서 점진적으로 얻습니다 . 폰세티 기법은 수 주간의 석고붕대 교정 기간 동안 발을 거골두(붉은색 원) 중심으로 점진적으로 회전시킴으로써 변형을 교정합니다 .
폰세티 치료법은 언제 받아야 하나요? 가능하면 출생 직후 (생후 7-10일)에 시작합니다 . 그러나 대부분의 만곡족은 나이가 조금 들어도 아동기 내내 이 방법으로 교정할 수 있습니다 .
조기에 치료를 시작하면 보통 석고붕대 교체를 몇 번 정도 해야하나요? 대부분의 만곡족 변형은 매주 도수 조작과 석고붕대 고정으로 약 6 주 만에 교정할 수 있습니다 . 6-7회의 석고붕대에도 불구하고 변형이 교정되지 않으면 치료법이 잘 못되었을 가능성이 높습니다 .
얼마나 나이가 들어서 까지 이 치료법을 적용할 수 있으며 여전히 도움이 되나요?출생 후 첫 몇 주 안에 치료를 시작하는 것이 목표입니다 . 그러나 많은 경우 아동기 후기까지 교정을 얻을 수 있습니다 .
치료가 지연되어도 폰세티 치료법이 도움이 되나요?아동기 초기까지 치료가 지연되어도 폰세티 석고붕대로 치료를 시작할 수 있습니다 . 어떤 경우에는 수술적 교정이 필요할 수 있으나, 폰세티 치료법을 시행하지 않았을 때보다 더 적은 정도의 수술만으로 교정이 가능하게 됩니다 .
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유아기에 만곡족을 폰세티 방법으로 치료하면 어떠한 결과를 기대할 수 있나요?모든 편측성 만곡족은 건측 발에 비해서 약간 짧고 (평균 1.3cm) 좁습니다(평균 0.4cm) . 다리 길이는 같으나 다리 둘레는 건측보다 작습니다(평균 2.3cm) . 발은 아프지 않고 힘있으며 유연합니다 . 이렇게 교정된 상태는 평생 동안 유지됩니다 . 유아기에 치료 받는 것이 아동기에 정상적인 발의 기능[1]과 성인기에 아프지 않고 유연한 발을 얻을 수 있는 기회입니다 .
부모 중 한쪽 또는 양쪽에 만곡족이 있는 경우 그 자녀에서 만곡족이 발생할 가능성은 어느 정도인가요?한쪽 부모만 만곡족이 있는 경우에 그 자손에서 만곡족이 발생할 확률은 3-4%입니다 . 그러나 양쪽 부모 모두 만곡족이 있으면 그 자손에서 만곡족이 발생할 확률은 30%가 됩니다 .
수술적 교정술과 폰세티 치료법의 결과를 비교하면 어떤가요?수술은 초기에 발의 모양을 개선하지만 재발을 막지는 못합니다 . 성인이 되면 수술로 교정한 발은 힘이 약하고 굳어 있으며 종종 통증이 동반되는 것으로 보고되고 있습니다 .
폰세티 치료법이 실패해서 수술적 교정이 필요한 경우는 얼마나 흔하가요?성공률은 발이 굳은 정도, 치료한 의사의 경험, 가족들의 협조 여부에 달려있습니다 . 대부분의 경우 성공률은 95% 이상입니다 . 발바닥이나 발목 위에 깊은 주름이 있으면서 발이 아주 뻣뻣한 경우, 심한 요족변형이 있는 경우, 비복-비장근이 작고 아랫쪽 절반이 섬유화 되어 있는 경우 등에서 실패할 가능성이 높습니다 .
폰세티 치료법은 다른 근골격계 문제와 동반된 만곡족에서도 유효한가요?폰세티 치료법은 관절구축증, 척수수막류, Larsen 증후군을 비롯한 증후군에 동반된 만곡족에도 적당한 치료법입니다 . 이러한 경우에 교정에 시간이 더 걸리기 때문에 치료가 더 어렵습니다 . 또, 감각에 문제가 있는 척수수막류 환아에서는 피부 궤양이 발생하지 않도록 각별한 주의를 기울여야 합니다 .
폰세티 치료법은 이전에 다른 방법으로 치료한 만곡족에서도 효과적인가요?폰세티 치료법은 이 치료법을 정확하게 적용하는 기술이 없는 사람에게서 도수조작과 석고붕대 치료를 받았던 환자에서도 성공적으로 적용할 수 있습니다 .
만곡족 치료의 일반적인 과정은 어떻게 되나요?대부분의 만곡족은 잠깐 도수조작을 하고 최대한의 교정 위치에서 석고붕대를 적용하여 교정할 수 있습니다 . 약 5회 정도 석고붕대로 교정하면 요족, 내전, 내반이 교정됩니다 . 경피적 아킬레스 건 절단술은 첨족변형을 완전히 교정하기 위해서 거의 모든 환아에서 시행합니다 . 교정한 후에는 족부 외전 보조기[2]를 2-4세까지 밤에 착용시켜서 교정된 발을 유지합니다 . 이렇게 치료받은 발은 힘있고 유연하며 아프지 않아서 정상적인 생활을 가능하게 합니다 .
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만곡족의 평가진단하기선별검사: 모든 의료종사자[1]가 모든 신생아와 영아에 대해서 발의 변형과[2] 다른 문제들[3]에 대한 선별 검사할 것을 권장한다 . 문제가 있는 영아는 만곡족 클리닉에 보내어 치료받게 한다 .
확진하기 선별검사에서 만곡족이 의심되는 경우 근골격계 문제에 대한 전문가에 의뢰해서 확진한다 . 만곡족의 필수적인 요소는 요족, 내반, 내전, 그리고 첨족 변형이다[4] .
평가과정 중에 전족부 내전증이나 다른 증후군의 존재와 같은 문제들이 있는지 점검한다 . 그리고, 만곡족을 몇 가지 종류로 분류한다 . 이러한 분류를 통해서 예후를 전망하고 치료 계획을 세운다 .
만곡족의 분류만곡족의 분류는 치료법의 변천에 따라서 변할 수도 있다 .
전형적인 만곡족전통적으로 만곡족으로 불리는 변형으로 다른 문제가 없는 영아에서 발견된다 . 대개 5 차례 석고붕대 교정을 하여 교정되며 폰세티 치료법으로 우수 또는 최우수의 장기적 치료 결과를 얻을 수 있다 .
자세성 만곡족드물지만 발 변형이 대단히 유연하며 태중에서 발이 눌려서 발생하는 것으로 생각된다 . 한 두번의 석고붕대로 교정되기도 한다 .
치료가 지연된 만곡족생후 6개월 또는 그 이상 치료가 지연된 경우
재발한 전형적인 만곡족최초 치료가 폰세티 방법이었던 아니었던 간에 전형적 만곡족이 재발한 경우 . 폰세티 치료법 이후 재발은 훨씬 드물며, 보통 보조기를 너무 일찍 떼기 때문에 발생한다 . 재발한 발은 회외전과 첨족 변형이 처음에는 동적으로 발생하다가 나중에는 변형이 고정되는 경과를 밟는다 .
다른 방법으로 치료된 전형적 만곡족폰세티 방법이 아닌 다른 석고붕대 치료나 수술을 받은 경우
비전형적 만곡족이 부류에 속하는 만곡족은 대개 다른 문제와 동반되어 있다 . 폰세티 방법으로 치료하기 시작한다 . 교정은 대개 전형적 만곡족 보다 더 어렵다 .
강직형 또는 저항성 비전형적 만곡족발이 말랐거나 살이 찐 경우가 있다 . 살찐 발이 치료하기 훨씬 더 힘들다 . 이런 발은 뻗뻗하고 짤막하며 통통하고 발바닥과 발목 뒤에 깊은 피부주름이 있으며, 제1 중족지골이 단축되어 있고 중족지 관절이 과신전되어 있다 (22쪽) . 이러한 변형은 만곡족 외에 다른 문제가 없는 영아에서 발견된다 .
증후군에 동반된 만곡족다른 선천성 기형이 동반되어 있다(23쪽) . 만곡족은 증후군의 한 부분이다 . 폰세티 치료법은 이러한 만곡족에서도 표준 치료 방법이지만, 더 어렵고 치료에 대한 반응도 예측하기 어렵다 . 최종 결과는 만곡족 보다는 증후군 자체에 달려있다 .
기형성 만곡족 – 선천성 족부골 연골유합증 같은 경우
신경인성 만곡족 – 척추수막류와 같은 신경학적 질환과 동반된 경우
후천성 만곡족 – Streeter 이형성증과 같은 경우
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폰세티 석고 교정술준비석고붕대 치료를 위한 준비는 아기에게 젖병이나[1] 엄마 젖을 물리는 것으로 시작한다 . 가능하면 숙달된 조수의 도움을 받아야 한다 . 가끔은 부모가 도와주어야 할 때도 있다 . 치료의 준비는 중요하다[2] . 조수(푸른 점)가 발을 붙잡고 치료자(붉은 점)가 교정을 시행한다 .
도수조작과 석고붕대출생 후 가능한 빨리 시작한다 . 아기와 가족을 편안하게 하여야 한다 . 도수 조작 과 석고붕대 시술 중 아기에게 젖을 물리도록 한다 .
거골두의 위치를 정확히 잡는다. 이 단계는 중요하다[3] . 첫째, 발가락과 중족골을 한 손(B)로 붙잡고 내과
와 외과(푸른 선)를 다른 손(A)의 엄지와 인지로 만진다 . 다음에[4] A 손의 엄지와 인지가 앞으로 미끄러져서 족근관절 앞에 있는 거골두(붉은 선)를 만지도록 한다 . 주상골이 내측으로 전위되어 있고 주상골 조면은 거의 내과에 닿아 있기 때문에 외과 앞에 피부로만 덮여있는 거골두를 만질 수 있다 . 종골의 앞쪽 부분은 거골두 아래에서 만져진다 .
회외전 위치에서 전족부를 외측으로 움직이는 동안 종골이 거골두 아래에서 외측으로 움직임에 따라 주상골이 거골두 앞으로 약간씩 움직여 오는 것을 느낄 수 있을 것이다 .
도수조작 도수조작은 안정된 거골두 아래로 발이 외전되는 것이다 . 거골두의 위치를 잡는다 . 족근관절의 첨족변형을 제외한 만곡족의 모든 변형 요소를 동시에 교정한다 . 이러한 교정을 얻기 위해서는 거골두를 교정의 지렛목이 되도록 잘 위치시켜야 한다 .
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요족을 교정하기만곡족 치료의 첫번째 요소는 전족부를 후족부와 적절하게 배열되도록 하여 요족을 교정하는 것이다 . 내측 종 아치가 높은 것을 뜻하는 요족[1 노란반원]은 전족부가 후족부에 대해서 회내되어 있기 때문이다 . 요족 변형은 신생아기에 항상 말랑말랑하기 때문에 정상적인 발의 종 아치[2와 3]를 얻기 위해서 전족부의 제 1열을 들어올리기만 하면된다 . 발바닥 쪽에서 눈으로 봐서 발의 아치가 너무 높지도 않고 너무 낮지도 않을 만큼만 전족부를 회외시킨다 . 전족부를 후족부에 정렬시켜서 정상적인 아치를 만드는 것은 전족부 내전과 내반을 교정하려고 발을 외전시킬 때 외전이 효과적으로 되기 위해 필요한 조작이다 .
석고붕대 적용의 단계Ponseti 박사는 유리섬유 재질보다는 더 값싸고 정확하게 몰딩할 수 있는 석고붕대를 사용할 것을 권장하고 있다 .
예비적 조작: 석고붕대를 감기 전에 매번 발을 교정하는 조작을 한다 . 이 때 뒤꿈치에 손을 대지 않도록 하여 종골이 발과 함께 외전될 수 있도록 한다[4] .
패드 대기: 발을 정확한 모양으로 몰딩하기 위해서 석고붕대 안에 패드는 얇게만 댄다[5] . 석고붕대를 감는 동안 발가락을 붙잡고 거골두에 반대압력(counterpressure, 역압)을 가하여 발을 최대 교정위치로 유지한다 .
석고붕대 감기: 우선 무릎아래 까지 석고붕대를 감고 나서 넙적다리까지 연장한다 . 발가락 근처에서 3-4번 감는 것으로 시작하여[6] 윗쪽으로 무릎까지 감는다[7] . 석고붕대를 부드럽게 감는다 . 발꿈치 위에서는 약간의 긴장을 주면서 감는다 . 발가락을 붙잡은 손가락 위로 석고붕대를 감아서 발가락 부분에 충분한 공간이 형성되도록 한다 .
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석고붕대 몰딩: 석고붕대에 무리한 힘을 주어 교정하려고 하면 안된다 . 가볍게만 눌러주어야 한다 .
엄지손가락으로 거골두 부분을 지속적으로 누르지 말고, 눌렀다 떼었다를 반복하여 피부 압궤를 방지한다 . 발을 교정된 위치에서 잡고 있으면서 거골두 부분의 석고를 몰딩한다[1] . 오른손은 회외 위치에서 전족부를 몰딩하면서 외손 엄지손가락은 거골두 부분을 몰딩한다 . 평발이나 호상족이 발생하는 것을 예방하기 위해서 발의 종아치를 잘 몰딩한다 . 종골 후조면의 윗부분에 석고를 잘 몰딩한다 . 양과 부분도 잘 몰딩한다 . 도수 조작이나 석고 붕대를 감는 동안 종골은 건드리지 않는다 . 몰딩은 동적인 과정으로 어느 한 부분에 과도한 압박이 가해지지 않도록 손가락을 끊임없이 움직인다 . 석고가 굳는 동안 몰딩을 지속한다 .
석고붕대를 넙적다리까지 연장하기: 피부 자극을 피하기 위해서 넙적다리 윗쪽에는 패드를 많이 댄다[2] . 무릎 앞쪽을 보강하는 한편 슬와부가 너무 두꺼워 져서 석고붕대를 제거하기 힘들어 지는 것을 방지하기 위해서, 무릎 앞쪽에 석고붕대는 몇겹 겹쳐서 감는다[3] .
석고붕대 정리하기: 발바닥 쪽은 발가락을 지지하게 하기 위해서 충분히 남겨두고[4], 발등 쪽에서는 중족-족지 관절까지 석고붕대를 깍아낸다 . 석고붕대 칼을 이용하여 발등 쪽의 중심부을 먼저 잘라내고 안쪽과 바깥쪽 석고를 잘라낸다 . 발가락이 완전히 신전될 수 있도록 발등 쪽을 완전히 비워둔다 . 완성된 첫번째 석고의 모습을 주목하기 바란다[5] . 발은 족저굴곡 상태에서 전족부는 회외전되어 있다 .
적당한 외전의 특징 아킬레스 건 절단술을 시행하기 전에 발이 충분히 외전되어 0도에서 5도까지 안전하게 배굴곡될 수 있는지 확인한다 .
충분히 외전되었다는 최상의 징후는 거골 아래에서 종골이 외전되면서 빠져 나와 종골의 전방돌기가 손으로 만져지는 것이다 .
경골의 관상면을 기준으로 약 60도 정도 외전이 가능하다 .
종골은 중립 또는 약간의 외반 위치에 있다 . 종골 후면을 촉지해서 판단한다 .
만곡족은 삼차원적인 변형이고 이들이 동시에 교정된다는 것을 유념해야 한다 . 교정은 발을 거골두 아래에서 외전시켜서 얻는 것이다 . 발은 결코 회내시켜서는 안된다 .
최종 결과 석고 치료가 끝날 때에 발은 걸을 때 정상적인 모습보다 외전 위치로 과교정되어 있는 것으로 보인다 . 실제로 이는 과교정된 것은 아니다 . 이는 발이 최대한의 정상 외전으로 완전히 교정된 것이다 . 이와 같이 완전히 정상으로 충분히 교정하여야 재발을 방지할 수 있으며, 과교정 또는 회내된 발을 만들지 않게 된다 .
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석고치료의 합병증기술한 바와 같이 조심스럽게 석고치료를 시행하면 합병증은 드물다 .
호상족 변형은 아킬레스 건이 대단히 빳빳한데 발을 너무 일찍 배굴곡 시켜서 발생한다 .
발가락끼리 뭉치는 것은 석고붕대의 발가락 부분이 너무 좁기 때문이다 .
발뒤꿈치가 납작한 것은 석고붕대를 감을 때 발목 위에서 몰딩되지 않고 대신 발뒤꿈치에 압박이 가해져서 발생한다 .
피부 압궤는 석고붕대를 잘 못 감아서 발생한다 . 흔히 발생하는 부위는 거골두, 발 뒤꿈치, 제1 중족골두 아래, 슬와부 및 서혜부 등이다 .
표면적인 피부 압궤에는 드레싱을 하고 추가 패딩을 댄 후에 새로 석고붕대를 감는다 .
깊은 피부 압궤는 드레싱을 하고 일주일 간 석고붕대를 감지 말고 치유되기를 기다린다 . 그리고 나서 압궤가 재발하지 않도록 특별히 주의하면서 석고치료를 재개한다 .
석고의 제거외래에서 새로운 석고를 감기 바로 전에 이전 석고를 제거한다 . 외래에 오기 전에 미리 석고를 제거하면 새로 석고를 감을 때까지 상당한 정도의 교정이 손실되기 때문에 삼가한다 .
석고제거의 방법들: 전기 석고 커터를 사용하면 환아와 가족들을 놀라게 할 뿐 아니라 피부 손상을 초래할 수 있기 때문에 삼가한다 .
석고칼을 이용하는 방법: 석고를 물속에 약 20분간 담구었다가 젓은 헝겊으로 싸둔다 . 이것은 외래로 오기 전에 부모가 집에서 한다 . 석고 칼을 이용하여[1] 피부를 다치지 않도록 경사지게 석고를 잘라낸다[2] . 무릎 윗쪽 부분의 석고를 우선 제거한다[3] . 그리고는 무릎 아래부분을 제거한다[4] .
물에 담갔다 풀기: 이것은 효과적인 방법이지만 시간이 더 필요하다 . 석고를 물속에 완전히 담가서[5] 완전히 부드러워지면 석고붕대를 풀어낸다[6] . 이 과정을 용이하게 하기 위해서 석고붕대 끝을 알아볼 수 있게 남겨둔다 .
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흔히 범하는 오류발을 회내 또는 외번하는 것이러한 자세는 요족을 더 심하게 해서 발의 변형을 악화시킨다[1] . 발을 회내시킨다고 해서 거골 아래에 내전 및 내반되어 잠겨있는 종골이 외전되지는 않는다 . 그대신 중족부와 전족부에서 외반되어 발이 콩 모양이 되는 새로운 변형을 초래한다 .
“회내시키지 마시오!”
종골이 내반되어 있는 상태에서 발의 내반을 교정하기 외해서 외회전 시키는 것이렇게 하면 족근관절 격자 내에서 거골을 외회전 시킴으로써 외과를 후방으로 이전시키게 된다 . 이러한 후방 전위는 의인성 변형이다 .
이러한 문제를 방지하기 위해서 거골두의 외측을 누르면서 [2 엄지손가락 위치] 굴곡 및 약간 회외시킨 위치에서 발을 외전시켜서 내측 족부 인대들을 늘린다 . 이렇게 하면 발꿈치 내반을 교정하면서 거골 아래에서 종골이 외전되게 할 수 있다 .
카이트의 치료법카이트 박사는 단순히 종골을 외반시키면 발꿈치 내반을 교정할 수 있다고 믿었다 . 그는 종골을 거골 아래에서 외전 (즉, 외회전) 시킬 때에만 종골이 외반될 수 있다는 점을 깨닫지 못한 것이다 .
엄지손가락으로 종입방관절 근처에서[2 검은 점] 발의 외측을 눌러서 중족관절을 외전시키면 종골이 외전되지 못하고 발꿈치 내반의 교정이 방해받는다 . 따라서 거골두[2 붉은 점]를 축으로 발이 외전되도록 하는 것이 중요하다 .
석고붕대 치료의 오류 도수 조작 실패: 매번 도수 조작할 때마다 구축된 인대를 최대한도로 신연시킨 상태에서 발을 고정해야 한다 . 석고붕대 안에서 인대들은 느슨해지고 다음 번 도수조작에서 조금 더 신연될 수 있게 된다 .
단하지 석고붕대: 석고붕대는 사타구니까지 감아야 한다 . 단하지 석고붕대를 감으면 종골을 외전된 상태로 유지할 수 없다[3] .조급한 첨족변형 교정: 발꿈치 내반과 발의 회외를 교정하기 전에 첨족변형을 교정하려고 하면 호상족이 된다 . 거골하 관절에서의 첨족변형은 거골을 외전하여 교정할 수 있다 .
야간 보조기 사용의 실패단하지 보조기[4]는 발을 외전된 위치에서 유지할 수 없기 때문에 사용하지 말아야 한다 . 막대가 달린 보조기를 3개월간 하루 종일, 그리고 4년간은 야간에 착용시켜야 한다 . 보조기를 제대로 채우지 못하는 것이 재발의 가장 흔한 원인이다 .
완벽한 해부학적 교정을 얻으려는 노력조기에 전위된 골격 요소들을 정렬 시키면 정상적인 해부학적 구조를 얻을 것이라는 것은 잘 못 된 가정이다 . 장기 추시에서 방사선 검사 상 이상소견이 있어도 기능은 양호할 것으로 기대할 수 있다 . 발의 방사선 소견과 장기 추시에서의 기능 간에는 상관 관계가 없다 .
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건 절단술건 절단술의 적응증 요족, 내전 및 내반 변형이 완전히 교정되었으나 족근관절 배굴곡이 10도가 채 안될 때에 건 절단술의 대상이 된다 . 건 절단술에 앞서 족부가 충분히 외반되는 지를 확인하여야 한다 .
적절한 외전의 특징 건 절단술을 하기 전에 발이 0도에서 5도 정도 안전하게 배굴곡 될 수 있도록 충
분히 외전되어 있는지 확인한다 .
충분히 외전되었다는 최상의 징후는 종골이 거골 아래에서 외전되면서 빠져나와 종골의 전방 돌기가 손으로 만져지는 것이다 .
경골의 관상면을 기준으로 약 60도 외전이 가능하다 .
종골이 중립위 또는 약간 외반되어 있다 . 이는 종골의 뒷부분을 만져서 판단한다 .
만곡족은 삼차원 변형이고 변형의 여러 요소들이 함께 교정된다는 것을 유념해야 한다 . 교정은 거골두 아래에서 족부가 외전되면서 얻어지는 것이다 . 발은 절대로 회내시켜서는 안된다 .
준비가족을 준비시키기: 가족들에게 건 절단술은 외래에서 국소 마취 하에 시행하는 간단한 수술이라는 점을 설명한다 .
장비: 모든 물자를[1] 미리 준비한다 . 11번 또는 15번 건 절단술용 칼날을 준비하거나 안과용 칼과 같은 다른 작은 칼날을 준비한다 .
피부의 전처치: 보조자가 한 손으로는 환아의 발가락을 다른 한 손으로는 넙적다리를 붙잡고 있게 하고 [다음 장 1] 종아리 중간부터 중족부까지 소독약으로 소독한다
마취: 건 주변에 소량의 국소 마취제를 주입해도 된다[다음 장 2] . 국소 마취제를 너무 많이 주입하면 건을 촉지하기 어렵게 되어 술식이 곤란해 질 수 있다는 점을 유념한다 .
건 절단술을 위한 준비보조자가 발목을 최대한 배굴곡 시키도록 하고 종골에서 약 1.5cm 위에 건 절단술을 할 자리를 선택한다 . 그 위치에서 바로 내측에 소량의 국소 마취제를 주입한다 . 너무 많이 주입하면 건을 촉지하기 어렵게 되어 술식이 곤란해 질 수 있다는 점을 유념한다 . 해부학적 구조를 항상 상기해야 한다 . 신경혈관 다발은 아킬레스 건의 전방내측에 존재한다[2] . 아킬레스 건(밝은 청색)은 건막(회색) 안에 있다 .
건 절단술 칼날을 내측으로부터 건의 바로 전면을 향해서 삽입한다[다음 장 3] . 칼날의 편평한 부분을 건과 평행하게 유지하여 최초 삽입부위는 작은 종적인 절개가 되도록 한다 . 의도하지 않게 큰 피부 절개를 만들지 않도록 조작을 조심스럽고 부드럽게 한다 . 건막(회색)은 절단하지 않고 그대로 두도록 한다[3] . 그리고는 칼날을 돌려서 날카로운 쪽이 건을 향해서 뒤쪽을 향하도록 한다 . 그리고는 칼날을 약간 뒤쪽으로 움직인다 . 칼날이 건을 절단하면서 ‘펑’하는 파열을 느낄 수 있다 . 이러한 느낌이 없으면 건이 완전히 절단된 것이 아니다 . 건 절단술에서는 15도에서 20도 정도의 추가적인 족배굴곡을 얻는 것이[다음 장 4] 전형적인 경우이다 .
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건 절단술 후 석고붕대 고정 건 절단술로 첨족변형을 교정하고 나서 족관절의 관상면 상에서 발을 60-70도 외전 시키고 족관절을 15도 배굴곡 시킨 상태에서 다섯 번 째 석고붕대를 감는다[5] . 발은 넙적다리에 대해서 과교정된 것 처럼 보인다 . 이렇게 발을 완전히 교정한 상태에서 3주간 석고붕대 고정을 한다 . 3주 이내에도 석고붕대가 무르게 되거나 변이 묻으면 교체한다 . 아기와 엄마는 즉시 귀가해도 된다 . 보통 진통제는 필요하지 않다 . 보통 이 석고붕대가 치료 과정의 마지막 석고붕대이다 .
석고붕대 제거 3주 후에 석고붕대를 제거한다 . 이제 족관절을 20도 정도까지 배굴곡할 수 있고 아킬레스 건은 치유되어 있다 . 수술 반흔은 최소한만 있다 . 발은 보조기를 찰 수 있는 상태이다[6] . 발은 외전 위치로 과교정되어 있는 것 처럼 보이며, 보호자가 걱정하게 될 수도 있다 . 이것은 과교정된 것이 아니고 완전히 외전된 것일 뿐이라고 설명한다 .
건 절단술 중 범할 수 있는 실수조급한 첨족변형 교정: 발뒤꿈치 내반과 전족부 회외 변형을 교정하기 전에 첨족변형을 교정하려고 하면 호상족을 초래할 수 있다 . 거골하 관절의 첨족변형은 종골을 외전하여야만 교정할 수 있다 . 따라서 요족, 내전 및 내반 변형을 완전히 교정한 이후에 건 절단술을 시행하여야 한다 .
완전 건 절단술의 실패:“퍽” 또는 “딸깍”하는 느낌과 함께 건이 갑자기 늘어나는 것이 완전 건 절단술의 신호이다 . 이렇게 되지 못하면 불완전 건절단술이 되었을 가능성이 있다 . “퍽” 또는 “딸깍”하는 느낌이 없으면 확실히 완전 건절단술을 얻기 위하여 건 절단술 조작을 반복한다 .
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보조기
보조기는 필수적이다 .
석고붕대 교정이 끝나면 발은 충분히 외전되어 대퇴-족부 축은 60-70도에 달한다 . 건 절단술 후 최종 석고붕대를 3주간 착용한다 . 그 후 폰세티 방법에서는 발을 외전 및 족배굴곡하여 유지하도록 보조기를 착용하게 한다 . 이는 안쪽이 곧고 발가락 부분이 열려있는 신발을 막대로 연결한 것이다 . 종골과 전족부의 외전을 유지하고 재발을 방지하기 위해 이 정도 각도의 족부 외전은 필요하다 . 석고붕대 후 보조기를 착용하여야만 족부 내측 연부조직이 늘어난 상태로 유지된다 . 보조기 착용 상태에서 무릎은 자유로이 움직일 수 있어서 환아가 발을 쭈욱 폄으로써 비복-비장근이 신장된다 . 외전된 상태에서 발을 보조기에 고정하고, 보조기 막대가 볼록한 면이 환자 반대측에 오도록 약간 구부러져 있으며 발이 배굴곡되게 된다 . 이러한 상태가 비복-비장근과 아킬레스 건이 신장된 상태로 유지되는 데에 도움이 된다 . 족부족관절 보조기(AFO)는 발목이 중립위까지만 배굴곡된 상태에서 발을 곧게 유지하는 것이기 때문에 도움이 되지 않는다 .
보조기 적용 원칙
건 절단술 3주 후에 석고붕대를 제거하고 보조기를 즉시 착용한다 . 보조기는 발가락 쪽이 열려있고 안쪽이 곧게 되어 있으며 목이 높은 구두가 막대로 연결되어 있는 것이다[1] . 일측성인 경우에는 이환된 쪽을 60-70도 외회전 시키고 건측은 30-40도 외회전 시킨 상태로 보조기를 조절한다[2] . 양측성인 경우에는 양측 모두 70도 외회전으로 맞춰둔다 . 양발의 발뒤꿈치가 어깨 넓이만큼 벌어지도록 막대 길이는 충분하여야 한다[2] . 흔히 범하는 오류로는 막대의 넓이가 너무 좁아서 환자가 불편하게 느끼는 것이다 . 이렇게 너무 좁은 보조기를 채우는 것이 환아가 견디지 못하는 흔한 이유이다 . 볼록한 쪽이 환아의 반대편으로 향하도록 막대를 5-10도 정도 휘어 놓아서 발을 배굴곡하게 한다 .
보조기는 마지막 석고붕대를 제거한 후 첫 3개월 동안에는 밤낮으로 하루 종일 착용하도록 한다 . 그 이후에는 밤에는 12시간, 낮에는 2-4시간 씩하여 하루 24시간 중 총 14-16시간 동안 착용한다 . 3-4세가 될 때까지 이러한 방식으로 보조기를 착용시킨다 .
보조기 착용 중에 간혹 지나친 발꿈치 외전과 경골 외염전이 발생할 수 있다 . 그런 경우에는 막대 위 구두의 외회전 정도를 70도에서 40도로 조정한다 .
보조기의 중요성
폰세티 방법에 따른 도수 조작법과 경피적 건절단술로 대부분 우수한 교정 결과를 얻는다 . 그러나 열심히 보조기 착용을 하지 않으면 재발률은 80% 이상이 된다 . 이는 보조기를 잘 착용하는 경우 단지 6%의 재발률을 보이는 것(Morcuende 등)과 좋은 대조를 보인다 .
언제 보조기를 중단할 것인가?야간 보조기 착용을 얼마나 오랫동안 지속하여야 하나? 변형이 심한 정도를 결정하기가 종종 어렵기 때문에 우리는 모든 환아가 3-4년간 보조기를 착용할 것을 권장한다 . 대부분의 환아들은 보조기에 익숙해지고 자신의 일상생활의 일부가 된다 . 3세 이후에 보조기를 잘 안 차려고 하면 보조기 착용을 중단하는 것이 필요할 수도 있다 . 이런 경우 재발 여부를 면밀히 관찰하면서 추시해야 한다 . 초기 재발 소견이 관찰되면 보조기를 즉시 다시 착용하여야 한다 .
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보조기의 종류
원래의 Ponseti 보조기를 변형한 것들에 몇 가지 장점이 있다 . 발이 신발에서 미끄러져 나오는 것을 막기 위해서 신발 뒤꿈치에 패드를 댈 수도 있다[1] . 새로운 모양의 보조기들은 발을 보조기 안에 보다 확고하게 고정하고, 보다 쉽게 아기들에게 신길 수 있으며, 아기가 움직일 수 있게 한다 . 이렇게 유연하면 환아가 더 잘 착용하게 된다 . 이러한 변형된 보조기들을 [1-7]에서 볼 수 있다 .
H.M. Steenbeck은 우간다 캄팔라에 있는 카타렘와 체샤이어에서 크
리스토펠 블린든 사업에서 일하고 있는데, 간단하고 쉽게 구할 수 있
는 재료로 만들 수 있는 보조기를 개발하였다[2] . 이 보조기는 사용
하기 간편하고 쉽게 만들 수 있으며 저렴하여 널리 사용되기에 안성
맞춤이다 (26쪽 참조). 제작에 대한 자세한 내용은 [email protected] 또는 www.global-help.org 에서 Michiel Sttenbeek 에게 연락하면 얻을 수 있다 .
John Mitchell 은 Ponseti 박사의 지도하에 새로운 보조기를 제작하
였다 . 이것은 아주 부드러운 가죽으로 된 구두와 아기의 발 모양에 맞춰 제작한 플라스틱 깔창으로 되어 있어서 아주 편안하고 쉽게 사용할 수 있다[3] . www.mdorthopaedics.com 참조할 것 .
미국 세인트루이스 워싱턴대학교 의과대학의 Matthew Dobbs 박사는 필요한 정도로 발을 회전시킨 상태에서 발을 움직일 수 있도록 설계한 새로운 동적인 만곡족 보조기를 개발하였다[4]. 발목이 족저굴곡되는 것을 막기 위해서 족부족관절보조기가 포함되어 있다 .
MJ Markel 은 아기의 발에 구두를 먼저 신기고 이를 막대에 결합하
는 형태의 보조기를 개발하였다 .
미국 로스앤젤레스 카이저 병원의 Jeffery Kessler 는 유연하고 저렴한 보조기를 개발하였다 . 막대는 약 3mm 두께의 폴리프로필렌으로 되어 있다[6] . 아기들이 이 보조기를 잘 받아들이기 때문에 순응도를 향상시킬 수 있다 . JPO-B 17:247 2008 참조할 것 .
보조기에 대한 순응도 높이기가장 순응도가 높은 가족은 폰세티 치료법과 보조기의 중요성을 잘 이해하는 가족들이다 .
지속적인 교육폰세티 치료법에 대해서 기회가 있을 때마다 가족들에게 교육한다 .
문서화 된 자료가 있으면 대단히 도움이 된다 . 말로 듣는 정보보다 인쇄된 자료가 더욱 믿음이 가는 경우가 많다[1] .
매주 석고붕대 고정을 하는 기간보조기를 감을 때마다 치료법에 대해서 설명하는 기회를 갖고 교정된 발을 유지하기 위해서 보조기가 중요하다는 점을 강조한다 . 부모나 다른 가족들의 질문에 답변한다 . 가족들 중에 이 치료방법에 대해서 회의적인 생각을 가지고 있어 보이는 사람에 집중하여 그들의 우려를 해소한다 .
가족들을 보조기 착용에 준비시키기보조기를 성급히 떼는 것이 치료 실패의 가장 흔한 원인임을 상기하여야 한다 . 치료를 위해서 이 보조기가 중요하다는 점을 반복적으로 강조한다 . 가족들로 하여금 보조기로 교정된 발을 유지하는 것이 석고붕대 교정과 건 절단술로 교정을 얻는 것만큼이나 중요하다는 사실을 인식하게 한다 .
보조기 착용을 위한 안내책임을 맡기기발을 완전히 교정하고 나면 보조기로 이를 유지하는 책임이 가족들에게 있다는 점을 명백하게 한다 . 어떤 경우에는 그러한 책임을 아빠에게 지워주는 것이 적절할 수도 있다
가족들이 보조기 착용하는 것을 관찰보조기 착용 방법을 보여주고 나서 보조기를 벗기고 부모에게 착용시켜 보도록 한다 . 아기가 보조기 안에서 편안해 하는 지 확인한다 . 아기가 불편해하면 보조기를 벗기고 피부가 빨갛게 되는 등의 피부 자극 부분이 있는지 확인한다 .
아기를 준비시키기처음 며칠 동안은 아기가 견뎌내기 쉽도록 보고기를 잠시 동안 벗겨 놓도록 한다 . 아기가 울 때 벗기지 않도록 부모에게 주의를 주어야 한다 . 아기가 울면 보조기를 벗겨줄 것이라고 생각하게 되면 이를 되돌리기가 어렵다 . 보조기가 아기의 정상 생활 중 일부가 되게 하도록 가족들을 격려한다[3] .
추시관찰보조기를 잘 차고 있는지 확인하기 위해서 10-14일 마다 외래에 재방문하는 일정을 잡는다 . 보조기 치료가 잘 되고 있으면 다음 방문을 3개월 이후로 잡는다 . 그 때부터 낮에는 보조기를 벗겨 놓았다가 낮잠 잘 때나 밤에 잘 때에 착용시키도록 한다 .
도움을 제공하기가족들이 보조기를 착용시키는 데에 어려움이 있으면 전화하거나 외래로 다시 오도록 한다 .
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폰세티 치료법에 대한 문화적 장벽장벽의 종류다른 형태의 만곡족 치료법부모들은 다른 만곡족 치료법을 찾을 수도 있다 . 전통의학이나 다른 방법들은 효과가 없으며 이러느라 시간을 허비하면 나중에 폰세티 치료법을 적용하기도 어려워진다 . 가족, 다른 의료계 종사자와 대중에 대한 교육을 통해서 이러한 문제를 해결한다 .
신앙어떤 문화권에서는 만곡족이 악령, 마법, 저주 또는 엄마의 부정에 의해서 초래되었다고 믿고 있다[1] . 이러한 믿음으로 폰세티 치료법도 효과가 없다는 잘 못된 생각을 할 수도 있다 .
불명예만곡족이나 다른 장애들이 가족의 죄악 또는 부정한 행위 때문에 발생한 것이라고 믿는다면 장애를 가지고 있는 아기는 수치심의 원천이 되어 가족들이 숨기려고 한다 .
벽촌에서 태어난 경우벽촌에서 태어나는 경우 특수한 문제에 봉착한다 . 이들은 훈련된 의료진에 의해서 신생아 검진을 받을 기회가 보통 없다 . 가족들도 진단이나 조기 치료의 필요성에 대해서 알지 못한다 .
장애를 극복하는 방법다음과 같은 조치를 통해서 부모들이 장애를 극복하도록 도와준다 .
만곡족 클리닉의 확립폰세티 치료 시설을 해당 국가의 모든 사람이 이용할 수 있도록 한다 .
아버지도 참여하도록 하기어머니 뿐 아니라 아버지도 만곡족 클리닉에 참여하여 치료에 관여하도록 한다 . 치료에 참여하고 치료를 이해하는 아빠들은 아기의 치료 방침을 잘 따르도록 엄마를 지원하게 된다[2] .
치료법에 대한 설명과 추시 계획 수립4년간 20회 방문하는 전체적인 치료 계획을 관련 (자선) 의료기관 관계자들이 알고 있어야 한다 . 시작할 때에 전체적인 치료 방침을 설명하고 계획을 세우면 가족들이 필요한 자금을 모으게 하는데에 도움이 된다 . 어느 정도의 비용을 병원에서 지원해 줄지 부모에게 미리 알려준다 . 치료를 위해 가족들을 폰세티 치료 센터로 인도한다 .
동반자 관계장벽을 없애기 위해서 아기에 대한 치료를 분담하는 동반자 관계를 설정한다 . 부모와 (자선)의료기관은 경제적 부담과 다른 가족의 책임을 나누어 진다 . 의료진은 치료를 제공하는 책임을 진다 . 극빈자들을 위해 지역 교회, 모스크, 봉사단체 및 자선단체 등에 교통편과 다른 지원을 요청할 것을 고려한다 .
교육, 존중 그리고 안심시키기만곡족, 그 원인, 그리고 의료시설이 이 문제들을 치료할 수 있다는 점을 알려주어서 부모과 사회를 교육하여야 한다 . 이렇게 함으로써 만곡족이 더 받아들여지기 쉽게된다 .
엄마들은 클리닉에서 지나치게 오래 기다리지 않고 빨리 집으로 돌아가서 다른 가사일을 해야한다는 점을 존중하라 .
만곡족의 원인이 부모의 잘못이 아니며 치료법은 시간이 걸리지만 대단히 효과적이라는 점을 잘 설명하여 안심시켜야 한다 .
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만곡족의 재발
재발의 발견
석고붕대 치료를 마치고 보조기를 착용하기 시작하면 다음과 같이 재방문 일정을 잡아서 보조기에 대한 순응도와 재발되지 않는지를 확인하여야 한다 .
2주일 후: 하루 종일 보조기를 잘 차는지 확인
3개월 후: 보조기를 밤과 낮잠 잘 때에만 착용하도록 전환
3세까지: 매 4개월마다 보조기를 잘 차는지와 재발 여부 확인
3세에서 4세까지: 매 6개월마다 재방문
4세에서 성장 완료까지 1-2년마다 재방문
조기 재발 영아에서 족부 외전 또는 족관절 배굴곡이 점차 안되고 내반과 요족 변형이 다시 나타난다 .
보행 시작한 아기에서의 재발 아기를 엄마 무릎에 앉혀놓고 검사하고 또 걷는 모습을 검사하여 변형의 소견이 있는지 확인한다 . 아기가 검사자 쪽으로 걸어오게 하면서 전족부가 회외되는지 확인한다 . 전족부 회외는 약한 비골근에 대해서 전경골근이 너무 강하기 때문이다[1] . 아기가 걸어가는 뒷모습에서는 발꿈치 내반 여부를 확인한다 .
환아를 앉혀놓고는 발목의 운동 범위와 수동적 배굴곡이 얼마나 줄었는지 검사한다 . 거골하 관절과 중족관절의 운동 범위를 검사한다 . 이러한 관절들은 자유로이 움직여야 한다 . 이들이 자유로이 움직이지 못하면 재발을 의미한다 .
재발의 원인
재발의 가장 흔한 원인은 보조기 착용에 순응하지 못하기 때문이다 . Morcuende는 순응도가 높은 가정에서는 6%만 재발한 반면 순응도가 낮은 가정에서는 80%가 재발하는 것을 발견하였다 . 보조기를 잘 차는 아기에서 재발하는 경우는 발 근육의 불균형이 내재되어서 경직되고 재발을 초래한다 .
재발한 발에 대한 석고붕대 치료
재발을 무시하지 말 것! 재발을 처음 발견하는 순간 석고붕대를 1~3회 적용하여 발을 신연하여 부드럽게하고 교정을 얻는다 . 석고붕대 적용 방법은 원래의 폰세티 치료법과 같다 . 석고붕대로 변형이 교정되고 나면 보조기를 다시 착용한다 . 심하게 재발된 아이에게서도 가끔 석고붕대 치료가 대단히 효과적일 때도 있다[3] .
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첨족 변형의 재발
첨족 변형이 재발하면 치료가 복잡해진다 . 경골은 비복-비장근 건 보다 빨리 자라는 것으로 보인다 . 근육은 위축되고 건은 길고 섬유화된다[1] .
족부를 외전하고 슬관절을 굴곡한 위치로 연속적 장하지 석고붕대를 감아서 교정한다 . 족관절 10도 배굴곡이 될 때까지 매주 석고붕대 교정을 계속한다 . 4세 이하의 아동에서 4-5회 석고붕대 교정으로 이 정도로 교정되지 않으면 경피적 아킬레스건 절단술을 시행한다 . 일단 첨족변형이 교정되면 밤에 보조기를 착용하는 프로그램으로 돌아간다 .
내반 변형의 재발
후족부 내반 변형이 첨족 변형보다 더 흔히 재발한다 . 후족부 내반 변형은 환아를 세워놓고 보면 잘 볼 수 있다[2] . 12-24개월 사이의 아동에서는 다시 석고붕대로 교정하고 보조기를 엄격하게 적용한다 .
동적 회외 변형
대개 3-4세 사이의 아동 중 동적 회외 변형만 있는 경우에는 전경골근 건이전술이 도움이 되는 경우가 있다[3] . 이러한 건 이전술은 변형이 동적이며 고정되어 있지 않을 때에만 효과적이다 . 외측 설상골이 골화되는 30개월 이후까지 건 이전술을 연기한다 . 건 이전술 후에 보조기는 보통 필요하지 않다 .
결론폰세티 치료 후 발생하는 변형의 재발은 전통적인 후내측 유리술 후에 발생하는 재발보다 훨씬 치료하기 용이하다 .
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비전형적 만곡족대부분의 전형적 만곡족은 폰세티 석고붕대를 제대로 적용하면 약 5회 석고붕대로 교정된다 . 어떤 만곡족은 치료가 더 어렵고 오래 걸리는 독특한 특징을 가지고 있다 . 이렇게 치료하기 어려운 만곡족을 몇 가지 부류로 분류할 수 있다 .
치료하지 않은 전형적 만곡족 특발성 만곡족도 치료가 지연되면 점차 치료가 어렵고 오래 걸리게 된다 . 그러나 아동기 후반까지도 완전한 교정이 가능하다 .
예컨대, 이 소년은 3세까지 만곡족을 치료 받지 않았는데[1] 여섯 차례 석고붕대 교정을 받고[2] 아킬레스 건 절단술과 6주간 추가로 석고붕대 고정을 시행하였다 . 이 소년의 발은 완전히 교정되었다[3] – Shafique Pirani 박사 제공 .
연령에 관계 없이 추가 치료가 필요할지도 모른다는 점을 인식하고 표준 폰세티 치료법을 시작한다 . 교정이 불완전하고 잔존 변형이 받아들이기 어렵다면 연부조직 또는 골 수술로 완전한 교정을 시행한다 .
비전형적 만곡족 어떤 만곡족은 교정하기가 더욱 어렵다 . 이렇게 치료에 저항하는 만곡족은 비정상적으로 강직된 변형일 것이다 . 일부는 비-폰세티 치료법으로 치료 받아서 더 어려워진 경우도 있다 . 이런 치료법은 추가 변형을 초래하여 치료를 더 어렵게 하기도 한다 .
평가신체검사 상 모든 중족골이 심하게 족저굴곡되어 있고, 발꿈치 직상부와 중족부의 발바닥에 깊은 피부 주름이 있으며[5 노란 화살표], 짧고 과신전된 족무지를 관찰할 수있다 .
폰세티 방법에 따른 치료도수 조작과 석고붕대 교정으로 시작한다 . 치료는 오래 걸리고 재발의 위험이 높다는 점을 인식해야한다 .
도수조작 조심스럽게 외측에서 거골두를 확인한다. 이는 종골의 전방 돌기만큼 뚜렷하지 않다 . 도수 조작 시 둘째 손가락을 외과의 뒤쪽에 두고 같은 손의 엄지 손가락으로 거골두의 외측을 누른다[4 위] . 30도 이상 외전하지 않는다 . 30도 외전을 얻고 나서는 요족 및 첨족의 교정에 중점을 둔다 . 두 엄지 손가락으로 모든 중족골을 동시에 신전시킨다[4 아래] .
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석고붕대 석고붕대가 미끄러져 빠지는 것을 방지하기 위해 무릎을 항상 110도 굴곡하고 장하지 석고붕대를 감는다 . 변형을 교정하는데 6-8회까지 석고붕대가 필요할 수 있다 .
건 절단술 대부분의 경우 건 절단술이 필요하다 . 첨족변형을 교정할 때에 건 절단술을 시행한다 . 적어도 10도 배굴곡이 필요하다 . 가끔 건 절단술 후 충분한 배굴곡을 얻지 못한 경우 배굴곡을 더 얻기 위해 건 절단술 후에 매주 석고붕대를 교체하는 것이 필요할 수도 있다 .
보조기 족부 외전 보조기의 이환된 쪽 외전을 30도로 줄인다 . 추시 치료 계획은 동일하다 .
다른 비전형 만곡족만곡족은 종종 관절구축증[1], 척수수막류[4], 또는 다른 증후군과 같은 선천성 기형이 종종 동반된다 . 이런 증후군에서는 비정상적인 교원질 섬유가 형성되어 인대, 관절막, 그리고 다른 연부조직들이 강직된다 . 증후군에 동반된 만곡족은 치료가 더 어렵고 때로는 수술이 필요할 수도 있다 .
관절구축증 표준 폰세티 석고붕대로 시작한다 . 종종 9-15회의 석고붕대가 필요하다 . 교정이 얻어지지 않으면 수술이 필요할 수도 있다 . 폰세티 석고붕대 치료 덕에 수술의 규모를 줄일 수 있다 . 후경골근 건, 아킬레스 건[2], 그리고 장족무지 굴근 건[3]의 경피적 절단술과 같은 간단한 술식으로 충분할 수도 있다 . 교정 후 보조기 착용은 필수적이며 아동기 중기 또는 그 이후까지 지속적으로 착용해야 할 수도 있다 .
척수이형성증감각도 저하되어 있기 때문에 피부 궤양을 방지하기 위해서 석고붕대를 감을 때에 각별히 조심해야 한다 . 패딩을 더 많이 대고[5] 석고붕대를 몰딩할 때에 과도한 압력을 가하지 않는다 .
다른 증후군만곡족은 dystrophic 이형성증, Möbius 증후군, Larsen 증후군, Wiedemann-Beckwith 증후군, Pierre Robin 증후군 등의 많은 증후군에서 종종 관찰된다 . 장기적 예후는 보통 만곡족 자체보다는 동반된 증후군에 의해서 결정된다 .
잔존 변형의 치료석고붕대에 의한 교정이 불완전하여 잔존 변형이 받아들일 수 없는 정도라면 수술적 교정이 필요할 수 있다 . 폰세티 석고붕대로 일단 교정을 시작한다 . 석고붕대에 의한 교정이 불충분하더라도 변형의 정도를 줄여서 완전한 교정에 필요한 수술의 크기를 줄일 수 있다 . 수술을 크기를 줄이면 성인기에 발의 강직, 약화 및 통증이 적다는 것을 의미한다 .
아동의 나이와 변형의 정도와 종류에 따라서 술식을 선택한다 . 수술이 필요한 만곡족은 아동기 전반에 걸쳐서 재발하는 경향(25-50%)이 있다는 점을 염두에 두어야 한다 .
연부조직 유리술은 유아기와 아동기 초기에 적용할 수 있다 . 술식은 변형의 정도와
위치에 따라 결정한다 .
골조직에 대한 술식은 아동기 후반에 시행한다 . 종류로는 절제술과 관절 유합술 등
이 있다 .
일리자로프를 이용한 교정은 나이 많은 아동에서 더 흔히 사용되고 있다 . 교정은 점진적으로 신연하고 관절을 재배치하여 얻는다 . 교정 전에 과신연하여 재발의 위험을 줄인다 .
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전경골 근 건 이전술적응증30개월 이후에 두번째 재발이 있는 경우에 건 이전술을 시행할 수 있다 . 보행 중 후족부 내반과 전족부 회외가 지속되고 외측 족저부 피부가 두꺼워져 있는 경우도 적응증에 해당한다 .
변형의 교정건 이전술을 시행하기 고정된 모든 변형을 두세 차례 석고붕대로 확실하게 교정하여야 한다 . 보통 요족, 내전 및 내반 변형의 교정이 필요하다 . 첨족 변형은 잘 교정이 안될 수 있다 . 10도 정도 쉽게 배굴곡 되면 건 이전술만 시행하면 되지만, 그렇지 못하면 아킬레스 건 절단술이 필요하다 .
마취, 수술 시 자세, 피부 절개환자를 전신 마취 하에 앙와위로 눕힌다 . 넙적다리에 지혈대를 적용한다 . 외측 설상골을 중심으로 배외측에 피부 절개를 가한다 . 이는 제3 중족골에서 근위측으로 연장하여 거골두의 앞쪽까지 이르는 부분에 해당한다[1] . 배내측 피부 절개는 전경골근 건의 부착부를 따라서 만든다[2] .
전경골근 건의 노출건을 노출하고 그 부착부에서 절단한다[3] . 제1 중족골의 성장판 손상을 피하기 위하여 조직 박리를 너무 원위부 까지 연장하지 않는다 .
건 고정 봉합사의 설치#0의 굵은 흡수되는 봉합사를 건 끝에 봉합한다[4] . 건을 튼튼히 고정하기 위해서 여러 차례 통과하여 봉합한다 .
건 이전하기건을 피하 조직 내에서 배외측 피부 절개 쪽으로 이전한다[5] . 건은 신전지대와 신전건 아래에 남아있다 . 건이 외측으로 직선의 작용선을 갖도록 피하조직을 유리한다 .
외측 설상골 찾기가능하면 방사선 검사를 이용한다[6] . 방사선 검사에서 구멍의 위치를 주목한다[6 화살표] . 그렇지 않으면 외측 설상골과 제3 중족골 간의 관절을 확인하여 설상골을 찾는다 .
건 이전할 곳 찾기외측 설상골 가운데에 3.8-4.2 크기로 건이 통과할 수 있을 만큼 큼직한 드릴 구멍을 뚫는다[7] .
봉합사를 꿰기건 고정 봉합사의 양쪽 끝을 각각 직침에 꿴다 . 첫번째 직침을 설상골에 있는 구멍에 통과시킨다 . 두번째 바늘이 첫번째 바늘에 있는 실을 뚫고 지나가지 않도록 첫번째 바늘을 구멍에 둔 상태에서 두번째 바늘을 통과시킨다[8] . 바늘이 발바닥을 통과는 것을 확인한다[8 화살표] .
아킬레스 건 절단술을 고려필요하면 #11 또는 #15 수술칼날로 경피적 건 절단술을 시행한다 .
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두 바늘을 통과시키기바늘을 발바닥의 지방층을 통해서 발바닥 피부의 각각 다른 구멍으로 빼 내어서 건을 고정한다[1] .
건의 고정발을 배굴곡한 상태로 붙잡고 건을 드릴 구멍으로 통과시키고[2 화살표] 고정 봉합사를 잡아 당기고 단추를 대고 여러 번 매듭하여 고정한다 .
보조 고정건이 설상골로 들어가는 부위의 골막에 굵은 흡수성 봉합사로 건을 결찰하여 보조적인 고정을 시행한다[3] .
국소 마취수술 직후 통증을 경감시키기 위해서 수술 부위에 장기간 지속하는 국소 마취제를 주입한다[4] .
지지없이 중립위치아무런 지지 없이도 발이 족저 굴곡과 내외반의 중립 위치에 있어야 한다[5] .
만곡족 변형을 점수화 하는 것에 대해서는 논란이 있다 . 이를 지지하는 사람들은 반복적으로 점수를 매겨보면 만곡족을 분류하고 진행을 평가하며 재발의 징후를 보여주고 예후를 예측하는 데에 도움이 된다고 한다 . 만곡족을 점수화 하는 방법으로 흔히 두 가지가 이용되고 있다 .
Pirani 점수Pirani 만곡족 점수는 만곡족 변형의 정도를 반영하며 순차적으로 평가한 점수는 치료의 진전을 평가할 수 있는 우수한 방법이다 .
방법 변형의 개개 요소의 정도를 계량화하는 여섯 가지 임상 징후를[1] 사용한다 . 각 요소가 정상일 때 0, 약간 비정상일 때 0.5, 심하게 비정상일 때에 1점을 준다 . 각 요소의 점수 그 합산 점수를 외래 방문할 때마다 기록한다 .
진전의 평가 폰세티 치료 중 이러한 기록을 통해서 변형이 정상적으로 교정되고 있는지[2], 아니면 문제가 있는지 그리고 만곡족의 각 요소가 어느 정도 교정되었는지를 알 수 있다 . 또, 이 점수를 통해서 아킬레스 건 연장술을 언제 시행하여야 하는지를 결정하는 데에 도움이 된다 .
자료 이 평가법에 대한 자세한 자료를 원하면 [email protected]으로 Shafique Pirani 박사에게 연락하시오 .
Dimeglio 점수Dimeglio 만곡족 점수는 만곡족 변형의 각 요소를 평가하는 데에 추가적인 방법을 제공한다 . 아래 논문을 참고하시오 .
van Mulken JM, Bulstra SK, Hoefnagels NH. Evaluation of the treatment of clubfeet with the Diméglio score. J Pediatr Orthop.2001 Sep–Oct;21(5):642-7.
부모를 위한 정보만곡족이란 무엇인가?만곡족은 신생아의 족부 골관절에 가장 흔한 변형이다 . 신생아 1,000명당 한 명 꼴로 발생한다 . 만곡족의 정확한 원인은 알려져 있지 않지만 유전성 질환으로 생각되며, 부모가 어떤 일을 해서 또는 하지 않아서 발병한 것은 아닌 것으로 생각된다 . 따라서 만곡족 아기를 낳았다고 해서 부모가 죄책감을 가질 필요는 없다 . 첫 아이가 만곡족이 있을 때에 둘째에서 또 만곡족이 발생할 확률은 약 1/30로 추정된다 .
만곡족만 있는 정상 아동은 전문가에게 치료 받는 경우 실제로 정상 기능을 하는 정상 모양의 발을 갖게 될 것이라는 점을 부모들에게 자신있게 말할 수 있다 . 제대로 치료받은 만곡족은 전혀 장애를 초래하지 않으며 환아는 완전히 정상의 활동적인 생활을 영위할 수 있다 .
치료의 시작발은 매주 1분씩 부드럽게 도수 조작하여 발의 안쪽, 뒤쪽 및 발바닥 쪽의 단축되고 단단한 인대와 힘줄을 늘린다 . 그리고는 발끝에서 사타구니까지 석고붕대를 감는다 . 석고붕대는 도수 조작에 의해서 얻은 교정을 유지하고 다음 번 조작을 위해서 조직을 이완시킨다 . 이러한 방법으로 전이된 골과 관절들이 점진적으로 교정된 위치로 정렬된다 . 치료는 출생 후 1-2 주 안에 시작하여 이 나이에 있는 조직의 탄력성을 이용할 수 있도록 하여야 한다 .
집에서의 석고붕대 관리석고붕대를 감고 나서 6시간 동안은 매시간 발의 혈액순환을 점검하고 그 이후에는 하루에 네 번씩 점검한다 . 발가락을 부드럽게 눌렀다가 혈류가 돌아오는 것을 관찰한다 . 발로 가는 혈류가 양호하면 발가락은 하얗게 되었다가 빠르게 분홍색으로 돌아올 것이다 . 이것을 blanching 이라고 한다 . 만약 발가락이 꺼멓고 차가우며 blanching되지 않으면 석고붕대가 너무 꽉 조이고 있을 것이다 . 이런 일이 일어나면 치료하는 병원이나 가까운 응급실로 가서 석고붕대를 점검해 달라고 부탁해야 한다 . 만일 아기가 부드러운 유리섬유 붕대를 하고 있다면 이를 제거한다 .
발가락 끝과 석고붕대 끝의 관계에 주목한다. 만일 발가락이 석고붕대 안으로 오그라져 들어가는 것 같으면 치료하는 의사에게 찾아와서 확인을 받아야 한다 .
석고붕대를 깨끗하고 건조하게 유지한다. 석고붕대가 더러워지면 약간 습기 찬 천으로 닦아낼 수 있다 .
석고붕대를 감고 나서 마르고 딱딱해 질 때까지 베개나 가벼운 패드 위에 올려놓는다. 아기를 똑바로 눕히고 베개를 석고붕대 아래 놓아 다리를 올리도록 해서 발뒤꿈치가 베개 넘어 공중에 떠 있도록 한다 . 이렇게 해서 석고붕대 발뒤꿈치 부분이 찌그러지면서 피부욕창을 초래하는 것을 예방한다 .
기저귀를 자주 갈아주어서 석고붕대에 배설물이 묻지 않도록 한다. 석고붕대 윗쪽 끝 부분이 기저귀의 바깥에 있도록 하여 소변이나 대변이 석고붕대 안으로 들어가지 안도록 한다 . 구할 수 있으면 일회용 기저귀와 다리쪽에 탄력고무가 달린 기저귀가 바람직하다 .
다음 중 어느 것이든 발견하면 의사나 간호사에게 알려야 한다.• 석고붕대 안에서 악취가 나거나 진물이 나올 때
• 석고붕대 가장자리가 닿는 피부가 붉어지거나 헐거나 예민해 질 때
• 발가락의 혈액순환이 불량할 때 (위 #1 참조)• 석고붕대가 미끄러져 빠져 나올 때
• 감기나 바이러스 감염 등의 이유 없이 38.5°C 이상의 열이 날 때
5-7일 마다 새로운 석고붕대를 감는다. 석고붕대는 특수한 석고붕대용 칼로 제거할 것이므로 외래에 오기 전날 부드럽게 만든다 . 그러기 위해서 아기를 약 15-20분간 욕조에 담가서 따뜻한 물이 석고붕대 안으로 들어가도록 한다 . 이렇게 물에 담갔다가 젖은 수건으로 석고붕대를 싸놓고 비닐 백으로 덮어둔다 . 빵 봉지로 하면 좋다 .
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적극적 치료를 시행하는 기간무릎을 직각으로 구부린 상태에서 발끝에서부터 사타구니까지 고정하는 석고붕대를 4-7주일에 걸쳐서 5-7회 감으면 변형을 교정하기 충분할 것이다 (아래의 순서를 참조) . 아주 뻗뻗한 발도 최대한 교정을 얻기 위해서 8-9번 이상의 석고붕대를 감을 필요는 없다 . 치료 의사는 손가락으로 만져서 뼈의 위치와 교정의 정도를 느낄 수 있기 때문에 아주 복잡한 경우가 아닌 이상 방
사선 검사를 시행할 필요는 없다 .
적극적 치료의 종결대부분의 경우 교정을 완전히 하기 위해서는 외래에서 간단히 시행할 수 있는 술식이 필요하다 . 발목 뒤쪽에 감각이 없도록 마취 크림이나 주사를 하고 아킬레스 힘줄을 작은 칼날로 절단한다 . 그리고는 마지막 석고붕대를 감는다 . 절단된 힘줄은 3주 후에 석고붕대를 제거할 때 까지는 적당한 길이와 힘을 얻도록 재생된다 . 치료 종료 시에 발은 조금 과교정되어 평발처럼 보일 수 있다 . 수개월 후에 이는 정상으로 돌아온다 .
교정의 유지 – 족외전 보조기만곡족 변형은 교정 후에도 재발하는 경향이 있다 . 마지막 석고붕대를 제거하고 나서 재발을 방지하기 위해서 아킬레스 건 절단술을 시행했던 안 했던 족외전 보조기를 착용해야 한다 . 몇 가지 다른 종류의 족외전 보조기가 있다 . 가장 흔히 사용되는 보조기는 내측이 직선이고 목이 높고 발가락 쪽이 열려 있는 신발을 길이 조절이 되는 알루미늄 막대로 연결한 것이다 . 신발의 발뒤꿈치 간의 거리는 아기의 어깨넓이와 같도록 조절한다 . 발이 신발에서 미끄러져 나가는 것을 방지하기 위해서 신발을 개량한 것도 있다 . 만곡족이 있는 쪽 발에 신는 신발은 바깥쪽으로 60-70도 회전시키고 정상쪽 발에 신는 신발은(만곡족이 한쪽에만 있을 때) 30-40도 회전시켜서 막대에 부착한다 . 보조기는 하루 23시간씩 적어도 3개월간 착용하고, 그 이후 3-4년 간은 밤과 낮잠 잘 때에만 착용시킨다 .
보조기를 착용하고 처음 며칠 동안에는 다리가 서로 묶여있기 때문에 불편해 할 수 있다 . 보조기를 처방한 대로 착용하지 않으면 만곡족 변형은 거의 항상 재발하기 때문에 보조기를 벗기지 않는 것이 대단히 중요하다 . 이틀 정도 지나면 아기가 보조기에 적응할 것이다 . 보조기를 착용할 필요가 없을 때에는 보통 신발을 신길 수 있다 .
족외전 보조기는 도수조작, 연속적 석고붕대 고정 그리고 필요하면 아킬레스 건 절단술을 시행하여 만곡족을 완전히 교정한 이후에만 사용한다 . 교정이 잘 되었을 때에도 4세가 될 때까지는 만곡족이 재발하는 경향이 있다 . 족외전 보조기는 재발을 방지하는 유일한 방법인데 처방한 대로 착용하면 95%에서 효과적으로 재발을 방지할 수 있다 . 보조기를 착용하였다고 해서 아기가 앉고 기고 걷는 등의 발달 과정이 지체되지 않는다 .
족외전 보조기의 착용 지침항상 면 양말을 신겨서 아기의 발과 다리가 신발에 직접 접촉하지 않게 한다 . 아기의 피부는 그간의 석고붕대 고정으로 예민해져 있을 것이기 때문에 처음 2일 정도는 양말을 두 겹 신겨도 된다 . 3일 째부터는 한겹의 양말만 신긴다 .
보조기를 신길 때 아기가 싫어하지 않으면 변형이 심했던 발에 우선 신발을 신기고 나서 상태가 좋았던 발에 보조기를 신기고 싶어할 수도 있다 . 그러나 보통은 신발을 신길 때에 아기가 발길질을 하면서 싫어하기 때문에 상태가 좋았던 발에 먼저 신기는 것이 좋다 .
발을 신발 안에 붙여두고 가죽띠를 먼저 조인다. 이 띠는 발뒤꿈치를 단단히 신발 안으로 잡아두는 것에 도움이 된다 . 사용하다 보면 가죽 띠가 늘어나기 때문에 사용했던 구멍을 따로 표시하는 것은 의미가 없다 .
아기의 종아리를 위아래로 당겨보아서 발뒤꿈치가 신발 안에 제 위치에 잘 들어가 있는지 확인한다 . 발가락이 앞뒤로 움직이면 발뒤꿈치가 충분히 아래로 들어가 있는 것이 아니기 때문에 가죽 띠를 다시 묶어야 한다 . 구두 안창에 아기의 발가락 끝의 위치를 표시해 둔다 . 발뒤꿈치가 신발 안에서 적절한 위치에 있으면 아기의 발가락이 이 선 안에 있거나 이 선을 넘어 있게 된다 .
신발끈을 꽉 조이되 혈액 순환을 차단할 정도로는 조이지 않는다 . 가죽띠가 가장 중요한 부분이라는 것을 기억하여야 한다 . 신발끈은 발을 신발 안에 고정하는 것을 도와주는 것이다 .
발가락 모두가 신발 바깥으로 똑바로 나와 있고 어느 것도 아래로 구부러져 있지 않은 것을 확인한다 . 이것이 확실하지 않으면 양말의 발가락 부분을 잘라내서 발가락이 잘 보이도록 해야 한다 .
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족외전 보조기에 도움이 되는 조언처음 이틀 정도는 아기가 보조기가 싫어서 앙탈 부릴 것을 예상해야 한다 . 이는 보조기가 아파서 그러는 것이 아니고 뭔가 새롭고 다른 것이 발에 달려있기 때문이다 .
보조기를 차고 있는 아기와 놀아준다. 아기들이 각각의 발을 따로 움직일 수 없기 때문에 부리는 짜증을 극복하는 가장 중요한 길이다 . 아기에게 보조기를 차고 두 다리를 함께 차고 휘두르면 놀 수 있다는 것을 가르쳐 준다 . 보조기를 가볍게 밀고 당겨서 두 무릎을 동시에 구부리고 펼 수 있다는 것을 가르쳐 준다 .
보조기 착용을 일상적인 일로 느끼도록 한다. 보조기 치료를 당신 생활의 일상적인 작업으로 할 때에 아기가 더 잘 적응한다 . 3-4세가 될 때까지 밤과 낮잠 잘 때에 아기가 잠에 드는 순간에 꼭 보조기를 채운다 . 아기는 이것이 하루 중에 보조기를 차야 할 때라는 것을 알게 될 것이다 . 이렇게 보조기를 채우는 것을 하루의 일상적인 일과로 하면 아기는 보조기 차는 것에 덜 앙탈을 부리게 될 것이다 .
막대에 패드를 댄다. 자전거 핸들에 감는 테이프가 이런 용도로 제격이다 . 막대에 패드를 대어서 아이와 당신과 그리고 당신의 가구가 이 막대로 손상 입는 것을 방지할 수 있다 .
피부에 붉은 반점이 있다고 로션을 바르면 안된다. 로션은 문제를 더 악화시킨다 . 어떤 붉은 반점은 보조기를 착용할 때에 정상적으로 나타난다 . 밝은 적색 점이나 물집이 특히 발뒤꿈치 뒤쪽에 나타나면 대개는 신발을 충분히 단단히 신기지 않은 것이다 . 발뒤꿈치가 신발 안에 잘 안착되었는지 확인해야 한다 . 밝은 적색 점이나 물집을 발견하게 되면 치료 의사에게 알려주어야 한다 .
만일 당신의 아기가 계속 보조기를 벗어버리고 발뒤꿈치가 신발 안에 충분히 들어가 있지 않으면 아래의 조치를 취해 볼 것
ㄱ . 가죽띠를 한 구멍 더 조인다 .
ㄴ . 구두끈을 조인다 .
ㄷ . 신발의 설포(the tongue of the shoe)를 제거한다 (설포가 없는 신발을 사용하는 것은 아기에게 해가 되지 않는다) .ㄹ . 발끈을 위에서부터 아래로 조여서 신발의 휜 곳이 발가락 근처에 오도록 한다 .
신발을 막대에 주기적으로 조인다.
장기 추시 관찰만곡족을 완전히 교정하고 나서 2년 동안은 매 3-4개월마다 외래로 와서 검진하고 그 이후에는 덜 자주 추시한다 . 담당 의사는 만곡족 변형의 심한 정도와 변형이 재발하려는 경향에 따라서 보조기 착용 기간을 결정할 것이다 . 조기에 치료를 중단하지 말아야 한다 . 장기 추시에서 재발하는 가능성을 점검하기 위해서 8-10년간 매년 외래 추시를 하여야 한다 .
재발첫 2-3년 동안 변형이 재발하면 매주 도수 조작과 석고붕대 고정을 다시 시행한다 . 간혹 아킬레스 건 절단술이 다시 필요할 수도 있다 . 어떤 경우에는 적절하게 보조기를 착용하였음에도 불구하고 3세 이후에 더 재발이 발생하는 것을 예방하기 위해서 간단한 수술이 필요할 수도 있다 . 이러한 수술로는 발의 안쪽에서 발의 중앙으로 건(전경골근 건)을 이전하는 것이 있다 .
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