ENTEROCOLITIS NECROSANTE (2)

ENTEROCOLITIS NECROSANTEDr. Mario A. Martinez A.Neonatologia HIM.

Definicin

Es un problema gastrointestinal neonatal grave que se caracteriza por algn grado de necrosis de las vas gastrointestinales que puede conducir a sepsis, peritonitis e incluso la muerte (Libro de Urgencias en Pediatra, HIM)

Historia

Genersich (1891) primer caso: prematuro 45 hrs de vida falleci por cuadro agudo similar al de enterocolitis necrosante.Mizrahi et al. (1965) reconocido y descrito como sndrome.

Introduccin

Es la urgencia mdica y/o quirrgica ms frecuente en los neonatos.Incidencia en USA 0.3 2.4 por 1000 nacidos vivos.Se espera que vaya aumentando por mayor sobrevivencia de prematuros.

IntroduccinMortalidad vara en base a edad gestacional y peso al nacer:40 100% peso < 1000 gr10 44% peso < 1500 gr0 20% peso > 2500 gr

Mortalidad general 30 40%

IntroduccinEs ms frecuente en nios prematuros.Edad de presentacin relacionada con edad gestacional:34 SDG inicia a los 5.4 dasTrmino = primera semana de vida (promedio 1 3 das)

Patognesis

Factores asociados:PrematuridadAlimentacin enteralAgentes infecciososAlteraciones circulatoriasMediadores inflamatorios

PrematuridadMas vulnerables a dao tisular por toxinas, nutrientes, insuficiencia circulatoria, estasis y proliferacin bacteriana, translocacin de microorganismos.Deficiencia de IgA y linfocitos T en intestino, con poca respuesta de anticuerpos.

Alimentacin enteralAlimentacin con frmula agrava lesin de la mucosa:Intestino con niveles de lactasa malabsorcin carbohidratos + flora intestinal produccin hidrgeno y cidos grasos cadena corta.Hidrgeno = neumatosis y distensin abdominal. Acidos grasos txicos en epitelio intestinal

Alimentacin enteralMalabsorcin de caseina reaccin alrgica inflamacin y lesin intestinal.

Malabsorcin cidos grasos de cadena larga (cido oleico) necrosis hemorrgica

Alimentacin enteral90 95% pacientes con ECN se han alimentado previamente.Frmulas hiperosmolares dao directo en la mucosa intestinal.Absorcin nutrientes requerimientos de oxgeno que puede agravar la hipoxia tisular.

Alimentacin enteralLeche materna:Reduce riesgo en prematuros.Aporta factores de defensa inmunolgica y no inmunolgica:IgA, complemento, macrfagos, linfocitos, PAF acetilhidrolasa, b caroteno y acido ascrbico.Lpidos de leche materna son menos txicos.

Alimentacin enteralLeche materna:Nutrientes como la glutamina y nucletidos mejoran metabolismo y funcin de clula GI.Contiene factores de crecimiento y hormonas que mejoran la funcin y madurez.Favorece crecimiento lactobacilos.

Agentes infecciososBrotes epidmicos sugieren etiologa infecciosa.Se asocia con: Klebsiella, E. coli, Enterobacter, Pseudomonas, Clostridium, S. epidermidis. Virus: Coronavirus, Rotavirus, Enterovirus. Hongos: Candida albicans.

Agentes infecciosos

Quistes de neumatosis contienen metano, CO2 e hidrgeno.Fermentacin por bacterias unica fuente de gas de hidrgeno.Disminucin de incidencia con administracin VO de antibiticos.

Agentes infecciosos

En contra:Solo en 30 35% de los casos se aislan los agentes, sin coincidencia entre ellos.Los mismos patgenos se aislan de heces de nios sanos o enfermos que no desarrollan ECN.

Alteraciones circulatoriasHipoxia fetal o neonatal flujo mesentrico isquemia dao hipxico celular mediadores inflamacin.Posteriormente reperfusin radicales libres de oxgeno prdida de la integridad celular.Dao endotelial xido ntrico vasoconstriccin e isquemia.

Mediadores inflamacinIncluyen: PAF, FNT, otras citocinas, prostaglandinas y leucotrienos.Administracin en animales produce lesiones similares a las de ECN.Niveles elevados en pacientes con ECN.Explican trombocitopenia y otras alteraciones hematolgicas.

Otros factoresCardiopata congnita ciangenaObstruccin al flujo sistmico (CoAo)PolicitemiaCatteres umbilicalesExsanguneo transfusinAsfixia perinatalPreeclampsiaConsumo de cocana

Manifestaciones clnicasDistensin abdominalRetardo en vaciamiento gstrico Vmito biliarLetargiaEvacuaciones con sangreApnea

Exploracin fsicaGastrointestinal P. abdominalDibujo de asas peristalsisMasa abdominalPared abdominal eritematosaDolor abdominalResistencia muscularSistmicosDificultad respiratoriaHipoperfusin perifricaChoqueDistermias

LaboratorioBiometra hemticaElectrolitos sricosGasometra arterialCultivosTiempos de coagulacin *Fibringeno *Idealmente control c/6 hrs

GabineteRadiografa AP de abdomenDistribucin anormal de aireAsas dilatadasAsa fijaNeumatosis intestinalAire libreAire en porta

Gabinete

Neumatosis intestinal

Gabinete

Aire en vena porta

Gabinete

Neumoperitoneo

GabineteUltrasonidoIdentifica abscesos 2 perforacinAscitisFacilita visualizacin de aire en sistema porta (signo de champagne)Se dificulta por distensin de asas

ClasificacinIA, sospecha de ECNSignos generales: distermias, apnea, bradicardia, irritabilidad, letargiaSignos intestinales: residuo gstrico, distensin abdominal leve, vmito, sangre en heces (micro o macroscpica)Signos radiolgicos: dilatacin leve de asas, edema pared intestinal, niveles hidroareos escasos

Clasificacin

IB, sospecha de ECNSignos generales: igual que IASignos intestinales: sangre fresca en hecesSignos radiolgicos: igual que IA

ClasificacinIIA, ECN establecidaSignos generales: igual que IA pero ms frecuentes con letargia progresivaSignos intestinales: igual que IA, con ausencia de ruidos peristlticos, dolor abdominalSignos radiolgicos: igual que IA, con neumatosis intestinal linear o en burbujas

ClasificacinIIB, ECN establecida con deterioro clnicoSignos generales: igual que IIA, con acidosis metablica, plaquetas, Na, proteinemiaSignos intestinales: igual que IIA, dolor abdominal intenso, eritema pared abdominal, masa abdominal palpableSignos radiolgicos: igual que IIA, aire porta, ascitis, asa intestinal fija dilatada

ClasificacinIIIA, ECN avanzadaSignos generales: igual que IIB, con acidosis mixta, neutropenia, choque, CIDSignos intestinales: igual que IIB ms evidente, plastrn en cuadrante inferior derechoSignos radiolgicos: igual que IIB, aumento ascitis (abdomen blanco)

ClasificacinIIIB, ECN avanzada con perforacin intestinalSignos generales: igual que IIIASignos intestinales: igual que IIIASignos radiolgicos: igual que IIB ms neumoperitoneo

HistopatologaMacroscpicoIntestino dilatado, con reas de necrosis, hemorragia, pueden verse burbujas que disecan la pared intestinal y perforacin

HistopatologaMicroscpicoNecrosis coagulativa, congestin, hemorragia, edema de la submucosa, ulceracin, microtrombos capilares, bulas de neumatosis en submucosa o subserosa

Tratamiento

NPT cuando el paciente esta estableRx abdomen c/4-8 hrs (perforacin)PA c/2-4 hrsDXT c/4 hrsSV horarios

TratamientoEstadio IAyuno, SOG, lquidos IV, antibiticosRx abdomen c/8 hrs por 24 48 hrsMejora clnica + cultivos negativos = suspender antibiticos a los 3 dasIniciar alimentacin enteral

Tratamiento

Estadio IIAAyuno, SOG, lquidos IV, antibiticosRx abdomen c/6-8 hrs por 24 48 hrsNPTRevaloracin 7-10 dias

TratamientoEstadio IIBAyuno, SOG, lquidos IV, antibiticosNPTRx abdomen c/4 hrs por 24 48 hrsValorar bicarbonato, aminas, transfusin, ventilacin mecnica, paracentesis o laparotomaRevaloracin 10-14 dias

TratamientoEstadio IIIAAyuno, SOG, lquidos IV >200 mlkgd, antibiticosNPTRx abdomen c/4 hrsTx choqueCateter venoso central + PVCBicarbonato, aminas, ventilacin mecnica, transfusin, ventilacin mecnicaRevaloracin 14 das

Tratamiento

Estadio IIIBAgregar antibitico con cobertura para anaerobiosLaparotoma exploradoraRevalorar 14 das

Tratamiento

Inicio de VO:Evacuaciones normalesAbdomen blando, depresible, no dolorosoPeristalsis adecuadaRx abdomen normal

Ciruga

Indicacin absoluta: perforacin intestinal o evidencia indiscutible de peritonitis.Idealmente antes de la perforacin, a partir de estadio II considerarla.

CirugaCirugia temprana si: plaquetas sbitoAcidosis metablica resistenteDeterioro clnicoAsa fija 24 hrsMasa abdominalAire portaCelulitis pared abdominalParacentesis con sangre o tincin Gram con bacterias

ComplicacionesTempranas: abscesos intraabdominales, ECN recurrente (4%)

Tardas (50%): estenosis (10-57%), fstulas, Sx intestino corto, malabsorcin, colestasis, oclusin intestinal por bridas

PrevencinVa oral: cantidades pequeas, aumentos diarios no > 20ml/kg, vigilando intolerancia, residuo gstrico, distensin abdominal y sangre en hecesEsteroides prenatales: disminuyen incidencia de ECN, aplicar si parto entre 24-34 SDG.

PrevencinLeche materna: factores inmunoprotectores, bifidobacterias.Control de infecciones: medidas universales, aislamiento px con ECN.Antibioticos orales: en contactos durante brotes. Alto riesgo de multirresistencia.

PrevencinPAF-acetilhidrolasa recombinante humana (PAF-AHrh): enzima interviene en metabolismo de PAF. Ratas disminuye incidencia.L-arginina (1.5 mmolkgd) parenteral o VO incidencia ECN, precursor oxido nitrico, est en prematuros.