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EntiendoElectrocardiograma(esloquemevoyadecircuandoterminedeleersteapunte)
ste documento est dirigido para los alumnos de 2 ao de medicina
y tambin como unaintroduccin para aquellos que estn cursando
Semiologa. Dicho archivo, consta de diversos
temasrelacionadosconElectrocardiograma(ECG).Algunossonmasimportantespara2aodemedicinayotrosparamstarde.
Cada tema, comenzar con unas estrellas de color amarillas que
determinarn un papel paraFisiologa,siendo:
Muyimportante.Esprobablequeseatomadoenelparcialofinal.
Noesimportante,perosirveparacomprendermslostemas.Pocoprobablequeseatomado.
Pocoimportanteparalosalumnosde2aodemedicina.Novaasertomadoenelparcialofinal.
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ndice
CaptuloI:LonormaldentrodeunECG
OndasymedidasenunECGnormal.............................................................................4
RitmoSinusal.................................................................................................................
5
ECGnormal...................................................................................................................
5
Arecordar!...................................................................................................................
7
CaptuloII:VectoreslaovejanegraincomprendidadelECG?
Vectores.........................................................................................................................
8
Electrodosquevenondaspuramentepositivasonegativas............................................8
Electrodosquevenondasisodifsicas..........................................................................11
Larepolarizacinundjvudeladespolarizacin?..................................................12
Aplicacionesprcticasdelosvectores.........................................................................15
Arecordar!..................................................................................................................
16
CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos(elSantoGrialdelECG)
Derivaciones.................................................................................................................
17
Derivacionesdelosmiembros..............................................................................................17
Derivacionesprecordiales.....................................................................................................24
Derivacionesysurelacinconlascarasdelcorazn...................................................25
Arecordar!..................................................................................................................
27
CaptuloIV:EjeElctricolosBeeGeesalrescate?
Vectorauricular............................................................................................................
28
2 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
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Vectorventricular.........................................................................................................
29
ComoobtenerelEjeElctrico.....................................................................................
33
Usodeloscuadrantes...........................................................................................................34
Usodeladerivacinisodifsica...........................................................................................35
Matemticamente..................................................................................................................37
Posicinverticalyhorizontaldelcorazn....................................................................37
MirandounECGnormalenlavidareal......................................................................38
ElPasoaPasoparaobservarunECGdemaneraordenadaysinolvidarnosnada.
. .40
Arecordar!.................................................................................................................
42
CaptuloV:Obtencindelafrecuenciacardaca
SacarlafrecuenciaCardaca........................................................................................
43
a)dividirelnmero1.500pornmerodecuadraditos(loschiquitos)quehayentreunlatidoyelsiguiente...........................................................................................................................43
b)dividirelnmero300pornmerodecuadrados(losgrandes)quehayentreunlatidoyelsiguiente..................................................................................................................................43
c)regla300150100............................................................................................................43
d)tcnicadelos6segundosparafrecuenciasbajasyritmosirregulares...........................44
Arecordar!.................................................................................................................
46
NotadelAutor
Bibliografa..................................................................................................................
47
Agradecimientos..........................................................................................................
47
Licenciadelarchivo.....................................................................................................
48
Programasutilizados....................................................................................................
48
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 3
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CaptuloI:LonormaldentrodeunECG
OndasymedidasenunECGnormal
OndaP:sedebetantoaladespolarizacindelaAurculaDerechacomodelaAurculaIzquierda(verFiguraI1).
Normalmentemide menosde2,5mmdealtitud (2cuadraditosymedio
dealto).1Simidems,setratadeunagrandamientoohipertrofiaauricularderecha,reproduciendounaOndaPpicudaenelECG.2
Suduracinnormaleshasta0,11seginclusive(menosde3cuadraditosdelargo).Siladuracinesmayor,setratadeunagrandamientoohipertrofiaauricularizquierda,reproduciendounaOndaPmellada(con2picos)enelECG.3
SegmentoPR:correspondealalneabasaloisoelctricaentrelaOndaPyelcomienzodelComplejoQRS.Esproducida
exclusivamente por el pasaje del estmulo por el Nodo AV, donde es
conducido ms
lentamenteproduciendounretrasofisiolgicodelaconduccindelimpulso.stosedebetantoalaarquitectura
(formadetejidodecestademimbre),comoalapendientedelafase0delpotencialdeaccindelafibralentadelNodoAV.
Encondicionesnormales,suduracinesde0,10seg(2cuadraditosymedio).
Tienequeserisoelctrica(sinsupradesnivelniinfradesnivel).
IntervaloPR:comprendetantoalaOndaPcomoalSegmentoPR.4
Encondicionesnormales,suduracinesde0,12sega0,20seg(3a5cuadraditosdelargo).
ComplejoQRS:correspondealadespolarizacindeambosventrculos.SedenominaQalaprimeradeflexinnegativa,RaladeflexinpositivaySaladeflexinnegativaquelesiguealaOndaR.Lasondasselaspuedeescribirenmayscula(siposeeunaalturamayora5mm)ominscula(silaondaesmayora5mm).
Encondicionesnormales,suduracinesde0,07sega0,10seg(entre2a2cuadraditosymedio).
SegmentoST:
correspondealalneabasaloisoelctricaqueseubicaentreelfinaldel
ComplejoQRS
yelcomienzodelaOndaT,producidaporlafase2delpotencialdeaccindelasfibrasrpidas(mesetaa0mV).Sise
1
Alreferirmealoscuadraditosdeunatiradeelectrocardiograma,merefieroaloscuadraditosmschicosdelpapel,yqueposeen1mmdecadalado(1mmenverticalequivalea0,1mV,y1mmenhorizontalequivalea0,04segsilavelocidaddelpapelesde25mmporsegundo).ParamsinformacinverlaFiguraI2enlapgina6.
2
Enunagrandamientoauricularderecho,laondadedespolarizacindelaaurculaderechaesmayor,creciendotantoenalturacomoensuduracin.LaduracindelaOndaPnosevaamodificar,porquelaondadedespolarizacindelaaurculaderechasevaasuperponeranmsconladespolarizacindelaaurculaizquierda.Elcrecimientoenalturassenota,porqueahora,hayunmayortiempoenquesesuperponenlasdespolarizacionesdeambasaurculas.Poreso,provocaunaOndaPpicudaydemsde2,5mmdealturaconnomasde0,11segdeduracinenelECG.
3
Enunagrandamientoauricularizquierdo,aligualqueloquesucedeconelladoderecho,seincrementalaalturayladuracindelaondadedespolarizacindelaaurculaizquierda.Peroadiferenciadeloobservadoconlaaurculaderecha,laamplituddelaOndaPnovara(oelcambioesmnimo),yaqueelaumentodelaondadeladespolarizacindelaaurculaizquierda,novaaprovocarunmayorenfrentamientoconlaaurculaderecha.Encambio,svaaproducirunaumentoenladuracindelaOndaP.Porlotanto,semanifiestaconunaOndaPmellada(unpicoporlaondadelaaurculaderechayotroporlaizquierda,deamplitudnormal),conunaduracinmayora0,11segenelECG.
4
Hayqueaclararquenoeslomismounsegmentoqueunintervalo.Unintervalo,esunadistanciaoespacioentreunpuntoyotro,elcual,entraendichoespaciotantoondascomosegmentos.Encambio,unsegmentoesunalneadebasequeseencuentraentredosondas.UnalneadebaseobasalenelECG,nosdicequenohayunavariacindevoltajequecensarporelelectrocardigrafo,poresoesbasal,yaquenohayinscripcinodeflexinhaciaarribaohaciaabajoenlatiradelECG.
4 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
FiguraI
1:Ladespolarizacindelaaurculaderecha(lnearoja)sesuperponeconladespolarizacindelaaurculaizquierda(lneaverde),conformando,lasdosjuntas,laOndaP(lneaazul)enelECG.
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CaptuloI:LonormaldentrodeunECG
observaconrespectoalalneabasalunsupradesniveldelSegmentoST(mayora1mmdealtura)ouninfradesniveldelSegmentoST(cualquieraseasuvariacin),elECGespatolgico.
Encondicionesnormales,elsegmentoesisoelctricooestelevado1mmconrespectoalalneabasal.
OndaT:correspondeala repolarizacinde
ambosventrculos.Nosemidenisualturanisuduracin,slolamorfologaylapolaridaddedichaonda.
Normalmenteesasimtrica(parteinicialconlentasubidaypartefinalderpidacada).5
DebetenerlamismapolaridadqueelComplejoQRSentodaslasderivacionessalvoenV1yV2.
IntervaloQT: comprendeal ComplejoQRS,el SegmentoST yla OndaT
(midindosedesdeelcomienzodelComplejoQRShastaelfinaldelaOndaT).Serelacionaenformainversaconlafrecuenciacardaca(disminuyesuduracinalaumentarlafrecuenciacardacayseprolongacuandolamismaesmenor).
Encondicionesnormales,suduracinesaproximadamentede0,38sega0,44seg.
Comosteintervaloestendirectarelacinconlafrecuenciacardaca,seutilizaelQTc(QTcorregido),que
seobtiene utilizandolasiguientefrmula,llamadaFrmuladeBazett:QT/
RR(esel Intervalo
QTobtenidoenelECG,divididoporlarazdelintervaloentredosondasRmedidoensegundos).
OndaU:eslaondaqueseencuentraentrelaOndaTylaOndaP,ycomprendealarepolarizacindelasFibrasdePurkinjeodelosmsculospapilares(nosesabemuybien).PuedenoestarenelECGnormal.
Suduracinpuedeservariable,yparaqueseanormal,nodebesuperarenamplitudalaOndaT.
RitmoSinusal
CuandovemosunECG,esimportantereconocersielritmoessinusalono.Cuandoloes,elmarcapasocardaco(aqulfocoqueposeeelcontroldelritmodelascontracciones)eselNodoSinusal.ComopodemosdefinirunRitmoSinusal?Teniendoencuentalossiguientesparmetros:
OndaPqueprocedealComplejoQRS.
OndaPpositivaenDIIaVF6ynegativaenaVR.
ECGnormal
ParainformarunECGcomonormal,deberemosdeterminarciertosparmetrosenunelectrocardiograma:
QueposeaunRitmoSinusal.
Ritmoregular(eltiempoentreloslatidosalolargodetodalatiradeECGdebeserconstante).
Unafrecuenciacardacaentre60a100latidosporminuto.
Ejeelctriconormal(entre0a+90segnloslibros,oentre30a+110enlaprctica).
Ondas,SegmentoseIntervalosdeduracionesyvoltajesnormalesconpolaridadacordeasuderivacin.
5
LaasimetradelaOndaT,sedebeaunamodificacinfisiolgicadelairrigacindelmiocardio,dadoquelosvasossoncolapsadosdurantelacontraccinventricular.stosvasosvandelepicardioalendocardio,yadems,sonmsnumerososyabundantesenelepicardio,porlotanto,tiendearepolarizarseprimeroymslentamentelareginexternadelmiocardio.Luego,graciasaqueserestablecilairrigacinporlarelajacindegranpartedelosventrculos,serepolarizaelsectorrestantedelmiocardio,aunavelocidadmayorsiendoresponsabledelarpidacadadelaOndaT.
6 Aclaracin
:todosloslibrosestndeacuerdoenqueparaqueseaRitmoSinusal,laOndaPespositivaenDIIyaVRynegativaenaVR.Peroalgunosdiscuten,sitambindebeserpositivaademsoenDIoenDIII.EllibroquedicequeespositivalaOndaPenDIynoenDIIIeselGuerrero.PeroellibroDesireVlez,dicequeparaqueelritmoseaSinusal,laOndaPespositivaenDIII(juntoconDIIyaVFporsupuesto)ynomencionaaDI.Losdemslibrosqueconsult,nosemetenconstodeDIyDIII(esdecir,nilasmencionanestasderivacionesalhablardelRitmoSinusal).
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 5
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CaptuloI:LonormaldentrodeunECG
6 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
FiguraI
2:Medidasenunpapelcorriendoaunavelocidadde25mm/segya1milivolts(1mV).Seobservaalasondas,segmentoseintervalosqueconformanunlatidoelctricocompleto.Arribaaladerecha,estnendiferentescoloresloquecorrespondeenlargoyenalturaelpapeldelelectrocardiograma,siendo:verde:1cuadradograndeo5cuadraditosenhorizontalequivalea0,20segundos//violeta:1cuadraditoenhorizontalequivalea0,04segundos//azul:1cuadradograndeo5cuadraditosenverticalequivalea0,5mV//amarillo:1cuadraditoenhorizontalequivalea0,1mV.
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CaptuloI:LonormaldentrodeunECG
Arecordar!
LaOndaPsedebealadespolarizacindeambasaurculasquelohacendeformaasincrnica(primerosedespolarizaladerechayluegolaizquierda).Muyimportante,alahoradediscriminardeunagrandamientoauricularderechodeunoizquierdo,tantoparalaalturacomoladuracindelaOndaP.
Tantoel SegmentoPRcomoel Segmento
STdebendeestaralamismaalturaquelalneabasal(queesisoelctrica)paraqueseannormales(salvoelSegmentoSTquepuedeestar1mmporencima).
Enlaprcticamdica,nosemideelSegmentoPRparaaveriguarsobrelafuncindelNodoAV,sinoquesemideelIntervaloPR(OndaP+SegmentoPR).
AlComplejoQRSnormalmenteselomidealolargo(tiempo)ynoenaltura(salvoenciertasocasionesmuyespecialesquenoesimportanteparafisiologa).
LaOndaTeslarepolarizacindeambosventrculos,ydebedetenerlamismapolaridadqueelComplejo
QRSenprcticamentetodaslasderivaciones(pudiendovariarenV1yV2).VerapartadoMirandounECGnormalenlavidarealenlapgina38paramasdetalle.
El
IntervaloQT,selomideparaconocereltiempoquetranscurredesdeeliniciodeladespolarizacinhastaelfinaldelarepolarizacindeambosventrculos.Comovaraconlafrecuenciacardaca,setomaenlaprcticamdicaelIntervaloQTc,ynoelIntervaloQTdeformaaislada.
Esimportantesabersi elritmoessinusal ono,yaquevamosaversi
elcoraznest
comenzandoadespolarizarsecorrectamenteono.Luegodeverificarsto,vamosunpasomasallytrataremosdedefinirsiseECGesnormalono(quepuedetenerRitmoSinusalyanasnoserunECGnormal).
LavelocidaddelpapelenqueseinscribenlosECG,esdevitalimportanciaparadespusdeducirlasduraciones
de las ondas y segmentos (y por lo tanto, los intervalos). Pero
automticamente
elelectrocardigrafovaainscribiraunavelocidadde25mmporsegundo.
Sibienalprincipiodeverelectrocardiogramas,lesparecetediosomedirtodomuyminuciosamente,con
elcorrerdeltiempo,elojosevaacostumbrandoyslosemidecuandoalgonosdalasensacindequenoestbien(peroespuraprctica).Lomencionoparaquesepanquetodospasamosporlaetapademedir
milimtricamentetodaonda,segmentoeintervaloquesenospresent.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 7
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CaptuloII:VectoreslaovejanegraincomprendidadelECG?
Vectores
Vamosaverunaformasimplificadadeentenderlosvectores.Pararepasar,lasclulasmiocrdicasenreposo,estnenunpotencialdemembranade70mV(potencialde
reposo).stepotencial,nosdicequeunladodelamembranaest70mVmsbajoquedelotrolado.
Noquieredecirqueseanegativa,simplementequeposeemenorvoltajeconrespectoalotroladodelamembranaplasmtica.
Lacantidaddecargasnegativasypositivasdentrodelaclulavaaserigual;lomismosucedeenelexterior.Estepotencialdereposo,estmantenidoenlafase4delpotencialdeaccinoporalaBombaNa+/K+(segnellibrodeGuerrero)oporelCanaldePotasioIk1(segnellibrodeHoussay).
Unaclulamiocrdicaenreposo,seraalgoas:
Alcolocartreselectrodossobrelasuperficiedelaclula(representadosporlasantenasamarillasA,ByC),yestarlamembranaenpotencialdereposo,novaahaberdiferenciadevoltaje,yloselectrodosnovanapercibir
sealalguna,conloqueseveenelregistrounalneabasaloisoelctrica.
stafaltadesensadodeunavariacindelvoltaje,sedebeaquenohayunvectorodipolosobrelasuperficiedelaclula.
Definindoseaundipoloovector,comounsistemadedoscargasdesignoopuestoeigualmagnitud(porconvencin,sedicequelacabezadelvector,esdondeestnlascargaspositivasylacola,dondeestnlascargasnegativas).stascargasqueseoponen,vanaestartantosobrelasuperficiedelaclulamiocrdicacomoensuinterior(perocomoloselectrodoscensanovenlasuperficiedelaclulaynosuinterior,loquenosinteresaahorasonlascargasensusuperficie).
[Vuelvoaaclararquelaexplicacindadaessimplificada,dadoqueesmuchomscomplejoenlarealidad.
Anas,estilalahoradeentendervectores]
Electrodosquevenondaspuramentepositivasonegativas
Vamosaverenstapartedelapunte,aloselectrodosqueobservanalvectordefrente(electrodoC)odeatrs(electrodo
A), ya que stos, van a expresar dicho vector como ondas totalmente
positivas y negativasrespectivamente.
Ahora...qusucedesisedespolarizalaclulaenelextremoizquierdo(dondeseencuentraelelectrodoA)ylesacamosunafotografacuandosudespolarizacinllegaal25%?Puesnotaramosquesecambiaranlascargas
8 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
FiguraII
1:Clulamiocrdicaenreposo.Observenqueelnmerodelascargaspositivasynegativasenelinteriordelaclulasoniguales.Pormotivosilustrativos,seobviagregarlelascargasopuestasenelladoexternoparafacilitarlacomprensindelosvectores(perorecuerdenquetantoafueracomoadentroeselectroneutro).
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
delladoizquierdo(hacindosemspositivoelladointernodelamembranaplasmticaymsnegativalaparteexternadelamembranaplasmtica).stosedebealingresodeNa+enlafase0delpotencialdeaccin.
Laimagen,porlotanto,seraas:
ComoseveenlaFiguraII2,elelectrodoCinscribealvector,comounaondapositiva,porquelacabezadelvectorestmirandohaciaaselado.7LoopuestopasaenelelectrodoA,queslovelacoladelvector,yporlotanto,inscribeunaondanegativa.8
Antesdeseguir...seentiendeporquelalongituddelvectorenlaFiguraII2esdeeselargoynootro?Comounvectorsonunsistemadecargasopuestasdeigualmagnitud,sihayunexcedentedeuntipodecargas,novana
formarpartedelvector(queensteejemplo,sonlascuatrocargaspositivasqueestnmasaladerechadelasuperficiedelaclulamiocrdica).
Ysisedespolarizael50%delafibramiocrdica?Seobtendraalgoas:
7 Aclaracin
:EnelregistrodelelectrodoC,noespositivoporqueelvectorseestmoviendohacial,sinoporquelacabezadelvectormirahacial(elvectorpuedemoverseenreversa,esdecir,hacialaizquierdaperosisiguemirandohacialaderecha,elelectrodoCloseguiraviendocomopositivo).MuyimportantestoparaentendermasadelantedeporqulapolaridaddelaOndaTesigualqueladelComplejoQRS.
8
Observencmolosdiferenteselectrodosobservanalmismovectorperodengulosoperspectivasdiferentes.stomismopasaenelcuerpohumanoalrealizarunECGaunpaciente.Ensemomento,tenemosdocederivaciones,esdecir,doceformasdeveralamismadespolarizacindelcorazndesdediferenteslugaresdelcuerpo.Escomosimirramosunpartidodeftbol,yestemossentadosendiferentespartedelatribunaalmismotiempocuandosehaceungol.Sontanimportanteslasdiferentesderivaciones,quenormalmenteseusancomomnimodoce,peroenalgunoscasos,sepuedenusarotras.ComoporejemploV7V8yV9paraverconmejorclaridadlacaraposteriordelcorazn,V3RyV4Rparavermejorelventrculoderecho,etc(stetemasetratarconmasdetallesenlapgina25).[stasltimasderivaciones,nosonimportantesastaalturadelacarrera.Slolasmenciono,paraquesepanla
importanciadeteneramanomsngulosdeobservacinendeterminadassituaciones]
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 9
FiguraII
2:Clulamiocrdicaconun25%dedespolarizacin.Notenalvectordibujadoarribadelaclula(flechanegra),querepresentaalascargasqueseoponensobrelasuperficiedelamisma.Lacabezadelvectorodeldipolo,mirahacialaderecha,yaquelascargaspositivasestnhaciaselado.
FiguraII
3:Clulamiocrdicadespolarizadaenun50%.Seobservalamximalongituddelvectorposible,yaquenopuedehaberunmayornmerodecargasquesepuedanoponer,porquelamitaddelaclulaposeecargasnegativas,ylaotramitadrestantecargaspositivas.
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
Cuandosedespolarizaenun50%detotal,elvectorestensumayormagnitud.Cuandoseestalamitaddeladespolarizacin,nopuedehaberunmayornmerodecargasqueseoponganentres.Enstegrfico,elmximodecargasquesepuedenoponersobrelasuperficiesoncuatropositivasconcuatronegativas.
Sigamosdespolarizandoalaclulayveamosqusucedecuandosellegaal75%:
Comovern,elvectorsehareducidodemagnitud,ycomoesdeesperarse,cadaelectrodoloveconmenoramplitudalvectoryporesosehacemenospositivo(paraelelectrodeladerecha)omenosnegativo(parael
electrododelaizquierda)ladeflexinenelregistro.Ojo,anoconfundirse!Paraelelectrododerecho,siguesiendopositivoelvector,peroesmenospositivoqueantes.Lomismosucedeconelelectrodoizquierdoperoconla
polaridadnegativa.
Qupasaenunaclulamusculartotalmentedespolarizada?Paraloscuriosos,aclatienen:
Alnohaberunvectorsobrelasuperficiedelaclula,noseobservaunadiferenciadevoltaje,yporlotanto,nohaydeflexionesnipositivasninegativasqueregistranlosdiferenteselectrodos,porlocualseinscribeenel
trazadounalneaisoelctricaobasal.
Porlotanto,noimportaquelaclulahayacambiadototalmentelascargassobresusuperficie(ahoratodas
negativasadiferenciadelestadodereposoqueerantodaspositivas).Sinohaycargasqueseoponen,esdecir,sinohayunvector,entoncesnosevaapoderregistrarningunavariacindevoltajesobrelasuperficiecelular.9
Lehagounapreguntaamiqueridolector:siustedobservaunalneaisoelctricaenuntrazadodeECG,ysloeso,unalneaisoelctricasinverqueondasseencuentranopordelanteodetrsdedichalnea...puededecirmesiel
conjunto de clulas miocrdicas (sea ventriculares o auriculares ya
que me es indiferente ahora) estn ototalmente en reposo o
totalmente despolarizadas? Espero que su respuesta haya sido un no
de manera
consistente.Yaqueunalneaisoelctrica,lonicoquemediceesquenohayunvectorsobresusuperficie,ynoenquefasedelpotencialdeaccinseencuentra.
9
Acurdensequeloselectrodosslopuedenverunadiferenciadepotenciales,ynoelvoltajeabsoluto.SevaatratarstetemamasadelanteenelapartadoDerivacionesenlapgina17.
10 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
FiguraII
5:Clulamiocrdicatotalmentedespolarizada(noenreposo).Nohayvectorsobrelasuperficiedelaclula,yaquetodaslascargasenelexteriorsoniguales(todasnegativas).Porlotanto,nosevaaencontrarningnvector,conloqueelregistrodecadaelectrodovuelvealalneabasal.
FiguraII
4:Clulamiocrdicadespolarizadaenun75%.Elvectoresdemenorlongitud,debidoaquelasposiblescargasquepuedenoponersesonmenores(6cargasnegativascon2cargaspositivashayunexcedentede4cargasnegativas).Esos,elvectorsiguemirandohaciaelmismolado...porloqueladerivacinlovaaverconlamismapolaridadqueantes(positivoparaelelectrodoAynegativoparaelC).
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
Seentendialgohastaac?Esperoquesi, sino allorarlealaiglesia
vuelvanaleerlomslentamenteypensndolojuntoconlosgrficos.Lesprometoquenoesenvanoeltemadelosvectores!
Electrodosquevenondasisodifsicas
Porahoravimostanslocomoseveladespolarizacindelaclulasiestamosposicionadosdetalmaneraquealvector,loobservramosdefrenteodeatrs(electrodoCyArespectivamente).Pero...qupasarasinoestamosposicionadosdedichamanera?Qusucederasiestamosjustoenelmediodeladespolarizacin?(dichaposicinvaaestarrepresentadoporelelectrodoB).
ComoelelectrodooreceptorBestposicionadoenotrolugar,esobvioquevaaobservaralmismoprocesodemaneradistinta.stosedebeacomolobservealasdiferentescargasqueseoponenentres.
Parecedifcilentenderlo,perolesmuestrolassiguientesimgenes(delal)delaFiguraII6paraexpresarloqueestoydiciendodeunamaneramassencilla:
Observenqueenreposo(imagen),todosloselectrodosvenlomismo,porquenoimportaendondeestcadaunosituadoconrespectoalaclula,yaquesinohayvector,ningunodeellosvaadibujaralgoenelregistro.
Conformevaproducindoseladespolarizacin(imagen),elvectorvacreciendodemaneraproporcional,yporlotanto,lostreselectrodosvanregistrandodichocambio.PerocomojustoelelectrodoBseencuentraparado
enlamitaddelaclula,conformevayadespolarizndosedel25%al50%(imagen),alvectorlovaviendocadavezconmenormagnitud,porlotanto,inscribiendounregistrocadavezmenospositivo,volvindosealalneabasalcuandoelvectorestensumximalongitud(lacluladespolarizadaenun50%).
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 11
Figura II
6:Cronologadeunadespolarizacindeunaclulamiocrdica,dondeelorigendeladespolarizacinesenelladoizquierdodelamisma.Notencomoenlaimagen,lostreselectrodosvenalvectordelamismamagnitud(mismonmerodecargasqueseoponenentres),peroalpasarala,loselectrodosAyCvenalvectordemayormagnitudqueelelectrodoB,yaquestenoveningnvector,porende,suregistrovuelvealalneabasal.
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
Porqusucedisto?Porquesielelectrodojustoestenelmediodeltrayectopordondepasaelvector,vaa
ocurrirenalgnmomentodeladespolarizacin(enrealidadcuandolaclulaestun50%despolarizado)enquedeunladodelaclulasloveauntipodecargas(saseotodopositivootodonegativo),ydelotroladoelotrotipode
cargas(saseotodonegativootodopositivorespectivamente).
Tengamos la siguiente charla para reforzar lo que anteriormente
se dijo. Si digo que a la izquierda
delelectrodoBslohaycargasnegativasvealgnvector?Surespuestaesno,yaquemevaadecirquenohay
ningunacargapositivaqueseopongaacargasnegativasyasformarunposiblevector.Siguiendoconlacharla,ledigoquealaderechadelelectrodoBsloveunicamentecargaspositivasysloesoveunvectorporselado?Obviamentemeestardiciendoqueno,porlomismoquevimosantes.
Sidijimos,miqueridolector,quenovecargasopuestasdeunlado,ynovecargasopuestasdelotrolado,
entonceselreceptoroelectrodoBnoveramosningnvector,yloqueregistraramosesnada,esdecir,unalneabasal.ComoaloselectrodosAyCstonolespasa(porqueestnenunextremo),vanaregistrarunadeflexin(positivaparaelelectrodoCynegativaparaelA).
Seentendi hasta ac porqu vuelve a la lnea basal el registrodel
electrodoB, cuando la clula
estdespolarizadaenun50%?YseentiendeporqualelectrodoAyCstonolespasacuandolaclulasedespolarizaenun50%?
SiseguimosviendolaFiguraII6,luegodequeladespolarizacinsobrepasemasalldelamitaddelaclula(imagen
), el electrodoBempezar a observar lacoladel vector, por lo
quecomenzar a registrarlo
comonegativo(pordebajodelalneabasal),mientrasquelosotroselectrodos(AyC)retornanasulneabasal,yaqueel
vector(paraellosdos),vahacindosecadavezdemenormagnitud.
Lar epolarizacin un djvudeladespolarizacin?
Bien,hastaacvimoscomoseibaproduciendoladespolarizacinalolargodelaclulamiocrdica,ycomoeraobservada
dicha
manifestacinelctricamedianteelectrodossituadosenlosextremosyenelmediode
lamisma.
Ahora...qupasarasiserepolarizaradeizquierdaaderecha?10Lascargasvolveranacambiar,ypasaranaserpositivasafueraynegativasadentro(comoenelestadodereposo).Lacabezadelvectorestaramirandohacialaizquierda
(porque las cargas positivas, quedan afuera de la membrana
plasmtica en el lado izquierdo y
lasnegativasenelladoderecho),porloqueveramosalgoparecidoasto(FiguraII7):
10
Lesrecuerdoquedurantelarepolarizacin(potencialdemembranade0mVhasta60mV),haycanalesdepotasio(queseencuentranactivosenstafase),queloquehacenesaumentarlapermeabilidaddedichoin.Comoelpotencialdeequilibriodelpotasioesde94mVaproximadamente(potencialdeNerstdelpotasio),hayunafuerzanetaaquesalgaelindelaclula,conlaconsecuenciadeirdisminuyendolascargaspositivasenelladointernodelaclula,porlotanto,irrepolarizandolaclulahastaquesellegueaunestadoestacionario,elcualquevaaestarrepresentadoporelpotencialdereposode80mVaproximadamente.
12 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
starepolarizacindelaFiguraII7(enlaqueeliniciodelarepolarizacinseoriginaenlaprimeraclulaenquesedespolariz),sucedeenlamayoradeloscasosdelasfibrasmusculares,comoenlasaurculas.
Peroenelventrculopasalocontrario,esdecir,laltimaclulaendespolarizarsevaaserlaprimeraclulaenrepolarizarse.starepolarizacinatpica(ver
FiguraII8)
sedaentodalamasaventricular,porquecuandosecontraeelmsculoventricular(quepreviamentesedespolariz),hacenaplastaralosvasosqueleproporcionansuirrigacin.Comoen
todarepolarizacinsenecesitaenerga,
lasclulasmiocrdicasnovanarepolarizarsehasta
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 13
Figura II
7:Cronologadeunarepolarizacindeunaclulamiocrdica,dondeelorigendelarepolarizacinesenelladoizquierdodelamisma.Ladespolarizacineseltrazadodecolorazul(quelohabamosvistoantes),ylarepolarizacin(loquenosestamosenfocandoahoramismo)esdecolorverde.
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
quelairrigacinvuelvaasuestadonormal.Losvasossonmsgrandesyabundantesenelepicardioqueenel
endocardio,porende,vaallegarsangreprimeroalepicardioydespusalendocardio.
CmoseobservaenelECGstarepolarizacinatpica?ComounasOndasTdelamismapolaridadqueelComplejoQRS.CuandoelComplejoQRSespredominantementepositivo,lasOndasTlosern.AlainversasielComplejoQRSfuerapredominantementenegativo(salvociertaexcepcinconlasderivacionesV1yV2quepuedenpresentartantoOndasTpositivasonegativasysinseralgopatolgico).starepolarizacinatpica,severaas:
14 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura II
8:Cronologadeunarepolarizacinatpicadeunaclulamiocrdicaqueelorigendelarepolarizacinesenelladoderechodelamisma(poresoesatpica,yaqueempezarepolarizarseenelltimolugarenquesedespolariz).Obsrvesequelacronologadelasimgenes,escomoirenreversasilascomparamosconlaFiguraII6.
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
Aplicacionesprcticasdelosvectores
Bien,contodoelC aptulo II
bajoelbrazo,podemosconcluirquecuandoseveenunECGelpuntomximodeuna
Onda P,
pordarunejemplo,voyaestarviendojustolamitaddeladespolarizacindetodaesamasamuscularauricular.Esdecir,siestoyenelpicomsaltodelaOndaP,voyaestarviendoelmomentojustoenelquelasaurculasestnmitaddespolarizadasymitadreposo.
EslomismoquevimosconloselectrodosAyC,peroenvezdeserunaclulacon
ocho cargasquemecomponenel vector, con respectoa la OndaP, son cada
clula auricular queestno todoen reposoo
tododespolarizadolasquemeproporcionarnlascargassobresusuperficie.
Piensanqueestoyloco?
SeguroquesiMiremosmejorlasiguientefiguraquenosmuestraunsinciciodeclulas
cardacas en la cual se observa el frente de despolarizacin (onda de
despolarizacin que
sucedenormalmenteencualquiersinciciomuscular):
Con sto, evidenciamos que cuandoanteriormente vimos el fenmeno
de despolarizacinde una
clulaaislada,lopodemostranquilamentetrasladarelconceptoaunsincicio(queesloquehayquehacercuandovemos
lasdiferentesondasenelECGparacomprenderquecatzosucededuranteladespolarizacindelcorazn).
Otraaplicacinprcticadetodoloquevimoshastaahora,essobresiobservamosunaondaIsodifsica(Iso:igual//Di:dos//Fsica:fase),esdecir,cuandovemosunaondaquetengadosfases(unapositivayotranegativa)conlamismaamplitud(mismaaltura).
Esmuybuenosabersiunvectorestmirandohacianosotrosolohacedecostado(perpendicularmente),yaquesibuscamosunaderivacinqueseadedichamanera(ensteapunte,siemprefueelelectrodoB),sabemosqueelvectors
os
miraperpendicularmenteanuestraposicindelelectrodo(parecemuyobvio,peroesdevitalimportanciaparaentenderunmtodoparaobtenerelejeelctricoqueveremosmasadelanteenlapgina33).
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 15
Figura II
9:Sinciciodeclulasmiocrdicas.Obsrvesequeloquenosotrosvimoscomounaclulanicayaislada,puedeextrapolarseperfectamenteaunconjuntodeclulas.Lasclulasdecolorrojas(alaizquierda),representanclulasmiocrdicasqueestn100%despolarizadas,esdecir,consuscargasnegativasensuexterior.Lasrestantesclulasaladerecha(decolorgris),representaalasqueestnenreposo(lascargassobresussuperficiessonpositivas).Nteseelvectordecolornegroarribadelafigura,querepresentadecomoobservaunelectrodoenunextremodetodoesesincicio.Veatambincomolasclulasenelextremoderechadelafiguranocontribuyenenlaformacindelvector,yaqueentotalhayunexcedentedecargaspositivasquenegativasenlasuperficiedetodaslasclulas.
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CaptuloII:Vectoreslaovejanegraincomprendidadelafamilia?
Arecordar!
Unvectoresungrupodecargasopuestas(positivasynegativas)yconigualmagnitud.Siporejemplo,
dentrodeesegrupohaymascargasnegativasquepositivas,elvectorvaatenerunamagnitudtalqueelnmero
de cargas positivas multiplicado por dos. Las restantes cargas
negativas no influyen en laconformacindelvector.
Silacabezadelvector(queporconvencinsonlascargaspositivas)estmirandoalelectrodo,steltimoinscribirensuregistrocomoalgoporencimadelalneabasal(deflexinpositiva).Mientrasquesielelectrodovelacoladelvector,inscribirpordebajodelalneabasal(deflexinnegativa).
Sielvectorsemuevehaciaelelectrodoosealejadelmismo,nomediceabsolutamentenadasobrelapolaridaddeladeflexinenelregistrootrazadodelECG(yaquelonicoquedeterminaeso,essielelectrodomiralacabezaolacoladelvector,nosumovimiento).
Cadaelectrodoesunamaneradiferentedeveralmismoproceso(despolarizacinyrepolarizacin).Noeslomismoveralvectordefrentequedecostado(lamagnituddelprimeroesmuchomayorqueladelsegundo).
Sijustolaelectrododeobservacinseencuentraalamitaddeltrayectodeladespolarizacin,laamplituddelaprimeraparte,vaaserigualquelaamplituddelasegundaparte,yaqueelelectrodoobservaalvectordeigualformacuandoseacerchacialcomocuandosealejdel(conlaobviedaddequeunadeflexinposeepolaridadpositivaylaotranegativa).
Lacronologadeladespolarizacinyrepolarizacindelasdiferentesmasasmusculares(auricularesyventriculares),esloquemeproduceenelECGlasdiferentesondas.Ycuandonoregistranada(yaqueno
hayunvectorenlasuperficiedelasclulas),esloquemeproducelosdiferentessegmentos.
Larepolarizacinpuedeoriginarseenlaprimeraclulaendondesedespolariz
(comoenelmsculoauricular)oenlaltimaclulaquesedespolariz(comoenelmsculoventricular),provocandoenstaltimalarepolarizacinatpica.
16 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
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Captulo III:Derivacionesyhemicampos(elSantoGrialdelECG)
Derivaciones
Vamosahablarunpocosobrelasderivaciones,
queestrictamentehablando,
unaderivacineslaactividadelctricadelcoraznderivadaaloselectrodos.Sepuedenobtenervarias:
DerivacionesbipolaresDIDIIyDIII:porqusonbipolares?Porqueposeendoselectrodosquecomparanlos
voltajes obtenidos entre s. sto, nos da informacinsobre la
variacinde voltaje entre esos doselectrodos.11
Derivacionesunipolaresdelosmiembros(aVR,aVL,aVF)yprecordiales(V1V2V3V4V5V6V7V8V9V3RV4RV5RV6R):sloregistraloquevesenicoelectrodo,queposeepolaridadpositiva.12Elpuntocero,eselcentrodelcorazn.Simealejodelcentrodelcorazn(endireccinalelectrodopositivodecadaderivacinunipolar),veopotenciales,yaqueveoladiferenciadelvoltajedelelectrodoencuestinconladelvoltajebasalqueseencuentraenelcentrodelcorazn.
Elelectrocardigrafoesungalvanmetro,quemidecorrienteselctricas(porlotanto,medirtambinlosdiferentesvoltajesyvectoresnodemaneraabsoluta,sinocomparndolossiempreconotrovalor),elcualconstadevarioscablesquesalendelamquina:
Cable corriente
:elcualesconectadoauntomacorrienteyleproporcionarenergaalamquina.
Cableatierra
:uncablequenollevacorriente,yesutilizadoparahacermasa,queafindecuentas,hace
queelregistroseamslegibleyprolijo(yaquecensalaenergaestticadelambiente,porloquefiltraesadistorsinelctricaalaparato).Noentodoslosequiposposeenstecable.
Cable paciente :
eselcablealqueconectaremosalpaciente.Poseecuatrocablesparalasderivacionesdelosmiembrosyseisparalasderivacionesprecordiales(enlosaparatosmasviejos,sloposeentresoslouncableparalasderivacionesprecordiales).13
Derivacionesdelosmiembros
ElectrodoRojo:selocolocaenlamueca,antebrazouhombroderecho.ElectrodoAmarillo:selocolocaenlamueca,antebrazouhombroizquierdo.ElectrodoVerde:selocolocaeneltobillo,piernaocaderaizquierda.ElectrodoNegro:selocolocaeneltobillo,piernaocaderaderecha.
SeaclaraqueelElectrodoNegronoformapartedeningunaderivacin(nibipolarni
unipolar), yaquesufuncines ladefiltrar laenerga intrnsecadelcuerpoa
lasderivaciones yhacer mas legible el trazadoelectrocardiogrfico
similar al cable
atierra,perosteesconrespectoalcuerpoynodelambiente.
11
Hayqueaclararquealtratarsedederivacionesbipolares,nopodemossaberlamagnitudexactadelvoltaje,simplementeobservamosladiferenciadevoltajeentreesosdoselectrodos,porende,nosenteramossielvoltajeenunelectrodoesmayoromenorconrespectoalotroelectrodo.Enotraspalabras,lasderivacionesnosindicancuantomaspositivoonegativoestunelectrodoconrespectoalotro(entrelosdoselectrodosqueconformanladerivacinbipolar).
12 Chisme
:lodeunipolaresmuyrelativo,porqueenrealidad,comparansuvoltajesensadoporelelectrodopositivodesuderivacinunipolarconunvoltajebasalqueloobtienesumandolapolaridaddelostreselectrodosdelosmiembros(electrodorojo,electrodoamarilloyelectrodoverde),elquedaunvalorcerobasal.
13
Enloscasosenqueloscablesparalasderivacionesprecordialessoninferioresaseis,losquesehaceesircambiandodelugarloselectrodos,yespecificarconlapiceraenelpapelelectrocardiogrficoladerivacin.Esdecir,hayqueespecificarenlatiradelECGquederivacinprecordiales,deunamaneramanual(quelosequiposmasmodernosinscribenelnombredeladerivacindeformaautomticasinhacernada).
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 17
Figura III 1:Electrodosdelosmiembros.
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Destoscuatroelectrodossepuedenirtomandolacorrienteoelvoltajedeauno,esdecir,setomaelvoltaje
deunelectrodoenformaaislada,paraformarderivacionesunipolaresdelosmiembrosodeGoldberger:
ElectrodoRojo=aVR.LaResdeRighteningls,quesignificaderecha.
ElectrodoAmarillo=aVL.LaLesdeLefteningls,quesignificaizquierda.
ElectrodoVerde=aVF.LaFesdeFooteningls,quesignificapie.
Sobrelastressiglasqueconformancadaderivacinunipolardelosmiembros,laasedebealaamplitud,ylaVavoltaje.Laterceraletradependedelaposicindelelectrodoanteriormentevista.Cuandoescribanelnombredeladerivacin,laavaenminsculaynomayscula.Noasconlasdosltimasletrasrestantesquevanenmaysculaynoenminscula(nadielosvaadesaprobarporponerAVF,perosepanqueseescribeaVF).
Ademsdetomarelvoltajedecadaunodelostreselectrodos(alnegronoselotomaencuenta),sepuedencombinarentresparaformarderivacionesbipolaresdelosmiembrosotambinllamadasdeEinthoven:
ElectrodoRojo+ElectrodoAmarillo=DerivacinDI(porconvencin,parastaderivacin,elelectrodoamarilloespositivoyelrojoesnegativo).
ElectrodoRojo+ ElectrodoVerde=DerivacinDII
(porconvencin,parastaderivacin,elelectrodoverdeespositivoyelelectrodorojoesnegativo).
Electrodo Amarillo + Electrodo Verde = Derivacin DIII (por
convencin, para sta derivacin,
elelectrodoamarilloesnegativoyelelectrodoverdeespositivo).
Todoloquedijimosantes,estmostradoenlaimagensiguiente:
Lastresderivacionesbipolares,conformanuntringulollamadoTriangulodeEinthovencomoseveenlaFigura
III3 . stas derivaciones, puedenconverger enunpuntocentral quehace
referencia al centrodelcorazn(FiguraIII3).
18 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura III
2:Derivacionesbipolaresyunipolares.Obsrvesecomoencadaderivacinbipolar,senecesitandoselectrodosparaformarladerivacin,ycomoenlasunipolaresconslounelectrodobasta.
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Entrecadaderivacin bipolar,hayunngulode60 (cranmequeenla
FiguraIII3
simedimoscontransportadorelnguloentrecadaderivacinbipolar
esdeunos60). Adems,
entrecadaderivacinbipolar,seencuentraunaunipolar.Porejemplo,entreDIyDIIseencuentraaVR.EntreDIIyDIIIseencuentraaVF,yentreDIyDIIIaVL.Justolaperpendiculardecadaderivacinbipolar,estformadaporunaderivacinunipolar(yviceversa):
DI aVF DII aVL DIII aVR[Reglamnemotcnica:FLoR
DI=aVF;DII=aVL;DIII=aVR]
Antesdeseguir,miconcienciamedictaquetengoquepreguntaralgosobrelacolocacindeloselectrodos.
Eslomismocolocarunelectrodosobrelamuecaderechaquesobreelhombroderecho?(enlosdosestamoshablandodelmismoelectrodo,eldecolorrojo).
Ustedmecontestaraconunrotundosi,yaquehabamosaclaradoanteriormentequeelelectrodorojose
podacolocarendichasposiciones.Peroesarespuesta...nomeexplicanada!!
YasabiendolodeltringulodeEinthoven,lasflechasquesalendelelectrodorojoyamarilloseencuentranporencimadelcentrodelcorazn
(FiguraIII3 ). Loquepodramos pensar,esque dichafigura
fuehechateniendo como posicin los electrodos rojo y amarillo en los
hombros. Eso es verdad, pero si yo repito el procedimientopero
ahora colocando losmismoselectrodos, noenloshombros,sino que
enlasmuecas,voyaobtenerlamismafigurayelmismoregistro.
Cmose explica sto? Es fcil, ya que como los electrodos
censanactividadelctrica,
dichaactividadelctricaestransmitidaporlostejidosdelcuerpo(seapiel,grasa,etc).Comoesatransmisindesdeelcoraznhaciaelelectrodosetransmitedeclulaenclula,noimportasicoloelelectrodorojoenelhombro,brazoo
muecaderecha,siostuvoquehaberpasadoporelhombroderechodichaactividadelctricaparaquemellegasealamuecaobrazoderecho.Poresomeesindiferentecolocarlosalosdiferentesnivelesrecinmencionados.
Loquesinohayqueolvidarse,esquesiyocolocoelelectrodorojoenelhombroderecho,tengoquesos(porobligacin),colocarelelectrodoamarilloenelhombroizquierdo(alamismaaltura),parateneras,
el
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 19
Figura III
3:TringulodeEinthoven.Lastresderivacionesbipolares(DIDIIyDIII)conrespectoasuconexin.Orientacindelasmismasconrespectoalcentrodelcorazn.Sibiensemovierondelugarlasderivacionesbipolares,lasunipolares(aVR,aVLyaVF)nomodificaronsuposicin.EltringulodeEinthovenestconformadoporlastresderivacinbipolares(ynocuentanparadichafiguraalasunipolares),yolasincluastasltimas,paraqueveanquesonlosmismoselectrodos.
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
tringulodeigualdisposicin.Sicolocamoselelectrodoamarilloenlamuecaizquierda,nosfuerzaacolocarelelectrodorojoenlamuecaderechaparaobteneruntrazadosinerrores.
Mi nueva pregunta es (y espero no resultar pesado): qu pasar con
los electrodos negros y
verdes?Realmenteelelectrodonegromeesindiferente,porquenointervieneenningunaderivacin,yaqueeselquemehacemasa.Eselelectrodoverdeelqueintervieneenlasderivaciones,ycomoestahabajo(sinningncompaerocomosucedaconelelectrodorojoyamarillo,enelquesiunocambiabadelugar,elotrodebairalamismaposicinperodelotrolado),puedesercolocadomasarriba(saseenelmuslo)yanas
nointerferirconeltringulodeEinthoven.
Esms,hastapodramoscambiarlodelugar(electrodoverdeenpiernaderechayelectrodonegroenpiernaizquierda),
y el registro novariar en lo mas mnimo(y si lo hace, es de tanpoca
magnitud que carece
derelevancia).stosedebe,aquehaciendoelcambioanterior,eltringulodeEinthovennovaraensuformademanerasignificativa(yaqueelvrtice,dadoporelelectrodoverde,secorreradelugarunoscentmetros).
Peroojodecambiarloselectrodosrojosyamarillosdelugar!!!
Queenstasituacinsvamosacometermacanas, ya que estaramos cambiando
de lugar el tringulo de Einthoven, y por lo tanto, el lugar de
lasderivaciones(yaqueensteltimocaso,laderivacinDIserapositivoenelhombroderecho,ynoenelhombroizquierdoendondedeberaser).Ysimecambianlasderivacionesdelugar,elregistrovaasalirmal.14
Bien,yaaclaradoeltemadelalocalizacindeloselectrodos,voyajuntaralaFiguraIII2yFiguraIII3enunasola.Hagosto,noporquererhacermasextensoelapunte,sinoparacomprendermejorlaconformacindelasderivaciones.Veanaloquequierollegar:
Aclaroqueenlaparteinferiordelaimagen,lasflechasnosonvectores,sinounaformasimplificadade
representarqueladerivacinobservaalcampo(alcorazn),comounazonapositiva,yotrazonanegativa.
14
Malenelsentidoestrictodeloqueconvencionalmenteestestablecido.Elregistrovaasalirbien,yaquelasderivacionesvanainscribirdeflexionesnormales(acordealaubicacinanormaldeloselectrodos).Loquepasa,esqueenelmundodelamedicina,ytambindelElectrocardiograma,estestablecido(esdecir,daporsentado)dequeelelectrodorojovaenelhombroderechoyelelectrodoamarilloenelizquierdo,porlotanto,lamorfologadetodoloqueesnormalydetodaslaspatologas,vanaestaracordeasaconexin,ysisealtera,puessealteraninevitablementelosregistros(aunqueelregistroacordeasunuevaubicacin,ens,estbienhecho).Esperoquemehayancomprendido,perosinoentendieronloquedije,nosepreocupenqueloquedijeesmuyfino.
20 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura III
4:Derivacionesbipolaresyunipolaresconrespectoalcentrodelcorazn(crculodecolornegroenelcentrodelasflechas).Ntesecomoenlasderivacionesbipolaresposeeunpolopositivoyotronegativo,ycomoenlasderivacionesunipolaressolamenteposeenunpolopositivo.
-
CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Enlasderivacionesunipolares,tambinsepuedeevidenciarsto(unazonapositivaynegativa),yaquesielvectorapuntaparaelelectrodomarcarunadeflexinpositiva,ysisealejadel,unadeflexinnegativa(aunquenotengamosexplcitamentealpolonegativo)[setocarstetemamasadelanteconlosHemicampos].
Podemosagruparstasseisderivaciones(lasdelosmiembros)yponerlasenuncrculoquevaaconformarel
planofrontal.Esdecir,lasseisflechasenlaparteinferiordelaFiguraIII4,podemosapilarlasunaencimadelaotraponiendocomoreferenciaelcentrodelcorazn(elcrculonegro).Sihacemoseso,nosquedaraalgoas:
Comovemosenelgrfico,lasderivacionesunipolares(decolorazul)estnentrelasderivacionesbipolares(decolorrojo),porloqueseobservaquecadaderivacinbipolarvaaestarrodeadadedosderivacionesunipolaresyquecadaderivacinunipolarrodeadadedosderivacionesbipolares.
Entre cada derivacinbipolar y unipolar, hay un ngulo de 30, y
entre derivaciones bipolares o
entrederivacionesunipolares,elnguloesde60.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 21
Figura III
5:Planofrontalconlasseisderivacionesysusrespectivosgrados.Cadaderivacinposeeunpolopositivo(representadaconlalneacontinua)yunpolonegativo(representadaconlalneadiscontinua).Enlasderivacionesunipolares,habamosvistoquesepodrapensarcomosituvierandospolos(aunqueenlarealidadnoseaas).Laubicacindelnombredecadaderivacinenelplanofrontal,estdadaporelpolopositivodedichaderivacin,poresoaVRestescritaarribayalaizquierda.stoesmuyimportanteparanoconfundirnosalahoradesacarelejecardaco.
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Yavimosquesonseislasderivacionesquedividenalplanofrontal.
Conelplanofrontalprestenmuchaatencinvamosaobservarcualquierfenmenoelctricoquemirehaciaarribaohaciaabajo,yhacialaderechao
hacialaizquierda.Esimposiblesaberconsteplano(elfrontal),sielvectormirahaciaadelanteohaciaatrs(esonoslodirelplanohorizontal,explicadomasadelante).
Paracadaderivacin,sedividealplanoendospartes,esdecir,deltotaldelcampo(enstecasoelfrontal),
cadaderivacinlodivideendoshemicampos.15
Veamoslasiguienteimagenquenosmuestracomocadaderivacindelosmiembroscortaalplanofrontal:
Mirandolafigura,nosdamoscuentamasfcilmentecomoobservacadaderivacindelosmiembrosalplanofrontal,ergo,comovecadaderivacinalcorazn.
Sianteriormentehabamosdichoquesiunvectormirahaciaelelectrodo,inscribeunadeflexinpositivaenelregistro
del ECG (aclaramos en repetidas ocasiones que si el vector se
acercaba o se alejaba no me
decaabsolutamentenada,slomeinteresabasimirabaono,esdecir,sielelectrodovealacabezaolacoladelvector).
Ahorapodemosmejorarso,diciendoquesiunvectormirahaciaelcampopositivodelelectrodo,provocarunadeflexinpositivaenelregistrodelECG.Fjensecomocambiamosmirahaciaelelectrodopormirahaciaelcampopositivodelelectrodo.Cabeaclararquedecircampopositivoesigualquedecirhemicampopositivo.
Esinteresante,cmolasperpendicularesdelasdiferentesderivacionespuedendividiralplanofrontal(de360)endoshemicamposde180.YaquvamosaretomardevueltalareglamnemotcnicadeFLoR
DI=aVF;DII=aVL;DIII=aVR.VeamoslossiguientesejemploteniendocomoreferenciaalaFiguraIII6:
15
Anoconfundirse.Cadaderivacinqueseutilice(seabipolarounipolar,seadelosmiembrosoprecordialocualquierotra),vaadividiralplano(campo)endoshemicampos(conrespectoasuubicaciny/oconformacindeladerivacinencuestin).Dependedequederivacinestemoshablandoparasabersicortamosalplanofrontaloalplanohorizontal.Adems,loshemicamposdeunaderivacinnovanatenerlosmismoslmitesqueotraderivacin.Porejemplo,paraladerivacinDIvanahaberdoshemicampos,unopositivoyotronegativo,ystoshemicampos(positivoynegativo)novanacoincidirconloshemicampospositivoynegativodeladerivacinDII.
22 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura III
6:Hemicamposdelasseisderivacionesdelosmiembros.Ntesequeelnombredecadaderivacin,estjustoensupolopositivodedichaderivacin.PoresoDIestescritoaladerecha(izquierdadelpaciente),aVFabajo,DIIabajoalaizquierdadelpaciente,etc.Elcampodecolorrosa,indicaelcampopositivo.
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Ejemplo1:lalneadivisoriadeladerivacinaVF(lneaquemedividealhemicamposuperiornegativoeinferiorpositivo),esladerivacinDI(mirenlaflecharojaqueesDIenlaFiguraIII3)
Ejemplo2:lalneadeladerivacinDIII(queesunarectaquevadesdelos+120hasta60pasandoporelcentrodelplanofrontal),justoeslalneadivisoriaqueseparalosdoshemicamposenladerivacinaVR
Ejemplo3: paratener diferenciados losdoshemicampos de
laderivacin aVL, lalnea
divisoriaentreamboshemicampos(elpositivoyelnegativo)esladerivacinDII
Selesexplotlacabeza?Noseentendinada?Siesas,vuelvanaleerstecaptulodevuelta.Quemuchasvecesescomplicadoporquesontodosconceptosnuevos.Apuestoquesilovuelvenaleerpor2o3vez(sisosmediolelo...mnimo5vecesmsjajajajanah!!Esbromache),deseguroqueporsmosislesvaallegarlosconceptos.Comodijeantesconeltemadelosvectores,lesprometoqueelconceptodeloshemicamposvaaserdemuchautilidadalahoradesacarelejeelctrico.
Siloentendiste,entoncessigamosexplicandomasconceptostiles.
Ojo!Nohayqueconfundirselossignosdelosgradosconlossignosdelapolaridaddelasderivaciones.Elprimero,nospermiteubicarnossobreelplanofrontal.Yelsegundo,serefierealapolaridadqueposeecadaunodeloselectrodos,yeso,estdadoporlaconexindelosdiferenteselectrodos.
Porejemplo:notienenadaqueverlos30enelplanofrontalconlapolaridaddelelectrododeaVL.30,esparaubicarnosenelplanofrontal,perosabemosqueenselugardelplanofrontal(hombroizquierdo)estaelelectrodopositivodeladerivacinaVL.
Porqulapolaridaddelospolosylosgradosenelplanofrontalestnasynodeotramanera?Nomemirenami,queyonolodispuseas.stovienedemuchosaos,ylarespuestaesporsimpleconvencin.Esdecir,sereunieronunagrancantidaddegenteaunificarconceptosparaquetodoshablemosdelomismo.
Bienalumno,simesiguihastaac,significaquenosesuicidenlamitaddelapunteyesoestodounlogro!!Peromeincitaapreguntarciertascosasparasabersihacomprendidobienstetemasobrehemicampos.
Levoyadartrespreguntasparaconsolidarlosconceptos:
1)
SitengoqueenladerivacinaVRespositivoelregistro...elvectormirahaciaarribayaladerechadelpaciente?
2)
Siledigo+150y30...ustedestpensandoenquederivacin?Ydondeestelpolopositivodedichaderivacin?
3)
En+60justoestladerivacinDIIaqugradosseencuentrasusdosderivacionesunipolaresvecinasasta?Ysimedijolosgrados...concuerdanlapolaridaddelosgradosconlasdesuspolos?
Respuestas:noespesinoslascontest,noseatramposo!!:
1.
SinosdicequesienladerivacinaVRelregistroespositivo,yosequeelvectorestmirandohaciaaVR,yparadecirlodemaneramascompletaylinda,elvectorestamirandohaciaelhemicampopositivode
aVR.Comodichohemicamposeencuentrahaciaarribayhacialaderechadelpaciente,larespuestaes
verdadero.
2.
Nospreguntaquederivacineslaquetieneexactamenteunpoloen+150yotropoloen30.SivemoslaFiguraIII5,larespuestaesladerivacinaVL.Ysupolopositivoesten30,yelnegativoen+150.
3.
Estaespreguntaesmuyrebuscada,perosilacomprendemos,significaqueentendimostodoperfectamente.
LasderivacionesvecinasaDIIsonaVFyaVR(sibienstaltimanoseencuentraalladopers,silotieneelpolonegativo)
[vuelvoaaclararquesibienlasunipolaresnoposeenpolonegativoyslo el
polopositivo,elhemicampoelcualnoestelpolopositivo,lovoyatomarcomounhemicamponegativo,como
situvieraunpolonegativoenesazona].Losgradosdeesasdosderivacinunipolaressonen+90y150(yaqueelpolopositivodeaVResten150ynoen+30).Nospreguntatambinsilapolaridaddelosgradosdelplanofrontalsonigualesala
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 23
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
polaridaddeladerivacin.Para aVF concuerda,peropara aVR el
polopositivoest en150(gradosnegativos),porloquenoconcuerda.
Espero que le haya gustado stos mini ejercicios, si los hicieron
sin problemas, pues pasemos a las
derivacionesprecordialesquesonmuchomasfcilesymassimples.
Derivacionesprecordiales
Realmentelasderivacionesprecordialesson,porlejos,muchomasfcildeentenderyrecordar.Sonseiselectrodos(puedensermas)quevansobreeltraxdelpaciente.Normalmentelosvanaobservarqueposeencomounaesferadegoma,queeslaencargadadequehagasuccin(siloapretamospreviamente)ysequedensobrelapieldelpaciente.Loquetambinseusa,sonelectrodosquesepegansobrelapiel(yaqueposeenunpegamento)ysirvenparavisualizarlaactividadelctricadelcoraznperoportiemposmuchomasprolongados(idealcuandolospacientesseencuentranenelhospitaleninternacin).
Lalocalizacindecadaunodestasseisderivacionesprecordialesson:
V1: 4 espacio intercostal derecho, porfueradelesternn.
V2:4espaciointercostalizquierdo,porfuera del esternn. Realmente
es comounV1perodelladoizquierdo.16
V3: no tiene una posicin especfica.Est ubicado en el medio del
trayectoentreV2yV4.Porloquenoesmalaideair poniendo las precordiales
en steorden: V1 V2 V4 y despus V3(teniendoyaaV2yV4comogua).
V4: 5espacio intercostal izquierdo,
enlalneamediaclavicular.Ustedesvenlaclavculaentodasuextensin,midenelpuntomediodelamisma,bajanhaciaelquintoespaciointercostalenlnearectayahlotienen.17
V5:5espaciointercostalizquierdoenlalnea axilar anterior. Es
fcil, mirendonde empieza el pliegue axilar en
laparteanteriordelpaciente,bajanhaciaelquintoespaciointercostalylisto.
V6:5espaciointercostalizquierdoenlalneaaxilarmedia.
16
AlgoquesehaceyquesirvemuchoparasabersihemoscolocadobienV1yV2sobreeltrax(lohagoyocuandorealizounECG),esqueentreellospuedacabernuestrapalma.Esdecir,yotengoquecolocaraV1yV2detalmaneraquemipalma(puestasobreelesternndelpaciente)quedejustoentrestadosderivaciones.
17
CuandosecolocaV4enloshombres,justolalneamediaclavicularcoincideconelpezn.Ycomoel5espaciointercostalseencuentrapordebajodeste,estilsabersestooparatenerunareferenciaoparachequearsilohemoscolocamoscorrectamente.Enlasmujeres,stetruconosepuedeutilizartodaslasveces,porquevaadependerdelasmamasdelapaciente(perosinosondemasiadograndes,puedeutilizarsestatcnica).
24 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura III
7:Derivacionesprecordialesnormalmenteutilizadas(V1aV6).LalneapunteadadecolorverdequecruzanpordetrsaV5yV6sonlaslneasdereferenciasdelalneaaxilaranteriorymediarespectivamente.NotecomosubedealturalaposicindeloselectrodosdesdeV4aV6.
-
CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Hayqueaclarar,porlasdudas,queconformenosvayamosyendodesdelalneamediaclavicular(V4)hacialalneamediaaxilar(V6),lascostillas(ytambinlosespaciosintercostales)vansubiendolevementehacialaparteposterior.PorloqueesnormalqueV6estunpocomasarriba(hacialacabezadelpaciente)queV5,ystemasarribaqueV4(verFiguraIII7).
Ladiferenciadestasseisderivacionesconlasseisanteriormentevistas,esqueaquvamosaobservarelplanohorizontaldelpaciente(ynoelplanofrontal).Elplanohorizontal,nosdicesiunvectormirahacialaderecha
ohacialaizquierda(aligualqueelplanofrontal),perotambinsimirahaciaadelanteohaciaatrs(cosaqueelplanofrontalnonospermitaesedato).Lomalo,esqueconsteplanoslo,nopodemosdeterminarsielvectormirahaciaarribaohaciaabajo(cosaquesilohaceelfrontal).Poresoelacoplede
stosdosplanossonmuyimportantes,porquepodemosdeterminarenlastresdimensionesdelespacio(arribayabajo;derechaeizquierda;
adelanteyatrs)ladireccindelvector,esdecir,haciadondemira.
Leshagounapregunta: qu planoesmas importante paranosotros?el
planofrontal
uhorizontal?Larespuestaesningunadelasdos,yaquelosdosplanosproporcionandatosqueporseparadonoscuentanslounapartedelahistoria(siendoelcoraznelprotagonistaprincipalJejeje).Peroquesilosacoplamos,lainformacinqueambosnosproporcionansobrenuestravistadel
corazn, escasi perfecta. Obviamentequepara
ciertaspatologasciertoplanonosresultarmstilqueelotroplano,perocomonosabemosquepatologapuedetenerhastaquelesaquemosunECGalpaciente,realizamoslasdocederivaciones(seisparaobservarelplanofrontal,y
lasotrasseisrestantesparaobservarelplanohorizontal).
Talvezustedyameestarhaciendolasiguientepregunta:haymsderivaciones?Larespuestaesobvioquesi.Peroconstarespuestalehagounapregunta:sonrealmenteimportantes?Yesoesrelativo.Realmentenosontanimportantes,yaquesilofueran,seestaranhaciendoconstantemente,ynoseradocederivacioneslasqueestudiaran,sinoms(porsimplelgica).
Esasderivacionesextras,noproporcionanmuchosmasdatosdelosqueseobtieneconlasotrasdoceyarealizadas,
peroenciertos casos, nos danuna ideamuyacertadaenalgunaspatologas
muyespecficas.
Lesnombrodichasderivacionesextras,peroesinformacinirrelevanteastainstanciadelacarrera(para2aodemedicina):
V3R V4RV5RV6R: escomounV3 V4 V5 yunV6
peroenvezdelladoizquierdodelpaciente,selocolocamosdelladoderecho.AclaroquenoexisteunV1RyV2R,yaqueseranexactamenteunV2(paraelV1R)yunV1(paraelV2R),porqueambosestnenel4espaciointercostal.
V7:5espaciointercostalizquierdoenlalneaaxilarposterior.
V8:5espaciointercostalizquierdoenlalneaescapularposterior.
V9:5espaciointercostalizquierdoenelbordeinternodelacolumna.
Talvez,sisintieroncuriosidadensumomento,estnporpreguntarmesiexisteotroplanoademsdelfrontalyhorizontalquenormalmenteusamos.Ylarespuestaesobviamentequesi,yeseplanoeselllamadoSagital(elquecortaalcuerpoenunapartederechayotraizquierda).Lacuestin,esqueparaobtenerdatosdeeseplano,hayque
colocarmaselectrodosalpaciente(sobretodoporlaespalda),yesoespocoprcticocomopararealizarloderutina.Sibiendannuevosdatos(siendootraramadelacardiologaelvectocardiograma),esmuchomascaro,se
necesita depersonasmascalificadas para entender ydar el informe, es
masdifcil la comprensinpor
otrosmdicos,yrealmente,conelECGesmasquesuficienteparaobtenerunaideabastanteacertadasobrelaactividadelctricadelcorazn.
Derivacionesysurelacinconlascarasdelcorazn
Ah,quebonitoytil
temachicos.Aquvamosaterminardeentenderqueesloquemiranlosdiferenteselectrodosconrespectoalcorazn.CuandoobservoloquemeinscribeladerivacinaVF...qupartedelcoraznestoyviendo?V1yV2quemiran?stasymaspreguntasrelacionadas,lasdespejaremosensteapartado.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 25
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Veamosquederivacionesvenlasdiferentescarasdelcorazn:
A nterior E xtensa :V1V2V3V4V5V6DIaVL
Derech a(aurculayventrculoderecho):V1V2V3RV4RV5RV6R
L ateral 18(aurculayventrculoizquierda):V5V6DIaVL
L ateral A lta (aurculayventrculoizquierda):DIaVL
Posterior :V7V8V9
Inferior :DIIDIIIaVF
A ntero Septal
:V1V2V3Consto,noquieredecirestrictamentequecadaderivacinsirveparaverdichacaradelcorazn,esoes
completamentefalso.Peroloquesihacen,esquedichasderivacionesobservanmejordichascaras,ysenos
facilitarversihayalgnproblemaporesazonadelcorazn.
Ejemplo: Si quierover si el ventrculo derecho tieneunapatologa,
las derivaciones V1 y V2 son las quemas
informacinmevanaproporcionar,yaquemejorvenlapartederechadelcorazn.
Siquieroverlacaralateraldelventrculoizquierdo,lasderivacionesV5V6aVLyDIsonlasmejorespara
evidenciarunproblemaporesazona. Paraverlaparteinferiordelcorazn,
DIIDIII y aVF sonlasquevoyaverafindedeterminarsihay
patologaonoendichacara.
18
CuandosehabladeCaraLateral,hacemencinalacaralateralizquierdadelcorazn.
26 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
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CaptuloIII:Derivacionesyhemicampos
Arecordar!
Esimportantesabercomoestnconformadaslasderivacionesbipolares,ydondeestelpolopositivoynegativoencadaunadeellas.Yaqueconeso,nospodemosorientarenelplanofrontalmuyfcilmente.
Noolvidarsequesoncuatroloselectrodosquesecolocanenlosmiembros.Unonosirvepararegistrar(el
negro),ylosotrostrespuedenusarseporseparado(originandoderivacionesunipolaresdelosmiembrosodeGoldberger)opuedencombinarseentresi(paraformarderivacionesbipolaresodeEinthoven).
Nohayqueconfundirselapolaridaddeloselectrodosdecadaderivacin(quemevaadeterminarloshemicampospositivosynegativos)conlapolaridaddelosgradosenelplanofrontal(quenosvaaservir
paraorientarnossobreelplanofrontalde360).
Esmuytil tenerse grabadoen la retina la imagendel plano frontal
y todas las derivaciones que
lacomponenysusubicaciones,yaqueparasacarelejecardacohayquetenerstetemadetaquito.
Saberseendondevacadaderivacinprecordial,estilalahoradeimaginarnosdecomoelcoraznsevadespolarizandoporelplanohorizontalvindolodesdediferentesngulos.
Conocerquederivacionesnosmuestranelplanofrontalyqueotraselplanohorizontal,nosayudaatenerunaideadecomosevamodificandolosvectoresconrespectoalcorazndemaneratridimensional.Esmejorentenderlosqueestudiarlosdememoria.
Invertimosmuchotiempoencomprenderloshemicamposdelasderivacionesdelplanofrontal,porquesonlasquenosvanaservirparalaprcticamdica.Loshemicamposdelasprecordialesdelplanohorizontalnolosagreguasteapunte,yaquesuutilizacinenlavidacotidianaescasinulo.
Saberquederivacionesvenlasdiferentespartesocarasdelcorazn,esbuenoparatenerunaideadequeestoyviendodelcorazncuandoobservoaunaderivacinenparticular.Adems,paraelfuturo,estilalahoradeordenarsecuandovanabuscarunapatologaespecfica.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 27
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CaptuloIV:EjeElctricolosBeeGeesalrescate?
Vector auricular
CuandosedespolarizaelNodoSinusal(queseubicacercadeladesembocaduradelavenacavasuperior,esdecir,arriba,atrsyaladerechaenlaaurculaderecha),elfrentededespolarizacinvaairhaciaabajo,izquierdayadelante.Porlotanto,vamosaobservarsiemprela
OndaP positivaenDII yaVF y OndaP
negativaenladerivacinaVR(volvemosarepetirquesiestambinpositivaenDIoenDIIIvaraencadalibro,esos,todosestndeacuerdoenqueespositivaenDIIyaVFynegativaenaVR).
Comoinformacinextra, peronopor esopoco importante, se
observaenla derivacinV1
unaOndaPbifsica,yesosedebeacomosedespolarizaambasaurculaseneltiempo(primerounaondapositivadebidoaladespolarizacindelaaurculaderecharepresentadaporelvectorDenlaFiguraIV1yluegounaondanegativadebidoaladespolarizacindelaaurculaizquierda
representadaporel vectorFenla
FiguraIV1.Todosto,vindolocomoperspectivadesdeelplanohorizontal.
Aclaracin: con respecto a las figuras, en la parte inferior se
muestra a los Vectores resumidos (que
representanelpromediodelosmilesdevectorespequeosdeunazonaopartedelcoraznespecfica)yalVectorresultante(promediodelosvectoresresumidosvistosanteriormente)tantoparaelplanofrontalcomoparael
planohorizontal.Losvectoresresumidos,selosmuestroparaqueentiendandedondesaleelVectorresultante,los
queluegovanadarorigensilospromediamosastosltimosalejeelctricodelcorazn.
28 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura IV
1:Vectoresdeambasaurculas.ObservecomoelvectorresultanteenelplanofrontalesjustoenDIIhaciendoqueelejeelctriconormaldelaOndaP(quelovamosavermasadelante)seade+60.ElordendeaparicindelosVectoresresumidosson,primeroA,B,DyEdeformacasisimultnea,yCyFapareciendomastardamente.
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
Vectorventricular
Bueno,aceltemadelvectoresmscomplicadoporqu?Porqueadiferenciadelasaurculas,losventrculossedespolarizancasialmismotiempopordoslugaresdiferentes(medianteelHazdeHisDerechoyelHazdeHis
Izquierdo,adiferenciaconloquepasaanivelauricularquelohacedesdeunslopunto
el NodoSinusal),yadems, la cantidaddeclulasmusculares
encadaventrculoes diferente(las paredesdeambasaurculas
nodifierenmuchoentres
demaneratalquepuedapercatarseenunECG),produciendoquelosvectoresposeanmagnitudesdiferentesanivelventricular.Poreso,estbuenosepararaladespolarizacindelosventrculosen3pasos,conformando3vectores(loqueveremoscomoVectoresresultantesenlastressiguientesfiguras):
1vector:sedespolarizaeltabiqueinterventriculardeizquierdaaderecha.stosedebeaqueeltroncodelHazdeHissedivideendosramas,unaderechayotraizquierda.Comolaramaizquierdaesmscortaymsgruesaquelaramaderecha,ofrecemenorresistencia(oloqueeslomismomayorcapacitancia)yelestmulollegaantesdesdelaramaizquierda,poresosedespolarizaprimerolaparteizquierdadeltabiqueinterventricular.Obviamente,
milisegundosdespussedespolarizalapartederecha.Porende,vaahaberdosvectoresqueseoponen(unoapuntahaciaelventrculoderecho,yotroqueapuntahaciaelventrculoizquierdo).Comoelvectordelladoizquierdoapareceantes,despolarizamsmasamuscular,obteniendounamagnitudmayordelvector(FiguraIV2):
Porlotanto,elprimervectormirahacialaderechayhaciaadelante.19
19
El1vectorpuedemirarhaciaarribaoabajo,yesodependedelacontexturadelpaciente.Sielpacienteesalto,elcoraznvaaestarenunaposicinmsvertical,dandounvectorquemiranhaciaarriba.Encambio,sielpacienteesobesoounamujerembarazada,elcoraznsemueveaunaposicinmshorizontal,generandounvectorquemirahaciaabajo.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 29
Figura IV
2:1vectordedespolarizacinventricular.ElordendeaparicindelosVectoresresumidosson,primeroAyCsimultneamente,yByDdeaparicinmastardamente.
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
2vector:
formapartedeladespolarizacintantodelpicecomodelasparedesdeambosventrculos.
LostresVectoresresumidosdelaFiguraIV3(eldelpiceAylosdosdelasparedesventricularesByC)miranhaciaabajo,perosielpromediodelostreslohacenademsmirandoohacialaizquierdaohacialaderechaesmascomplicado.
Comoel ventrculo izquierdoposeeunaparedms
gruesa(10mma15mm)adiferenciade lapareddel
ventrculoderecho(5mm),elvectorquemirahacialaizquierda(C)esdemayormagnitudqueelquemirahacialaderecha(A).Enel2vector,losvectorestiranparaladosopuestos,yporende,seoponen.Peroporlamayormasadelventrculoizquierdo,elvectorquesedirigehaciaelladoderecho
delpaciente(A),esopacadoporlagranmagnituddelvectorquevahacialaizquierdadelpaciente(C),yporende,elvectorresultantemiraysedirigehacialaizquierda,ademsdemirarhaciaabajo.20[Vuelvoaaclarar,queporqueelvectorsedirijahacialaizquierda,no
necesariamentesevaaverenderivacionesoelectrodosizquierdosunadeflexinpositiva.Paraqueestopase,
inevitablementeelvectortienequeestarmirandohaciaselado,sinimportarsumovimiento].
Porlotanto,elsegundovectormirahacialaizquierda,haciaabajoyhaciaatrs.
20
Lacronologaexactaeslasiguiente:elfrentededespolarizacindeltabiqueinterventricularluegodedarel1vector,eshaciaabajoyhaciaadelante.Cuandollegaalapuntadeambosventrculos,seseparaendos,unohaciaelladoizquierdoyotrohaciaelladoderecho.stosdosvectores,sedanlaespaldaentres(lascabezasdeambosmiranhacialadosopuestos).stosfrentesdedespolarizacinquesevanhacialaderechaylaizquierda,sonlosqueseoponeny,comovimosantes,elquedominaeselquesedirigehacialaizquierda.Perolostresapuntanhaciaabajo.
30 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura IV
3:2vectordedespolarizacinventricular.ElordendeaparicindelosVectoresresumidoses,primerodeByE,yluegoA,C,DyFdemanerasimultneaperomastardamentequeByE.
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
3vector: aqu
sedespolarizandemaneraconjuntalaspartesmsbasalesdelasparedeslibresdeambosventrculos.Ambosvectoresnoseoponencomosucedeconel1vectory2vector,sinoquemiranhaciaelmismolado(FiguraIV4).
Porlotanto,eltercervectormirahaciaatrs,haciaarribayhacialaderecha.
Lasiguienteimagenlesmuestralaorientacindelostresvectoresyalfamosoejeelctrico:
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 31
Figura IV
4:3vectordedespolarizacinventricular.ElordendeaparicindelosVectoresresumidosessimultneoparaloscuatrovectoresresultantes(A,B,CyD).
Figura IV
5:Ejeelctricopromediodelostresvectoresqueconformantodaladespolarizacindeambosventrculos.Elejeelctricoquerealmenteimporta(yaqueeselqueloutilizaenlaprcticamdicayelquemasdatosaporta),esdelplanofrontalynotantoeldelplanohorizontal(diraqueeldelplanohorizontalnoseloutilizaparanada,peroselosmuestroparaquesepanqueenteoratambinexisteunejeelctricodelplanohorizontal).
-
CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
Puesusted,seorlector,seguramenteenstainstanciadelacomprensindeestetema,yapodramosdetenerstainteresantecharladecafetera:
Lector:Est bueno... perocreoquesonmuchas flechas
vectoresquetengoquerecordar.Unosmiranhacialaderecha,otroshaciaatrs...esmuycomplicadorecordarlosSanti.Santiago:Nuncadijequeibaaserfcil,perositieneenlamentelasimgenesdelosdoscorazones(delplanofrontalydelplanohorizontal),nolevaaparecermuydifcil.Lector:Sihabraunaformamasfcilderecordarlos...yremarcomasfcilSantiT_TSantiago:Mmmm...hayunamaneraderecordarlosfcilydivertidamente.Lector:Cmo?Santiago:BailandoalestilodelosBeeGees!Lector:WTF!Santiago:Claro,consuspeculiaresmovimientosocoreografasconlasmanos,laspodemosusarperfectamentecomoejemplosdelosvectoresventricularesysusdirecciones.Lector:Fua!BuensimoSantiChauygracias!!Santiago:Esperequeridolector!Nosevayaanymirelasiguientefiguraendondesemuestraalostresvectores
ventricularesresultantes,tantoenelplanofrontalcomoenelhorizontalalmaspuroestilodelosBeeGees.
Lector:Groso!!NosvemosSanti...eh...metengoqueirrpidoaestudiarECG.Santiago:Dale.queraroquesefueasderpidopensCAMARERO:Son25pesoslosdoscafs...comopiensapagarlo?Santiago:Uhhh...comomecagmitanqueridoLector...NOOOOO!!!
32 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura IV
6:Notecomolamanoderechadenuestropersonajevaproduciendolostresvectoresquevimosanteriormente.Comparestaimagenconlafiguraanterior(FiguraIV5)paraunamejorcomprensin.Comolodijimosantes,el1vectormirahacialaderechayhaciaadelante;el2vectormirahacialaizquierda,atrsyabajo;el3vectormirahacialaderecha,atrsyarriba.[staayudamemoriafuedelporquelttulodestecaptulo^.^]
-
CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
Pararemarcaralgomuyobvio,estos3vectores(quesonelresultadodetodaslasdespolarizacinesdelasclulasmiocrdicasventriculares),vanadarenelECGlastpicasondasQ,RyS(siladerivacinnoslopermite).stodependededondeestemosviendoalcorazn,yaqueenalgunasderivacionesveremosslolasondasRySynolaQocombinacionesdiferentesconamplitudesdiferentes.RetomaremosstoenelapartadoMirandounECGnormalenlavidarealenlapgina38.
Comoo btenerelEjeElctrico
Elejeelctricoeselpromediodelasfuerzaselctricasdelcorazn,queenstecaso,vamosahablardelejeelctricode
ladespolarizacinventricular.21 Odichodeotramanera, es el
resultadode lassumatoriasde
losmltiplesvectoresdedespolarizacindeambosventrculos.
Paraobtenereleje,aunquenolesguste,tienenquetenerdominadalasconformacindelasderivaciones.Sitienenpresentecomosonlasderivacionesycomoselocalizanenelcuerpo,esmuyfcilsabercomosedespolarizaelcorazn.Esaqudondevanaencontrarleunsentidoatodolo
vivido
vistodelCaptuloIII:Derivacionesyhemicampos(elSantoGrialdelECG),yporfinvanaolvidardemiqueridamadreporlosinsultosrecibidos.
Cuandounodicequeelejeelctricoesnormal,estdiciendoqueelvectordedespolarizacinpromediodetodalamasaventricular,debeestarmirandohaciaciertasregionesdelplanofrontalqueselasconsideracomonormal.22Sediceenloslibrosdefisiologa,queparaqueelejecardacoseanormal,debepasarentrelos0hastalos+90(colorverdeenla
FiguraIV7).Sinopasaporesazona(colorazul,violetaorojo),sedicequeelejecardacoespatolgico.
Miremoslasiguientefigura:
21
Elejeelctricopuedeobtenersetantoparaladespolarizacincomoparalarepolarizacin,ytantoparalamasaauricularcomolaventricular.Enlaprctica,loqueseutilizacotidianamenteeselejeelctricodedespolarizacinventricularytambin(aunqueenmenormedida)elauricular.ExisteelejeelctricodelaOndaT?Puessi,peroesmuypocoimportanteparanosotros.
22
CuandolespidansacameelejeelctricoensteECGsinespecificarnadamas,serefierenalejeelctricodeambosventrculos(endespolarizacin)yconrespectoalplanofrontal.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 33
Figura IV
7:Ejesnormales(decolorverde),tantoenlateoracomoenlaprctica(derangosmasampliosensteltimo).Referencias:verde:EjeNormal/azul:EjeDesviadoalaDerecha/rojo:EjeDesviadoalaIzquierda/violeta:EjeconDesviacinExtremauOpuesta
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
Loquevemosnormalmenteenlaprctica,esqueelrangonormaldelejeelctricoesentre30hasta+110aproximadamente(queademspuedevariarunpocoenlosdiferenteslibrosdecardiologa).Poresoyolespongoloqueenteoraestbien(loquediceloslibrosdefisiologa)yloqueenelhospitalseutilizacomonormal.
stadiferenciadeunosgrados entrelotericoyloprctico,
sedebealavariacinnormal
queposeeelcorazndentrodelcuerpohumano.Enpersonasdelgadasuobesas,elcoraznvaaestarenposicionesdiferentes,ynoporeso,laalteracindelejeelctricovaaserpatolgico.Tomencomocorrectoloquelesdigasulibrodefisiologa,yaqueenunexamen,sulibrodiceel100%delaverdad,seaverdaderoono.Volveremosatomarsteaspecto
en el apartado Posicinvertical y horizontal del coraznen la pgina
37, peroquenoes devitalimportanciaparastaalturade lacarrera, se
losexplicar,
comoparaqueentiendananmaslasvariacionesfisiolgicasentrelaspersonas.
Yparanodivagarms,hablemosdecmosacarelejeelctrico.Realmentehayvariasformasdeobtenerlo,perosloveremoslasmssencillas,fcilesomasentendibles.Ustedesusenlaquemsleconvengaylesresultemscmoda,yaqueelejeelctricoesunoslo,perovariaslasmanerasdellegaralmismoresultado.
Usodeloscuadrantes
stemtodoesmuytilyfcilmentedeductivosabiendolapolaridaddeloshemicamposdelasdistintasderivaciones.Todoelplanofrontal,queposee360,sepuededividirencuatrocuadrantesmedianteladerivacinDI(queseparaelhemicampoderechodelizquierdo,todolopositivoeshacialaizquierdaytodolonegativoeshacialaderecha)yladerivacinaVF(queseparadoshemicampos,unosuperioryotroinferior,todolopositivoesinferiorytodolonegativoessuperior).Siunimosstasdos,elplanofrontalde360vaaestardivididoen4cuadrantesde
90cadauno(igualquecomoestseparadoenteoraelplanofrontalenlaFiguraIV7).
Hastaacnodijimosnadanuevo!Ahoraqueseparamosencuatrocuadrantes(cadaunode90)tenemosqueverporculcuadrantepasaomiraelejeelctrico.
Loquetenemosquehacer,esverenladerivacinDIsielComplejoQRSesmspositivoomsnegativo.23Siespositivo,elejeelctrico(esdecir,elvectorpromediodeambosventrculos),vadederechaaizquierda.Siesnegativo,vadeizquierdaaderecha.
Ahoranecesitosabersieseejevahaciaarribaohaciaabajo.Entonces,hagolomismoconaVFycuentoloscuadraditos.Siespositivoelejevahaciaabajo,ysiesnegativohaciaarriba.ConDIyaVF,podemosverenquecuadrantevaeleje.VerlaFiguraIV7paracorroborar
1)Hacialaizquierdayhaciaabajo.2)Hacialaderechayhaciaabajo.3)Hacialaizquierdayhaciaarriba.4)Hacialaderechayhaciaarriba.
Entonces,unavezqueestamosenelcuadranteadecuado(segnDIyaVF),tenemosqueverquederivacinpasanporah(porelcuadrantesegnDIyaVF).Porejemplo,enelcuadrantenormal,pasanlasderivacionesaVRyDII(sinolvidarquetambinpasanDIyaVF).Loquesetienequehacerahora,esverenesascuatroderivacionesculeslaquetienemayoramplitud.Porquebuscamossto?Porquesielejemirahaciasesector,laderivacinquelaveamsdefrentealvector,vaaverlaconmayormagnitud(acurdensedeloselectrodosAyCconrespectoalelectrodoBenlaFiguraII6).
23
CuandodigoqueelComplejoQRSesmaspositivoomasnegativo,merefieroaquetenemosquecontarloscuadraditosqueestnporencimadelalneabasalyrestarleloscuadraditosqueestnpordebajodelalneabasal.Sielresultadodeesarestaesunnmeropositivo,elComplejoQRSesmaspredominantementepositivoquenegativo.Espredominantementenegativosielnmeroobtenidoesnegativo.Mientrasmayorseaelnmero(enformaabsoluta),maspositivoonegativoserladerivacin.
34 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
Qunoentendieronnadayesunquilomboloquedijehastaahora?QuestnporlargartodoECGala
mier...?24Lescuestapensarlo?Nodesesperesysaquemoselejeelctricoconelsiguienteelectrocardiogramaylovoyrazonandoconustedesparaqueentiendanaquemeestoyrefiriendo:
EnsteECG,veoqueenDIespositivo(mayornmerodecuadraditosporencimadelalneabasalqueloscuadradospor
debajode la misma), por lo tanto, yase queel
ejeelctricovadederechaa izquierda. En
laderivacinaVFestambinpositivo,porloquetambinsquemirahaciaabajo.
Porlotanto,mequedaqueelvectorestdirigindosehaciaabajoyhacialaizquierda,esdecir,entre0a+90.Vieronquenoestandifcil?
Hastaahora,squeelejeelctricoesnormal(cuadranteinferiorizquierdo).Peroparasaberconmsexactitudlosgradosenelplanofrontal,tengoqueobservarlasderivacionesquepasanentre0hasta+90,loscualessonDIaVRDIIyaVF.CuldestascuatroderivacionesposeeelComplejoQRSdemayoramplitud?Puesparaobtenerdicharespuesta,debomirarlaamplitud(laqueposealadeflexinpositivaonegativamasgrande)deesascuatroderivaciones.YonotoqueDIeslaquemayoramplitud(peronopormuchoacomparacindeaVR)porloquesededucequeestentre0y+30(perocomoesunpocomaspositivoDIelejeelctricoestentre0y+15,mscercadelos+15)(verexplicacindelaFiguraIV8).
Hayqueaclarar,queconstatcnicaparasacarelejeelctrico,ladeloscuadrantes,unavezquelocalizoelcuadranteytengoqueobservarlamagnituddelosComplejosQRSenlasderivacionesdelcuadrante(enelcasoanterior,fueronDIaVRDIIyaVF),nomeimportasidichoscomplejossonpositivosonegativos.Porqu?Porqueyoyasqueelvectordelejeelctricosedirige(ensteejemplo)haciaabajoyhacialaizquierda.Ysiencuentroal
ComplejoQRSdemayormagnitud,estoyviendoaladerivacinqueobservaalvectoromasdefrente(siesunComplejoQRSpositivo)omasdeatrs(siesunComplejoQRSnegativo).
Usodeladerivacinisodifsica
24
Destinadoalosvalientesquellegaronastainstanciadeltexto.bienporti,sigueas!Paralosqueabandonaronantes,lesdigo:lerolero.Piensanquefuigroseroconellosymevanaesperaralasalidadelafacultadporrazonesviolentas?Nolestengomiedonitampocomepreocupa...ysabenporqu?Porquecomonollegaronhastastainstanciadeltexto,nisedieroncuentaquelesdijelerolero.Pequeabromaparadistendernosunpoco.^.^
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 35
Figura IV
8:ECGde12derivaciones.Ejeelctricoen+15.LoscuadraditoschicosporencimadelalneabasalenDIesdediez,yloscuadraditoschicospordebajodelalneabasaldeaVResdenueve.
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
statcnicaesmuchomsprcticayrpidaalahoradesacareleje,peroparasacarlo,tienequehabersosunaderivacinendondeelComplejoQRSseatotalmenteisodifsico(quenosiempreestonosiempreestanfcildeevidenciar).
La idea con sta tcnica, es buscar la derivacin (en el plano
frontal) en donde el Complejo QRS
seaisodifsico,stosignificaquesucomponentepositivoesigualasucomponennegativo.
Seacuerdandelelectrodojustoenelmediocuandosedespolarizabaunaclulamuscularcardaca(electrodoBdelaFiguraII6alaFiguraII8)?Bueno,sillegoaencontrarsaderivacin,squeelvectorpromediodeambosventrculosvaaserperpendicularadichaderivacin.Esdecir,siporejemploobservoqueenDIelComplejoQRSesisodifsico,elvectorestsobredireccindeladerivacinaVF.Asdesimple.
Perostonoterminaaqu,loquetengoquesaberahora,eshaciadondemirasevector(yaqueladireccindelvectornoindicahaciadondemiraelmismo).stoselogramirandocualquierotraderivacinyrazonandosupolaridad(loideal,yaqueesmasfcil,esverlaperpendiculardeladerivacinenlaqueobservoalComplejoQRSisodifsicorecuerdennuevamentelareglamnemotcnicadeFLoR,perocualquierotraderivacinnosvaasertilsitenemosbienclaroloshemicamposdelasdistintasderivaciones).
Miremosesteejemplo,ypensemosjuntosdevuelta:
VemosqueladerivacinisodifsicaesaVL25,porlotanto,yosquelaperpendiculardeaVLesDII.PorloqueDIIoestmirandolacabezadelvectordirectamenteoestmirandolacoladelmismo(deducimosstograciasaqueaVLesisodifsico).
Ahora,mevoyabuscarcualquierotraderivacin,elijoalazar aVF
yveoqueespositiva.Porlotanto,elvectorestmirandohaciaabajo(queeslonicoquemediceaVF).ComoaVLmedicequeesisodifsico,yaVFmedicequemiraparaabajo,elejeelctricoesten+60.26
Loqueamimeresulta(ymuybien),eshacermeenunahojauncrculoquerepresentaelplanofrontal.Sise
queaVLesisodifsico,entoncesdibujounalnearectaqueconectaentre+60y120pasandoporelcentro(perohastaahora,nodibujolacabezaolapuntadelvector,yaqueesedato,porahora,noloposeo).Luego,veoencualquierotraderivacin(DIIeslamsfcil,peroenlosparcialesdudoqueselasden)yviendolapolaridaddeotrasderivaciones,puedoponerlelacabezadelvector(ohaciaarribaqueapuntahaciael120ohaciaabajoqueapuntahaciael+60).Conprcticaytiempo,novananecesitardibujarloenunahoja,yaquelovanatenerenlamente.^.^
25
MuchasvecesnoseencuentraunaderivacinisodifsicaenelECG.Cundosucedesto,podemosusarcomoisodifsicaaladerivacinconComplejoQRSquemsseaproximeauncomplejoisodifsico.Peropodemosequivocarnosalsacarelejesilaelegimosmal,porloqueenstoscasosraros,puedenoptarporusarotratcnica.
26
Setienequemirarotrasderivaciones,porqueconslosaberqueaVLesisodifsica,elejeelctricopuedeestaren+60o120,laderivacinlovetantovenircomoirsedelamismaforma,ynopuedediferenciarsiprimerovinoyluegosefueoviceversa.Alverotraderivacin,sepuedecomprobarhaciadndemiraelvector.
36 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura IV 9:ECGde12derivaciones.Ejeelctricoen+60.
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
Matemticamente
staformadesacarelejeelctriconoeslamasprctica,yaquesenecesitapapelyuntransportador.Peroselasdigo,comoparaqueveanquematemticamentetambinsepuedesacareleje,sloeso.
Laidea,escontarloscuadraditospositivosyrestrselosalosnegativos,tantoparaDIcomoparaaVF.Unavezquetengamoseso(enlaFiguraIV10laderivacinDIyaVFmedieroncomoresultado+6),dibujamoselplanofrontalconlosdosejes(eldelasabscisasyordenadas,dondeD
IeslaprimerayaVFlasegunda),yanotamoslosnmerosendichoplano.27Unavezqueobtengamoslosdospuntosdeinterseccinenlasabscisasyordenadas,unimosdichospuntos,ydesdesenuevopuntodeunin,trazamosunarectahastaelcentrodelplano(loquerepresentaralejeelctrico).
Qutal?
Lescomentochicos,queenciertaspatologas,sacarelejeelctricoesimposible(ylodigodeverdad).stosucedecuandoenlasseisderivacionesdelosmiembros,todoslosComplejosQRSsonisodifsicos,porloquenosepuedeobtenerelejeelctricoenstassituacionesmuyparticularesymuypocofrecuentes.
Cmoloinformansilesocurresto?ConunsimpleEjeindeterminado.
Posicin verticaly horizontaldel corazn
Habamosdichoanteriormente,quesegnlacontexturadecadapersona,seproducenvariacionesfisiolgicasenlaposicindelcorazn.Enindividuosobesosomujeresembarazadas,
eldiafragmaempujaalcorazn hacia
27
Tenganencuentaquelapolaridaddelosnmeroscorrespondenalapolaridaddelhemicampodeladerivacinencuestin.SiendopositivoalaizquierdaenDIelcrculoeselplanofrontalynegativohacialaderecha;ypositivohaciaabajoynegativohaciaarribasiestoyhablandodeaVF.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 37
Figura IV 10 :Ejeelctricode+45(medidoconuntransportador).
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
arriba, ycomolo horizontaliza alcorazn,produceque
elejeelctricosedesvehacialaizquierdaenelplanofrontal(posicinhorizontaldelcorazn).
Porlocontrario,enpersonasaltas,elcoraznseencuentramuchomsvertical,desvindoseelejeelctricohacialaderecha,haciendoquelaposicindelcoraznseamuchomasvertical.
Lesmuestrounosdibujosparaquenoseconfundanniquedendudas:
Para ir terminandoyconsolidar conceptos.
Seacuerdancuandocomentbamosqueel primer vector
dedespolarizacinventricular(FiguraIV2)mirabahaciaadelanteyhacialaderechasolamente(pudiendovariarsi
ibahaciaabajoohaciaarriba)?Bueno...mireneneltabiqueinterventricular,quefisiolgicamentesedespolarizadeizquierdahacialaderecha.Notencomoalvariarlaposicindelcoraznpuedeirhaciaarribaohaciaabajo,yesovaadependerdelpacienteydecomoestelcoraznenl(mientrasquelosrestantesvectores,sibiensealteranporlaposicindelcorazn,lohacendemaneranotansignificativamente).
MirandounECGnormalenlavidareal
Aquvamosavercomotendramosqueverunelectrocardiogramanormalcomosilotuviramosdefrente.
38 SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA
Figura IV 11
:Posicinnormal,horizontalyverticalenunpacientenormal.Ntesecomoelejeelctricoconrespectoestrictamentealcoraznnovara,perosimodificamoslaorientacindelcorazn(peronolasderivaciones,yaquesequedanenelmismo),elejeelctricosemodifica,conformesemodificadeposicinelcorazn.Poresoenlaprcticamdica,unejeelctriconormal,seencuentraentre30y+110(paraincluirloscambiosdeposicinfisiolgicosendiferentespersonas).Laflechadecolorvioleta,representaalejeelctrico.
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
VamosaaprenderporqueenDIIsetienequeverunComplejoQRSdetalmaneraynodeotra.PorqueenV1elhayuncomplejorSynounRs(yahabamosaclaradoenlapgina4cuandoseescribeunaletraenminsculaomaysculasihablamosdeunComplejoQRS).
OndaPessiemprepositivaDIIaVFV2V3V4V5V6ynegativaenaVR.Pudiendoservariable,negativaopositivaenDIDIIIaVLyaquedependedelaposicindelcoraznconrespectoalcuerpo(ynoestratadoensteapuntecmovaraendichasderivacionesporquecarecedeimportancia).EnladerivacinV1
seobservaalaOndaPcomobifsica(primercomponentepositivoydespusnegativo).Porquvemosla
OndaP as?ComobienvimosenelapartadoVectorauricularenlapgina
28,elvectorauricularmirahaciaabajoyhacialaizquierda.Porloqueenlasderivacionesubicadasen
sasposicionesvanaobservaralvectorauricularcomopositivo(DIIaVFV3aV6).Lanicaderivacinquelavesosnegativa,esaVR,yaquesulocalizacinesarribayaladerecha(loopuestoaladireccindelvectorauricular).AcurdensequeenV1vemosalaOndaPcomounaondapositivaynegativa(ondabifsica),yso,sedebeacomosevadespolarizandoambasaurculascronolgicamente.Primerolohacelaaurculaderecha(quesuvectormirahaciaadelante)yluegolaaurculaizquierda(quesuvectormirahaciaatrs),produciendolaondabifsicaendichaderivacin.
EnladerivacinDIIseobservaqueelComplejoQRSeseltpicocomplejoqRs.Lastresondas,sonlostresvectoresdedespolarizacinventricularesquevimosanteriormente.Lapequeaq,esel1vector,ystesedirigehacialaderechaenelplanofrontal,produciendounapequeadeflexinnegativaenDII(espequea,yaqueel1vectoresdepequeotamao).Nosucedestoconel2vector,yaquestesedirigehaciaabajoyhacialaizquierda(justodondeeststaderivacin),porloqueeslgicoqueste,registreadichovectorcomounagrandeflexinpositivaR.Yel3vector,sedirigehaciaarribayhacialaderecha,porloqueinscribirunadeflexinnegativaladerivacinDIIycomostevectornoesdetantamagnitudcomoel2vector,puesproducirunapequeaondas.
En la derivacin aVR, es la derivacin negativa. Negativa, porque
posee la Onda P negativa,
elComplejoQRSnegativo(queseraunrS)28yunaOndaTnegativa.Yesoestbien,yaquetienequeseras.Esmas,lesdira(quehastalohagoyosiempre),quecuandoveanunECG,veansiempreaVR,ysistenoesas,esdecir,todonegativo,unaposibilidadesqueselohaconectadomal(elelectrodoamarillofuepuestoenelbrazoderechoyelrojoenelizquierdo),ylaotraesqueelpacienteposeeunapatologa.
EnV1observamosqueelComplejoQRSesunrS.Ystoesdebidoaquelarsedebeal1vector(quemirahacialaderivacinV1),ylaSal2y3vector(yaquestosdosmiranhaciaatrs,ygraciasaeso,
producenunadeflexinnegativaendichaderivacin).29
ConrespectoalapolaridaddelasOndasT,quehabamosvistoantesquedebenserdeigualpolaridadqueelComplejoQRS,enalgunasderivacionesstonosecumple.Sihablamosdeuncoraznnormal(consusComplejosQRS
normales),puesvamosaver OndasT
positivasenprcticamentetodaslasderivacionessalvoentrescasos:enaVRsevennegativas(stoeslgico,porquecomoelComplejoQRSesnegativo)y
28
Elalgunoscasos,existeuncomplejorSr'yaquelar'(rprima)sedebeal3vectordedespolarizacin.Lacuestin,esqueexplicarquetambinexisteunarprimaastaalturadelacarrera(2aodemedicina),escomplicarleslavida.Vanavermasadelantequestasrprimasenotrasderivacionessonsignodepatologa,peroolvdensestodelarprima,yaquenadie,nadieselosvaatomar.PerosepanqueenaVRpuedetenerunapequeadeflexinpositiva(debidoal3vector).Sloeso.
29
Loqueustedpodradecirmeesqueel3vectormirahacialaderecha(yesopodrahacerqueenV1registreunadeflexinpositiva),perosimiramoslaFiguraIV4(seccindevectoresresultantesenelplanohorizontal,esdecir,abajoaladerechadelafigura),ypensandosobreladerivacinV1dibujramoselhemicampopositivoynegativoparadichaderivacin,veramosquesibienel3vectorsedirigehacialaderecha,alirsetambinhaciaatrs,hacequeelvectorresultanteapuntealhemicamponegativo.Seentendidequeaqunopodraexistirunarprima?Perostoesmuyfino,sevamuyalcaraj...defino.
SantiagoFernandezPardalAyudantedeFisiologadelaUBA 39
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CaptuloIV:EjeElctricoLosBeeGeesalrescate?
enV1yV2puedeserdifsicaconuncomponentenegativoprimeroyluegopositivo(stosedaenadultosjvenesyfrecuentementeenmujeres).Pararesumir,sivenOndasTnegativasencualquierderivacin(salvoenaVRV1yV2)esoesalgoquenosvaallamarlaatencin,peroquenoespatognomnicodealgunapatologaenespecial.
ProgresindelasondasRenlasprecordiales:stoserefiereaquedesdeV1hastaV5seobservaquelasRdelosComplejosQRS,vanhacindosecadavezmasgrandes,ydeV5aV6disminuyelamagnituddedichaonda(FiguraIV12).stosedebealalocalizacindelasdiferentesderivacionesprecordiales,siendoV5laquemasdirectamentevealejeelctrico.
El PasoaPasoparaobservar unECG
demaneraordenadaysinolvidarnosnada
Agregusteapartado,porquemeparecemuyinteresanteyaparaquetenganunaideadecmosemiraunECGdemaneraordenadaysinolvidarnosnadaconformevayamosviendoelECG(yparaquenosepierdan).
Voyaagregarciertaspatologas,queparaloschicosde2aodemedicina,estotalmenteabsurdoquelosestudienahora,yaqueporunladonovanasertomados,yporelotro,todavasonnecesariosotrosconocimientosparaentenderdichaspatologas.
Porloquerepito:Laspatologasqueagrego(quenolastienenqueestudiar)sonparadarlesunsentidoaporqumedimoslasdiferentesondasysegmentos!!.Seentendi?.
SialguienlesdaunECGylesdice:mir....fijatequetiene,nosedesesperen,noseapuren,ytardentodoeltiempoquenecesiten,ysiganstospasos,quelesprometoquenosevanaolvidardenada:
RitmoSinusal
:paraqueseaRitmoSinusallaOndaPtienequeprocederalComplejoQRS(yaquesinoloprecede,elritmodelcoraznnoestadadoporelNodoSinusal)yquelaOndaPseapositivaenDIIyaVFynegativaenaVR.
Si lo venas, dicenposeeritmosinusal..... Si nolo posee,
dicennotieneritmosinusalentrandoenunmontndediferentespatologas.
RitmoRegular : si esregular,
nosquedamostranquilos,perosinoloes,perfectamenteledecimosal mdico
el ritmo es irregular (el cual entran aqu muchas arritmias como
Fibrilacin
Auricular,FibrilacinVentricular,BloqueosAVde2gradoBAV2,etc).
Frecuencia
:lonormalesentre60a100latidosporminuto(frecuenciasmayoresa100porminutosellamantaquicardiaymenosde60bradicardia.).Acurdensequeparasacarlafrecuenciacuandoelritmoesregularpuedenusarciertosmtodos,perocuandoesirregularotrosOjoconso!
EjeElctrico :sialguienlespidesto,serefiereale