Dr. Rafael Cantón Moreno Interpretación clínica del antibiograma: Enterobacterias y bacilos Gram-negativos no fermentadores Servicio de Microbiología Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid Departamento de Microbiología II. Universidad Complutense. Madrid Servicio de Microbiología Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y soluciones Curso pre-congreso de Resistencia Bacteriana Congreso Chileno de Infectología. 5 de noviembre de 2008
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Dr. Rafael Cantón Moreno
Interpretación clínica del antibiograma:Enterobacterias y bacilos Gram-negativos
no fermentadores
Servicio de MicrobiologíaHospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Departamento de Microbiología II. Universidad Complutense. Madrid
Servicio de Microbiología
Gram Negativos Multirresistentes: Estado actual y solucionesCurso pre-congreso de Resistencia Bacteriana
Congreso Chileno de Infectología. 5 de noviembre de 2008
Patógenos multirresistentes: concepto
� Microorganismo multirresistente : Resistencia a tres o más
antimicrobianos (grupos / familias) utilizados de elección en
el tratamiento de las infecciones producidas por este
- Aplicado inicialmente a Mycobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus (SARM)
Streptococcus pneumoniae …
- Posteriormente a bacterias con resistencia intrínseca:
� Enzimas de Clase B: IPM (18 tipos), VIM (11 tipos), SPM, GIM…- afectan a casi todos los beta-lactámicos (excepto aztreonam),
incluidos los carbapenems- genes asociados a integrones de clase 1, normalmente
localizados en plásmidos, y con otros genes de resistencia
� Distribución geográfica y prevalencia variable
� Mecanismo de resistencia emergente (P. aeruginosa y más recientemente en Acinetobacter y enterobacterias)
� Limitaciones terapéuticas importantes
P. aeruginosa: metalo-beta-lactamasas adquiridas
Epidemiología de las MBL en P. aeruginosa
Tipo VIMTipo IMP
1988: Primera MBL IMP en P. aeruginosa
1997: Primera MBL VIM en P. aeruginosa
Tipo SPM
1997: Primera MBL SPM en P. aeruginosa
2002: Primera MBL GIM en P. aeruginosa
P. aeruginosa: resistencia a carbapenems
www.eucast .org
Definición
� Enzimas capaces de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectroy monobactams pero no cefamicinas o carbapenems, son inhibidas por inhibidores de ß-lactamasas, sus determinantes genéticos se encuentran generalmente en plásmidos y derivan de otras enzimas con menor espectro hidrolítico
Perfil típico en Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae
Ampicilina R Cefotaxima S/I/R (R)*Amox/clav. S/I Ceftazidima S/I/R (R)*Ticarcilina R Aztreonam S/I/R (R)*Cefazolina R Cefepima S/I/R (R)*Cefuroxima I/R (R)* Imipenem SCefoxitina S Meropenem S
*lectura interpretada
ß-lactamasas de espectro extendido
Emergencia de BLEE 1983– ......
Dispersión de BLEEy epidemias nosocomiales 1985–2000
Multi-clonalidad (alodemia) 1995–2005
Alodemia, epidemia, dispersión de plásmidos y genes bla 2000– ……
Emergencia, evolución y prevalencia de BLEE
Cantón & Coque. Curent Opin Microbiol 2006; 9:466-75
Enterobacteriaceae y ß-lactamasas de espectro extendido
SHVTEM
CTX-M OXA
Otras
++ ++++ + +/-Prevalencia
20052007
Enterobacteriaceae productoras de BLEE (CTX-M)
2001-2002
Endemic Spordic reports
Caracteristicas 1980’s – 2000 2000’s - …
Epidemiología Epidemias hospitalarias
Raras en la comunidad
Estructura poblacional compleja
(epidemias policlonales, alodemias)
Aumento en pacientes no
hospitalarios (influx to hospitals)
Prevalencia Variable en distintos hospitales
K. pneumoniae (+++)
Enterobacter (+)
E. coli, Salmonella (-/+)
Incremento mundial, pero diferente
según unidad, áreas, …
E. coli (+++),
K. pneumoniae, Enterobacter (++)
Salmonella (+)
Factores de
riesgo
UCI, hospitalizacion prolongada
Cateter venoso, sonda urinaria
ß-lactámicos y aminoglicósidos
Instituciones socio-sanitarias
Infecciones urinaria
Fluoroquinolonas
Enzimas TEM / SHV TEM / SHV <<<< CTX-M
Aumento del número de variantes
ß-lactamasas de espectro extendido: cambio epidemiológico
9.1* If R or I to any 3rd or 4 th gen. oxyimino-ceph. (i.e.
cefepime, cefotaxime, cefpirome, cefpodoxime,
ceftazidime or ceftriaxone) or aztreonam, test for ESBL.
If positive, edit the S result for any of these
cephalosporins, including 4 th gen. agents and for
aztreonam, to I and edit the I result to R.
ESBL producers may appear susceptible to penicillin/ ß-
lactamase inhibitor combinations. The use of these
combinations against ESBL producers remains
controversial, and should be approached with caution. If
ESBL negative see rule 9.2.
A few ESB producers may
appear S in vitro to some 3rd
or 4 th gen. oxyimino-
cephalosporin or aztreonam.
Efficacy of cefotaxime,
ceftazidime and ceftriaxone
against ESBL-producing
isolates with MICs lower than
2 mg/L remains to be fully
documented
C Burn-Buisson
et al. 1987
Jarlier V et al.,
1988.
Livermore DM
and Brown DF,
2001.
Wong-
Beringer A et
al., 2002.
Paterson D
and Bonomo
R, 2005
Paterson DL et
al. 2004
Bhavnani SM
et al. 2006
* Enterobacteriaceae (for Klebsiella oxytoca and Citrobacter koseri see 9.3)
A. There is clinical evidence that reporting the test result as susceptible leads to clinical failures
B. Evidence is weak based only on a few case reports or on experimental models. It is presumed that reporting the test as susceptible my lead to clinical failures
C. There is currently no clinical evidence, but microbiological data suggest that clinical use of the agent should be discouraged
� Clinically Susceptible (S)
- a micro-organism is defined as susceptible by a level of antimicrobial activity associated with a
high likelihood of therapeutic success
� Clinically Intermediate (I)
- a micro-organism is defined as intermediate by a level of antimicrobial agent activity associated
with uncertain therapeutic effect. It implies that an infection due to the isolate may be appropriately
treated in body sites where the drugs are physically concentrated or when a high dosage of drug
can be used; it also indicates a buffer zone that should prevent small, uncontrolled, technical
factors from causing major discrepancies in interpretations
� Clinically Resistant (R)
- a micro-organism is defined as resistant by a level of antimicrobial activity associated with a high
likelihood of therapeutic failure
EUCAST definitions of clinical breakpoints
Clinical resistance and clinical breakpoints
BLEE - Opciones terapéuticas
Grupo Antimicrobiano Comentario
ß-lactámico/ inhibidor de ß-lactamasas
Amoxicilina/clavulánico
Escasa experiencia infec. sistémica Útil en infección urinaria
Piperacilina/tazobactam Variable en infección sistémica Necesario estudio de sensibilidad
Cefalosporinas/clavulánico Ausencia de formulaciones Diferente farmacocinética
Metoxi-ß-lactámicos
Cefoxitina Rápido desarrollo de mutantes de permeabilidad
Moxalactam Escasa experiencia. Efectos 2os
Carbapenems* Impimen/meropenem Ertapenem
ß-lactámicos de elección Vigilar resistencia en otros patógenos
Aminoglicósidos Necesario estudio de sensibilidad
Quinolonas Incremento de la resistencia
Otros Fosfomicina Colistina
Necesario estudio de sensibilidad Decontaminación intestinal